PERENCANAAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri : Respon nyeri sangat
askep selama 3 x 1. Lakukan pegkajian nyeri individual sehingga
24 jam tingkat secara komprehensif termasuk penangananyapun
kenyamanan klien lokasi, karakteristik, durasi, berbeda untuk masing-
meningkat, klien frekuensi, kualitas dan faktor masing individu.
dapat melaporkan presipitasi.
nyeri pada 2. Observasi reaksi
petugas, frekuensi nonverbal dari
nyeri, ekspresi ketidaknyamanan. Komunikasi yang
wajah, dan 3. Gunakan teknik terapetik mampu
menyatakan komunikasi terapeutik untuk meningkatkan rasa
kenyamanan fisik mengetahui pengalaman nyeri percaya klien terhadap
dan psikologis, TD klien sebelumnya. perawat sehingga dapat
120/80 mmHg, N: lebih kooperatif dalam
60-100 x/mnt, RR: program manajemen
16-20x/mnt nyeri.
Control nyeri
klien melaporkan Lingkungan yang
gejala nyeri dan 4. Kontrol faktor nyaman dapat
dapat mengontrol lingkungan yang membantu klien untuk
nyerinya. mempengaruhi nyeri seperti mereduksi nyeri.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan.
5. Kurangi faktor presipitasi
nyeri.
6. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri Pengalihan nyeri
(farmakologis/non dengan relaksasi dan
farmakologis).. distraksi dapat
7. Ajarkan teknik non mengurangi nyeri yang
farmakologis (relaksasi, sedang timbul.
distraksi dll) untuk mengetasi
nyeri.. Pemberian analgetik
yang tepat dapat
membantu klien untuk
8. Berikan analgetik untuk beradaptasi dan
mengurangi nyeri. mengatasi nyeri.

Tindakan evaluatif
terhadap penanganan
nyeri dapat dijadikan
9. Evaluasi tindakan rujukan untuk
pengurang nyeri/kontrol penanganan nyeri yang
nyeri. mungkin muncul
10. Kolaborasi dengan dokter berikutnya atau yang
bila ada komplain tentang sedang berlangsung.
pemberian analgetik tidak
berhasil.
11. Monitor penerimaan
klien tentang manajemen
nyeri.
 Administrasi analgetik :.
1. Cek program pemberian
analogetik; jenis, dosis, dan
frekuensi.
2. Cek riwayat alergi..
3. Tentukan analgetik
pilihan, rute pemberian dan
dosis optimal.
4. Monitor TTV sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik.
5. Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri
muncul.
6. Evaluasi efektifitas
analgetik, tanda dan gejala
efek samping.
2 Risiko Setelah dilakukan Konrol infeksi : Kondisi lingkungan
infeksi askep selama 3 x 1. Bersihkan lingkungan memberikan pengaruh
24 jam tidak setelah dipakai pasien lain. yang penting dalam
terdapat faktor 2. Pertahankan teknik terjadinya infeksi.
risiko infeksi isolasi. Penularan infeksi dapat
pada klien 3. Batasi pengunjung bila melalui pengunjung
dibuktikan dengan perlu. yang mempunyai
status imune klien 4. Intruksikan kepada penyekit menular.
adekuat, keluarga untuk mencuci Tindakan antiseptik
mendeteksi risiko tangan saat kontak dan dapat mengurangi
dan mengontrol sesudahnya. pemaparan klien dari
risiko 5. Gunakan sabun anti sumber infeksi.
miroba untuk mencuci tangan. Pengunaan alat
6. Lakukan cuci tangan pengaman dapat
sebelum dan sesudah tindakan melindungi klien dan
keperawatan. petugas dari
7. Gunakan baju dan sarung tertularnya penyakit
tangan sebagai alat pelindung. infeksi.
8. Pertahankan lingkungan Perawatan luka setiap
yang aseptik selama hari dapat mengurangi
pemasangan alat. terjadinya infeksi serta
9. Lakukan perawatan luka dapat untuk
dan dresing infus setiap hari. mengevaluasi kondisi
10. Tingkatkan intake nutrisi. luka.
11. berikan antibiotik sesuai
program.
Penemuan secara dini
tanda-tanda infeksi
Proteksi terhadap infeksi dapat mempercepat
1. Monitor tanda dan gejala penanganan yang
infeksi sistemik dan lokal. diperlukan sehingga
2. Monitor hitung klien dapat segera
granulosit dan WBC. terhindar dari resiko
3. Monitor kerentanan infeksi atau terjadinya
terhadap infeksi.. infeksi dapat dibatasi.
4. Pertahankan teknik Pengguanan teknik
aseptik untuk setiap tindakan. aseptik dan isolasi klien
5. Pertahankan teknik dapat mengurangi
 isolasi bila perlu. pemaparan dan
6. Inspeksi kulit dan penyebaran infeksi.
mebran mukosa terhadap Kemerahan, panas dan
kemerahan, panas, drainase. produksi dari luka
7. Inspeksi kondisi luka, mengidikasikan
insisi bedah. terjadinya infeksi.
8. Ambil kultur jika perlu Satus nutrisi yang
9. Dorong masukan nutrisi adekuat, istirahat yang
dan cairan yang adekuat. cukup serta mobilisasi
10. Dorong istirahat yang dan latihan yang
cukup. teratur dapat
11. Monitor perubahan meningkatkan
tingkat energi. percepatan proses
12. Dorong peningkatan penyembuhan luka.
mobilitas dan latihan. Konsumsi antibiotik
13. Instruksikan klien untuk sesuai program dapat
minum antibiotik sesuai mengurangi resiko
program. resistensi kuman.
14. Ajarkan keluarga/klien Dengan pengetahuan
tentang tanda dan gejala yang cukup maka
infeksi. keluarga mampu
15. Laporkan kecurigaan mengambil peranan
infeksi. yang positif dalam
16. Laporkan jika kultur program pencegahan
positif. infeksi dan lebih
kooperatif dalam
program pengobatan.
Hasil kultur positif
menunjukan telah
terjadi infeksi, dan
memerlukan penangan
an yang tepat sesuai
dengan kuman
penyebab infeksi.

