Format Pengkajian Pada Gordon

I. Data Demografi
Tanggal wawancara :
Nama klien :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Latar belakang pendidikan :
Alamat :
Suku/bangsa :
Status perkawinan :
Kontak :
Alamat kontak :
Keterangan riwayat :

II. Data Umum

 Tanggal(.........),jam(......).keluarga yang dapat dihubungi(...........).telp........
 Masuk dari rumah sendiri(.......)dari rumah dengan
Keluarga(…)jalan(…)lainnya (.............),sebutkan
 Alat yang digunakan :(… )kursi roda(…)ambulan(…brankar
 Alasan masuk RS......................
 Masuk RS terakhir...................alasan.................
 Riwayat penyakit sekara...................
 Riwayat pengobatan sebelumnya.........................

III. Pemeriksaan Fisik

I. Tanda – tanda Vital
 Tingkat Kesadaran
Kualitatif …
 Kuantitatif …
 Respon buka mata …
 Respon motorik …
 Respon verbal …
Jumlah …
Kesimpulan …

 Data Klinik
Usia …
TB …
BB …
Temperature (suhu) …
Nadi … (kuat, lemah, teratur / tidak)
Tidur …
Duduk …
Berdiri …

 Pemeriksaan Pernapasan dan Sirkulasi

Frekuensi nafas …
Inspeksi …
Perkusi …
Palpasi …
Auskultasi …
Kualitas… normal… dangkal… cepat… tidak bisa… lainnya…
- Lobus kanan atas :…normal…menurun…tidak ada…suara tidak
normal.
- Lobus kiri atas :…normal…menurun…tidak bisa…suara tidak
normal.
- Lobus kiri bawah :…normal…menurun…tidak bisa…suara tidak
normal.
 - Lobus kiri bawah :…normal…menurun…tidak bisa…suara tidak
normal.

d. Pemeriksaan Integumen
Turgor : …normal …turgor jelek
Lecet : …tdk …ya (sebutkan)
Bengkak : …tdk …ya (sebutkan)
Bercak : …tdk …ya (sebutkan)
Oedema : …tdk …ya (sebutkan)

e. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskultasi : suara peristaltik usus : …ada …tdk ada.

f. Musculoskletal
ROM : …enuh …tdk (sebutkan)
Keseimbangan : …stabil …tidak stabil (sebutkan)
Menggenggam (kanan/kiri) : …kuat …lemah (kanan/kiri)
Kemampuan otot kaki : …kuat …lemah (kanan/kiri)

IV. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan
 Menggunakan :
Tembakau (merokok) : …tdk …berhenti …ya …(1 pak/hari, 2 pak/hari).
Alkohol : …tgl terakhir …jumlah …jenis …lama mengkonsumsi
Alergi (obat, makanan, lainnya) …tdk …ya …reaksi.

2. Pola aktivitas dan latihan

 Kemampuan prawatan diri :
 Skor : 0 (mandiri), 1 (dibantu sebagian), 2 (perlu bantuan orang lain),
3 (perlu bantuan orang lain dan alat), 4 (tergantung / tidak mampu).

3. Pola istirahat dan tidur

 Waktu tidur : …jumlah …frekuensi …kalitas (sering terbangun)
…insomnia …tidak …ya …somnabulisme …tidak …ya …

4. Pola nutrisi
 Diet khusus …
 Anjuran diet sebelumnya : ya …tidak.
 Nafsu makan : …normal …meningkat …menurun.
Mual : …muntah …stomatitis.
 BB naik turun 6 bulan terakhir : …tidak …ya …kg.
 Kesulitan menelan : …tidak …ya …cairan …makanan padat.
 Riwayat masalah kulit / kesulitan penyembuhan : …tidak …ya.

5. Pola eliminasi
 Kebiasaan BAB :…kali/hari …tgl terakhir BAB :…normal …konstipasi
…diare …inkontinen …lainnya.
 Kebiasaan BAK : …normal …frekuensi …disuria …nokturia …tidak bisa
ditahan, hematuria, retensi.
 Lakontinent : …tidak …ya ….total …siang …malam …kadang – kadang
…kesulitan menahan. Tidak sampai di toilet.
 Penggunaan banatuan : …tidk …ya …keteter.

6. Pola kognitif – perceptual

 Status mental : sadar… afasia... orientasi… bingung… tidak ada respon.
 Bicara : normal… gagap… afasia… bloking…
Bahasa yang digunakan : …daerah …indonesia …lainnya.
 Kemampuan membaca : …bisa …tidak.
Mengartikan : …bisa …tidak.
  Kemampuan interaksi : …sesuai …tidak …sebutkan.
 Pendengaran : …normal …terganggu (kanan/kiri) …tuli (kanan/kiri)
…tinnitus (kanan/kiri) …alat bantu pendengaran.
 Penglihatan : …normal …pakai kacamata, lensa kontak, ….terganggu
(kanan/kiri).
Buta (kanan/kiri) …lainnya (sebutkan).
 Vertigo : …tidak …ya
 Manajemen nyeri : …

7. Pola konsep diri

 Body image :…tdk terganggu …terganggu …sebutkan.
 Ideal diri : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.
 Harga diri : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.
 Peran : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.
 Identitas diri : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.

8. Pola koping
Masalah utama selama masuk RS (keuangan, perawatan diri, lainnya)…
Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya : …tdk …ya.
Takut terhadap kekerasan : …tdk …ya …siapa.
Pandangan terhadap masa depan : …(pesimis / optimis).

9. Pola seksualitas – reproduksi

 Menstruasi terakhir : …
 Masalah menstruasi : …tdk …ya.
 Perawatan payudara setiap bulan : …ya …tdk.
 Pola seks selama masuk RS : …

10. Pola peran – hubungan

 Status perkawinan : …
 Pekerjaan : …
  Kualitas bekerja… sebulan berhenti… tidak bekerja.
 System dukungan : …pasangan …tetangga/teman …tidak …lainnya.
 Dukungan keluarga selama masuk RS …

11. Pola nilai dan kepercayaan

 Agama …
 Larangan agama : …tidak …ya.
 Permintaan rohaniawan selama masuk RS : …tidak …ya.

V. Pemeriksaan Diagnostik
 Pemeriksaan laboratorium
 Pemeriksaan lain
 Rontgen
 EKG
 Pengobatan
A. Diagnosa Keperawatan
I. Pengelompokan Data
DS :
DO :
B. Rencana Pulang
 Tunggal :…sendirian …dengan …tidak diketahui.
 Keinginan tinggal setelah pulang : …di rumah …tidak diketahui …lainnya
(sebutkan).
 Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya : …homecare
…puskesmas …lainnya (sebutkan).
 Kendaraan yang digunakan saat pulang : …mobil …ambulan …bus
…taksi …tidak tahu.
 Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang ? …tidak …ya.
 Antisipasi masalah perawatan diri ? …tidak …ya.
 Bantuan yang diperlukan setelah pulang ? …tidak ada …ya (sebutkan)
C. Tanda Tangan dan Tanggal
Tanda tangan :
Tanggal :