C.

PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah Keperawatan (berdasarkan Teori Kebutuhan Maslow)
a Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis.
b. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan musculoskeletal.

2. Rencana Keperawatan / Nursing Care Plan

Rencana Keperawatan Pada Pasien Tn. S Dengan Gangguan Nyeri dan Kenyamanan
Di Ruang Ratna RSUP Sanglah, Denpasar Tanggal 18 Januari 2019 s/d 20 Januari 2018
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf
Keperawatan
1 Jumat, 18 1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan Mandiri
Januari 2019 agen pencedera fisiologis keperawatan selama 3 × 24 1. Observasi tanda-tanda 1. Perubahan tanda-tanda
08.00 WITA yang ditandai dengan: jam, diharapkan pasien vital pasien vital merupakan salah
DS : dapat mempertahankan 2. Kaji ulang keluhan satu indikasi
- Pasien mengeluh nyeri pada perilaku adaptasi terhadap nyeri yang dirasakan peningkatan nyeri
bagian punggung tangan kanan nyeri dengan kriteria hasil : pasien meliputi yang dialami oleh
DO : 1. Mampu mengontrol penyebab nyeri, pasien
- Pasien tampak meringis nyeri (tahu penyebab kualitas nyeri, skala 2. Nyeri merupakan
- Pasien bersikap protektif nyeri, mampu nyeri, letak nyeri, dan pengalaman subjektif
- Pasien tampak gelisah menggunakan teknik waktu nyeri tersebut yang harus dijelaskan
- Pengkajian nyeri : non farmakologi untuk terjadi (P,Q,R,S,T) oleh pasien.
P = bengkak pada tangan kanan mrngurangi nyeri, dan 3. Berikan pasien posisi Identifikasi nyeri
Q = nyeri seperti tertusuk-tusuk mencari bantuan yang nyaman dalam dengan PQRST
R = pada tangan kanan 2. Melaporkan bahwa batas yang masih berhubungan dengan
S = skala nyeri 5 nyeri berkurang dapat ditoleransi metode untuk memilih
T = nyeri timbul dalam waktu dengan menggunakan pasien intervensi yang tepat
sering dan semakin nyeri bila menajemen nyeri 4. Bantu pasien untuk pasien.
digerakkan 3. Skala nyeri dapat mengidentifiksi 3. Posisi yang nyaman
- TTV : berkurang menjadi 3 tindakan pemenuhan dapat mengurangi
Tekanan darah : 130/90 mmHg 4. Mampu mengurangi kebutuhan rasa nyeri pada pasien.
Suhu : 36,5 °C sikap protektif nyaman yang telah 4. Jika pasien mempu
RR : 20 kali/menit terhadap nyeri. berhasil dilakukan memenuhi kebutuhan
N : 93 kali/menit pasien rasa nyamannya, maka
5. Ajarkan teknik cara tersebut dapat
nonfarmakologis dilanjutkan oleh
seperti teknik distraksi pasien untuk
dan relaksasi mengontrol rasa nyeri
pasien.
Kolaborasi 5. Teknik distraksi dapat
6. Lakukan tindakan mengalihkan perhatian
delegatif dalam klien terhadap nyeri
pemberian analgetik dan teknik relaksasi
dapat membuat pasien
 menjadi lebih nyaman.

6. Obat-obat analgetik
dapat memblok rasa
nyeri sehingga nyeri
tidak dapat
dipersepsikan
7. Obat analgetik dapat
bekerja dengan baik
apabila digunakan
dengan benar dan
tepat.

