B.

DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengatakan - Obsevasi TTV Nyeri akut
perut sebelah kiri TD:110/70 mmHg,
sakit, dada sakit N:78x/i, RR:20x/i, S:
35,6 0c;terpasang infu
infus NACL 0,9 %

- Klien mengatakan - Terpasang infus RL Resiko infeksi

masih nyeri di perut - Tampak gelisah
bagian luka post - Hematuria
operasi, klien - Ada rembesan di luka
mengatakan tidak yang terpasang drain
nafsu makan - Dilakukan perawatan luka
post operasi
- Klien mengatakan - Klien tampak lemas, eliminasi urin
nyeri sudah - Terpasang infus
berkurang(<3), lemas
-
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama klen : Tn. M DX. M Medik : hipertropi prostat

Umur : 82 tahun Ruangan : ICU

Jenis kelamin : laki-laki Tanggal : 03-04-2017

PERENCANAAN
DIAGNOSA
TUJUAN &
NO KEPERAWATAN
KRITERIA INTERVENSI(NIC) RASIONAL
PERIORITAS
HASIL(NOC)
1 2 3 4 5
1 Gangguan rasa tujuan : Manajemen nyeri 1. Meringankan
nyaman: nyeri Setelah dilakukan atau
berhubungan tindakan 1. Observasi tanda- mengurangi
dengan spasme perawatan selama tanda non verbal nyeri sampai
otot spincter 3x 24 jam pasien nyeri(gelisah, pada tingkat
tidak mengalami kening kenyamanan
nyeri mengkerut, yang dapat
Kriteria hasil : peningkatan diterima oleh
1. Mampu tekanan darah dan pasien
mengontrol denyut nadi) 2. Untuk
nyeri(tahu 2. Pemberian mengurangi
penyebab analgetik: atau
nyeri, mampu menggunakan menghilangk
menggunakan agens-agens an nyeri
tehnik farmakologi
nonfarmakolog 3. Beri kompres
i untuk hangat pada
mengurangi abdomen
nyeri, cari terutama perut
bantuan) bagian bawah
2. Melaporkan 4. Anjurkan pasien
bahwa nyeri untuk
berkurang menghindari
dengan stimulan(kopi,
menggunakan teh, merokok,
manajemen abdomen tegang)
nyeri. 5. Atur posisi pasien
3. Mampu senyaman
menyenali mungkin, ajarkan
nyeri (skala, tehnik relaksasi
intensitas, 6. Lakukan
frekuensi dan perawatan aseptik
 tanda nyeri, terapeutik
4. Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang
2 Perubahan pola Tujuan: 1. Lakukan irigaaasi
eliminasi urin: Setelah perawatan kateter secara
retensi urin 1 x 24 jam pasien berkala atau
berhubungan tidak mengalami terus menerus
dengan obstruksi retensi urin. dengan teknik
sekunder steril
Kriteria hasil : 2. Atur posisi selang
Pasien dapat kateter dan
buang air kecil urinbag sesuai
teratur bebas dari grafitasi dalam
distensi kandung keadaan tertutup
keminh 3. Obsevasi adanya
tanda-tanda
shock/hemoragi
(hematuria,
dingin, kulit
lembab,takikardi
dispnea)
4. Mempertahankan
kesterilan sistem
drainage cuci
tangan sebelum
dan sesudah
menggunakan alat
dan observasi
aliran urin serta
adanya bekuan
darah atau
jaringan
5. Monitor urine
setiap jam (hari
pertama operasi)
dan setiap 2 jam
(mulai hari kedua
post operasi.
6. Ukur intake
output cairan.
Beri tindakan
asupan/pemasuka
n oral 2000-3000
ml/hari, jika tidak
 ada kontra
indikasi. Berikan
latihan perineal
15-20x/jam
selama 2-3
minggu, anjurkan
dan motivasi
pasien untuk
melakukannya.
3 Resiko terjadinya Tujuan: 1. Lakukan irigasi
infeksi Setelah dilakukan kandung kemih
berhubungan perawatan selama dengan larutan
dengan port de 1x24 jam pasien steril
entree terbebas dari 2. Observasi
mikoorganisme infeksi. insisi(adanya
melalui katerisasi Kriteria hasil : indurasi
1. Klien bebas drainage dan
dari tanda dan kateter,(adanya
gejala infeksi sumbatan,
2. Menunjukan kebocoran)
kemampuan 3. Lakukan
untuk perawatan luka
mencegah insisi secara
timbulnya aseptik, jaga
infeksi, kulit sekitar
jumlah kateter dan
leukosit drainage
dalam batas 4. Monitor balutan
normal luka, gunakan
3. Menunjukan pengikat bentuk
perilaku hidup T perineal untuk
sehat menjamin
4. Tidak ada dressing.
bengkak, 5. Monitor tanda-
aritema, nyeri tanda
5. Luka insisi sepsis(nadi
semakin lemah,
sembuh hipotensi, nafas
dengan baik. meningkat,dingi
n)
 IMPLEMENTASI

Nama klen : Tn. M DX. M Medik : hipertropi prostat

Umur : 82 tahun Ruangan : ICU

Jenis kelamin : laki-laki Tanggal : 03-04-2017

No Hari/tgl Jam Implementasi Paraf/tdd

1 2 3 4 5
Senin/03- 07.00 Mengukur tanda-tanda vital klien
04-2017
Hasil :

TD : 130/70 mmHg , Nadi : 82 x/menit, Respirasi :

21x/menit , Suhu : 36,2oC
08.20 Monitor dan mencatat adanya rasa nyeri, lokasi, durasi
dan faktor pencetus serta penghilang nyeri.

Hasil:

Memberi kompres hangat pada abdomen terutama perut

08.30 bagian bawah’
Hasil :
Klien terasa nyaman
Menganjurkan pasien untuk menghindari stimulan (kopi,
08.45 teh, merokok, abdomen tegang)

Hasil :

09.00 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin, ajarkan

teknik relaksasi

Hasil : nyeri sedikit berkurang

Selasa/04- 07.45 Mengukur tanda-tanda vital klien

04-2017
Hasil :

TD : 100/90 mmHg , Nadi : 82 x/menit, Respirasi :

23x/menit , Suhu : 36,3oC

Melakukan irigasi kateter secara berkala atau terus

menerus dengan teknik steril.
 Hasil :

08.00 Mengatur selang kateterdan urine bag sesuai gravitasi

dalam keadaan tertutup
Hasil :
08.10 Mengobservasi adanya tanda-tanda shock/ hemoragi
(hematuria, dingin, kulit lembab, takikardi,dispnea)
08.20 Mempertahankan kesterilan sistem drainage cuci tangan
sebelum dan sesudahmenggunakan alat mengobservasi
aliran urine serta adanya bekuan darah atau jaringan
Hasil :

08.40 Monitor urine setiap jam (hari pertama operasi)

09.00 Mengukur intake output cairan

Hasil:
Intake dan output klien dari jam 06.00 – 13.20 WIB

Intake : Oral =900 cc

Output : BAK = 400 cc

Drain = 250 cc

BB = 34 kg
Rabu/05- 07.45 Mengukur tanda-tanda vital klien
04-2017
Hasil :

TD : 120/80 mmHg , Nadi : 82 x/menit, Respirasi :

23x/menit , Suhu : 36,3oC

08.00 Meakukan irigasi kandung kemih dengan larutan steril.

Mengobservasi insisi(adanya indurasi drainage dan

08.10 kateter,(adanya sumbatan, kebocoran)

08.20 Melakukan perawatan luka insisi secara aseptik, jaga kulit

sekitar kateter dan drainage

08.40 Memonitor balutan luka, gunakan pengikat bentuk T

perineal untuk menjamin dressing.

Hasil:
Luka tampak masih basah dan kemerahan, terdapat pus
pada luka. Posisi drain pada tempatnya, keluar cairan
 urine yang berwarna kuning keruh. Klien tampak
meringis kesakitan saat diganti balutan.

09.00 Monitor tanda-tanda sepsis(nadi lemah, hipotensi, nafas

meningkat,dingin)
09.20 Memonitor tanda-tanda spesis (nadi lemah, hipotensi,
nafas meningkat,dingin)
 EVALUASI

Nama klen : Tn. M DX. M Medik : hipertropi prostat

Umur : 82 tahun Ruangan : ICU

Jenis kelamin : laki-laki Tanggal : 03-04-2017

PARAF
NO HARI/TGL JAM NDX EVALUASI
/TDD
1 2 3 4 5 6
Senin/ 08.00 1 S:
03-04-2017 klien mengatakan nyeri di
luka post operasi
O: keluhan utama baik, pasien
tampak menahan nyeri,
terpasang infus di tangan
kanan, terpasang kateter
A: masalah teratasi sebagian,
nyeri berkurang
P: Manajemen relaksasi napas
dalam

Selasa/ 07.45 3 S : klien mengatakan nyeri

04-04-2017 pada luka post operasi
O: TD: 100/90 mmHg, S:
360c, N: 80x/i, RR: 20x/i,
terpasang infus ditangan
kanan dan terpasang
kateter
A: nyeri berhubungan dengan
insisi luka
P: perawatan luka,perawatan
kateter,
Rabu/ 07.20 2 S: klien mengatakan tidak ada
05-04-2017 sakit
O: klien tampak aman
A: jumlah urine yang di
keluarkan banyak
P: pantau jumlah urine setiap
2-3 jam