LAPORAN PENDAHULUAN

Heart Failure

Di Ruang Dahlia 1
RSUD Ngadi Waluyo Wlingi Blitar

Disusun Oleh:
NURUL HASANAH
201510461011046

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015

1. KONSEP PENYAKIT
A. DEFINISI
Gagal jantung

adalah

ketidak

mampuan

jantung

untuk

mempertahankan curah jantung (Caridiac Output = CO) dalam

memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

Gagal jantung adalah sindrome klinis (sekumpulan tanda dan
gejala), diandai oleh sesak napas dan fatik (saat isirahat atau
saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan strukur atau fungsi
jantung. Gagal janung dapat disebabkan oleh gangguan yang
mengakibatkan

erjadinya

pengurangan

pengisian

ventrikel

(disfungsi diastolik) dan/atau kontraktilitas miokardial (disfungsi

sistolik) (Sudoyo Aru, dkk, 2009).
B. ETIOLOGI
Beberapa istilah gagal jantung
1. Gagal jantung sistolik adalah ketidakmampuan kontraksi jantung
memompa sehingga curah jantung menurun menyebabkan
kelemahan, fatik, kemampuan aktivitas fisik menurun dan gejala
hipoperfusi lainnya.
2. Gagal jantung diasolic adalah gangguan reaksi dan gangguan
pengisian ventrikel.
Klasifikasi menurut gejala dan intensitas gejala (Morton, 2012) :
1. Gagal jantung akut
Timbulnya gejala secara mendadak, biasanya selama beberapa
hari atau beberapa jam.
2. Gagal jantung kronik
Perkembangan gejala selama beberapa bulan sampai beberapa
ahun da menggambarkan keterbatasan kehidupan sehari-hari.
Klasifikasi gagal jantung menurut leaknya :
1. Gagal janung kiri merupakan kegagalan ventrikel kiri untuk
mengisi atau mengosongkan dengan benar dan dapat lebih
lanjut diklasifikasikan menjadi disfungsi sisolik dan diastolik.
2. Gagal jantung kanan merupalan kegagalan ventrikel kanan untuk
memompa secara adekuat. Penyebab gagal jantung kanan yang
paling sering terjadi adalah gagal jantung kiri, tetapi gagal
jantung kanan dapa terjadi dengan adanya venrikel kiri benarbenar normal dan tidak menyebabkan gagal jantung kiri. Gagal
jantung kanan dapa juga disebabkan oleh penyakit paru dan
hiperensi arteri pulmonary primer.

Menurut derajat sakitnya :

1. Derajat 1 : tanpa keluhan - anda masih bisa melakukan aktivitas
fisik sehari-hari tanpa disertai kelelahan ataupun sesak napas.
2. Deraja 2 : ringan - aktivitas fisik ringan menyebabkan kelelahan
atau sesak napas, tetapi jika aktivitas ini dihenikan maka keluhan
pun hilang.
3. Derajat 3 : sedang - akivitas akivitas fisik sedang menyebabkan
kelelahan aau sesak napas, tetapi keluhan akan hilang jika
aktivitas dihentikan.
4. Derajat 4 : berat tidak dapa melakukan aktivitas fisik seharihari, bahkan pada saat istirahat pun keluhan tetap ada dan
semakin berat jika melakukan aktivitas walaupun aktivitas
ringan.
C. MANIFESTASI KLINIS
1. Kriteria major
Paroksismal nocturnal dispnea
Distensi vena leher
Ronchi paru
Kardiomegali
Edema paru akut
Gallop S3
Peninggian vena jugularis
Refluks hepatojugular
2. Kriteria minor
Edema eksremitas
Batuk malam hari
Dipneau deffort
Hepatomegali
Efusi pleura
Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
Takikardia (>120/menit)
3. Major atau minor
Penurunan BB 4.5 kg dalam 5 hari pengobatan
Diagnose gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria major
dan 2 kriteria minor (Sudoyo Aru, dkk, 2009).
Pada anak dan bayi :
1. Takikardi (denyut jantung >160 kali/menit pada anak umur
dibawah 12 bulan; >120 kali/menit pada umur 12 bulan 5 tahun
2. Hepatomegali, peningkaan ekanan vena jugularis dan edema
perifer (tanda kongestif)
3. Irama derap dengan crakles/ronchi pada basal paru

4. Pada bayi-napas cepat (atau berkeringat, teruama saat diberi

makanan, pada anak yang lebih tua-edema kedua ungkai, angkai
atau muka, atau pelebaran vena leher
5. Telapak tangan sangat pucat, terjadi

bila

gagal

jantung

disebabkan oleh anemia

Klasifikasi fungsional gagal jantung menurut New York Heart
Association (NYHA) :
Kelas I
: tidak ada keterbatasan aktivitas fisik. Aktivitas
fisik biasa tidak
Kelas II
: sedikit
isirahat, tetapi

menyebabkan keletihan atau dispneau

keterbatasan fisik. Merasa nyaman saat
aktivitas fisik biasa menyebkan

keletihan atau dispnea.