2. Defisit perawatan diri Setelah diberikan asuhan Mandiri :

berhubungan dengan gangguan keperawatan selama 3 × 24 1. Observasi keadaan 1. Observasi keadaan
muskuloskeletal. jam, diharapkan masalah umum pasien umum pasien sebagai
DS : gangguan mobilitas fisik 2. Kaji kebersihan kulit, indikator
- Pasien mengatakan sulit teratasi dengan kriteria kuku, rambut, gigi, dan memungkinkan atau
menggerakkan tangan hasil : mulut tidaknya pasien
kanannya 1. Melakukan ADL 3. Bantu klien untuk melakukan perawatan
- Pasien mengatakan tidak secara mandiri maupun mandi, tawarkan diri
 dapat melakukan dengan bantuan, seperti pemakaian lotion, 2. Personal hygiene
perawatan diri secara mandi, oral hygiene, perawatan kuku, (mandi, oral hygiene,
mandiri perawatan rambut, rambut, dan gigi serta perawatan rambut, dan
DO : makan dan minum, mulut atau dibantu oleh kuku) berguna untuk
- Pasien tampak tidak serta ambulasi keluarga kebersihan pasien,
mampu mandi, 2. Mandi sendiri atau 4. Kaji dan dukung melancarkan peredaran
menggenakan pakaian, dengan bantuan tanpa kemampuan klien darah, serta
makan minum, dan ke adanya kecemasan untuk berpakaian penyembuhan.
toilet secara mandiri 3. Berpakaian dan sendiri atau dibantu 3. Penggunaan lotion
- Minat melakukan melepaskan pakaian tanpa kecemasan berguna untuk menjaga
perawatan diri berkurang. sendiri atau dengan 5. Edukasi pentingnya kelembaban kulit
- Pasien nampak tidak bantuan tanpa perawatan diri setiap pasien dan personal
nyaman dan cemas ketika kecemasan hari, dampingi dan hygiene berguna untuk
melakukan pergerakan 4. Melakukan eliminasi dorong keluarga untuk menjaga kebersihan
- Pasien nampak bersikap secara mandiri atau membantu klien saat dan penyembuhan.
protektif dengan punggung dengan bantuan tanpa makan dan minum 4. Melatih klien untuk
tangan kanannya. kecemasan. 6. Ajarkan klien dan berpakaian secara
keluarga untuk mandiri ataupun
melakukan toileting dibantu tanpa
secara teratur. kecemasan dapat
Kolaborasi : membuat pasien untuk
7. Kolaborasi dalam membiasakan diri
 pemerian analgetik dalam melakukan
untuk mengurangi aktivitas perawatan
nyeri ketika pasien diri, termasuk
bergerak berpakaian
5. Makan dan minum
berguna untuk
pemenuhan nutrisi dan
meningkatkan energi
klien
6. Melakukan toileting
secara teratur dapat
membantu klien untuk
membiasakan diri
melakukan toileting
secara mandiri
7. Pemberian analgetik
dapat mengurangi
nyeri
2 Sabtu, 19 1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan Mandiri
Januari 2019 agen pencedera fisiologis keperawatan selama 3 × 24 1. Observasi tanda-tanda 1. Perubahan tanda-tanda
08.00 WITA yang ditandai dengan: jam, diharapkan pasien vital pasien vital merupakan salah
DS : dapat mempertahankan 2. Kaji ulang keluhan satu indikasi
- Pasien mengeluh nyeri pada perilaku adaptasi terhadap nyeri yang dirasakan peningkatan nyeri yang
tulang dan sendi pada tangan nyeri dengan kriteria hasil : pasien meliputi dialami oleh pasien
kanan 1. Mampu mengontrol penyebab nyeri, 2. Nyeri merupakan
nyeri (tahu penyebab kualitas nyeri, skala pengalaman subjektif
DO : nyeri, mampu nyeri, letak nyeri, dan yang harus dijelaskan
- Pasien tampak meringis menggunakan teknik waktu nyeri tersebut oleh pasien.
- Pasien bersikap protektif non farmakologi untuk terjadi (P,Q,R,S,T) Identifikasi nyeri
- Pasien tampak gelisah mrngurangi nyeri, dan 3. Berikan pasien posisi dengan PQRST
- Pengkajian nyeri : mencari bantuan yang nyaman dalam berhubungan dengan
P = bengkak pada tangan kanan 2. Melaporkan bahwa batas yang masih dapat metode untuk memilih
Q = nyeri seperti tertusuk-tusuk nyeri berkurang dengan ditoleransi pasien intervensi yang tepat
R = pada tangan kanan menggunakan 4. Bantu pasien untuk pasien.
S = skala nyeri 4 menajemen nyeri mengidentifiksi 3. Posisi yang nyaman
T = nyeri timbul ketika tangan 3. Skala nyeri dapat tindakan pemenuhan dapat mengurangi
digerakkan. berkurang menjadi 3 kebutuhan rasa nyaman nyeri pada pasien.
- Pasien sulit tidur. 4. Mampu mengurangi yang telah berhasil 4. Jika pasien mempu
- TTV : sikap protektif terhadap dilakukan pasien memenuhi kebutuhan
Tekanan darah : 120/80 mmHg nyeri. 5. Ajarkan teknik rasa nyamannya, maka
Suhu : 38,1°C nonfarmakologis cara tersebut dapat
RR : 20 kali/menit seperti teknik distraksi dilanjutkan oleh pasien
Nadi : 90 kali/menit dan relaksasi untuk mengontrol rasa
Kolaborasi nyeri pasien.
 6. Lakukan tindakan 5. Teknik distraksi dapat
delegatif dalam mengalihkan perhatian
pemberian analgetik klien terhadap nyeri
dan teknik relaksasi
dapat membuat pasien
menjadi lebih nyaman.

