Format Pengkajian Pola Gordon

I. Data Demografi
Tanggal wawancara : 14 Mei 2019
Nama klien : Ny. S
Umur : 59
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Latar belakang pendidikan : SD
Alamat : Jl. Cemara Raya
Suku/bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Sudah menikah
Kontak :-
Keterangan riwayat : Stroke Non Hemoragik (SNH)
II. Data Umum
Tanggal/Jam : 12 Mei 2019/20.00.
Keluarga yang dihubungi : Tn. F
Telp : 0878xxx
Masuk : dari rumah dengan keluarga
Alat yang digunakan : Mobil pribadi
Alasan masuk RS : Klien tidak bisa menggerakan tubuh sebelah kiri
serta mulut pasien pelo.
Masuk RS terakhir :–
Alasan :–
Riwayat penyakit sekarang : Stroke Non Hemoragik (SNH)
Riwayat pengobatan sebelumnya : Diabetes Melitus

III. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda – tanda Vital
a. Tingkat Kesadaran
Kualitatif …
Kuantitatif …
Respon buka mata …

1
 Respon motorik …
Respon verbal …
Jumlah …
Kesimpulan …
b. Data Klinik
Usia …
TB …
BB …
Temperature (suhu) … (kuat, lemah, teratur / tidak)
Nadi … (kuat, lemah, teratur / tidak) Tidur … Duduk … Berdiri …
c. Pemeriksaan Pernapasan dan Sirkulasi Frekuensi nafas …
Inspeksi …
Perkusi …
Palpasi …
Auskultasi …
Kualitas… normal… dangkal… cepat… tidak bisa… lainnya…
Auskultasi :
Lobus kanan atas :…normal…menurun…tidak ada…suara tidak normal.
Lobus kiri atas :…normal…menurun…tidak bisa…suara tidak normal.
Lobus kiri bawah :…normal…menurun…tidak bisa…suara tidak normal.
Lobus kiri bawah :…normal…menurun…tidak bisa…suara tidak normal.
d. Pemeriksaan Integumen
Turgor : …normal …turgor jelek
Lecet : …tdk …ya (sebutkan)
Bengkak : …tdk …ya (sebutkan)
Bercak : …tdk …ya (sebutkan)
Oedema : …tdk …ya (sebutkan)
e. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi:
Perkusi :
Palpasi :
Auskultasi :
suara peristaltik usus : …ada …tdk ada.
f. Musculoskletal

2
 ROM : …penuh …tdk (sebutkan)
Keseimbangan : …stabil …tidak stabil (sebutkan)
Menggenggam (kanan/kiri) : …kuat …lemah (kanan/kiri)
Kemampuan otot kaki : …kuat …lemah (kanan/kiri)

IV. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan Menggunakan :
Tembakau (merokok) : …tdk …berhenti …ya …(1 pak/hari, 2 pak/hari).
Alkohol : …
tgl terakhir …
jumlah …
jenis …
lama mengkonsumsi
Alergi (obat, makanan, lainnya) …tdk …ya …reaksi.
2. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan prawatan diri :
Skor : 0 (mandiri), 1 (dibantu sebagian), 2 (perlu bantuan orang lain), 3 (perlu
bantuan orang lain dan alat), 4 (tergantung / tidak mampu).
3. Pola istirahat dan tidur
Waktu tidur :…
jumlah :…
frekuensi :…
kalitas (sering terbangun) : …
Insomnia :…tidak…ya …
somnabulisme : …tidak …ya …
4. Pola nutrisi Diet khusus …
Anjuran diet sebelumnya : ya …tidak.
Nafsu makan : …normal …meningkat…menurun.
Mual : …muntah …stomatitis.
BB naik turun 6 bulan terakhir : … tidak …ya …kg.
Kesulitan menelan : …tidak …ya …cairan …makanan padat.
Riwayat masalah kulit / kesulitan penyembuhan : …tidak …ya.

3
5. Pola eliminasi
Kebiasaan BAB :…kali/hari …
Tgl terakhir BAB :…normal …konstipasi …diare …inkontinen …lainnya.
Kebiasaan BAK : …normal …frekuensi …disuria …nokturia …tidak bisa
ditahan, hematuria, retensi.
Lakontinent : …tidak …ya ….total …siang …malam …kadang – kadang …
kesulitan menahan. Tidak sampai di toilet.
Penggunaan banatuan : …tidk …ya …keteter.
6. Pola kognitif – perceptual
Status mental : sadar… afasia... orientasi… bingung… tidak ada respon.
Bicara : normal… gagap… afasia… bloking…
Kemampuan membaca : …bisa…tidak.
Mengartikan : …bisa …tidak.
Kemampuan interaksi : …sesuai …tidak …sebutkan.
Pendengaran : …normal …terganggu (kanan/kiri) …tuli (kanan/kiri) …
tinnitus (kanan/kiri) …alat bantu pendengaran.
Penglihatan : …normal …pakai kacamata, lensa kontak, ….terganggu
(kanan/kiri). Buta (kanan/kiri) …lainnya (sebutkan).
Vertigo : …tidak …ya Manajemen nyeri : …
7. Pola konsep diri
Body image :…tdk terganggu …terganggu …sebutkan.
Ideal diri : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.
Harga diri : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.
Peran : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.
Identitas diri : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.

4
 8. Pola koping
Masalah utama selama masuk RS (keuangan, perawatan diri, lainnya)…
Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya : …tdk …ya.
Takut terhadap kekerasan : …tdk …ya …siapa. Pandangan terhadap masa depan :
…(pesimis / optimis).
9. Pola seksualitas – reproduksi Menstruasi terakhir : …
Masalah menstruasi : …tdk …ya.
Perawatan payudara setiap bulan : …ya …tdk.
Pola seks selama masuk RS : …
10. Pola peran – hubungan
Status perkawinan : … Pekerjaan : …
Kualitas bekerja… sebulan berhenti… tidak bekerja.
System dukungan : …pasangan …tetangga/teman …tidak …lainnya. Dukungan
keluarga selama masuk RS …
11. Pola nilai dan Kepercayaan Agama…
Larangan agama : …tidak …ya.
Permintaan rohaniawan selama masuk RS : …tidak …ya.
V. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium :
Pemeriksaan lain Rontgen :
EKG :
Pengobatan :
A. Diagnosa Keperawatan
I. Pengelompokan Data
DS :
DO :
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
B. Rencana Pulang
Tunggal :…sendirian …dengan …tidak diketahui.

5
 Keinginan tinggal setelah pulang : …di rumah …tidak diketahui …lainnya
(sebutkan).
Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya : …homecare …Rumah Sakit…
lainnya (sebutkan).
Kendaraan yang digunakan saat pulang : …mobil …ambulan …bus …taksi …tidak
tahu.
Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang ? …tidak …ya.
Antisipasi masalah perawatan diri ? …tidak …ya.
Bantuan yang diperlukan setelah pulang ? …tidak ada …ya (sebutkan)
C. Tanda Tangan pengkaji dan Tanggal Tanggal :
Tanda tangan :

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. …………
2. ………..
3. ………

6
7