Anda di halaman 1dari 12

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. KALA I (fase laten)


a. Pengakajian
1) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
3) Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri dari
flek lendir.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat informasi
yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
3) Resiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan
kontaminasi fekal.
4) Resiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan
kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.
5) Re siko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan system
pendukung.
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d krisis Setelah dilakukan asuhan keperawatan Orientasikan klien pada
situasi kebutuhan selama..diharapkan ansietas lingkungan, staf dan prosedur
tidak terpenuhi. pasien berkurang dengan kriteria hasil: Berikan informasi tentang
TTV dbn perubahan psikologis dan
Pasien dapat mengungkapkan fisiologis pada persalinan
perasaan cemasnya Kaji tingkat dan penyebab
Lingkungan sekitar pasien tenang ansietas
dan kondusif Pantau tekanan darah dan nadi
sesuai indikasi
Anjurkan klien mengungkapkan
perasaannya
Berikan lingkungan yang tenang
dan nyaman untuk pasien

2. Kurang pengetahuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Kaji persiapan,tingkat


tentang kemajuan selama.,pengetahuan pasien tentang pengetahuan dan harapan klien
persalinan b/d persalinan meningkat dengan kriteria Beri informasi dan kemajuan
kurang mengingat hasil: persalinan normal
informasi yang Pasien dapat mendemonstrasikan Demonstrasikan teknik
diberikan, kesalahan teknik pernafasan dan posisi pernapasan atau relaksasi dengan
interpretasi yang tepat untuk fase persalinan tepat untuk setiap fase persalinan
informasi.

3. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Kaji latar belakang budaya klien.
terhadap infeksi selama.diharapkan infeksi maternal Kaji sekresi vagina, pantau
maternal b/d dapat terkontrol dengan kriteria hasil: tanda-tanda vital.
pemeriksaan vagina TTV dbn Tekankan pentingnya mencuci
berulang dan Tidak terdapat tanda-tanda infeksi tangan yang baik.
kontaminasi fekal. Gunakan teknik aseptic saat
pemeriksaan vagina.
Lakukan perawatan perineal
setelah eliminasi.
4. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pantau masukan dan keluaran.
terhadap kekurangan selama,diharapkan cairan seimbang Pantau suhu setiap 4 jam atau
cairan b/d masukan dengan kriterian hasil: lebih sering bila suhu tinggi,
dan peningkatan TTV dbn pantau tanda-tanda vital. DJJ
kehilangan cairan Input dan output cairan seimbang sesuai indikasi.
melalui pernafasan Turgor kulit baik Kaji produksi mucus dan turgor
mulut. kulit.
Kolaborasi pemberian cairan
parenteral.
Pantau kadar hematokrit.

5. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Tentukan pemahaman dan


terhadap koping selama..,diharapkan koping pasien harapan terhadap proses
individu tidak efektif efektif dengan kriteria hasil: persalinan
b/d Pasien dapat mengungkapkan Anjurkan mengungkapkan
ketidakadekuatan perasaannya perasaan
system pendukung. Beri anjuran kuat thd mekanisme
koping positif dan
Bantu relaksasi

2. KALA I (fase aktif)


a. Pengkajian
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang
kemampuan mengendalikan pernafasan
3) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
5) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1, 2/ jam pada
primipara)
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.
2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung
kemih.
3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan
mobilitas gastrik.
5) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan
aliran darah

c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Kaji derajat ketidaknyamanan
berhubungan selama..,diharapkan nyeri terkontrol secara verbal dan nonverbal
dengan tekanan dengan kriteria hasil: Pantau dilatasi servik
mekanik dari bagian TTV dbn Pantau tanda vital dan DJJ
presentasi. Pasien dapat mendemonstrasikan Bantu penggunaan teknik
kontrol nyeri pernapasan dan relaksasi
Bantu tindakan kenyamanan spt
Gosok punggung, kaki
Anjurkan pasien berkemih 1-2 jam
Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesic
Dukung keputusan klien
menggunakan obat-obatan/tidak
Berikan lingkungan yang tenang
2. Perubahan eliminasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Palpasi di atas simpisis pubis
urin b/d perubahan selama.,diharapkan eliminasi urine Monitor masukan dan keluaran
masukan dan kompresi pasien normal dengan kriteria hasil: Anjurkan upaya berkemih
mekanik kandung Cairan seimbang sedikitnya 1-2 jam
kemih. Berkemih teratur Posisikan klien tegak dan cucurkan
air hangat di atas perineum
Ukur suhu dan nadi, kaji adanya
peningkatan
Kaji kekeringan kulit dan
membrane mukosa

3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan keperawatan Tentukan pemahaman dan harapan
koping individu tidak selama.,diharapkan koping pasien terhadap proses persalinan
efektif b/d krisis situasi. efektif dengan kriteria hasil: Anjurkan mengungkapkan perasaan
Pasien dapat mengungkapkan Beri anjuran kuat terhadap
peraannya mekanisme koping positif dan bantu
relaksasi

4. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pantau aktivitas uterus secara
cedera maternal b/d selama.,diharapkan cedera manual
efek obat-obatan terkontrol dengan kriteria hasil: Lakukan tirah baring saat
pertambahan mobilitas TTV dbn persalinan menjadi intensif
gastrik. Aktivitas uterus baik Hindari meninggikan klien tanpa
Posisi pasien nyaman perhatian
Tempatkan klien pada posisi tegak,
miring ke kiri
Berikan perawatan perineal selama
4 jam
Pantau suhu dan nadi
Kolaborasi pemberian antibiotik
(IV)

5. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan keperawatan Kaji adanya kondisi yang
kerusakan gas janin b/d selama.,diharapkan janin dalam menurunkan situasi uteri plasenta
perubahan suplai kondisi baik dengan kriteria hasil: Pantau DJJ dengan segera bila
oksigen dan aliran DJJ dbn pecah ketuban
darah Presentasi kepala (+) Instuksikan untuk tirah baring bila
Kontraksi uterus teratur presentasi tidak masuk pelvis
Pantau turunnya janin pada jalan
lahir
Kaji perubahan DJJ selama
kontraksi
3. KALA II
a. Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat
- Melaporkan kelelahan
- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi
- Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
- Dapat merintih / menangis selama kontraksi
- Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 2 menit
6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
- Servik dilatasi penuh (10 cm)
- Peningkatan perdarahan pervagina
- Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
a. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik
b. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d tekanan Setelah dilakukan asuhan Identifikasi derajat
mekanis pada bagian keperawatan selama.,diharapkan ketidaknyamanan
presentasi nyeri terkontrol dengan kriteria hasil: Berikan tanda/ tindakan
TTV dbn kenyamanan seperti perawatan
Pasien dapat mendemostrasikan kulit, mulut, perineal dan alat-
nafas dalam dan teknik mengejan alat tahun yang kering
Bantu pasien memilih posisi
yang nyaman untuk mengedan
Pantau tanda vital ibu dan DJJ
Kolaborasi pemasangan kateter
dan anastesi

2. Perubahan curah jantung Setelah dilakukan asuhan Pantau tekanan darah dan nadi
b/d fluktasi aliran balik keperawatan selama..,diharapkan tiap 5 15 menit
vena kondisi cardiovaskuler pasien Anjurkan pasien untuk inhalasi
membaik dengan kriteria hasil: dan ekhalasi selama upaya
TD dan nadi dbn mengedan
Suplay O2 tersedia Anjurkan klien / pasangan
memilih posisi persalinan yang
mengoptimalkan sirkulasi

3. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan keperawatan Bantu klien dan pasangan pada
kerusakan integritas kulit selama.,diharapkan integritas kulit posisi tepat
b/d pada interaksi terkontrol dengan kriteria hasil: Bantu klien sesuai kebutuhan
hipertonik Luka perineum tertutup Kolaborasi epiostomi garis
(epiostomi) tengah atau medic lateral
Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung kemih dan
kateterisasi

4. KALA III
a. Pengkajian
1) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal
dengan cepat
- Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
- Nadi melambat
3) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 300 ml
4) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Seksualitas
- Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
- Tali pusat memanjang pada muara vagina
b. Diagnosa Keperawatan
1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral,
muntah.
2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan

c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan Instruksikan klien untuk
kekurangan volume keperawatan selama.,diharapkan mendorong pada kontraksi
cairan b/d kurang cairan seimbang denngan criteria Kaji tanda vital setelah pemberian
masukan oral, muntah. hasil: oksitosin
TTV dbn Palpasi uterus
Darah yang keluar 200 300 Kaji tanda dan gejala shock
cc Massase uterus dengan perlahan
setelah pengeluaran plasenta
Kolaborasi pemberian cairan
parentral

2. Nyeri akut b/d trauma Setelah dilakukan asuhan Bantu penggunaan teknik
jaringan setelah keperawatan selama.,diharapkan pernapasan
melahirkan nyeri terkontrol dengan kriteria Berikan kompres es pada perineum
hasil: setelah melahirkan
Pasien dapat kontrol nyeri Ganti pakaian dan liner basah
Berikan selimut penghangat
Kolaborasi perbaikan episiotomy
3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan Palpasi fundus uteri dan massase
cedera maternal b/d keperawatan selama.,diharapkan dengan perlahan
posisi selama persalinan cidera terkontrol dengan criteria Kaji irama pernafasan
hasil: Bersihkan vulva dan perineum
Plasenta keluar utuh dengan air dan larutan antiseptic
TTV dbn Kaji perilaku klien dan perubahan
system saraf pusat
Dapatkan sampel darah tali pusat,
kirim ke laboratorium untuk
menentukan golongan darah bayi
Kolaborasi pemberian cairan
parenteral

5. KALA IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih
rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon
pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-
500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
3) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
7) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada
abdomen, paha dan payudara.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri
3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota keluarga

c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan asuhan keperawatan Kaji sifat dan derajat
hormone, trauma,edema selama.,diharapkan nyeri terkontrol ketidaknyamanan
jaringan, kelelahan fisik dengan kriteria hasil: Beri informasi yang tepat
dan psikologis, ansietas Pasien dapat control nyeri tentang perawatan selama
periode pascapartum
Lakukan tindakan kenyamanan
Anjurkan penggunaan teknik
relaksasi
Beri analgesic sesuai
kemampuan

2. Resiko tinggi kekurangan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Tempatkan klien pada posisi
volume cairan b/d selama.,diharapkan cairan simbang rekumben
kelelahan/ketegangan dengan criteria hasil: Kaji hal yang memperberat
miometri TD dbn kejadian intrapartal
Jumlah dan warna lokhea dbn Kaji masukan dan haluaran
Perhatikan jenis persalinan dan
anastesi, kehilangan daripada
persalinan
Kaji tekanan darah dan nadi
setiap 15 menit
Dengan perlahan massase
fundus bila lunak
Kaji jumlah, warna dan sifat
aliran lokhea
Kolaborasi pemberian cairan
parentral

3. Perubahan ikatan proses Setelah dilakukan asuhan keperawatan Anjurkan klien untuk
keluarga b/d selama..,diharapkan proses keluarga menggendong, menyentuh bayi
transisi/peningkatan baik dengan criteria hasil: Observasi dan catat interaksi
anggota keluarga Ada kedekatan ibu dengan bayi bayi
Anjurkan dan bantu pemberian
ASI, tergantung pada pilihan
klien