6. Obat-obat analgetik
dapat memblok rasa
nyeri sehingga nyeri
tidak dapat
dipersepsikan
7. Obat analgetik dapat
bekerja dengan baik
apabila digunakan
dengan benar dan
tepat.

2. Defisit perawatan diri Setelah diberikan asuhan Mandiri :

berhubungan dengan gangguan keperawatan selama 3 × 1. Observasi keadaan 1. Observasi keadaan
muskuloskeletal. 24 jam, diharapkan umum pasien umum pasien sebagai
DS : masalah gangguan 2. Kaji kebersihan kulit, indikator
- Pasien mengatakan sulit mobilitas fisik teratasi kuku, rambut, gigi, dan memungkinkan atau
menggerakkan tangan dengan kriteria hasil : mulut tidaknya pasien
kanannya 1. Melakukan ADL 3. Bantu klien untuk melakukan perawatan
- Pasien mengatakan tidak secara mandiri mandi, tawarkan diri
dapat melakukan maupun dengan pemakaian lotion, 2. Personal hygiene
perawatan diri secara bantuan, seperti perawatan kuku, (mandi, oral hygiene,
mandiri mandi, oral hygiene, rambut, dan gigi serta perawatan rambut, dan
DO : perawatan rambut, mulut atau dibantu oleh kuku) berguna untuk
- Pasien tampak tidak makan dan minum, keluarga kebersihan pasien,
mampu mandi, serta ambulasi 4. Kaji dan dukung melancarkan peredaran
menggenakan pakaian, 2. Mandi sendiri atau kemampuan klien darah, serta
makan minum, dan ke dengan bantuan tanpa untuk berpakaian penyembuhan.
toilet secara mandiri adanya kecemasan sendiri atau dibantu 3. Penggunaan lotion
- Minat melakukan 3. Berpakaian dan tanpa kecemasan berguna untuk menjaga
perawatan diri berkurang. melepaskan pakaian 5. Edukasi pentingnya kelembaban kulit
- Pasien nampak tidak sendiri atau dengan perawatan diri setiap pasien dan personal
nyaman dan cemas ketika bantuan tanpa hari, dampingi dan hygiene berguna untuk
melakukan pergerakan kecemasan dorong keluarga untuk menjaga kebersihan
- Pasien nampak bersikap 4. Melakukan eliminasi membantu klien saat dan penyembuhan.
protektif dengan punggung secara mandiri atau makan dan minum 4. Melatih klien untuk
tangan kanannya. dengan bantuan tanpa 6. Ajarkan klien dan berpakaian secara
kecemasan. keluarga untuk mandiri ataupun
melakukan toileting dibantu tanpa
secara teratur. kecemasan dapat
Kolaborasi : membuat pasien untuk
7. Kolaborasi dalam membiasakan diri
pemerian analgetik dalam melakukan
untuk mengurangi aktivitas perawatan
nyeri ketika pasien diri, termasuk
bergerak berpakaian
5. Makan dan minum
berguna untuk
pemenuhan nutrisi dan
meningkatkan energi
klien
6. Melakukan toileting
secara teratur dapat
membantu klien untuk
membiasakan diri
melakukan toileting
secara mandiri
7. Pemberian analgetik
dapat mengurangi
 nyeri
3 Minggu, 20 1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan Mandiri
Januari 2019 agen pencedera fisiologis keperawatan selama 3 × 24 1. Observasi tanda- 1. Perubahan tanda-tanda
08.00 WITA yang ditandai dengan: jam, diharapkan pasien tanda vital pasien vital merupakan salah
DS : dapat mempertahankan 2. Kaji ulang keluhan satu indikasi
- Pasien mengeluh nyeri pada perilaku adaptasi terhadap nyeri yang peningkatan nyeri yang
tulang dan sendi pada tangan nyeri dengan kriteria hasil : dirasakan pasien dialami oleh pasien
kanan 1. Mampu mengontrol meliputi penyebab 2. Nyeri merupakan
nyeri (tahu penyebab nyeri, kualitas pengalaman subjektif
DO : nyeri, mampu nyeri, skala nyeri, yang harus dijelaskan
- Pasien tampak meringis menggunakan teknik letak nyeri, dan oleh pasien.
- Pasien bersikap protektif non farmakologi untuk waktu nyeri Identifikasi nyeri
- Pasien tampak gelisah mrngurangi nyeri, dan tersebut terjadi dengan PQRST
- Pengkajian nyeri : mencari bantuan (P,Q,R,S,T) berhubungan dengan
P = bengkak pada tangan kanan 2. Melaporkan bahwa 3. Berikan pasien metode untuk memilih
