PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

DINAS KESEHATAN FORMULIR ASUHAN KEPERAWATAN

PUSKESMAS TAMAKO
Jln Raya Kampung Pokol Kec. Tamako Kab.Kepl.Sangihe Kode Pos 95855

NAMA PASIEN : NO. REKAM MEDIK :

UMUR : RUANGAN :………………………………..

KELAMIN : L P

I . DATA DASAR
1 . Sumber data : Pasien sendiri Ayah /ibu/suami/isteri Lain – lain
2. Identitas pasien :
Nama : L / P Ruang :
Umur : Diagnosa medis :
Status perkawinan : Tanggal dan jam MRS :
Agama : Telepon :
Pendidikan : Tgl dan jam Pengkajian :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Riwayat Keperawatan :
a. Keluhan utama :

b. Riwayat penyakit sekarang :

c. Riwayat penyakit yang lalu :

Tidak ada DM Tahun…….. Penyakit jantung tahun…….
Asthma tahun………… Hepatitis tahun…….. Sakit maag tahun…………
Hipertensi tahun…….. Penyakit paru – paru tahun……. Ginjal tahun…………..

d. Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada DM
Penyakit paru – paru Lain-lain
Hipertensi
Asthma

II. POLA FUNGSI KESEHATAN

 1 . Persepsi tentang kesehatan
Merokok : Tidak ya Alkohol : Tidak Ya

Alergi : Tidak Makanan obat

2. Pola aktvitas dan latihan :

Skor : 0 = Mandiri 1 = dibantu sebagian 2 = perlu bantuan orang lain
3 = Perlu bantuan orang lain dan alat 4 = Tergantung / tidak mampu

AKTIVITAS 0 1 2 3 4

Mandi

Berpakaian/berdandan

Eliminasi

Mobilisasi di tempat tidur

Pindah

Ambulasi

3. Pola istirahat dan tidur

Waktu tidur :…………Jam/hari Insomnia : Tidak ya

4. Pola nutrisi - metabolik

* Diet khusus :
* Nafsu makan : Normal meningkat menurun mual muntah
* BB Naik turun 6 bulan
Terakhir : Tidak ya…… kg ( naik/turun)
*Kesulitan menelan : Tidak ya alat bantu ,sonde
5. Pola Eliminasi
* Kebiasaan BAB : ……..x/hari TAK Konstipasi Diare Ostomi Lain – lain
* Kebiasaan BAK : ………x/hari TAK Disuri Nokturi Hematuri Retensi
* Penggunaan bantuan : Tidak ya , jenis : ……………………………………….

6. Pola kognitif perseptual

* Status mental : Sadar Disorientasi Bingung
* Bicara : TAK gagap afasia

* Bahasa yang digunakan : Indonesia Bahasa daerah Lain - lain

7. Konsep diri
 a. Harga diri : tidak terganggu Terganggu
b. Aktualisasi diri : tidak terganggu Terganggu
c. Identitas diri : tidak terganggu Terganggu
d. Gambaran diri : tidak terganggu Terganggu

8. Pola kooping
* Takut terhadap kekerasan : Tidak ya, siapa ………..
* Pandangan terhadap masa depan : Pesimis Optimis

9. Pola seksual reproduksi :

* Pola seksual selama masuk PKM : …………………………………………..

10. Pola peran – berhubungan :

*dukungan keluarga selama masuk PKM : Tidak ya
*hubungan dengan orang lain : biasa terganggu
11. Pola nilai dan kepercayaan :
* Agama :………………………..
* Kegiatan agama/kepercayaan yang
Dilakukan : rutin kadang – kadang

III.PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : compos mentis apatis delirium

Somnolent soporocoma coma

2. Tanda – tanda vital :
Tekanan darah : ………….MmHg
Sb : ………….0C axila rectal oral
Nadi : ……………x/m teratur tidak teratur kuat lemah
Pernapasan :
Pola napas : teratur tidak teratur
Jenis napas : kusmaul ( cepat,dalam) biot ( cepat, dangkal, dalam )
Cheyne-stoke ( seperti biot diselingi fase apnoe )
dyspnea orthopea
Alat bantu : tidak ya : jenis…………………
Batuk : ya tidak
3. Kulit :
Warna kulit : kuning lansat hiperpigmentasi lain – lain
Gangguan : icterus sianotis kemerahan pucat
Gatal – gatal petechie lain – lain

Turgor : baik cukup jelek

Lecet : tidak ya
Edema : tidak ada ada ,lokasi : …………………….
 Kepala : tak allopesia lesi kulit kepala hematoma
Wajah : tak tidak simetris gerakan abnormal …………..
Mata : tak eksopthalmus ( melotot ) lain – lain
konjunctiva anemis sklera icterus
konjunctiva hiperemis strabismus ( juling )
Tidak ada reflex cahaya alat bantu
4. Telinga : tak gangguan pendengaran lain – lain

5. Hidung : tak polip asimetris epitaksis lain – lain

Mulut :

*Rongga mulut : tak asimetris stomatitis faring hiperemis

Labiopalatochiziz gigi palsu gigi berlubang lain – lain

6. Leher : tak pembesaran kelenjar tiroid kaku kuduk lain – lain

7.Dada : tak asimetris ada kelainan

8. Abdomen : lemas / tidak ada kelainan tegang acites

Nyeri tekan , lokasi lain – lain

9.Genetalia : tak nyeri saat BAK lain-lain

10. Anus : tak haemoroid lain – lain

11.Ekstremitas atas : tak odema sianosis

Clubbing finger/drum stick akral dingin lain-lain

Fraktur

Ekstremitas bawah : tak odema sianosis

Clubbing finger/drum stick akral dingin lain-lain

Fraktur
IV. DATA PENUNJANG

1.Pemeriksaan diagnostik ( EKG,rontgen,laboratorium,USG dan lain-lain )

2. Terapi medik :

Tamako, 2023

( …………………………………………)
Tanda tangan dan nama perawat
 DATA DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/
KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN TANDA
PERAW

SIEN : NO.REKAM MEDIS

FORM. RENCANA ASUHAN K
……………Tahun KELAMIN : L/ P RUANGAN :…………………………….

Tanggal Masuk PKM : …………………………………