Intervensi Keperawatan Tn L
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut b/d respon inflamasi luka
post operasi ditandai dengan :
DS :
- Pasien mengatakan nyeri kepala
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan
seperti nyut-nyut pada daerah
kepala
- Pasien mengatakan nyeri kepala
bertambah jika kepalanya
digerakkan
DO :
- Ekspresi wajah meringis
- Nampak luka post operasi dikepala
dan wajah (mata)
- Skor nyeri : 4-5 (NRS)
NOC
NOC:
- Pain Level
- Pain Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 8 jam
menunjukkan nyeri terkontrol atau
berkurang dengan kriteria :
1. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
2. Melaporkan nyeri berkurang
3. Mampu mengontrol nyeri
4. Mampu mengenali nyeri
5. Mampu melakukan tehnik
relaksasi dan distraksi
NIC Rasional
NIC:
1. Lakukan pengkajian nyeri Untuk memperoleh
2. Observasi reaksi nonverbal informasi terkait ambang
nyeri yang dirasakan
pasien dan menentukan
intervensi selanjutnya
3. Gunakan teknik komunikasi Komunikasi terapeutik
terapeutik dapat membantu perawat
dalam mengkaji kondisi
pasien
4. Evaluasi pengalaman nyeri Untuk mengkaji
masa lampau kemampuan adaptasi
5. Berikan analgetik pasien terhadap nyeri yang
6. Tentukan lokasi, karakteristik, dirasakan
kualitas dan derajat nyeri
7. Cek instruksi dokter tentang
jenis iobat, dosis, dan
frekuensi
8. Analgesik tepat waktu saat Untuk menurunkan nyeri
nyeri hebat
9. Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
10. Kontrol lingkungan yang Membantu pasien
dapat mempengaruhi nyeri mengontrol nyeri
11. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
12. Bantu pasien mengubah posisi
sesuai kenyamanan pasien
13. Kurangi faktor presipitasi
14. Ajarkan tehnik relaksasi nafas
dalam jika nyeri muncul

2 Konstipasi berhubungan dengan
immobilisasi ditandai dengan :
DS : keluarga pasien mengatakan
pasien belum BAB sejak 4 hari yang
lalu
DO :
Post Operasi hari 2
Pasien nampak lemah
Mukosa bibir kering
Peristaltik usus 2-3 x/menit
3 Risiko Infeksi yang ditandai dengan NOC :
: Setelah dilakukan tindakan
Faktor risiko :
 Terdapat luka post op kepala bagian pasien mampu :
kanan dan wajah (mata)
 TTV :
TD : 123/78 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36,9 0C
RR : 26 x/menit
 Terpasang kateter urine
NOC
 Eliminasi usus
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
menunjukkan eliminasi usus tidak
terganggu dengan kriteria :
1. Mempertahankan bentuk feses
lunak setiap 1-3 hari
2. Bebas dari ketidaknyaman dan
konstipasi
3. Mengidentifikasi mencegah
indikator untuk mencegah
konstipasi
4. Feses lunak dan berbentuk
keperawatan selama 3 x 24 jam,
a. Tidak tercium cairan luka
yang berbau
b. Melaporkan tidak adanya
demam
c. Tanda vital dalam rentang
normal :
TD : 100-140 / 70-90
15. Cek riwayat alergi
16. Ciptakan support system
dalam diri pasien
NIC
Constipation/impaction management
1. Kaji tanda dan gejala konstipasi
2. Periksa bising usus Penurunan bising usus
3. Konsultasi dengan dokter sebagai tanda terjadinya
tentang penurunan bising usus konstipasi
4. Jelaskan etiologi dan
rasionalisasi tindakan terhadap
pasien
5. Identifikasi faktor penyebab dan Imobilisasi dan intake
kontribusi konstipasi yang tidak adekuat
menjadi faktor penyebab
terjadinya konstipasi
6. Dukung intake cairan Intake cairan yang optimal
7. Kolaborasi pemberian laksatif dapat membantu
8. Mendorong peningkatan asupan meningkatkan motilitas
9. Anjurkan pasien/keluarga untuk usus sehingga mencegah
diet tinggi serat terjadinya konstipasi
NIC :
Control infeksi :
1. Lakukan tindakan-tindakan Mencegah terjadinya
pencegahan yang bersifat infeksi nosokomial
universal
2. Catat karakteristik luka, Untuk observasi kodisi
tingkat luka, lokasi, eksudat, luka dan dasar intervensi
granulasi dan epitelisasi selanjutnya
3. Monitor warna, suhu, Melihat adanya tanda-
kelembapan dan kondisi tanda infeksi
sekitar luka
mmHg 4. Bersihkan luka dengan Mempercepat proses
RR : 16 – 24x/menit normal saline selama penyembuhan luka
N : 60 – 100x/menit perawatan luka
5. Lakukan pembalutan dengan
tepat
6. Batasi jumlah pengunjung Mengurangi kejadian
7. Anjurkan pengunjung untuk infeksi
mencuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan
ruangan pasien
8. Gunakan sabun antimikroba
untuk cuci tangan yang sesuai
9. Yakinkan asupan nutrisi yang Nutrisi yang adekuat
adekuat dapat membantu
10. Dorong untuk beristirahat penyembuhan luka
11. Ajarkan keluarga dan pasien
mengenai tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus
melporkannya kepada
penyedia perawatan
kesehatan
12. Penatalaksanaan terapi
antibiotik
Monitor Tanda-tanda Vital :
13. Monitor tekanan darah, nadi,
suhu dan status pernapasan
14. Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-
tanda vital