Q = nyeri seperti tertusuk-tusuk nyeri berkurang dengan posisi yang nyaman intervensi yang tepat
R = pada tangan kanan menggunakan dalam batas yang untuk pasien.
S = skala nyeri 3 menajemen nyeri masih dapat 3. Posisi yang nyaman
T = nyeri timbul ketika tangan 3. Skala nyeri dapat ditoleransi pasien dapat mengurangi
digerakkan. berkurang menjadi 3 4. Bantu pasien nyeri pada pasien.
- Pasien sulit tidur. 4. Mampu mengurangi mengidentifiksi 4. Jika pasien mempu
- TTV : sikap protektif terhadap tindakan memenuhi kebutuhan
Tekanan darah : 110/70 nyeri. pemenuhan rasa nyamannya, maka
Suhu : 36°C kebutuhan rasa cara tersebut dapat
RR : 20 kali/menit nyaman yang telah dilanjutkan oleh pasien
Nadi : 80 kali/menit berhasil dilakukan untuk mengontrol rasa
pasien nyeri pasien.
5. Ajarkan teknik 5. Teknik distraksi dapat
nonfarmakologis mengalihkan perhatian
seperti teknik klien terhadap nyeri
distraksi dan dan teknik relaksasi
relaksasi dapat membuat pasien
Kolaborasi menjadi lebih nyaman.
6. Lakukan tindakan 6. Obat-obat analgetik
delegatif dalam dapat memblok rasa
pemberian nyeri sehingga nyeri
analgetik tidak dapat
dipersepsikan
7. Obat analgetik dapat
bekerja dengan baik
apabila digunakan
dengan benar dan
tepat.
2. Defisit perawatan diri Setelah diberikan asuhan Mandiri :
berhubungan dengan gangguan keperawatan selama 3 × 1. Observasi keadaan 1. Observasi keadaan
muskuloskeletal. 24 jam, diharapkan umum pasien umum pasien sebagai
DS : masalah gangguan 2. Kaji kebersihan kulit, indikator
- Pasien mengatakan sulit mobilitas fisik teratasi kuku, rambut, gigi, dan memungkinkan atau
menggerakkan tangan dengan kriteria hasil : mulut tidaknya pasien
kanannya 1. Melakukan ADL 3. Bantu klien untuk melakukan perawatan
- Pasien mengatakan tidak secara mandiri maupun mandi, tawarkan diri
dapat melakukan dengan bantuan, seperti pemakaian lotion, 2. Personal hygiene
perawatan diri secara mandi, oral hygiene, perawatan kuku, (mandi, oral hygiene,
mandiri perawatan rambut, rambut, dan gigi serta perawatan rambut, dan
DO : makan dan minum, mulut atau dibantu oleh kuku) berguna untuk
- Pasien tampak tidak serta ambulasi keluarga kebersihan pasien,
mampu mandi, 2. Mandi sendiri atau 4. Kaji dan dukung melancarkan peredaran
menggenakan pakaian, dengan bantuan tanpa kemampuan klien darah, serta
makan minum, dan ke adanya kecemasan untuk berpakaian penyembuhan.
toilet secara mandiri 3. Berpakaian dan sendiri atau dibantu 3. Penggunaan lotion
- Minat melakukan melepaskan pakaian tanpa kecemasan berguna untuk menjaga
perawatan diri berkurang. sendiri atau dengan 5. Edukasi pentingnya kelembaban kulit
- Pasien nampak tidak bantuan tanpa perawatan diri setiap pasien dan personal
nyaman dan cemas ketika kecemasan hari, dampingi dan hygiene berguna untuk
melakukan pergerakan 4. Melakukan eliminasi dorong keluarga untuk menjaga kebersihan
- Pasien nampak bersikap secara mandiri atau membantu klien saat dan penyembuhan.
protektif dengan punggung dengan bantuan tanpa makan dan minum 4. Melatih klien untuk
tangan kanannya. kecemasan. 6. Ajarkan klien dan berpakaian secara
keluarga untuk mandiri ataupun
melakukan toileting dibantu tanpa
secara teratur. kecemasan dapat
Kolaborasi : membuat pasien untuk
7. Kolaborasi dalam membiasakan diri
pemerian analgetik dalam melakukan
untuk mengurangi aktivitas perawatan
nyeri ketika pasien diri, termasuk
bergerak berpakaian
5. Makan dan minum
berguna untuk
pemenuhan nutrisi dan
meningkatkan energi
klien
6. Melakukan toileting
secara teratur dapat
membantu klien untuk
membiasakan diri
melakukan toileting
 secara mandiri
7. Pemberian analgetik
dapat mengurangi
nyeri