3 Defisit Self  Setelah Bantuan perawatan diri

care dilakukan 1. Monitor kemampuan pasien Bantuan perawatan diri
asuhan terhadap perawatan diri dapat membantu klien
keperawatan 2. Monitor kebutuhan akan dalam beraktivitas dan
3x24 jam personal hygiene, berpakaian, melatih pasien untuk
kebutuhan ADL toileting dan makan beraktivitas kembali.
klien terpenuhi. 3. Beri bantuan sampai klien
mempunyai kemapuan untuk
merawat diri
4. Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhannya.
5. Anjurkan klien untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
sesuai kemampuannya
6. Pertahankan aktivitas
perawatan diri secara rutin
7. Evaluasi kemampuan klien
dalam memenuhi kebutuhan
sehari-hari.
 8. Berikan reinforcement atas
usaha yang dilakukan dalam
melakukan perawatan diri
sehari hari.
4 Kerusakan Setelah dilakukan Wound care Pengkajian luka akan
integritas askep 3x24 jam 1. Catat karakteristik lebih
jaringan Wound healing luka:tentukan ukuran dan realible dilakukan oleh
meningkat: kedalaman luka, dan klasifikasi pemberi asuhan yang
Dengan kriteria pengaruh ulcers sama dengan posisi yang
peningkatan 2. Catat karakteristik cairan secret sama dan tehnik yang
granulasi jaringan yang keluar sama
3. Bersihkan dengan cairan anti
bakteri
4. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
5. Lakukan nekrotomi K/P
6. Lakukan tampon yang sesuai
7. Dressing dengan kasa steril
sesuai kebutuhan
8. Lakukan pembalutan
9. Pertahankan tehnik dressing
steril ketika melakukan
perawatan luka
10. Amati setiap perubahan pada
balutan
11. Bandingkan dan catat setiap
adanya perubahan pada luka
12. Berikan posisi terhindar dari
tekanan
5 Kerusakan Setelah dilakukan Terapi Exercise : Pergerakan
mobilitas Askep 3x24 jam sendi ROM exercise membantu
fisik dapat teridentifikasi 1. Pastikan keterbatasan gerak mempertahankan
Mobility level sendi yang dialami mobilitas sendi,
Joint movement: 2. Kolaborasi dengan fisioterapi meningkatkan sirkulasi,
aktif pada area yang 3. Pastikan motivasi klien untuk mencegah kontraktur,
tidak sakit mempertahankan pergerakan meningkatkan
Dengan criteria sendi kenyamanan.
hasil: 4. Pastikan klien untuk
1. Aktivitas fisik mempertahankan pergerakan
meningkat sendi
2. Klien mampu 5. Pastikan klien bebas dari nyeri
melakukan ROM sebelum diberikan latihan
aktif 6. Anjurkan ROM Exercise aktif:
jadual; keteraturan, Latih ROM
pasif.
Exercise promotion
1. Bantu identifikasi program Pengetahuan yang cukup
latihan yang sesuai akan memotivasi klien
2. Diskusikan dan instruksikan untuk melakukan latihan.
pada klien mengenai latihan
yang tepat
Exercise terapi ambulasi Meningkatkan dan
1. Anjurkan dan Bantu klien membantu berjalan/
duduk di tempat tidur sesuai ambulasi atau
toleransi memperbaiki otonomi dan
2. Atur posisi setiap 2 jam atau fungsi tubuh dari injuri
sesuai toleransi
3. Fasilitasi penggunaan alat bantu
6 Harga diri Setelah dilakukan PENINGKATAN HARGA DIRI Meningkatkan harga
rendah askep selama 3x24 diri yang positif pasien
jam klien menerima 1. Monitor pernyataan pasien tentang sehingga pasien tidak
keadaan dirinya harga diri merasa rendah diri.
Dengan criteria : 2. Anjurkan pasien utuk
 Mengatakan mengidentifikasi kekuatan
penerimaan diri 3. Anjurkan kontak mata jika
& keterbatasan berkomunikasi dengan orang lain
diri 4. Bantu pasien mengidentifikasi
 Menjaga postur respon positif dari orang lain.
yang terbuka 5. Berikan pengalaman yang
 Menjaga kontak meningkatkan otonomi pasien.
mata 6. Fasilitasi lingkungan dan aktivitas
 Komunikasi meningkatkan harga diri.
terbuka 7. Monitor frekuensi pasien
 Menghormati mengucapkan negatif pada diri
orang lain sendiri.
8. Yakinkan pasien percaya diri
dalam menyampaikan
pendapatnya
9. Anjurkan pasien untuk tidak
mengkritik negatif terhadap
dirinya
10. Jangan mengejek / mengolok -
olok pasien
11. Sampaikan percaya diri
terhadap kemampuan pasien
mengatasi situasi
12. Bantu pasien menetapkan tujuan
yang realistik dalam mencapai
peningkatan harga diri.
13. Bantu pasien menilai kembali
persepsi negatif terhadap
dirinya.
14. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan tanggung jawab
terhadap dirinya.
15. Gali alasan pasien mengkritik
diri sendiri
16. Anjurkan pasien mengevaluasi
perilakunya.
17. Berikan reward kepada pasien
terhadap perkembangan dalam
pencapaian tujuan
18. Monitor tingkat
harga diri