DIAGNOSA TUJUAN DAN

NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Nyeri akut b.d NOC NIC
peningkatan  Confort level 1. Observasi TTV 1. Memantau
intrakranial 2. Ajarkan tentang perkembangan
Setelah dilakukan
tehnik non pasien
tindakan keperawatan farmakologi 2. Untuk
3. Berikan analgetik mengurangi
selama 3x24 jam
untuk mengurangi ketergantungan
diharapkan dapat nyeri terhadap
4. Tingkatkan analgesikk
memperlihatkan
istirahat 3. Untuk
pengendalian nyeri 5. Kaji tentang nyeri mengurangi
nyeri
dengan criteria hasil :
4. Meningkatkan
1. Pasien mengatakan kesehatan
untuk
nyeri hilang
pengurangan
2. Pasien dapat
nyeri
mengendalikan nyeri 5. Untuk
3. Pasien nampak mengetahui
skala nyeri
nyaman
4. Pasien mampu
mengontrol nyeri

2. Intoleransi aktivitas NOC NIC

 Activity tolerance 1. Observasi TTV 1. Untuk
b.d kelemahan
2. Beri dukungan memantauu
Setelah dilakukan
dan dorongan perkembangan
tindakan keperawataan pada tingkat pasien
aktivitas pasien 2. Untuk
selama 3x24 jam
yang dapat membantu
diharapkan dapat ditoleransi pasien
3. Bantu membangun
menunjukkan toleransi
pasien/keluarga kemandirian
aktivitas dengan criteria untuk 3. Untuk
mengidentifikasi mengetahui
hasil:
kekurangan kekurangan
1. Pasien mengatakan dalam aktivitas pasien
beraktivitas 4. Untuk
tidak lemah
4. Bantu pasien mengetahui
2. Pasien mampu
mengidentifikasi perkembangan
melakukan aktivitas aktivitas yang aktivitas pasien
mampu dilakukan
sehari-hari
 3. TTV normal
4. Pasien mampu
berpindah : dengan
atau tanpa alat

CATATAN TERINTEGRASI

Tanggal/jam Tindakan Evaluasi

14/03/2016 Dx 1
1. Mengobservasi TTV
06.00 S : klien mengatakan masih nyeri
H/ TD: 170/100 mmHg
N: 80 x/i O : - nyeri sedang 5
P : 20 x/i
- Klien Nampak meringis
S : 36,9°C
06.15 2. Mengajarkan tentang tehnik non A : masalah belum teratasi
farmakologi
P : lanjutkan intervensi
H/ pasien relaksasi nafas dalam
06.25 3. Memberikan analgetik untuk - Kaji ulang TTV
mengurangi nyeri
- Kaji tingkat nyeri
H/ obat oral : PCT 3x1
Obat injeksi ketorolac 1 Amp / - Ajarkan tehnik relaksasi
12 jam/IV
06.35 - Berikan analgetik
4. Meniingkatkan istirahat
H/ pasien istirahat sesuai anjuran
5. Mengkaji tentang nyeri
06.50
H/ skala nyeri sedang

Dx 2
1. Mengobservasi TTV
07.00 S : klien mengatakan masih
H/ TD: 170/100 mmHg
N : 80 x/i lemah
P : 20 x/i
O : Keadaan umum lemah
S : 36,9°C
07.10 2. Memberikan dukungan dan A : masalah belum teratasi
dorongan pada tingkat aktivitas
P : lanjutkan intervensi
pasien yang dapat ditoleransi
H/ klien tidak mampu mandiri - Observasi TTV
3. Membantu pasien/keluarga untuk
07.25 - Berikan dukungan kepada
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas pasien
H/ klien tidak dapat melakukan
- Bantu pasien dalam
aktivitas kemandirian
07.40 4. Bantu pasien mengidentifikasi melakukan aktivitas
 aktivitas yang mampu dilakukan - Bantu pasien dalam
H/ Keadaan umum masih lemah
mandiri

15/03/2016 Dx 1
1. Mengobservasi TTV
06.00 S : klien mengatakan masih nyeri
H/ TD: 140/90 mmHg
N: 80 x/i O : - nyeri sedang 5
P : 20 x/i
- Klien Nampak meringis
S : 36°C
06.15 2. Mengajarkan tentang tehnik non A : masalah belum teratasi
farmakologi
P : lanjutkan intervensi
H/ pasien relaksasi nafas dalam
06.30 3. Memberikan analgetik untuk - Kaji ulang TTV
mengurangi nyeri
- Kaji tingkat nyeri
H/ obat oral : PCT 3x1
Obat injeksi ketorolac 1 Amp / - Ajarkan tehnik relaksasi
12 jam/IV
06.40 - Berikan analgetik
4. Meniingkatkan istirahat
H/ pasien istirahat sesuai anjuran
5. Mengkaji tentang nyeri
06.55
H/ skala nyeri sedang
Dx 2
1. Mengobservasi TTV
07.00 S : klien mengatakan masih
H/ TD: 140/90 mmHg
N : 80 x/i lemah
P : 20 x/i
O : Keadaan umum lemah
S : 36°C
07.15 2. Memberikan dukungan dan A : masalah belum teratasi
dorongan pada tingkat aktivitas
P : lanjutkan intervensi
pasien yang dapat ditoleransi
H/ klien tidak mampu mandiri - Observasi TTV
3. Membantu pasien/keluarga untuk
07.25 - Berikan dukungan kepada
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas pasien
H/ klien tidak dapat melakukan
- Bantu pasien dalam
aktivitas kemandirian
07.40 4. Bantu pasien mengidentifikasi melakukan aktivitas
aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu pasien dalam
H/ Keadaan umum masih lemah
mandiri
16/03/2016 Dx 1
1. Mengobservasi TTV
09.00 S : klien mengatakan tidak ada
H/ TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/i nyeri
09.25 P : 20 x/i O : tidak ada nyeri
S : 36°C
A : masalah teratasi
2. Mengajarkan tentang tehnik non
09.35 farmakologi P:-
H/ pasien relaksasi nafas dalam
3. Memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
H/ obat oral : PCT 3x1
Obat injeksi ketorolac 1 Amp /
09.50 12 jam/IV
4. Meningkatkan istirahat
H/ pasien istirahat sesuai anjuran
10.00 5. Mengkaji tentang nyeri
H/ tidak ada nyeri

Dx 2
1. Mengobservasi TTV
12.00 S : klien mengatakan sudah
H/ TD: 120/80 mmHg
N : 80 x/i membaiik
P : 20 x/i
O : Keadaan umum baik
S : 36°C
12.20 2. Memberikan dukungan dan A : masalah teratasi
dorongan pada tingkat aktivitas
P:-
pasien yang dapat ditoleransi
H/ klien maampu beraktivitas
3. Membantu pasien/keluarga untuk
12.35
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
H/ klien dapat mandiri
4. Bantu pasien mengidentifikasi
12.50 aktivitas yang mampu dilakukan
H/ Keadaan umum membaik