A. EVALUASI
1. Evaluasi Formatif (yang dilakukan setiap hari)

Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Tn. S Dengan Gangguan Nyeri dan Kenyamanan
Di Ruang Ratna RSUP Sanglah Tanggal 18 Januari 2019 s/d 20 Januari 2019
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama
Perawat/Paraf
1 Jumat, 18 Dx 1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera S:Pasien mengeluh tangan kanannya nyeri dan susah
Januari 2019 fisiologis digerakan
(Dinas Pagi) O:Pasien tampak lemah, meringis, dan sulit
08.00 Wita mengerakan tangan kananya.
TTV : Nama
TD : 130/90mmHg Perawat
S : 36,5°C TTD
RR: 20x/menit
N : 93x/menit
A:Tujuan no. 1,2,3,4 belum tercapai
P:Lanjutkan intervensi keperawatan 1,2,3,4,5,6,7

Dx 2 Defisit perawatan diri berhubungan dengan
gangguan muskuloskeletal
S : Pasien merasa takut jika tangan kanan sampai
tersentuh
O : Pasien nampak bersikap protektif terhadap tangan
kanannya yang sakit
A : Tujuan no. 1,2,3,4 belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi keperawatan 1,2,3,4,5,6,7

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama

Perawat/Paraf
1 Jumat, 18 Dx 1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera S:Pasien mengeluh tangan kanannya nyeri dan susah
Januari 2019 fisiologis digerakan
(Dinas Sore) O:Pasien tampak lemah, meringis, dan sulit
14.00 Wita mengerakan tangan kananya.
TTV : Nama
TD : 130/90mmHg Perawat
S : 36,5°C TTD
RR: 20 x/menit
N : 94 x/menit
A:Tujuan no. 1,2,3,4 belum tercapai
P:Lanjutkan intervensi keperawatan 1,2,3,4,5,6

