Nama : Tn “Hama Dg.

Nai

Format PengkajianKeperawatan Umur : 73 thn JK : L

No. RM : 43-03-11
ABeri tanda () pada kolom yang sesuai dan jawab pertanyaan yang diajukan
Sumber informasi:
Tanggal pengkajian: 15 /03 / 2016 Pukul 07.00
Asal masuk pasien: IGD dgn cara : menggunakan kursi roda
Tanggal mansuk rumah sakit : 11/ 03/ 2016

I. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama: nyeri kepala

Diagnosis Masuk : .krisis HT dan anemia defisiensi besi
Riwayat kesehatan / penyakit sekarang: klien mengatakan nyeri kepala sejak ± 3 hari yang lalu, keluar darah dari hidung,
nyeri perut (+), BAB baik, BAK lancer.
Riwayat medis yang pernah dialami (tandai yang sesuai): Hipertensi dan Tifoid fever (+)
Dirawat di rumah sakit terakhir kali kurang lebih 10 tahun yang lalu
dengan diagnosis penyakit : Hipertensi
Riwayat pekerjaan : petani
Kebiasaan: Rokok tapi kadang-kadang
Riwayat alergi: Tidak

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital: TD: 170/100 mmHg P: 20 x/mnt N: 80 x/mnt S: 36,9 oC BB : 55 kg

Alat kesehatan yang terpasang : Infus kondisi : Baik kesadaran : kompos metis GCS : 15

Rambut dan kepala: bersih

Mata: konjungtiva pucat
Hidung : tidak ada masalah
Telinga: bersih
Mulut : bersih
Labio : mukosa lembab
Lidah : bersih
Gigi : karies
Leher : tidak ada kelainan
Dada : tidak ada keluhan
Bentuk Dada : AP/Lat =
Ekspansi Dada : Simetris
Retraksi Dada : Tidak
Payudara : tidak ada kelainan
Jantung : sirkulasi :
Bunyi Jantung : S1/S2 murni reguler
Abdomen : nyeri perut
Turgor : baik
Bising usus : normal
Stoma : tidak ada
Vesika urinari : tidak teraba
Genitalia : bersih
Pengeluaran cairan : tidak ada

Nursing Assessment Form

Page 1 of 7
 Nama : Tn “Hama Dg. Nai

Format PengkajianKeperawatan Umur : 73 thn JK : L

No. RM : 43-03-11
Alat bantu berkemih : tidak ada
Ekstremitas : gerak bebas
Bentuk : simetris
Punggung kuku : normal
Persendian : t.a.k
Kulit : pucat
Tonus Otot: Kekuatan motorik: ROM:
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
Punggung: bentuk tulang belakang : lurus
Kulit : t.a.k.

IV. PENGKAJIAN RISIKO JATUH, INTEGRITAS KULIT, NYERI, LUKA, DAN NEUROSENSORI
a. Risiko Jatuh ( Morse Fall Scale) b. Risiko Integritas Kulit (Norton Skin Integrity Risk Assessment)

Pengkajian Nyeri : Nyeri

Provokes/ Pemicu ................................................................................... Pattern /Pola:  Menetap 
Intermitten  Situasional
Quality ....................................................................................
Regio ..............................................................................................
Scale .........................................  Skala 0-10  Skala Wajah
Time .............................................................................................
Ekspresi wajah: meringiis Menjaga area yg sakit ........................................................
Nyeri memengaruhi:  tidur aktivitas fisik  nafsu makan  konsentrasi emosi
Cara mengatasi
nyeri: ......................................................................................................................................................................
...

Nursing Assessment Form

Page 2 of 7
 Nama : Tn “Hama Dg. Nai

Format PengkajianKeperawatan Umur : 73 thn JK : L

No. RM : 43-03-11

Pengkajian Luka  Tidak ada luka saat ini

Neurosensori
Rasa ingin pingsan: Ya Sakit kepala: Ya
Berdengung: Tidak Stroke/Cedera otak: Tidak Kejang: Tidak
Riwayat demam : Ya , terakhir 1 hari yang lalu Menggigil : Ya
Pemeriksaan Nervus Karnial:
Nervus I : klien mampu membedakan bau
Nervus I : kilen tidak mampu mengerakan tangan sebelah kanan
Nervus III : klien mampu membuka mata secara spontan
Nervus IV :
Nervus V :Klien tidak dapat merasakan rangsangan pada tangan sebelah kanan
Nervus VI : klien tidak mampu mengerakan tangan sebelah kanan
Nervus VII : repleks menelan +
Nervus VIII : klien mampu mendengar bisikan
Nervus IX : reflekx menelan +
Nervus X : kemampuan menelan +
Nervus XI: klien mampu mengerakan kepalanya
Nervus XII: gerakan lidah +

V. POLA AKTIVITAS HARIAN DAN STATUS FUNGSIONAL

Istirahat dan Tidur : tidak ada kelainan
Lama tidur: Siang 1 jam Malam 5 jam
Hal-hal yang membantu cepat tidur : mematikan lampu
Makan dan MinumKeluhan : t.a.k
Makan 3 x/hr Jenis: bubur Pantangan : rendah garam
Porsi yang dihabiskan : 1 porsi Alergi : -

Nursing Assessment Form

Page 3 of 7
 Nama : Tn “Hama Dg. Nai

Format PengkajianKeperawatan Umur : 73 thn JK : L

No. RM : 43-03-11
Diet khusus : Ya, jenis : lunak Jumlah
Diet per : oral
Minum 1500 cc/hr Jenis : air hangat
Akses intravena : Ya, Perifer, IV-cath no 20
Lokasi : IV Terapi cairan : RL 500 mg 20 tetes/menit makro/mikro *
Eliminasi: BAB: Frekuensi BAB: 1 x/hr, lunak
Terakhir BAB 2 hari yang lalu, Konstipasi
Frekuensi BAK: 3 x/hr , biasa
Kebersihan Diri
Mandi 1 x/hari Sikat gigi 1 x/hari
Aktivitas yang perlu dibantu : kebersihan diri

Identifikasi Derajat Ketergantungan (Metode Douglas)

Nursing Assessment Form

Page 4 of 7
 Nama : Tn “Hama Dg. Nai

Format PengkajianKeperawatan Umur : 73 thn JK : L

No. RM : 43-03-11

VI. RESPON EMOSI, RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI-BUDAYA-SPIRITUAL

Riwayat Sosial-Ekonomi
Tinggal di: rumah sendiri
Tinggal bersama: keluarga
Pekerjaan: petani
Status pernikahan : Menikah
Peran dlm struktur keluarga : kepala keluarga
Kehidupan sosial : t.a.k
Agama: islam, Menjalankan ibadah : Ya
Keyakinan terhadap penyembuhan : yakin

Komunikasi
Verbal: normal

VII. TINGKAT PENGETAHUAN DAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Riwayat Pendidikan:
Pendidikan terakhir: Tidak berpendidikan
Bahasa utama : bahasa daerah
Tingkat Pengetahuan tentang:
 Penyakit yang diderita : Ya
 Tindakan pengobatan & perawatan yang diberikan : Ya
 Perencanaan Diet dan menu : Ya
 Perubahan aktivitas sehari-hari : Tidak
 Perawatan setelah di rumah : Tidak

Kebutuhan Pendidikan Kesehatan

 Penyakit saat ini  Aktivitas/Latihan/Teknik Rehabilitasi
 Rencana perawatan  Kebersihan Diri/ Grooming

Nursing Assessment Form

Page 5 of 7
 Nama : Tn “Hama Dg. Nai

Format PengkajianKeperawatan Umur : 73 thn JK : L

No. RM : 43-03-11
 Obat/medikasi  Perubahan Posisi
 Diet/Nutrisi  Kontrol Lanjutan
 Management/Kontrol Nyeri (disertai brosur )  Sumber Komunitas
 Alat-alat medis/bantu  Lain-
lain ................................................................................................

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( uraikan yang menyimpang secara bermakna dari nilai normal )
1. Pemeriksaan Diagnostik:
- Laboratorium
- EKG

2. Laboratorium:
- GDS : 136
- Kolesterol total : 127
- HDL : 19
- LDL kolesterol : 19
- Trigliserida : 58
- SGOT/ASAT : 19
- SGPT/ALAT : 18
- Ureum darah : 39
- Kreatinin darah : 0,9

3. Radiologi:
- EKG
Hasilnya : PJK

4. Therapy
R/ IVFD : RL 20 tts/i
Injek IV Ranitidin 1 Amp/8 jam
Injek IV Sangobion 1 Amp/8 jam
Injek IV Pirasetam 1 Amp/12 jam
Injek IV Ketorolac 1 Amp/8 jam
Obat oral : PCT 500 mg 3x1 tablet/hari

ANALISIS DATA (MAKS 3 DIAGNOSA KEPERAWATAN)

DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
DS : Nyeri akut b.d peningkatan intrakranial

Nursing Assessment Form

Page 6 of 7
 Nama : Tn “Hama Dg. Nai

Format PengkajianKeperawatan Umur : 73 thn JK : L

No. RM : 43-03-11
- Klien mengatakan nyeri kepala
DO :
- Nyeri sedang (5)
- Peningkatan TD 170/100 mmHg
- Klien tampak meringis

DS : Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

- Klien mengatakan lemah
DO :
- Perubahan EKG (aritmia)
- TD : 170/100 mmHg

Nursing Assessment Form

Page 7 of 7