N

O
D
X
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN DAN
KOLABORASI
Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan
Kerusakan sensori persepsi.

NOC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
...x 24 jam klien menunjukkan:
Mampu mandiri total
Membutuhkan alat bantu
Membutuhkan bantuan orang lain
Membutuhkan bantuan orang lain dan alat
Tergantung total
Dalam hal :
Penampilan posisi tubuh yang benar
Pergerakan sendi dan otot
Melakukan perpindahan/ ambulasi :
miring kanan-kiri, berjalan, kursi roda

NIC
Latihan Kekuatan
Ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk
melakukan program latihan secara rutin
Latihan untuk ambulasi
Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang aman
kepada klien dan keluarga.
Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda,
dan walker
Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam
batasan yang aman.
Latihan mobilisasi dengan kursi roda
Ajarkan pada klien & keluarga tentang cara pemakaian
kursi roda & cara berpindah dari kursi roda ke tempat
tidur atau sebaliknya.
Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat
anggota tubuh
Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara penggunaan
kursi roda
Latihan Keseimbangan
Ajarkan pada klien & keluarga untuk dapat mengatur
posisi secara mandiri dan menjaga keseimbangan
selama latihan ataupun dalam aktivitas sehari hari.

Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar

Ajarkan pada klien/ keluarga untuk mem perhatikan
postur tubuh yg benar untuk menghindari kelelahan,
keram & cedera.
Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latihan.
2

Nyeri akut berhubungan

dengan cedera fisik

Setelah dilakukan Asuhan keperawatan

selama . x 24 jam:
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Tanda vital dalam rentang normal

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
Kelemahan umum

Setelah dilakukan Asuhan keperawatan

selama . x 24 jam :
Klien mampu mengidentifikasi aktifitas
dan situasi yang menimbulkan kecemasan

Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Managemen Energi
Tentukan penyebab keletihan: :nyeri, aktifitas,
perawatan , pengobatan

yang berkonstribusi pada intoleransi

aktifitas.
Klien mampu berpartisipasi dalam
aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan
TD, N, RR dan perubahan ECG
Klien mengungkapkan secara verbal,
pemahaman tentang kebutuhan oksigen,
pengobatan dan atau alat yang dapat
meningkatkan toleransi terhadap aktifitas.
Klien mampu berpartisipasi dalam
perawatan diri tanpa bantuan atau dengan
bantuan minimal tanpa menunjukkan
kelelahan

Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap

aktifitas.
Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk
meningkatkan aktifitas.
Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktifitas :
takikardi, disritmia, dispnea, diaforesis, pucat.
Monitor asupan nutrisi untuk memastikan ke adekuatan
sumber energi.
Monitor respon terhadap pemberian oksigen : nadi,
irama jantung, frekuensi Respirasi terhadap aktifitas
perawatan diri.
Letakkan benda-benda yang sering digunakan pada
tempat yang mudah dijangkau.
Kelola energi pada klien dengan pemenuhan kebutuhan
makanan, cairan, kenyamanan / digendong untuk
mencegah tangisan yang menurunkan energi.
Kaji pola istirahat klien dan adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan.

Terapi Aktivitas
Bantu klien melakukan ambulasi yang dapat
ditoleransi.
Rencanakan jadwal antara aktifitas dan istirahat.
Bantu dengan aktifitas fisik teratur : misal: ambulasi,
berubah posisi, perawatan personal, sesuai kebutuhan.
Minimalkan anxietas dan stress, dan berikan istirahat
yang adekuat.
Kolaborasi dengan medis untuk pemberian terapi,
sesuai indikasi

Defisit perawatan diri

berhubungan
dengan Kerusakan
neurovaskuler

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama... x24 jm
Klien mampu :
Melakukan ADL mandiri : mandi,
hygiene mulut ,kuku, penis/vulva,
rambut, berpakaian, toileting, makanminum, ambulasi
Mandi sendiri atau dengan bantuan tanpa
kecemasan
Terbebas dari bau badan dan
mempertahankan kulit utuh
Mempertahankan kebersihan area
perineal dan anus
Berpakaian dan melepaskan pakaian
sendiri
Melakukan keramas, bersisir, bercukur,
membersihkan kuku, berdandan
Makan dan minum sendiri, meminta
bantuan bila perlu
Mengosongkan kandung kemih dan
bowel

Bantuan Perawatan Diri: Mandi, higiene mulut,

penis/vulva, rambut, kulit
Kaji kebersihan kulit, kuku, rambut, gigi, mulut,
perineal, anus
Bantu klien untuk mandi, tawarkan pemakaian lotion,
perawatan kuku, rambut, gigi dan mulut, perineal dan
anus, sesuai kondisi
Anjurkan klien dan keluarga untuk melakukan oral
hygiene sesudah makan dan bila perlu
Kolaborasi dgn Tim Medis / dokter gigi bila ada lesi,
iritasi, kekeringan mukosa mulut, dan gangguan
integritas kulit.
Bantuan perawatan diri : berpakaian
Kaji dan dukung kemampuan klien untuk berpakaian
sendiri
Ganti pakaian klien setelah personal hygiene, dan
pakaikan pada ektremitas yang sakit/ terbatas terlebih
dahulu, Gunakan pakaian yang longgar
Berikan terapi untuk mengurangi nyeri sebelum
melakukan aktivitas berpakaian sesuai indikasi
Bantuan perawatan diri : Makan-minum
Kaji kemampuan klien untuk makan : mengunyah dan
menelan makanan
Fasilitasi alat bantu yg mudah digunakan klien
Dampingi dan dorong keluarga untuk membantu klien
saat makan

Bantuan Perawatan Diri: Toileting

Kaji kemampuan toileting: defisit sensorik
(inkontinensia), kognitif (menahan untuk toileting),
fisik (kelemahan fungsi/ aktivitas)
Ciptakan lingkungan yang aman(tersedia pegangan
dinding/ bel), nyaman dan jaga privasi selama toileting
Sediakan alat bantu (pispot, urinal) di tempat yang
mudah dijangkau
Ajarkan pada klien dan keluarga untuk melakukan
toileting secara teratur