Dx 2 Defisit perawatan diri berhubungan dengan
gangguan muskuloskeletal
S : Pasien merasa takut jika tangan kanan sampai
tersentuh
O : Pasien nampak bersikap protektif terhadap tangan
kanannya yang sakit
A : Tujuan no. 1,2,3,4 belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi keperawatan 1,2,3,4,5,6,7
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama
Perawat/Paraf
1 Jumat, 18 Dx 1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera S:Pasien mengeluh tangan kanannya nyeri dan susah
Januari 2019 fisiologis digerakan
(Dinas O:Pasien tampak lemah, meringis, dan sulit
Malam) mengerakan tangan kananya.
20.00 Wita TTV : Nama
TD : 130/70mmHg Perawat
S : 36,5°C TTD
RR: 20 x/menit
N : 94 x/menit
A: Tujuan no. 1,2,3,4 belum tercapai
P: Lanjutkan intervensi keperawatan 1,2,3,4,5,6

Dx 2 Defisit perawatan diri berhubungan dengan
gangguan muskuloskeletal
S : Pasien merasa takut jika tangan kanan sampai
tersentuh
O : Pasien nampak bersikap protektif terhadap tangan
kanannya yang sakit
A : Tujuan no. 1,2,3,4 belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi keperawatan 1 dan 2
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama
Perawat/Paraf
2 Sabtu, 19 Dx 1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera S:Pasien mengeluh tangan kanannya nyeri dan susah
Januari 2019 fisiologis digerakan
(Dinas Pagi) O:Pasien tampak lemah, meringis, dan sulit
08.00 Wita mengerakan tangan kananya.
TTV : Nama
TD : 120/80 mmHg Perawat
S : 38,1°C TTD
RR: 20 x/menit
N : 90 x/menit
A:Tujuan no. 4 sudah tercapai, namun tujuan 1,2,dan 3
belum tercapai
P:Lanjutkan intervensi keperawatan 1,2,3,4,5,6

Dx 2 Defisit perawatan diri berhubungan dengan
gangguan muskuloskeletal
S : Pasien merasa sudah tidak terlalu cemas jika tangan
kanan digerakkan secara ringan
O : Pasien nampak meminimalkan sikap protektif
terhadap tangan kanannya yang sakit
A : Tujuan no. 2,3,4 tercapai
P : Lanjutkan intervensi keperawatan 1,2,3,4,5,6,7
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama
Perawat/Paraf
2 Sabtu, 19 Dx 1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera S:Pasien mengeluh tangan kanannya nyeri dan susah
Januari 2019 fisiologis digerakan
(Dinas Sore) O:Pasien tampak lemah, meringis, dan sulit
14.00 Wita mengerakan tangan kananya.
TTV : Nama
TD : 110/80mmHg Perawat
S : 36,3°C TTD
RR: 20 x/menit
N : 94 x/menit
A:Tujuan no. 1 dan 4 tercapai, namun tujuan no. 2 dan
3 belum tercapai
P:Lanjutkan intervensi keperawatan 1,2,3,4,5,6

Dx 2 Defisit perawatan diri berhubungan dengan
gangguan muskuloskeletal
S : Pasien merasa sudah tidak terlalu cemas jika tangan
kanan digerakkan secara ringan
O : Pasien nampak meminimalkan sikap protektif
terhadap tangan kanannya yang sakit
A : Tujuan no. 2,3,4 tercapai
P : Lanjutkan intervensi keperawatan 1,2,3,4,5,6,7
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama
Perawat/Paraf
2 Sabtu, 19 Dx 1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera S:Pasien mengeluh tangan kanannya nyeri dan susah
Januari 2019 fisiologis digerakan
(Dinas O:Pasien tampak lemah, meringis, dan sulit
Malam) mengerakan tangan kananya.
20.00 Wita TTV : Nama
TD : 110/70mmHg Perawat
S : 36°C TTD
RR: 20 x/menit
N : 82 x/menit
A:Tujuan no. 1 dan 4 tercapai, namun tujuan no. 2 dan
3 belum tercapai
P:Lanjutkan intervensi keperawatan 1,2,3,4,5,6