Kelas III
: keterbatasan nyata, aktivitas fisik tanpa gejala. Gejala
terjadi

bahkan saat istirahat. Jika aktivitas

fisik

dilakukan, gejala
meningkat.
Kelas IV
: tidak mampu melaksanakan akivitas fisik tanpa gejala.
Gejala

terjadi bahkan pada saat istirahat, jika

aktivitas fisik dilakukan,

gejala meningkat.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Elektro kardiogram (EKG)
Hiperropi atrial atau ventrikel, penyimpangan aksis, iskemia,
disritmia, takikardi, fibrilasi atrial.
2. Uji stress
Merupakan pemeriksaan non-invasif

yang

bertujuan

untuk

menentukan kemungkinan iskemia atau infark yang terjadi

sebelumnya.
3. Ekokardiografi
Ekokardiografi model M (berguna untuk mengevaluasi volume
balik dan kelainan regional, model M paling sering dipakai dan

ditayangkan bersama EKG)

Ekokardiografi dua dimensi (CT-Scan)
Ekokardiografi
Doppler
(memberikan

pencitraan

pendekatan transesofageal erhadap jantung).

4. Katerisasi jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan

dan

membantu

membedakan gagal janung kanan dan gagal jantung kiri dan

stenosis katup atau insufisiensi.
5. Radiografi dada

Dapat

menunjukkan

pembesaran

jantung,

bayangan

mencerminkan dilatasi atau hipertropi bilik, atau perubahan

dalam pembuluh darah abnormal.
6. Elektrolit
Mungkin berubah karena perpindahan cairan/penurunan fungsi
ginajl, terapi diuretik.
7. Oksimetri nadi
Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung
kongestif akut menjadi kronis.
8. Analisa gas darah (GDA)
Gagal venrikel kiri diandai dengan alkalosis respiratori ringan
(dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir).
9. Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin
Peningkatan BUN menunjukkan penurunan fungsi

ginjal.

Kenaikan baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal.

10. Pemeriksaan tiroid
Peningkatan akivitas iroid menunjukkan hiperakivitas tiroid
sebagai pre pencetus gagal jantung.
E. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan gagal jantung dibagi atas :
1. Terapi non farmakologi
Terapi non farmakoligi yaitu antara lain perubahan gaya hidup,
monitoring dan kontrol faktor resiko.
2. Terapi farmakologi
Terapi yang dapat diberikan antara lain golongan diuretik,
Angioensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI), beta bloker,
Angiotensin

Receptor

Blocker

(ARB),

glikosida

jantung,

vasodilatasi, agonis beta, serta bipiridin.

F. DISCHARGE PLANNING
1. Berhenti merokok
2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
3. Belajar untuk rileks dan mengendalikan stress
4. Batasi konsumsi alkohol
5. Jika mengalami obesitas turunkan berat badan hingga kisaran
normal
6. Anjurkan pada klien menghentikan aktivias selama ada serangan
dan istirahat
7. Menjalani diet sesuai dengan anjuran dokter
8. Olahraga secara teratur
2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN

Gagal

serambi

ketidakmampuan
memenuhi

kiri/kanan

dari

memberikan

kebutuhan

jaringan

jantung

keluaran
dan

yang

mengakibtkan
cukup

menyebabkan

untuk

terjadinya

kongesti pulmonal dan sistemik . Karenanya diagnostik

teraupetik

berlnjut

GJK

selanjutnya

dihubungkan

dan

dengan

morbiditas dan mortalitas.

1. Aktivitas/istirahat
a. Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari,
insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat
istirahat.
b. Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda
vital berubah pad aktivitas.
2. Sirkulasi
a. Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya,
penyakit jantung , bedah jantung , endokarditis, anemia, syok
septic, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.
b. Tanda :
1) TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan).
2) Tekanan Nadi ; mungkin sempit.
3) Irama Jantung ; Disritmia.
4) Frekuensi jantung ; Takikardia.
5) Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah
6) posisi secara inferior ke kiri.
7) Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat
8) terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah.
9) Murmur sistolik dan diastolic.
10) Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik.
11) Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian
12) kapiler lambat.
13) Hepar ; pembesaran/dapat teraba.
14) Bunyi napas ; krekels, ronkhi.
15) Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting
16) khususnya pada ekstremitas.
3. Integritas ego
a. Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan
dengan

penyakit/keperihatinan

finansial

(pekerjaan/biaya

perawatan medis)
b. Tanda
: Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas,
marah, ketakutan dan mudah tersinggung.
4. Eliminasi
Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih
malam hari (nokturia), diare/konstipasi.

5. Makanan/cairan
a. Gejala
:

Kehilangan

nafsu

makan,

mual/muntah,

penambhan berat badan signifikan, pembengkakan pada

ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi
garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic.
b. Tanda: Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen
(asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting).
6. Higiene
a. Gejala
: Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas
Perawatan diri.
b. Tanda
: Penampilan menandakan kelalaian perawatan
personal.
7. Neurosensori
a. Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
b. Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku
dan mudah tersinggung.
8. Nyeri/Kenyamanan
a. Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen
kanan atas dan sakit pada otot.
b. Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku
melindungi diri.
9. Pernapasan
a. Gejala
: Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau
dengan beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan
sputum,

riwayat

penyakit

pernapasan.
b. Tanda
:
1) Pernapasan; takipnea,

kronis,

napas

penggunaan

dangkal,

bantuan

penggunaan

otot

asesori pernpasan.
2) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus
menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.
3) Sputum ; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih
(edema pulmonal)
4) Bunyi napas ; Mungkin tidak terdengar.
5) Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.
6) Warna kulit ; Pucat dan sianosis.
10. Keamanan
Gejala
:
Perubahan
dalam
fungsi
mental,
kehilangankekuatan/tonus otot, kulit lecet.
11. Interaksi sosial

Gejala

: Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang

biasa dilakukan.
12. Pembelajaran/pengajaran
a. Gejala
: menggunakan/lupa

menggunakan

obat-obat

jantung, misalnya : penyekat saluran kalsium.

b. Tanda: Bukti tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola napas
3. Gangguan pertukaran gas
4. Nyeri akut
5. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung
6. Kelebihan volume cairan
7. Intoleransi aktivitas
8. Kerusakan integritas kulit
9. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
10. Penurunan curah jantung
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
N
o.
1.

Diagnosa
Keperawatan
Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas
Definisi :
ketidakmampuan
untuk
membersihkan
sekresi atau
obstruksi dari
saluran pernafasan
untuk
mempertahankan
kebersihan jalan
nafas.
Batasan
karakterisik :
Tidak ada batuk
Suara napas
tambahan
Perubahan
frekuensi napas
Perubahan
irama napas

Tujuan dan kriteria

hasil

Intervensi

NOC

NIC

Respiratory status
: ventilation
Respiratory status
: airway patency
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasik
an batuk efektif
dan suara nafas
yang bersih
1
2
3 4
(5)
2. Tidak ada sianosis
1
2
3 4
(5)
3. Tidak ada
dyspneu
1
2
3 4
(5)
4. Mampu
mengeluarkan
sputum
1
2
3 4
(5)
5. Mampu bernapas

Airway suction
1. Pastikan kebutuhan
oral/tracheal
suctioning
2. Auskultasi suara
nafas sebelum dan
sesudah suctioning
3. Informasikan pada
klien dan keluarga
tenang suctioning
4. Minta klien napas
dalam sebelum
suction dilakukan
5. Berikan O2 dengan
menggunakan nasal
untuk memfasilitasi
suction nasotrakeal
6. Gunakan alat yang
steril setiap
melakukan tindakan
7. Anjurkan pasien
untuk istirahat dan
napas dalam setelah
kateter dikeluarkan

Sianosis
Kesulitan
berbicara atau
mengeluarkan
suara
Penurunan
bunyi napas
Dispneu
Sputum dalam
jumlah yang
berlebihan
Batuk yang
tidak efektif
Orthopneu
Gelisah
Mata terbuka
lebar

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Lingkungan :
- perokok pasif
- mengisap
asap
- merokok
Obstruksi jalan
napas
- spasme jalan
napas
- mokus dalam
jumlah
berlebihan
- eksudat
dalam jalan
alveoli
- materi asing
dalam jalan
napas
- adanya jalan
napas buatan
- sekresi
bertahan/sisa
sekresi
- sekresi
dalam ronchi

dengan mudah
1
2
3 4
(5)
6. Tidak ada pursed
lips
1
2
3 4
(5)
7. Menunjukkan
jalan nafas yang
paten
1
2
3 4
(5)
8. Klien tidak
merasa tercekik
1
2
3 4
(5)
9. Irama nafas dbn
1
2
3 4
(5)
10. Frekuensi
pernapasan dbn
1
2
3 4
(5)
11. Tidak ada
suara napas
abnormal
1
2
3 4
(5)
12. Mampu
mengidentifikasik
an dan mecegah
faktor yang dapat
menghambat
jalan napas
1
2
3 4
(5)

dari nasotrakeal
8. Monitor status
oksigen pasien
9. Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suction
10. Hentikan suction
dan berikan oksigen
apabila pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan saturasi
O2, dll
Airway Management
1. Buka jalan napas,
gunakan teknik chin
lift atau jaw thrust
bila perlu
2. Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi pasien
perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila
perlu
5. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
6. Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
7. Auskultasi suara
napas, catat adanya
suara tambahan
8. Lakukan suction
pada mayo
9. Berikan bronkodilator
bila perlu
10. Berikan pelembab
udara kassa basah
NaCl lembab
11. Atur inake untuk

Fisiologis :
- Jalan napas
alergik
- Asma
- Penyakit paru
obstruktif
kronik
- Hiperplasi
dinding
bronkial
- Infeksi
- Disfungsi
neuromuskul
ar
NOC
Keidakefektifan
Respiratory status
pola
napas
: ventilation
Respiratory status
Perbahan
: Airway patency
kedalaman
Vital sign status
pernapasan
Kriteria hasil :
Perubahan
1. Mendemonstrasik
ekskursi dada
an batuk efektif
Mengambil
dan suara napas
posisi tiga titik
yang bersih
Bradipneu
1
2
3 4
Penurunan
(5)
tekanan
2.
Tidak ada sianosis
ekspirasi
1
2
3 4
Penurunan
(5)
ventilasi
3.
Tidak ada dispneu
semenit
1
2
3 4
Penurunan
(5)
kapasitas vital
4.
Mampu
Dipneu
mengeluarkan
Peningkatan
diameter
sputum
anterior1
2
3 4
posterior
(5)
Pernapasan
5. Mampu bernapas
cuping hidung
dengan mudah
Ortopneu
1
2
3 4
Fase ekspirasi
(5)
memanjang
6. Tidak ada pursed
Pernapasan bibir
lips
Takipneu
1
2
3 4
Penggunaan
(5)

cairan
mengopimalkan
keseimbangan
12. Monitor respirasi
dan status O2

NIC
Airway Management
1. Buka jalan nafas,
gunakan teknik chin
lift atau jaw thrust
bila perlu
2. Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi pasien
perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila
perlu
5. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
6. Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
7. Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
8. Lakukan suction
pada mayo
9. Berikan bronkodilator
bila perlu
10. Berikan pelembab
udara kassa basah
NaCl lembab

otot aksesorius
untuk bernapas
Faktor yang
berhubungan :
Ansietas
Posisi tubuh
Deformitas
tulang
Deformitas
dinding dada
Keletihan
Hiperventilasi
Sindrom
hipoventilasi
Gangguan
muskuloskeletal
Kerusakan
neurologis
Imaturitas
neurologis
Disfungsi
neuromuskular
Obesitas
Nyeri
Keletihan otot
pernapasan
cedera medula
spinalis

7. Menunjukkan
jalan napas yang
paten (klien tidak
merasa tercekik)
1
2
3 4
(5)
8. Irama nafas
normal
1
2
3 4
(5)
9. Frekuensi
pernapasan
dalam rentang
normal
1
2
3 4
(5)
10. Tidak ada
suara nafas
abnormal
1
2
3 4
(5)
11. Tanda-tanda vital
dalam rentang
normal
1
2
3 4
(5)

11. Atur intake untuk

cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
12. Monitor respirasi
dan status O2
Oksigen Therapy
1. Bersihkan mulut,
hidung dan secret
trakea
2. Pertahankan jalan
nafas yang paten
3. Atur peralatan
oksigenasi
4. Monitor aliran
oksigen
5. Pertahankan posisi
pasien
6. Observasi adanya
tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
2. Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari
nadi
7. Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
8. Monitor suara paru

9. Monitor pola
pernapasan
abnormal
10. Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis
perifer
12. Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
3

Gangguan
pertukaran gas
Definisi : Kelebihan
atau kekurangan
dalam oksigenasi
dan atau
pengeluaran
karbondioksida di
dalam membran
kapiler alveoli
Batasan
karakteristik :
Gangguan
penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
Kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
Sianosis

NOC :

Respiratory Status
: Gas exchange
Respiratory Status
: ventilation
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasik
an peningkatan
ventilasi dan
oksigenasi yang
adekuat
1
2
3 4
(5)
2. Memelihara
kebersihan paru
paru
1
2
3 4
(5)
3. Bebas dari tanda
tanda distress
pernafasan
1
2
3 4
(5)
4. Mendemonstrasik
an batuk efektif
1
2
3 4
(5)

NIC :
Airway Management
1. Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust
bila perlu
2. Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi pasien
perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila
perlu
5. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
6. Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
7. Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
8. Lakukan suction
pada mayo
9. Berikan bronkodilator
bial perlu

warna kulit
abnormal
(pucat,
kehitaman)
Hipoksemia
Hiperkarbia
sakit kepala
ketika bangun
frekuensi dan
kedalaman
nafas abnormal

Faktor faktor yang

berhubungan :
ketidakseimban
gan perfusi
ventilasi
perubahan
membran
kapiler-alveolar

5. Suara nafas
bersih
1
2
3 4
(5)
6. Tidak ada sianosis
1
2
3 4
(5)
7. Tidak ada
dyspneu
1
2
3 4
(5)
8. Mampu
mengeluarkan
sputum
1
2
3 4
(5)
9. Mampu bernafas
dengan mudah
1
2
3 4
(5)
10. Tidak ada
pursed lips
1
2
3 4
(5)
11. Tanda tanda
vital dalam
rentang normal
1
2
3 4
(5)

10. Berikan pelembab

udara
11. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi
dan status O2
Respiratory
Monitoring
1. Monitor rata rata,
kedalaman, irama
dan usaha respirasi
2. Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot supraclavicular
dan intercostal
3. Monitor suara nafas,
seperti dengkur
4. Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan
otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
7. Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
9. Auskultasi suara paru

setelah tindakan
untuk mengetahui
hasilnya
4

Nyeri akut
Definisi : sensori
yang tidak
menyenangkan
dan pengalaman
emosional yang
muncul secara
aktual atau
potensial,
kerusakan jaringan
atau
menggambarkan
adanya kerusakan.
Batasan
karakteristik :
Laporan secara
verbal atau non
verbal
Fakta dan
observasi
Gerakan
melindungi
Tingkah laku
berhati-hati
Gangguan tidur
(mata sayu,
tampak capek,
sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
Tingkah laku
distraksi (jalanjalan, menemui
orang lain,
aktivitas
berulang-ulang)
Respon
autonom
(diaphoresis,
perubahan
tekanan darah,
perubahan pola
nafas, nadi dan

NOC

Pain Level,
Pain control,
Comfort level

NIC
Pain Management

1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
Kriteria Hasil :
komprehensif
1. Mengenali faktor
termasuk lokasi,
penyebab
karakteristik, durasi,
1
2
3 4
frekuensi, kualitas
(5)
dan faktor presipitasi
2. Mengenali onset
2. Observasi reaksi
(lamanya sakit)
nonverbal dari
1
2
3 4
ketidaknyamanan
(5)
3. Gunakan teknik
3. Menggunakan
komunikasi
metode
terapeutik untuk
pencegahan
mengetahui
1
2
3 4
pengalaman nyeri
(5)
pasien
4. Menggunakan
4. Evaluasi pengalaman
metode
nyeri masa lampau
nonanalgetik
5. Evaluasi bersama
untuk mengurangi
pasien dan tim
nyeri
kesehatan lain
1
2
3 4
tentang
(5)
ketidakefektifan
5. Menggunakan
kontrol nyeri masa
analgetik sesuai
lampau
kebutuhan
6. Bantu pasien dan
1
2
3 4
keluarga untuk
(5)
mencari dan
6. Mencari bantuan
menemukan
tenaga kesehatan
dukungan
1
2
3 4
7.
Kurangi faktor
(5)
presipitasi nyeri
7. Melaporkan gejala
8. Ajarkan tentang
pada tenaga
teknik non
kesehatan
farmakologi
1
2
3 4
9.
Evaluasi keefektifan
(5)
kontrol nyeri
8. Menggunakan
10. Tingkatkan
sumber-sumber
istirahat
yang tersedia

dilatasi pupil)
Tingkah laku
ekspresif
(gelisah, marah,
menangis,
merintih,
waspada, napas
panjang,
iritabel)
Berfokus pada
diri sendiri
Muka topeng
Fokus
menyempit
(penurunan
persepsi pada
waktu,
kerusakan
proses berfikir,
penurunan
interaksi dengan
orang dan
lingkungan)
Resiko penurunan
perfusi jaringan
jantung
Definisi : resiko
penurunan sirkulasi
jantung (koroner)
Batasan
karakteristik :
Pil kontrasepsi
Pembedahan
jantung
Tamponade
jantung
Spasme arteri
koroner
Kurang
pengetahuan
tentang faktor
resiko yang
dapat diubah
(mis, merokok,
gaya hidup

1
2
3 4
(5)
9. Mengenali gejalagejala nyeri
1
2
3 4
(5)
10. Mencatat
pengalaman nyeri
sebelumnya
1
2
3 4
(5)
11. Melaporkan
nyeri sudah
terkontrol
1
2
3 4
(5)

11. Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
12. Monitor
penerimaan pasien
tentang manajemen
nyeri

NOC
Cardiac Pump

NIC
Cardiac Care
1. Evaluasi adanya
nyeri dada
(intensitas, lokasi,
durasi)
2. Catat adanya
disritmia jantung
3. Catat adanya tanda
dan gejala
penurunan cardiac
output
4. Monitor status
kardiovaskuler
5. Monitor status
pernapasan yang
menandakan gagal
jantung
6. Monitor abdomen
sebagai indicator
penurunan perfusi
7. Monitor balance
cairan
8. Monitor adanya

effectiveness
Circulation status
Vital sign status

Kriteria Hasil :
1. Tekanan systole
dan diastole
dalam rentang
yang diharapkan
1
2
3 4
(5)
2. CVP dalam batas
normal
1
2
3 4
(5)
3. Nadi perifer kuat
dan simetris
1
2
3 4
(5)
4. Tidak ada edema
perifer dan asites
1
2
3 4
(5)

monoton,
obesitas)
Diabetes
mellitus
Peningkatan
protein C-reaktif
Riwayat
penyakit arteri
koroner pada
keluarga
Hiperlipidemia
Hipertensi
Hipovolemia
Hipoksemia
Hipoksia
Penyalahgunaan
obat

Kelebihan volume
cairan
Definisi: retensi
cairan isotonik
meningkat.
Batasan karakteristik
:

berat badan
meningkat pada
waktu yang
singkat
asupan berlebih
dibanding
output
tekanan darah
berubah
tekanan arteri
pulmonalis

5. Denyut jantung
dalam batas
normal
1
2
3 4
(5)
6. AGD dalam batas
normal
1
2
3 4
(5)
7. Ejeksi fraksi
dalam batas
normal
1
2
3 4
(5)
8. Bunyi jantung
abnormal tidak
ada
1
2
3 4
(5)
9. Nyeri dada tidak
ada
1
2
3 4
(5)
10. Kelelahan yang
ekstrim tidak ada
1
2
3 4
(5)

perubahan tekanan
darah
9. Monitor respon
pasien terhadap efek
pengobatan
antiarimia
10. Atur periode
latihan dan istirahat
untuk menghindari
kelelahan
11. Monitor toleransi
aktivitas pasien
12. Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
takipneu, dan
ortopneu
13. Anjurkan untuk
menurunkan stress

NOC
Electrolit and acid
base balance
Fluid balance
Hydration
Kriteria hasil :

MANAJEMEN CAIRAN

1. TD dalam rentang
yang diharapkan
1
2
3 4
(5)
2. CVP dalam
rentang yang
diharapkan
1
2
3 4
(5)
3. Tekanan arteri
rata-rata dalam
rentang yang
diharapkan

1. Pertahankan posisi
tirah baring selama
masa akut
2. Kaji adanya
peningkatan JVP,
edema dan asites
3. Tinggikan kaki saat
berbaring
4. Buat jadwal masukan
cairan
5. Monitor intake nutrisi
6. Timbang BB secara
berkala
7. Monitor TTV
8. Pantau haluaran
urine (karakteristik,
warna, ukuran)
9. Keseimbangan cairan

berubah
peningkatan
CVP
distensi vena
jugularis
perubahan pada
pola nafas
(sesak nafas),
suara nafas
abnormal
kongesti
kemacetan
paru, pleural
efusi, Hb dan
hematokrit
menurun
perubahan
elektrolit,
khususnya
perubahan berat
jenis
suara jantung
SIII
reflek
hematojugular
positif
perubahan
status mental
kegelisahan
kecemasan

1
2
3 4
(5)
4. Nadi perifer
teraba
1
2
3 4
(5)
5. Keseimbangan
intake dan output
dalam 24 jam
1
2
3 4
(5)
6. Suara nafas
tambahan tidak
ada
1
2
3 4
(5)
7. Berat badan stabil
1
2
3 4
(5)
8. Tidak ada asites
1
2
3 4
(5)
9. Tidak ada distensi
vena
1
2
3 4
(5)
10. Tidak ada
edema perifer
1
2
3 4
(5)
11. Hidrasi kulit
1
2
3 4
(5)
12. Membran
mukosa basah
1
2
3 4
(5)
13. Serum
elektrolit dbn
1
2
3 4
(5)
14. Ht dbn
1
2
3 4
(5)
15. Tidak ada haus
yang abnormal

secara 24 jam
10. Monitor tanda dan
gejala asites dan
edema
11. Ukur lingkaran
abdomen, awasi
tetesan infus
12. Pantau albumin
serum
13. Kaji tirgor kulit
MONITOR CAIRAN

1. Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminasi
2. Tentukan
kemungkinan faktor
resiko daari
ketidakseimbangan
cairan (hipertermia,
terapi diuretik,
kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis,
disfungsi hati)
3. Monitor berat badan
4. Monitor serum dan
elektrolit urine
5. Monitor serum dan
osmolaritas urine
6. Monitor BP, HR, RR
7. Monitor tekanan
darah orthostatik dan
perubahan irama
jantung
8. Monitor parameter
hemodinamik invasif
9. Catat secara akurat
intake dan output
10. Monitor membran
mukosa dan turgor
kulit, serta rasa haus
11. Monitor warna
dan jumlah

1
2
3 4
(5)
16. Tidak ada
sunken eyes
1
2
3 4
(5)
17. Urine putput
normal
1
2
3 4
(5)
18. Mampu
berkeringat
1
2
3 4
(5)
19. Tidak demam
1
2
3 4
(5)
7

Intoleransi aktivitas
Definisi :
ketidakcukupan
energi psikologis
atau fisiologis
untuk melanjutkan
atau
menyelesaikan
aktifitas kehidupan
sehari-hari yang
harus atau yang
ingin dilakukan.
Batasan karakteristik
:

Respon tekanan
darah abnormal
terhadap
aktivitas
Respon
frekuensi
jantung
abnormal
terhadap
aktivitas
Perubahan EKG
yang
mencerminkan
aritmia
Perubahan EKG

NOC :

Activity Therapy

Energy
conservation
Activity tolerance
Self care : ADLs

1. Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalam
merencanakan
program terapi yang
tepat
2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktifitas yang
mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih
aktifitas konsisten
yang sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi, dan sosial
4. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktifitas yang
diinginkan
5. Bantu untuk
mendapatkan alat
bantuan aktifitas
seperti kursi roda,
krek
6. Bantu untuk
mengidentifikasi

Kriteria Hasil :

1. Berpartisipasi
dalam aktifitas
fisik tanpa disertai
peningkatan
tekanan darah,
nadi, dan RR
1
2
3 4
(5)
2. Mampu
melakukan
aktifitas seharihari (ADLs) secara
mandiri
1
2
3 4
(5)
3. Tanda-tanda vital
normal
1
2
3 4
(5)
4. Energy
psikomotor
1
2
3 4
(5)
5. Level kelemahan

yang
1
2
3 4
mencerminkan
(5)
iskemia
6. Mampu
Ketidaknyamana
berpindah:
n setelah
dengan atau
beraktivitas
tanpa bantuan
Dispnea setelah
alat
beraktivitas
1
2
3 4
Menyatakan
(5)
merasa letih
7. Status
Menyatakan
kardiopulmunari
merasa lemah
adekuat
1
2
3 4
Faktor yang
(5)
berhubungan :
8. Sirkulasi status
Tirah baring
baik
atau imobilisasi
1
2
3 4
Kelemahan
(5)
umum
9. Status respirasi:
Ketidakseimban
pertukaran gas
gan antara
dan ventilasi
suplei dan
adekuat
kebutuhan
1
2
3 4
oksigen
(5)
Imobilitas
8

Kerusakan
integritas kulit
Definisi: perubahan
pada epidermis
dan dermis
Batasan
karakteristik :
Gangguan pada
bagian tubuh
Kerusakan pada
lapisan kulit
Gangguan
permukaan kulit
Faktor yang
berhubungan
Eksternal :
hipertermia atau

NOC
Tissue integrity :
skin and mucous
Wound healing :
primary and
secondary intention
Kriteria hasil :

1. temperatur
jaringan dalam
rentang yang
diharapkan
1
2
3 4
(5)
2. elastisitas dalam
rentang yang
diharapkan
1
2
3 4
(5)
3. hidrasi dalam
rentang yang
diharapkan
1
2
3 4

aktifitas yang disukai

7. Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
8. Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktifitas
9. Sediakan pengutan
positif bagi yang
aktif beraktifitas
10. Bantu pasien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
11. Monitor respon
fisik, emosi, social,
dan spiritual

NIC
PENGAWASAN KULIT

1. Inspeksi kondisi luka

operasi
2. Observasi
ekstremitas untuk
warna, panas,
keringat, nadi,
tekstur, edema, dan
luka
3. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
untuk kemerahan,
panas, drainase
4. Monitor kulit pada
area kemerahan
5. Monitor penyebab
tekanan
6. Monitor adanya
infeksi
7. Monitor kulit adanya

hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban
udara
Faktor mekanik
(alat yang dapat
menimbulkan
luka, tekanan,
restrain)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang
ekstrim
Kelembaban
kulit
Obat-obatan

Internal :
Perubahan
status metabolik
Tulang menonjol
Defisit
imunologi
Faktor yang
berhubungan
dengan
perkembangan
Perubahan
sensasi
Perubahan
status nutrisi
Perubahan
status cairan
Perubahan
pigmentasi
perubahan
sirkulasi
Perubahan
turgor
9

4.

5.

6.

7.

8.

(5)
pigmentasi dalam
rentang yang
diharapkan
1
2
3 4
(5)
warna dalam
rentang yang
diharapkan
1
2
3 4
(5)
tektur dalam
rentang yang
diharapkan
1
2
3 4
(5)
bebas dari lesi
1
2
3 4
(5)
kulit utuh
1
2
3 4
(5)

Ketidakseimbangan NOC
Nutritional
nutrisi kurang dari
Status : food and
kebutuhan tubuh
fluid intake
Nutritional
Definisi : asupan

rashes dan abrasi

8. Monitor warna kulit
9. Monitor temperatur
kulit Catat
perubahan kulit dan
membran mukosa
10. Monitor kulit di
area kemerahan
MANAJEMEN TEKANAN

1. Tempatkan pasien
pada terapeutic bed
2. Elevasi ekstremitas
yang terluka
3. Monitor status nutrisi
pasien
4. Monitor sumber
tekanan
5. Monitor mobilitas
dan aktivitas pasien
6. Mobilisasi pasien
minimal setiap 2 jam
sekali
7. Back rup
8. Ajarkan pasien untuk
menggunakan
pakaian yang
longgar

NIC
Nutrition Management

1. Kaji adanya alergi

makanan
2. Kolaborasi dengan

nutrisi tidak cukup

untuk memenuhi
kebutuhan
metabolik
Batasan
Karakteristik :
Kram abdomen
Nyeri abdomen
Menghindari
makanan
Berat badan
20% atau lebih
dibawah berat
badan ideal
Kerapuhan
kapiler
Diare
Kehilangan
rambut
berlebihan
Bising usus
hiperaktif
Kurang
makanan
Kurang
informasi
Kurang minat
pada makanan
Penurunan berat
badan dengan
asupan
makanan
adekuat
Kesalahan
konsepsi
Kesalahan
informasi
Membran
mukosa pucat
Ketidakmampua
n memakan
makanan
Tonus otot
menurun
Mengeluh
gangguan
sensasi rasa

Status : nutrient
intake
Kriteria Hasil
1. Adanya
peningkatan berat
badan sesuai
dengan tujuan
1
2
3 4
(5)
2. Berat badan ideal
sesuai dengan
tinggi badan
1
2
3 4
(5)
3. Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
1
2
3 4
(5)
4. Tidak ada tandatanda malnutrisi
1
2
3 4
(5)
5. Menunjukkan
peningkatan
fungsi
pengecapan dari
menelan
1
2
3 4
(5)
6. Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang
berarti
1
2
3 4
(5)

ahli gizi untuk

menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
pasien
3. Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
intake Fe
4. Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
5. Berikan substansi
gula
6. Yakinkan diet yang
dimakan
mengandung tinggi
serat untuk
mencegah konstipasi
7. Berikan makanan
yang terpilih (sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian
9. Monitir jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
10. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
11. Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam
batas normal
2. Monitor adanya
penurunan berat
badan
3. Monitor tipe dan
jumlah aktifitas yang
biasa dilakukan
4. Monitor interaksi

Mengeluh
asupan
makanan kurang
dari RDA
(recommanded
daily allowance)
Cepat kenyang
setelah makan
Sariawan
rongga mulut
Kelemahan otot
pengunyah
Kelemahan otot
untuk menelan

anak atau orang tua

selama makan
5. Monitor lingkungan
selama makan
6. Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
7. Monitor turgor kulit
8. Monitor kekeringan,
rambutkusam, dan
mudah patah
9. Monitor mual dan
muntah
10. Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
11. Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
12. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
13. Monitor kalori dan
intake nutrisi
14. Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas oral
15. Catat jika lidah
berwarna magent,
scarlet

Faktor yang
berhubungan :
Faktor biologis
Faktor ekonomi
Ketidakmampua
n untuk
mengabsorbsi
nutrien
Ketidakmampua
n untuk
mencerna
makanan
ketidakmampua
n menelan
makanan
faktor psikologis

10

Penurunan curah
jantung
Definisi :
ketidakadekuatan
darah yang
dipompa oleh
jantung untuk
memenuhi
kebutuhan
metabolik tubuh

NOC
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation status
Vital sign status
Kriteria hasil :
1. Tanda vial dalam
rentang normal
(tekanan darah,
nadi, respirasi)
1
2
3 4

NIC :
Cardiac Care
1. Evaluasi adanya
nyeri dada
( intensitas,lokasi,
durasi)
2. Catat adanya
disritmia jantung
3. Catat adanya tanda
dan gejala
penurunan cardiac

Batasan
karakteristik :
Perubahan
frekuensi/irama
jantung
- Aritmia
- Bradikardi,
takikardi
- Perubahan
EKG
- palpitasi
Perubahan
preload
- Penurunan
tekanan vena
sentral
(central
venous
pressure,
CVP)
- Penurunan
tekanan
arteri paru
(pulmonary
artery wedge
pressure,
PAWP)
- Edema,
keletihan
- Peningkatan
CVP
- Peningkatan
PAWP
- Distensi vena
jugularis
- Murmur
- Peningkatan
berat badan
Perubahan
afterload
- Kulit lembab
- Perubahan
nadi perifer
- Penurunan

2.

3.

4.

5.

6.

(5)
Dapat
mentoleransi
aktivitas
1
2
3 4
(5)
Tidak ada
kelelahan
1
2
3 4
(5)
Tidak ada edema
paru
1
2
3 4
(5)
Tidak ada asites
1
2
3 4
(5)
Tidak ada
penurunan
kesadaran
1
2
3 4
(5)

putput
4. Monitor status
kardiovaskuler
5. Monitor status
pernafasan yang
menandakan gagal
jantung
6. Monitor abdomen
sebagai indicator
penurunan perfusi
7. Monitor balance
cairan
8. Monitor adanya
perubahan tekanan
darah
9. Monitor respon
pasien terhadap efek
pengobatan
antiaritmia
10. Atur periode
latihan dan istirahat
untuk menghindari
kelelahan
11. Monitor toleransi
aktivitas pasien
12. Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
tekipneu dan
ortopneu
13. Anjurkan untuk
menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
2. Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,

resistensi
vascular paru
(pulmonary
vascular
resistence,
PVR)
- Penurunan
resistensi
vaskular
sistemik
(sistemik
vascular
resistence,
SVR)
- Dispnea
- Peningkatan
PVR
- Peningkatan
SVR
- Oliguria
- Pengisian
kapiler
memanjang
- Perubahan
warna kulit
- Variasi pada
pembacaan
tekanan
darah
Perubahan
kontraktilitas
- Batuk,
crackles
- Penurunan
indeks
jantung
- Penurunan
fraksi ejeksi
- Ortopnea
- Dispnea
paroksismal
nokturnal
- Penurunan
stroke
volume

sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari
nadi
7. Monitor adanya
pulsus paradoksus
8. Monitor adanya
pulsus alterans
9. Monitor jumlah dan
irama jantung
10. Monitor bunyi
jantung
11. Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
12. Monitor suara
paru
13. Monitor pola
pernapasan
abnormal
14. Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
15. Monitor sianosis
perifer
16. Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
17. Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign

indeks (SVI)
- Bunyi S3,
bunyi S4
Perilaku/emosi
- Ansietas,
gelisah

Faktor yang
berhubungan :
Perubahan
afterload
Perubahan
kontraktilitas
Perubahan
frekuensi
jantung
Perubahan
preload
Perubahan
irama
Perubahan
volume
sekuncup

DAFTAR PUSTAKA

Sudoyo Aru, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1,2,3, edisi
keempat. Jakarta: internal Publishing.
Morton, Gallo, Hudak. 2012. Keperawatan Kritis volume 172 edisi 8.
Jakarta: EGC.
Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan
Keperawatan Diagnosa NANDA NIC NOC jilid 3. Jogjakarta:
Mediaction