INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL/J DIAGNOSA TUJUAN DAN PAR

INTERVENSI RASIONAL
AM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL AF
27/2/2 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Observasi skala 1. Mengidentifikasi Esti
017 berhubungan asuhan keperawatan nyeri dan tanda- /membedakan
Jam dengan agen cidera selama 3x24 jam tanda vital seperti nyeri post
17.00 fisik (post operasi nyeri berkurang atau tekanan darah dan operasi dengan
appendixtomy) hilang, dengan nadi komplikasi
kriteria hasil: 2. Berikan posisi misalkan infeksi,
nyaman, ciptakan untuk
1. Melaporkan nyeri
lingkungan yang menentukan
berkurang sampai
tenang tindakan
dengan hilang
3. Ajarkan teknik selanjutnya.
2. Skala nyeri 2
relaksasi (nafas 2. Mengurangi
3. Vital sign pasien
dalam) penekanan di
dalam batas
4. Kolaborasi dengan daerah luka
normal:
Tekanan darah tim medis lain untuk operasi
pemberian analgetik 3. Merelaksasikan
dalam batas normal
otot-otot
Diastole 110-
4. Mempercepat
140mmHg
proses
Sistole 60-90
kesembuhan
mmHg
Nadi dalam batas
normal 60-80
kali/menit
Pernafasan 16-20
kali/menit

27/2/2 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan 1. Kaji mobilitas, kaji 1. Sebagai dasar Esti
017 fisik berhubungan asuhan keperawatan respon individu penentu
dengan anjuran selama 1x24 jam terhadap aktivitas intervensi yang
Jam
pembatasan gerak klien mampu dan tanda-tanda vital tepat
17.00
melakukan mobilitas 2. Bantu pasien untuk 2. Memenuhi
fisik secara mandiri memenuhi kebutuhan
dengan kriteria hasil: kebutuhan aktivitas sehari-
3. Berikan motivasi hari.
1. Mampu
untuk bedrest selama 3. Mencegah
mengerakan semua
24 jam terjadinya cidera
ekstermitas secara
4. Ajarkan pasien fisik karna efek
mandiri.
untuk miring kanan anstesi.
2 Melakukan dan kiri. 4. Mencegah
mobilisasi ditempat 5. Ajarkan keluarga kelelahan, dan
tidur untuk membantu kekakuan pada
3. Mampu untuk memenuhi otot-otot.
melakukan aktivitas kebutuhan pasien. 5. Meningkatkan
tanpa alat bantu. peran serta
keluarga.
 1. Kaji pengetahuan 1. Mengetahui
27/2/2 Kurang Setelah dilakukan Esti
pasien tentang pemahaman
017 pengetahuan asuhan keperawatan
penyakit pasien tentang
berhubungan selama 45menit
Jam 2. Berikan informasi penyakitnya
dengan kurang pengetahuan klien
17.00 tentang penyakit 2. Menyediakan
informasi tentang meningkat, dengan
klien informasi
penyakit. kriteria hasil :
3. Berikan pertanyaan 3. Membantu
1. Dapat tentang penyakit mengingat
mendeskripsikan pasien kembali materi
materi yang 4. Ajarkan pasien yang diberikan
diberikan, mampu untuk memahami 4. Memberikan
menjelaskan dan penyakit pasien motivasi untuk
menjawab terus belajar
pertanyaan yang
diajukan.
2. Terjadi
peningkatan
perilaku dalam
perawatan diri
1. Mengetahui Esti
27/2/2 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Observasi luka dan
perkembangan
017 berhubungan asuhan keperawatan tanda-tanda vital. infeksi yang
dengan prosedure selama 3x24 jam 2. Pertahankan
Jam dapat
invasif (insisi diharapkan tidak
17.00 perawatan aseptik menghambat
pembedahan, terjadi infeksi
pemulihan dan
pemasangan infus dengan kriteria hasil: 3. Ajarkan pasien dan
keluarga untuk menyebabkan
dan pemasangan dc) 1. Tidak ada tanda- peningkatan
menjaga kebersihan
tanda inflamasi suhu
(rubor, dolor, diarea luka operasi
2. Melindungi
kalor, tumor, dan tempat pasien dari
fungsiolesa), pemasangan infus kontaminasi
Tidak ada push dan dc, cuci tangan silang
disekitar luka. sebelum dan sesudah 3. Mencegah
2. Vital sign pasien menyentuh luka. terjadinya
dalam batas 4. Kolaborasi dalam infeksi lanjut.
normal: 4. Mengatasi dan
pemberian antibiotik
mencegah
Tekana darah infeksi
dalam batas
normal Diastole
110-140mmHg,
Sistole 60-90
mmHg, Nadi
dalam batas
normal 60-80
kali/menit,Pernafa
san 16-20
kali/menit
1.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No. DX Implementasi Respon Paraf