Dx 2 Defisit perawatan diri berhubungan dengan
gangguan muskuloskeletal
S : Pasien merasa sudah tidak terlalu cemas jika tangan
kanan digerakkan secara ringan
O : Pasien nampak meminimalkan sikap protektif
terhadap tangan kanannya yang sakit
A : Tujuan no. 2,3,4 tercapai
P : Lanjutkan intervensi keperawatan 1,2,3,4,5,6,7
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama
Perawat/Paraf
3 Minggu, 20 Dx 1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera S:Pasien merasa nyeri pada tangan kanan sudah
Januari 2019 fisiologis membaik, namun masih susah digerakan
(Dinas Pagi) O: Pasien tampak lemah dan sulit menggerakkan
08.00 Wita tangan kanannya
Nama
TTV : Perawat
TD : 110/70mmHg TTD
S : 36,3°C
RR: 20 x/menit
N : 80 x/menit
A:Tujuan no. 1 dan 4 tercapai, namun tujuan no. 2 dan
3 belum tercapai
P:Lanjutkan intervensi keperawatan 1,2,3,4,5,6

Dx 2 Defisit perawatan diri berhubungan dengan
gangguan muskuloskeletal
S : Pasien merasa sudah tidak terlalu cemas jika tangan
kanan digerakkan secara ringan
O : Pasien nampak meminimalkan sikap protektif
terhadap tangan kanannya yang sakit
A : Tujuan no. 2,3,4 tercapai
P : Lanjutkan intervensi keperawatan 1,2,3,4,5,6,7
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama
Perawat/Paraf
3 Minggu, 20 Dx 1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera S:Pasien merasa nyeri pada tangan kanan sudah
Januari 2019 fisiologis membaik, namun masih susah digerakan
(Dinas Sore) O: Pasien tampak lemah dan sulit menggerakkan
14.00 Wita tangan kanannya
TTV : Nama
TD : 110/70mmHg Perawat
S : 36,2°C TTD
RR: 20 x/menit
N : 80 x/menit

A:Tujuan no. 1,2,4 tercapai

P:Lanjutkan intervensi keperawatan 1,2,3,4,5,6

Dx 2 Defisit perawatan diri berhubungan dengan
gangguan muskuloskeletal
S : Pasien merasa sudah tidak terlalu cemas jika tangan
kanan digerakkan secara ringan
O : Pasien nampak meminimalkan sikap protektif
terhadap tangan kanannya yang sakit
A : Tujuan no. 1,2,3,4 tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama
Perawat/Paraf
3 Minggu, 20 Dx 1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera S:Pasien merasa nyeri pada tangan kanan sudah
Januari 2019 fisiologis membaik, namun masih sedikit sulit digerakan
(Dinas O: Pasien tampak tidak terlalu cemas ketika mencoba
Malam) menggerakkan tangannya secara ringan
20.00 Wita TTV : Nama
TD : 110/60mmHg Perawat
S : 36°C TTD
RR: 20 x/menit
N : 82 x/menit

A:Tujuan no. 1,2,3,4 sudah tercapai

P:Pertahankan kondisi pasien

Dx 2 Defisit perawatan diri berhubungan dengan
gangguan muskuloskeletal
S : Pasien merasa takut jika tangan kanan sampai
tersentuh
O : Pasien nampak bersikap protektif terhadap tangan
kanannya yang sakit
A : Tujuan no. 1,2,3,4 sudah tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien

2. Evaluasi Sumatif (berdasarkan tujuan dan kriteria hasil)

Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Tn. S Dengan Gangguan Nyeri dan Kenyamanan
Di Ruang Ratna RSUP Sanglah Tanggal 18 Januari 2019 s/d 20 Januari 2019

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama

Perawat/Paraf
1 Minggu, 20 Dx 1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera S:Pasien merasa nyeri pada tangan kanan sudah
Januari 2019 fisiologis membaik, namun masih susah digerakan
(Dinas O: Pasien tampak lemah dan sulit menggerakkan
Malam) tangan kanannya
20.00 Wita TTV : Nama
TD : 110/60mmHg Perawat
S : 36°C TTD
RR: 20 x/menit
N : 82 x/menit

A:Tujuan no 1,2,3, dan 4 sudah teratasi

P:Pertahankan kondisi pasien

Dx 2 Defisit perawatan diri berhubungan dengan
gangguan muskuloskeletal
S : Pasien merasa sudah tidak terlalu cemas jika tangan
kanan digerakkan secara ringan
O: Pasien nampak meminimalkan sikap protektif
terhadap tangan kanannya yang sakit
A : Tujuan no.1,2,3,dan 4 sudah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien