Format Pengkajian Pada Pola Gordon

I.     Data Demografi Latar belakang pendidikan :

Tanggal wawancara : Alamat :

Nama klien : Suku/bangsa :

Umur : Status perkawinan :

Jenis kelamin : Kontak  :

Agama : Alamat kontak :

Pekerjaan : Keterangan riwayat :

II.      Data Umum

·      Tanggal…jam…keluarga yang dihubungi…telp …

·      Masuk…dari rumah sendiri…dari rumah dengan keluarga…jalan…lainnya (sebutkan)

·      Alat yang digunakan  :… kursi roda…ambulan…brankar

·      Alasan masuk RS…

·      Masuk RS terakhir…alasan…

·      Riwayat penyakit sekarang…

·      Riwayat pengobatan sebelumnya…

III.    Pemeriksaan Fisik

1.    Tanda – tanda Vital Kuantitatif …

a.    Tingkat Kesadaran §  Respon buka mata …

Kualitatif … §  Respon motorik …

§  Respon verbal … Temperature (suhu) …

Jumlah … (kuat, lemah, teratur / tidak)

Kesimpulan … Nadi … 

b.    Data Klinik (kuat, lemah, teratur / tidak)

Usia … Tidur …

TB … Duduk …

BB … Berdiri …

c.    Pemeriksaan Pernapasan dan Sirkulasi

·      Frekuensi nafas menurun….

Inspeksi … tidak ada…

Perkusi … suara tidak normal.

Palpasi … ·       Lobus kiri atas

Auskultasi … normal…

Kualitas… menurun…

normal… tidak bisa…

dangkal… suara tidak normal.

cepat… ·      Lobus kiri bawah

tidak bisa… normal…

lainnya… menurun…

Auskultasi : tidak bisa…

. Lobus kanan atas suara tidak normal.

normal… ·      Lobus kiri bawah :…

normal… tidak bisa…

menurun… suara tidak normal.

d.   Pemeriksaan Integumen

Turgor : …normal …turgor jelek

Lecet : …tdk …ya (sebutkan)

Bengkak : …tdk …ya (sebutkan)

Bercak : …tdk …ya (sebutkan)

Oedema : …tdk …ya (sebutkan)

e.    Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi :

Perkusi :

Palpas :

Auskultasi : suara peristaltik usus : …ada …tdk ada.

f.     Musculoskletal

ROM : …penuh …tidak (sebutkan)

Keseimbangan   : …stabil …tidak stabil (sebutkan)

Menggenggam   (kanan/kiri) : …kuat …lemah (kanan/kiri)

Kemampuan otot kaki   : …kuat …lemah (kanan/kiri)

IV.    Pola Fungsi Kesehatan

1.    Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan

Menggunakan

Tembakau (merokok) : …tdk …berhenti …ya …(1 pak/hari, 2 pak/hari).

Alkohol : …tgl terakhir …jumlah …jenis …lama mengkonsumsi

Alergi (obat, makanan, lainnya) …tdk …ya …reaksi.

2.    Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan prawatan diri

Skor       : 0 (mandiri), 1 (dibantu sebagian), 2 (perlu bantuan orang lain), 3 (perlu bantuan orang
lain dan alat), 4 (tergantung / tidak mampu).

3.    Pola istirahat dan tidur

Waktu tidur :…

jumlah …

frekuensi …

kalitas (sering terbangun) …

insomnia : …tidak …ya …

somnabulisme : …tidak …ya …

4.    Pola nutrisi

Diet khusus …

Anjuran diet sebelumnya : ya …tidak.

Nafsu makan : …normal …meningkat …menurun.

Mual : …muntah …stomatitis.

BB naik turun 6 bulan terakhir : …tidak …ya …kg.

Kesulitan menelan : …tidak …ya …cairan …makanan padat.

Riwayat masalah kulit / kesulitan penyembuhan : …tidak …ya.

5.    Pola eliminasi

Kebiasaan BAB :…kali/hari …tgl terakhir BAB :…normal …konstipasi …diare …

inkontinen …lainnya.

Kebiasaan BAK : …normal …frekuensi …disuria …nokturia …tidak bisa ditahan,

hematuria, retensi.

Lakontinent : …tidak …ya ….total …siang …malam …kadang – kadang …kesulitan

menahan. Tidak sampai di toilet.

Penggunaan banatuan : …tidk …ya …keteter.

6.    Pola kognitif – perceptual

Status mental : sadar… afasia... orientasi… bingung… tidak ada respon.

Bicara : normal… gagap… afasia… bloking…

Bahasa yang digunakan : …daerah …indonesia …lainnya.

Kemampuan membaca : …bisa …tidak.

Mengartikan : …bisa …tidak.

Kemampuan interaksi : …sesuai …tidak …sebutkan.

Pendengaran : …normal …terganggu (kanan/kiri) …tuli (kanan/kiri) …tinnitus

(kanan/kiri) …alat bantu pendengaran.

Penglihatan : …normal …pakai kacamata, lensa kontak, ….terganggu

(kanan/kiri).

Buta (kanan/kiri) …lainnya (sebutkan).

Vertigo : …tidak …ya

Manajemen nyeri :…

7.    Pola konsep diri

Body image      : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.

Ideal diri : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.

Harga diri : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.

Peran : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.

Identitas diri : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.

8.    Pola koping

Masalah utama selama masuk RS (keuangan, perawatan diri, lainnya)…

Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya : …tdk …ya.

Takut terhadap kekerasan : …tdk …ya …siapa.

Pandangan terhadap masa depan : … ( pesimis / optimis).

9.    Pola seksualitas – reproduksi

Menstruasi terakhir :…

Masalah menstruasi : …tdk …ya.

Perawatan payudara setiap bulan : …ya …tdk.

Pola seks selama masuk RS :…

10.    Pola peran – hubungan

Status perkawinan :…

Pekerjaan :…
Kualitas bekerja… sebulan berhenti… tidak bekerja.

System dukungan : …pasangan …tetangga/teman …tidak …lainnya.

Dukungan keluarga selama masuk RS …

11.    Pola nilai dan kepercayaan

Agama …

Larangan agama : …tidak …ya.

Permintaan rohaniawan selama masuk RS : …tidak …ya.

V.      Pemeriksaan Diagnostik

- Pemeriksaan laboratorium
- Pemeriksaan lain
Rontgen

EKG

Pengobatan

A.  Diagnosa Keperawatan

I.     Pengelompokan Data

DS         :

DO         :

B.  Rencana Pulang

     - Tunggal :…sendirian …dengan …tidak diketahui.

 - Keinginan tinggal setelah pulang : …di rumah …tidak diketahui …lainnya
(sebutkan).
- Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya : …homecare …puskesmas …
lainnya (sebutkan).
- Kendaraan yang digunakan saat pulang : …mobil …ambulan …bus …taksi …tidak
tahu.
- Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang ? …tidak …ya.
- Antisipasi masalah perawatan diri ? …tidak …ya.
- Bantuan yang diperlukan setelah pulang ? …tidak ada …ya (sebutkan)

C.  Tanda Tangan dan Tanggal

Tanda tangan :

Tanggal :

Sc: Nursalam, BSN, M.Nors (Flous), Proses dan Dokumentasi Keperawatan,Konsep dan
praktik edisi 1,Jakarta,Salemba Medika,2001