Tgl 1 - Mengobservasi keluhan klien, S: pasien mengatakan
27/2/ skala nyeri, keadaan umum dan mengatakan nyeri luka
2017 Vital sign post operasi
Jam
O: Keadaan umum pasien
18.00 Esti
baik,kesadaran CM,
GCS: 15, E:4, V:5,
M:6,TD : 130/75mmHg,
S: 36,7C, Nadi : 89
kali/menit, RR: 18
kali/menit, P : luka
operasi, Q : senut senut,
R : perut bagian kanan
bawah, S : skala 6, T :
terus menerus.
- Menganjurkan pasien untuk O : Pasien mampu Esti
relaksasi (nafas dalam).
melakukan tehnik
relaksasi napas dalam.
S : pasien mengatakan
Jam -Mengkaji keluhan, keadaan Esti
20.00 umum pasien, mengkaji skala nyeri luka post operasi.
nyeri,melakukan vital sign.
O : TD : 120/65 mmHg, S :
37 C, N : 84x/menit.
P : luka operasi
Q : senut-senut
R : perut kanan bagian
bawah
S:6
T : terus menerus

Tgl
27/2/
2017 2 Mengobservasi tingkat mobilisasi S: pasien mengatakan Esti
Jam masih lemes
17.00
O: Keadaan umum pasien
baik, kesadaran
CM,pasien belum
mampu menggangkat
kedua kakinya
5 5
4 4

S: pasien mengatakan
- Mengkaji keluhan pasien Esti
badan masih sedikit
lemes
O: pasien terlihat lemas

- Membantu memenuhi ADL S : pasien mengatakan

pasien (memandikan)
- Memotivasi pasien untuk tetap
bedrest sampai nanti jam 16.00
hari selanjutnya.
Jam - Membantu pasien dan
17.00 mengajarkan keluarga dalam
memenuhi kebutuhan pasien
seperti makan, minum dan
toileting
badan lebih segar
setelah dimandikan.
Esti
O : pasien teerlihat lebih
segar setelah
dimandikan.
S : pasien mengatakn sudah
mengerti apa yang
Esti
dikatan perawat
O : pasien bedrest, kedua
kaki belum bisa
digerakan.
S: pasien mengatakan badan
Esti
masih lemes.
O: keadaan umum pasien
baik, pasien masih
berhati-hati dalam
bergerak, kebutuhan
ADL pasien masih
dibantu oranglain.

Jam - Menganjurkan pasien untuk Esti

S: pasien mengatakan lebih
19.00 mobilisasi bertahap miring nyaman
kanan dan kiri O: keadaan umum pasien
baik,pasien berhati-hati
dalam bergerak saat
miring kanan kiri.

Jam - Mengobservasi tingkat Esti

S : pasien mengatakan
20.00 mobilisasi masih lemas.
O : pasien masih terlihat
 lemas, kedua kaki sudah
mulai bisa digerakan

- Memberikan 2 bantal pada S : pasien mengatakan lebih Esti

kepala. nyaman dengan posisi
dua bantal di kepala.
O : pasien terlihat lebih
nyaman.

- Memberikan posisi nyaman O : pasien sudah bisa Esti

(miring kanan) untuk miring kanan kiri
mengurangi tekanan diarea
sekitar luka post operasi.

Tgl 3 - S : pasien mengatakan

27/2/ - Mengkaji pengetahuan pasien belum begitu mengerti
2017 mengenai penyakitnya Esti
apa itu appendixitis
Jam - Melakukan kontrak waktu O: pasien terlihat binggung,
17.00 untuk melakukan penkes. keluarga dan pasien
mau untuk lakukan
penkes.

Jam - Memberikan informasi kepada Esti

O: pasien dan keluarga aktif
17.00 pasien dan keluarga mengenai saat dilakukan penkes.
penyakit pasien

S : pasien mengatakan
Jam - Mengkaji ulang mengenai apa sudah mengerti apa yang
17.45 yang disampaikan perawat. Esti
disampaikan perawat.
O : pasien dapat menjawab
dan mengulangi kembali
apa yang disampaikan
perawat.

Tgl 4 - Mengobservasi luka, mengukur S:- Esti

27/2/ vital sign,mengobservasi tanda O: keadaan umum pasien
2017 infeksi diarea pemasangan baik, CM, TD :
Jam infus,dc 130/75mmHg, S:
17.00 36,7˚C, Nadi : 89
kali/menit, RR: 18
kali/menit, tidak ada
tanda infeksi.
S : pasien mengatakan mau
Jam - Mengajarkan cara cuci tangan mencuci tangan Esti
19.00 yang benar dan menganjurkan sebelum dan sesudah
 pasien dan keluarga untuk melakukan aktivitas
menjaga kebersihan di area apa saja.
pemasangan infus,luka post O : pasien mampu
operasi,dan dc mengulangi lagi
bagaimana cara
mencuci tangan yang
benar.

S: pasien mengatakan Esti

Jam - Memberikan terapi injeksi sedikit pegel saat obat
21.00 Oxtercid 750mg/iv masuk.
O: Keadaan umum pasien
baik, terapi injeksi
masuk, tidak ada tanda-
tanda alergi.

O: tidak ada tanda infeksi

Mengobservasi di area pada daerah pemasangan Esti
pemasangan infus, luka operasi infus dan dc, Balutan
dan dc. luka post operasi tidak
rembes.

Tgl 1 - Mengobservasi ku pasien, S : pasien mengatakan Esti

28/2/ mengkaji keluhan, mengkaji masih nyeri luka post
2017 tingkat nyeri. operasi.
Jam O : Ku baik kesadaran
07.00 composmentis.
P : nyeri post operasi
Q : senut-senut
R : perut bagian kanan
bawah.
S:4
T : hilang timbul, pasien
sesekali menahan
nyeri.

Jam - Memberikan terapi injeksi O: terapi injeksi masuk, Esti

09.00 ketorolac 30mg via iv tidak ada tanda alergi.

Jam - Mengobservasi tanda vital, S : pasien mengatakan nyeri Esti

12.00 mengkaji skala nyeri luka post OP skala 4.
O : ku baik, kesadaran CM
P : Nyeri post OP
Q : Senut-senut
R : perut bagian kanan
bawah
 S:4
T : hilang timbul
TD :120/85mmHg, Nadi
:80 kali/menit, RR: 20
kali/menit,S:36 C.

- Menganjurkan pasien untuk O : Pasien mampu

melakukan tehnik relaksasi ( melakukan tehnik nafas Esti
napas dalam) saat nyeri datang. dalam.

Tgl 2 - Mengobsevasi tingkat mobilisasi S : pasien mengatakan

28/2/20 pasien badan tidak lemes lagi Esti
17 O : keadaan umum pasien
Jam baik,CM, pasien
08.00 mampu miring kanan
kiri, kedua kaki sudah
bisa digerakkan semua.

Jam - Menganjurkan pasien untuk S: pasien mengatakan badan

11.00 latihan makan dan minum sudah tidak lemes, dan
mandiri. mau makan dan minum
mandiri. Esti
O : keadaan umum pasien
baik, pasien sudah
mampu untuk makan dan
minum mandiri,
walaupun dengan posisi Esti
tidur.
Jam - Menganjurkan pasien untuk S : pasien mengatakan
16.00 belajar duduk masih sedikit tidak Esti
nyaman saat duduk.
O : ku baik, CM, pasien
mampu duduk.

Jam - Mengajarkan pasien untuk S : pasien mengatakan tidak

16.15 berdiri dan berjalan pusing. Esti
O : pasien mampu berdiri
secara mandiri, dan
mulai bisa berjalan
Tgl
28/2/ 4 - Mengobservasi tanda-tanda S: pasien mengatakan nyeri
2017 infeksi pada area luka post luka post OP
Jam operasi dan pemasangan infus,dc O: keadaan umum pasien Esti
07.00 baik, tidak ada
pembengkakan didaerah
pemasangan iv cath dan
dc, balutan luka op tidak
 rembes.

Jam Memberikan terapi Oxtercid S : pasien mengatakan sedi

09.00 750mg/iv cath kit pegal saat obat
masuk
O : keadaan umum pasien Esti
baik,terapi injeksi
masuk, tidak ada tanda-
tanda infeksi.

Jam Melakukan rawat luka post S : pasien mengatakan nyeri Esti

09.30 operasi saat dirawat lukanya.
O : luka tidak rembes, tidak
ada tanda-tanda infeksi,
tidak tampak merah
pada area luka operasi,
luka tidak
bengkak,tidak ada
cairan pus pada luka.

Memotivasi pasien untuk O : pasien mampu

relaksasi (nafas dalam) melakukan tehnik Esti
napas dalam.

Jam - Menganjurkan pasien untuk S : pasien mengatakan mau

11.00 tetap menjaga kebersihan diarea menjaga kebersihan Esti
sekitar luka dan pemasangan dengan cara cuci tangan
infus,dc. sebelum dan sesudah
menyentuh luka op.

O : tidak ada tanda-tanda

infeksi pada area luka op
dan pemasangan infu,dc

- Mengobservasi vital sign O: Keadaan umum pasien Esti

baik, TD : 120/80
mmHg, Nadi :80
kali/menit, RR:
20kali/menit, S: 36C
Jam
18.00 - Melepas DC. S:-
O : dc sudah dilepas, tidak Esti
ada tanda-tanda infeksi
pada area pemasangan
dc, pasien sudah bisa
Bak tanpa alat bantu.
01/03/ 1 - Mengobservasi skala nyeri dan S: Pasien mengatakan nyeri Esti
2017 keadaan umum luka post OP
Jam - Mengkaji keluhan pasien berkurang,skala 2
07.00 O: Keadaan umum pasien
baik, CM, pasien tidak
tampak kesakitan
P: Nyeri luka post OP,
Q: senut-senut,
R:perut bagian kanan
bawah,
S:2
T: Hilang timbul

Jam Memberikan terapi injeksi O : terapi injeksi masuk, Esti

09.00 ketorolac 30mg/iv tidak ada tanda-tanda
alergi.
- Menganjurkan pasien relaksasi S: Pasien mengatakan nyeri Esti
(nafas dalam) saat nyeri datang. luka post OP berkurang
O: pasien mampu
melakukan tehnik
relaksasi.

Jam - Mengobservasi vital sign, S: Pasien mengatakan nyeri

12.00 mengkaji keluhan. berkurang,sudah kuat
untuk jalan
O: Keadaan umum pasien
baik,CM, tidak Esti
kesakitan,P: nyeri luka
post OP, Q: senut-senut,
R: perut bagian kanan
bawah S:2, T:hilang
timbul, TD:
110/80mmHg, Nadi :
84kali/menit,RR: 20
x/mnt, S:36C

Tgl 4 S: Pasien mengatakan badan Esti

01/03/2 - Mengobservasi balutan luka dan sudah enakan, nyeri luka
017 vital sign post OP banyak
Jam berkurang
08.00 O: Keadaan umum pasien
baik, pasien tidak
tampak kesakitan,
kesadaran CM,TD:
110/80mmHg,
RR:20kali/menit,Nadi
:84 kali/menit,S:36C

Jam - Memberikan terapi Oxtercid S: Pasien mengatakan Esti

09.00 750mg/iv sedikit pegal saat obat
masuk
O: Keadaan umum pasien
 baik, terapi injeksi
masuk, tidak ada tanda-
tanda alergi

Jam - Melepas infus S: Pasien mengatakan Esti

11.00 - Menganjurkan pasien untuk
tetap menjaga kebersihan diarea
sekitar luka
sedikit perih pada luka
Post OP
O: Keadaan umum pasien
baik, kesadaran CM,
luka bersih tidak ada
Pus, tidak ada tanda
infeksi

EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/jam No Dx Evaluasi SOAP Paraf

01/03/ 1 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang Esti
2017 O: Keadaan umum pasien baik, CM, tidak kesakitan,
Jam 12.00 P: nyeri luka post OP,
Q: senut-senut,
R: perut bagian kanan bawah,
S: 2,
T: hilang timbul, TD: 130/75mmHg, Nadi : 89x/menit,
RR:18x/menit, S:36, 7C
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
28/02/201 2 S : Pasien mengatakan badan sudah enakan Esti
7 Jam O: Keadaan umum pasien baik, kesadaran CM, pasien sudah
16.00 bisa jalan, TD: 120/80mmHg, Nadi : 80x/menit,
RR:20x/menit, S: 36C
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

27/2/2017 3 S : Pasien mengatakan mengerti akan apa yang disampaikan Esti

Jam 17.45 perawat.
O: Keadaan umum pasien baik, pasien mampu mengulangi apa
yang disampaikan perawat dan mampu menjawab
pertanyakan yang diberikan perawat.
A: Masalah teratasi
 P: Hentikan intervensi
01/03/201 4 S : Pasien mengatakan sedikiit perih pada luka Post OP Esti
7 Jam O: Keadaan umum pasien baik, kesadaran CM, luka bersih
12.00 tidak ada PUS, tidak ada tanda infeksi, TD: 110/80mmHg,
Nadi : 84x/menit, RR:20x/menit, S:36C
A: Masalah tidak terjadi
P : Hentikan intervensi