INTERVENSI KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NOC NIC
RASIONALISASI
(TUJUAN DAN KRITERIA HASIL) (INTERVEN
SI )
Nyeri Akut Hasil : 1. Catat usia pasien, tingkat 1. Hal ini dapat memengaruhi
1. Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang perkembangan, dan kondisi saat kemampuan untuk melaporkan
diobservasi atau dilaporkan ini parameter nyeri
2. Pengendalian nyeri : tindakan 2. Lakukan pengkajian nyeri 2. Untuk mengidentifikasi faktor
personal untuk mengendalikan nyeri (PQRST) pencetus atau pemicu dan faktor yang
3. Kaji persepsi pasien mengenai mengurangi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan nyeri bersama dengan perilaku 3. Persepsi dan ekspresi pasien tentang
selama 7x24 jam, pasien akan : dan harapan tentang nyeri nyeri dipengaruhi oleh usia, tahap
1. Melaporkan nyeri berkurang atau 4. Observasi isyarat nonverbal perkembangan, masalah yang
terkontrol 5. Dokumentasikan dan periksa menyebabkan nyeri, faktor kognitif,
2. Mengikuti program farmakologis yang perubahan dari laporan nyeri dan sosial kultural
diresepkan sebelumnya dan evaluasi hasil 4. Untuk mengidentifikasi adanya nyeri
3. Menyatakan metode yang memberi intervensi nyeri 5. Untuk menunjukkan perbaikan status
peredaan nyeri 6. Pantau tanda-tanda vital selama atau mengidentifikasi pemburukan
4. Mendemonstrasikan penggunaan teknik nyeri berlangsung kondisi yang mendasari/komplikasi
non-farmakologi (teknik relaksasi dan 7. Kolaborasi pemberian anti nyeri yang berkembang
distraksi) (analgesik) 6. TTV biasanya berubah pada nyeri akut
8. Dorong verbalisasi perasaan 7. Untuk manajemen nyeri : farmakologi
tentang nyeri 8. Untuk mengevaluasi kemampuan
9. Bantu pasien untuk mencegah koping dan mengidentifikasi area
dan mengubah program obat masalah tambahan
berdasarkan kebutuhan individu 9. Untuk membantu dalam manajemen
10. Libatkan keluarga pada program nyeri yang dilakukan sendiri
manajemen nyeri 10. Memberi dukungan tambahan
11. Anjurkan periode istirahat yang kepada pasien dan meningkatkan
adekuat kemungkinan pencapaian ketika pihak
12. Tangani dampak nyeri pada gaya yang terlibat memahami proses dan
hidup dan kemandirian merasa bagian dari solusi
13. Tinjau pengalaman seblumnya
pasien
dengan nyeri dan metode yang
dirasa
 bermanfaat untuk pengendalian nyeri 11. Untuk mencegah keletihan yang
di masa lalu dapat mengganggu kemampuan dalam
14. Akui pengalaman nyeri dan menangani atau mengatasi nyeri
sampaikan penerimaan respon pasien 12. Memahami bahwa nyeri dapat
terhadap nyeri ditangani dan ada cara untuk
15. Evaluasi efek samping obat memaksimalkan nyeri
13. Berguna dalam menentukan
intervensi yang tepat
14. Untuk mengurangi respon
defensif, meningkatkan rasa percaya,
dan meningkatkan kerja sama dengan
program
15. Gejala yang tidak dapat
ditoleransi yang biasanya memerlukan
perubahan obat

Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi Observasi

diharapkan kelebihan cairan dapat teratasi. Dengan 1. Monitor intake dan output cairan 1. Mengetahui keseimbangan cairan
kriteria hasil: 2. Pemantauan hasil lab yang relevan masuk dan keluar
1. Terbebas dari edema, efusi dengan retensi cairan 2. Untuk mengevaluasi ketidakseimbangan
2. Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspnea cairan dan elektrolit pasien
3. Terbebas dari distensi vena jugularis 3. Pantau TTV 3. Untuk mengetahui keadaan umum klien
4. Pantau indikasi kelebihan cairan / 4. Untuk mengetahui tanda dan gejala
4. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler
terjadinya retensi kelebihan volume cairan
paru, output jantung dan vital sign dalam batas 5. Untuk mengetahui lokasi edema bila
normal 5. Menilai lokasi dan edema bila ada ada
5. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau 6. Hitung berat badan yang sesuai 6. Untuk mengetahui berat badan ideal
kebingungan 7. Memantau serum dan nilai elektrolit klien
urine yang sesuai 7. Untuk mengevaluasi fungsi ginjal
Menjelaskan indicator kelebihan cairan
Terapeutik Terapeutik
1. Menjaga asupan yang akurat dan catatan 1. Untuk memantau asupan yang masuk
keluaran dan keluar
2. Pasang urine kateter jika diperlukan 2. Untuk mengetahui jumlah cairan yang
3. Memberikan asupan cairan yang sesuai masuk dan keluar
4. Menentukan riwayat, jumlah, jenis 3. Untuk mendukung balance cairan
asupan cairan dan elimlinasi 4. Untuk mengetahui jumlah cairan yang
masuk dan keluar
Kolaborasi
 Berikan diuresis sesuai indikasi
Kolaboorasi
1. Untuk meransang renal mengeluarkan
cairan

Defisit Nutrisi Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam Manajemen Nutrisi 1. Untuk mengidenktifikasi perubahan yang
diharapkan status nutrisi membaik dengan kriteria Observasi memengaruhi pilihan intervensi dan
hasil: membantu mengklarifikasi harapan
1. Identifikasi status nutrisi
1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
2. Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan 2. Identifikasi alergi dan 2. Untuk menentukan tingkat defisit nutrisi dan
nutrisi meningkat intoleransi makanan efek pada fungsi tubuh yang menentukan
3. Nafsu makan membaik 3. Identifikasi makanan yang kebutuhan diet khusus
3. Untuk mengindikasikan malnutrisi energi-
disukai
protein
4. Identifikasi kebutuhan 4. Untuk memberi perbandingan yang akurat
kalorl dan jenis nutrien guna mengevaluasi keefektifan program
5. Identifikasi perlunya terapeutik
penggunaan selang 5. Untuk menetapkan parameter dasar dan
membantu menentukan tujuan terapeutik
nasogastrik
6. Untuk membantu menentukan jumlah
6. Monitor asupan makanan makanan yang dikonsumsi dan
7. Monitor berat badan mengidekntikasi defisit nutrisi
8. Monitor hasil 7. Mengurangi efek samping malnutrisi
pemeriksaan laboratorium 8. Cairan penting untuk proses pencernaan
dan seringkali dikonsumsi dengan makanan
9. Untuk mengurangi ketidaknyamanan
Terapeutik setelah makan yang dapat membuat pasien
1. Lakukan ora/ hygiene enggan untuk makan
sebelum makan, jika perlu 10. Untuk meningkatkan fokus pada aktivitas
2. Fasilitasi menentukan aktivitas makan sehingga meningkatkan
asupan
pedoman diet (mis.
piramida makanan) 11. Untuk meningkatkan asupan, memperbaiki
3. Sajikan makanan secara pencernaan, dan mengoreksi defisiensi
menarik dan suhu yang nutrisi
12. Untuk meningkatkan kenyamanan fisik dan
sesuai
nafsu makan
4. Berikan makanan tinggi 13. Untuk mengurangi perasaan begah yang
serat untuk mencegah dapat menyertai makan dengan porsi yang
 konstipasi lebih besar
5. Berikan makanan tinggi 14. Untuk menetapkan tujuan nutrisi ketika
pasien memiliki kebutuhan diet khusus
kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen
makanan, jika perlu
7. Hentikan pemberian
makan melalui selang
nasogatrik jika asupan
oral dapat ditoleransi

Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. pereda nyeri,
antlemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan, jika perlu
Ansietas/Kecemasan Hasil: 1. Tinjau faktor fisiologis tentang 1. Faktor tersebut dapat memperburuk
1. Status kenyamanan terjaga kondisi medis. ansietas dan gangguan ansietas.
2. Pasien tampak rileks 2. Identifikasi persepsi pasien tentang 2. Distorsi persepsi tentang situasi
ancaman yang berasal dari situasi dapat meningkatkan perasaan.
3. Catat faktor budaya yang dapat Memahami sudut pandang pasien
mempengaruhi ansietas. dapat meningkatkan rencana
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 7x24 jam 4. Pantau respon fisik, seperti perawatan yang lebih.
diharapkan ansietas berkurang dengan kriteria palpitasi, denyut nadi yang cepat, 3. Respon individu dipengaruhi oleh
hasil: gerakan yang berulang. nilai budaya dan kepercayaan, serta
5. Observasi perilaku yang pola budaya yang dipelajari
Hasil: mengindikasikan ansietas. bersumber dari keluarga.
 1. Tampak rileks dan melaporkan ansietas 6. Catat perasaan ansietas atau 4. Perubahan tanda-tanda vital
berkurang. kegelisahan diri. dapat menunjukkan tingkat ansietas
7. Bina hubungan teurapetik, dengan yang dialami oleh pasien.
2. Menyatakan kesadaran akan perasaan ansietas. menunjukkan empati dan 5. Dapat menjadi penunjuk pada
3. Mengidentifikasi cara yang sehat untuk penghargaan positif tanpa syarat. tingkat ansietas pasien.
menangani dan mengungkapkan ansietas. 8. Ada bagi pasien untuk 6. Perasaan ansietas bersifat sirkuler
4. Menunjukkan keterampilan dalam mendengarkan dan berbicara. dan individu yang berinteraksi
9. Dorong pasien untuk mengakui dan dengan pasien merasakan bahwa
menyelesaikan masalah.
mengungkapkan perasaan. diri mereka merasa lebih ansietas.
5. Menggunakan sumber dan sistem pendukung 10. Identifikasi keterampilan koping 7. Memungkinkan pasien untuk
secara efektif. yang digunakan pasien saat ini, merasa nyaman dan mulai
seperti marah, melamun, melupakan, memperhatikan persaan serta
makan, atau tidak menyelesaikan menangani situasi.
masalah. 8. Membina hubungan,
11.Temani pasien, dengan meningkatkanekspresi persaan, dan
mempertahankan sikap yang tenang membantu pasien dalam melihat
dan percaya diri. realitaspenyakit.
12.Beri kendali dan lingkungan yang 9. Memungkinkan pasien untuk
aman hingga pasien memperoleh menerima dan menangani situasi
kembali kendali. dengan lebih tepat sehingga
13.Bantu pasien mengidentifikasi dan mengurangi ansietas.
menangani faktor pencetus serta 10. Keterampilan koping tersebut
mempelajari metode yang baru
mungkin bermanfaat untuk saat ini,
dalam menangani yang
melumpuhkan ansietas. tetapi pada akhirnya dapat
14. Buat daftar sumber dan masyarakat mengganggu resolusi situasi saat
yang dapat membantu, termasuk ini.
hotline atau manajer krisis yang 11. Kehadiran menunjukkan caring
tersedia. dan membantu pasien memeperoleh
15. Kolaborasi pemberian terapi kembali kendali dan rasa tenang.
farmakologis.
12. Perilaku dapat menyebabkan
kerusakan atau cedera sehingga
pasien akan menyesal saat kendali
diperoleh kembali sehingga
mengurangi rasa harga diri.
13. Mengurangi kemungkinan episode
berulang

14. Memberikan dukungan yang

berkelanjutan dan tepat waktu.
15. Dapat bermanfaat untuk membantu
pasien menangani kondisi ansietas.

Defisit Pengetahuan Kriteria hasil untuk mengukur penyelesaian Edukasi Perilaku Upaya 1.
dari diagnosis setelah dilakukan asuhan Kesehatan
keperawatan selama 1x 30 menit Observasi
diharapkan tingkat pengetahuan pasien 1. Identifikasi kesiapan dan
meningkat dengan kriteria hasil : kemampuan menerima
1. Perilaku sesuai anjuran informasi terapeutik
meningkat
2. Sediakan materi dan media
2. Kemampuan menjelaskan
pendidikan kesehatan
pengetahuan tentang suatu topik
3. Jadwalkan pendidikan
meningkat
kesehatan sesuai
3. Kemampuan menggambarkan
kesepakatan
pengalaman sebelumnya yang
sesuai dengan topik meningkat 4. Berikan kesempatan untuk
4. Perilaku sesuia dengan pengetahuan bertanya
meingkat 5. Gunakan variasi mode
5. Pertanyaan tentang masalah yang pembelajaran
dihadapi menurun
6. Gunakan pendekatan
6. Presepsi yang keliru terhadap
promosi kesehatan dengan
masalah menurun
memperhatikan pengaruh
dan hambatan dari
lingkungan, sosial serta
budaya.

7. Berikan pujian dan

dukungan terhadap usaha
positif dan pencapaiannya
 Edukasi

8. Jelaskan penanganan
masalah kesehatan

9. Informasikan sumber yang

tepat yang tersedia di
masyarakat

10. Anjurkan menggunakan

fasilitas kesehatan

11. Anjurkan menentukan

perilaku spesifik yang akan
diubah (mis. keinginan
mengunjungi fasilitas
kesehatan)

12. Ajarkan mengidentifikasi

tujuan yang akan dicapai

13. Ajarkan program

14. kesehatan dalam

kehidupan sehari hari
Perfusi Perifer Tidak Efektif Hasil : 1. Temukan riwayat kondisi yang
1. Perfusi Jaringan perifer adekuat berkaitan dengan trombus atau
emboli
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 7x24 2. Kaji warna kulit, suhu kelembapan
jam, pasien akan : dan perubahan tersebut menyebar
1. Menunjukkan peningkatan perfusi secara atau terlokalisasi
individual (mis. tidak ada edema, kulit hangat, 3. Kaji adanya lokasi dan tingkat
nadi perifer ada dan kuat) pembengkakan atau pembentukan
2. Menyatakan pemahaman tentang kondisi, edema
program terapi, efek samping obat, dan kapan 4. Ukur pengisian kapiler (CRT)
menghubungi penyedia layanan kesehatan 5. Tentukan kesamaan denyut nadi dan
3. Menunjukkan perilaku atau perubahan gaya intensitasnya dan bandingkan
hidup untuk memperbaiki sirkulasi (mis. dengan ektremitas yang tidak terkena
olahraga) 6. Kolaborasi pemberian obat agens
antitrombosit
7. Beri cairan, elektrolit, zat gizi, dan
oksigen sesuai indikasi
2. Untuk mengidentifikasi klien yang
berisiko tinggi mengalami statis vena
dan hiperkoagulabilitas
3. Membantu dalam menentukan lokasi
dan tipe masalah perfusi
4. Bermanfaat dalam mengidentifikasi
atau mengukur edema pada estremitas
yang terkena
5. Untuk menentukan keadekuatan
sirkulasi sistemik
6. Untuk mengevaluasi distribusi dan
kualitas aliran darah
7. Untuk memperbaiki perfusi jaringan
fungsi organ
8. Untuk meningkatkan aliran darah,
perfusi dan fungsi organ yang optimal
8. Identifikasi perubahan gaya hidup 8. Untuk meningkatkan kemandirian,
yang diperlukan dan bantu klien dan dapat memenuhi kebutuhan
untuk menggabungkan sendiri
penatalaksanaan penyakit ke dalam 9. Untuk meningkatkan sirkulasi dan
ADLs meningkatkan kesejahteraan umum
9. Tekankan kebutuhan untuk program 10. Agar tidak menghambat sirkulasi dan
olahraga yang teratur menyebabkan edema
10. Cegah duduk atau berdiri lama, 11. Untuk membantu membedakan tipe
memakai pakaian ketat, masalah, misal kemerahan, edema
menyilangkan tungkai 12. Seringkali menyertai penurunan
11. Bandingkan suhu dan warna kulit sirkulasi perifer
dengan ekstremitas yang lain saat 13. Untuk menentukan tingkat masalah
mengkaji sirkulasi ekstremitas sirkulasi
12. Inspeksi tekstur kulit pada 14. Untuk menentukan lokasi dan
ekstremitas bawah keparahan kondisi
13. Palpasi denyut nadi arteri 15. Untuk mengurangi sumbatan vena
14. Tinjau hasil pemeriksaan diagnostik dan meningkatkan aliran balik vena
15. Anjurkan dan beri latihan kaki dan
pergelangan kaki jika klien tidak
dapat bergerak bebas
Defisit Volume Cairan  Fluid balance
 Hydration
 Nutritional status : Food and
Fluid intake
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 7x24 jam
defisit volume cairan teratasi
dengan kriteria hasil :
15. Mempertahankan urin
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urin normal.
16. Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
17. Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
18. Orientasi terhadap waktu
dan tempat baik
19. Jumlah dan irama
pernapasan dalam batas
normal
20. Elektrolit, Hb, Hmt dalam
batas normal
21. pH urin dalam batas normal
22. Intake oral dan intravena
adekuat
1. Pertahankan catatan intake dan
output
2. Monitor status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik), jika
diperlukan
3. Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
Osmolalitas urin, albumin, total
protein)
4. Monitor vital sign setiap 15 menit –
1 jam.
5. Kolaborasi pemberian cairan IV
6. Monitor status nutrisi
7. Berikan cairan oral
8. Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output (50-100cc/jam)
9. Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
10. Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk
11. Atur kemungkinan transfusi
12. Persiapan untuk transfusi
13. Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam