PRA KLINIK KMB 2020 - 2021

DAFTAR KETERAMPILAN KLINIK & PASIEN KELOLAAN

Penyusun :
Syifa Ashbahati Zahra
11181040000041

Dosen Pembimbing :
Mardhiyanti

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
DAFTAR KETRAMPILAN KLINIK KMB
 PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa : Syifa Ashbahati Zahra (11181040000041)

Tanggal : 11 Januari 2021

Tanggal Pengkajian : 11 Januari 2021

Tanggal masuk RS : 4 Desember 2020
Ruang/Kelas :…………………………………………………………………..
No Register :…………………………………………………………………..
Sumber Informasi : Klien
Diagnosa Medis : Fraktur

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. A
Usia : 20 th (22/10/2000)
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Subang
Pendidikan : SMA

II. Status Kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan/keluhan utama :
Nyeri (skala 7) hilang timbul, otot terasa kencang
2. Faktor pencetus :
Kecelakaan motor
3. Lamanya Keluhan :
2 minggu
4. Timbulnya Keluhan :
Hilang timbul
5. Faktor yang memperberat :
Saat mandi luka bekas operasi masih terasa sakit
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri : tidak ada
Oleh orang lain:
- Perawat : diberikan analgesic
 - Keluarga : tidak ada
7. Diagnosa Medik :
a. Fraktur
b

III. Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami : -
2. Alergi : -
3. Imunisasi : Tipe Reaksi Tindakan

IV. Pola Kebiasaan

1. Pola Nutrisi :
Sebelum sakit :
- Makan 3 kali sehari, satu porsi habis
- Biasanya memakan cemilan (keripik, chocolatos) 5 kali sehari
- Minum air putih jarang (1,5 liter perhari)

Saat sakit :
- Makan setengah porsi bahkan kurang dr porsi sebelum sakit (tidak ada mual
muntah) makan dengan bantuan karena tangan belum bisa bergerak sempurna
- Infus (10 botol / 2 minggu)
- Minum lebih banyak saat sakit (3x1,5 liter air)
- Minuman manis (susu) 1 gelas perhari (250ml)
- Tidak ada diet makanan, hanya porsi yang berkurang

2. Pola eliminasi :
Sebelum sakit :
- BAK 10x perhari
- BAB minimal sehari 1x

Saat sakit :
 - Menguunakan kateter (sehari ganti 3 kantong kateter) selama 10 hari
- BAB hanya 1 kali selama dirumah sakit

3. Pola personal hygiene:

- Mandi 1 – 2 kali sehari, saat sakit hanya lap lap saja
- Sikat gigi sebelum sakit setiap hari, saat sakit baru seminggu bisa sikat gigi dan
dengan bantuan

4. Pola istirahat dan tidur:

- 7 jam perhari sebelum sakit
- Saat sakit pola istirahat meningkat, lebih dr 10 jam
- Tidak adanya gangguan, karena adanya pengaruh obat

5. Pola aktivitas dan latihan:

- Sepedahan seminggu 3x sebelum sakit

6. Kebiasaan yang mempengaruhi Kesehatan :

- Saat mandi luka bekas operasi masih terasa sakit
- Belum bisa melakukan aktivitas berat

V. Riwayat Keluarga
Genogram :
- DM (kakeknya)

Tn. X Tn. X
Ny. X Ny. X

Diabetes melitus

Tn. X Tn. X Tn. X Ny. X

Ny. X Ny. X

Tn. A Ny. X
Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yg menjadi faktor resiko : -

V. Riwayat Lingkungan :
 Lingkungan rumah dan sekitar bersih dan rapi
 Barang barang terususun dengan rapi dan pada tempatnya
 Pencahayaan dan suhu bagus
 Ventilasi bagus

VII. Aspek psikososial

1. Pola fikir dan persepsi
- Tidak adanya alat bantu melihat
- Tidak adanya penurunan sensitivitas

2. Persepsi diri

Hal yang sangat dipikirkan saat ini :

Lebih ingin bisa melakukan segala sesuatu dengan normal lagi tanpa adanya bantuan
dari orang lain, mersa tidak bisa maksimal lagi membantu orang tua, tidak bisa
membawa barang barang berat

Harapan setelah menjalani perawatan :

 Ingin cepat sembuh
 Lebih ingin bisa melakukan segala sesuatu dengan normal lagi tanpa adanya
bantuan dari orang lain
 Ingin bisa maksimal lagi membantu orang tua

Perubahan yang dirasa setelah sakit :

- Tidak bisa bergerak dengan normal lagi
- Tidak bisa melakukan aktivitas berat

3. Suasana hati :
Merasa stress dan pasrah dengan kejadian ini, dan merasa malas melihat diri sudah
tidak berdaya (kedua tangannya patah), merasa putus asa
 (saat seminggu pertama dirumah sakit), di minggu setelahnya sudah ada semangat
untuk sembuh

Rentang perhatian :-

4. Hubungan / komunikasi
a. Bicara : Bahasa sunda (setiap hari)
b. Tempat tinggal : Bersama keluarga
c. Kehidupan keluarga : -
d. Kesulitan dalam keluarga : -

a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : -

b. Pemahaman tehadap fungsi seksual : -

6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : 80% diri sendiri, 20% persen orang tua

b. Yang disukai tentang diri sendiri

Tidak gampang menyerah dan menjadikan kejadian ini sebagai pelajaran untuk
kedepannya

c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : lebih berhati hati kedepannya agar kejadian
yang sama tidak terulang lagi

d. Yang dilakukan jika stress :

- Merokok
- Berkumpul dengan teman (main)

Apa yang dilakukan perawat agar anda merasa aman dan nyaman :
Pemberian obat analgesik

7. Sistem nilai-kepercayaan
- Sholat 5 waktu (tidak tepat waktu kadang)
- Mengaji (terkadang)
- Saat sakit dengan tayamum
 8. Tingkat perkembangan : -

VIII. Pengkajian Fisik

a. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Berat badan : 85 kg
2. Tinggi badan : 178 cm
3. Tekanan darah : 110/80 mmHg
4. Nadi : 82 x/menit
5. Frekuensi nafas : 18x/menit
6. Suhu tubuh : 36 ˚C
7. Keadaan umum : Compos mentis
8. Pembesaran KGB : Tidak ada

b. Sistem Penglihatan :
1. Sisi mata : Simetri
2. Kelopak mata : Normal
3. Pergerakan bola mata : Normal
4. Konjungtiva : Merah muda
5. Kornea : Normal
6. Sclera : Ikterik
7. Pupil : Isokor
8. Otot mata : Tidak ada kelainan
9. Fungsi penglihatan : Baik
10. Tanda – tanda radang : Tidak ada
11. Pemakaian kaca mata : Tidak
12. Pemakaian lensa kontak : Tidak
13. Reaksi terhadap cahaya : Normal

c. Sistem Pendengaran :
1. Daun telinga : Simetri
2. Karakteristik serumen : Warna coklat, konsistensi lembek, dan sedikit bau
 3. Kondisi telinga tengah : Normal
4. Cairan dari telinga : Tidak
5. Perasaan penuh di telinga : Tidak
6. Tinnitus : Tidak
7. Fungsi pendengaran : Normal
8. Gangguan keseimbangan : Tidak
9. Pemakaian alat bantu : Tidak

d. Sistem Wicara :
1. System wicara : Normal

e. Sistem Pernafasan :
1. Jalan nafas : Bersih
2. Pernapasan : Tidak ada Sesak
3. Menggunakan alat bantu : Tidak
4. Frekuensi : 18 x/menit
5. Irama : Teratur
6. Jenis pernapasan : Spontan
7. Kedalaman : Dangkal
8. Batuk : Tidak
9. Sputum : Tidak
10. Palpasi dada : Normal
11. Perkusi dada : Normal
12. Suara nafas : Vesikuler
13. Nyeri saat bernafas : Tidak

f. Sistem Kardiovaskuler :
1. Sirkulasi perifer
a) Nadi : 82 x/menit
b) Denyut : Teratur
c) Tekanan darah : 110/80 mmHg
d) Distensi vena jugularis : Tidak (kanan dan kiri)
e) Temperatur kulit : Hangat
 f) Warna kulit : Normal
g) Edema : Tidak
2. Sirkulasi jantung
a) Kecepatan denyut jantung apikal : 80 x/menit\
b) Irama : Reguler
c) Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
d) Sakit dada : tidak ada

g. Sistem Hematologi
1. Pucat : Tidak ada

h. Sistem Syaraf Pusat :

1. Keluhan sakit kepala : Tidak ada
2. Tingkat kesadaran : Compos mentis
3. Glasgow Coma Skale (GCS) : E4M6V5
4. Tanda peningkatan TIK : Tidak
5. Gangguan sistem persyarafan : Tidak ada
6. Pemeriksaan refleks
a) Refleks fisiologis : Normal
b) Refleks patologis : Tidak

i. Sistem Pencernaan :
1. Keadaan mulut
a) Gigi : Bersih
b) Penggunaan gigi palsu : Tidak
c) Stomatitis : Tidak
d) Lidah kotor : Tidak
e) Saliva : Normal
f) Muntah : Tidak
2. Nyeri daerah perut : Tidak
3. Bising usus : 18 x/menit
4. Diare : Tidak
5. Konstipasi : Tidak
6. Hepar : Terasa
 7. Distensi Abdomen : Tidak ada

j. Sistem Endokrin :
1. Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak
2. Nafas berbau keton : Tidak
3. Luka gangrene : Tidak

k. Sistem Urogenital :
1. Perubahan pola kemih : Tidak ada
2. BAK
a) Warna : Kuning jernih
b) Distensi kandung kemih : Tidak
c) Keluhan sakit pinggang : Tidak

l. Sistem integument :
1. Turgor kulit : Baik
2. Temperatur kulit : 36 ˚C
3. Warna kulit : Normal
4. Keadaan kulit : Baik
5. Kelainan kulit : Adanya bekas jahitan operasi
6. Keadaan rambut
a) Tekstur : Baik
b) Kebersihan : Ya

m. Sistem Muskuloskeletal :
1. Kesulitan dalam pergerakan : Iya
2. Sakit pada tulang, sendi, kulit : Nyeri sendi pada pergelangan tangan
saat melakukan aktivitas berat
a) Nyeri
- Provokatif : Trauma
- Quality : Terbentur
- Region : Sendi
- Severity : Skala 7
 - Time : Saat melakukan aktivitas berat
b) Tindakan yang pernah dilakukan : CT Scan
c) Obat yang dikonsumsi saat ini :
- Mefinal 500mg 2 hari 1x
- Oscal Clcitriol 0,5 mikrogram 1x sehari
- Ossopan 830g 1x sehari
d) Riwayat trauma : Ada

3. Fraktur : Ada
4. Kelainan bentuk tulang sendi : Ada
5. Kelainan struktur tulang belakang : Tidak ada
6. Keadaan tonus otot : Menurun
7. Kekuatan otot : Lemah

Data Tambahan (Pemahaman klien tentang penyakit):

Klien memahami bahwa sakit yang dideritanya mengakibatkan ia tidak dapat melakukan
aktivitasnya secara maksimal dan agar lebih berhati-hati lagi kedepannya

Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostic yang menunjang masalah: Lab, Radiologi,

Endoskopi dll)
Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet)
- Pembersihan luka
- Exici
- Hecting situasi
- Antibiotik
 ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. A

Ruang Rawat :
Diagnosa Medis : Fraktur

Data masalah kesehatan Masalah Kesehatan Etiologi

Data obyektif Nyeri akut - Cedera traumatis
- Tampak meringis - Kondisi pembedahan
- Gelisah
- Susah tidur
- Nyeri skala 7
Data subyektif
- Klien mengatakan otot
terasa kencang
Data obyektif Gangguan mobilitas fisik - Kerusakan integritas
- Sendi kaku struktur tulang
- Tampak lemah - Gangguan
Data subyektif miskoloskeletal
- Nyeri saat bergerak
- Klien mengatakan sulit
menggerakkan
ekstremitas
Data obyektif Intoleransi aktivitas Gangguan muskoloskeletal
- Tampak lemah
Data subyektif
- Lelah saat beraktivitas
- Aktivitas dibantu
orang tua
Data obyektif Gangguan citra tubuh Perubahan fungsi tubuh
- Fungsi tubuh
berkuräng
- Adanya luka bekas
 operasi
Data subyektif
- Malu dengan kondisi
sekarang
- Mengatakan sedih
karena tangannya
sudah tidak berfungsi
maksimal
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. A
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis : Fraktur

No. Diagnosa keperawatan

1 Nyeri akut b.d Cedera traumatis, Kondisi pembedahan d.d Tampak meringis,
Gelisah, Susah tidur, Nyeri skala 7, Klien mengatakan otot terasa kencang
2 Gangguan mobilitas fisik b.d Kerusakan integritas struktur tulang, Gangguan
miskoloskeletal d.d Sendi kaku, Tampak lemah, Nyeri saat bergerak, Klien
mengatakan sulit menggerakkan ekstremitas
3 Intoleransi aktivitas b.d Gangguan muskoloskeletal d.d Tampak lemah, Lelah
saat beraktivitas, Aktivitas dibantu orang tua
4 Gangguan citra tubuh b.d Perubahan fungsi tubuh d.d Fungsi tubuh berkuräng,
Adanya luka bekas operasi, Malu dengan kondisi sekarang, Mengatakan sedih
karena tangannya sudah tidak berfungsi maksimal
 RENCANA KEPERAWATAN
Ruangan :
Dx medis : Fraktur
Inisial Klien : Tn. A
No Tgl Diagnosa Keperawatan & Tujuan Rencana tindakan Rasional
Data Penunjang
Nyeri akut b.d Cedera Setelah dilakukan Manajemen nyeri - Mengurangi nyeri dan
traumatis, Kondisi intervensi selama Observasi mencegah malformasi.
pembedahan d.d Tampak 2x24jam. Diharapkan - Identifikasi lokasi, - Meningkatkan aliran balik
meringis, Gelisah, Susah tingkat nyeri menurun, karakteristik, durasi, frekuensi, vena, mengurangi
tidur, Nyeri skala 7, Klien dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri edema/nyeri.
mengatakan otot terasa - Keluhan nyeri - Identifikasi skala nyeri - Mempertahankan kekuatan
kencang menurun - Identifikasi respon nyeri non otot dan meningkatkan
- Meringis verbal sirkulasi vaskuler.
menurun - Identifikasi faktor yang - Meningkatkan sirkulasi
- Sikap protektif memperberat dan umum, menurunakan area
menurun memperingan nyeri tekanan lokal dan kelelahan
- Gelisah - Identifikasi pengetahuan dan otot.
menurun keyakinan tentang nyeri - Mengalihkan perhatian
- Kesulitan tidur - Identifikasi pengaruh budaya terhadap nyeri,
menurun terhadap respon nyeri meningkatkan kontrol
- Frekuensi nadi - Identifikasi pengaruh nyeri terhadap nyeri yang
membaik pada kualitas hidup mungkin berlangsung lama.
- Monitor keberhasilan terapi - Menurunkan edema dan
komplementer yang sudah mengurangi rasa nyeri.
diberikan - Menurunkan nyeri melalui
- Monitor efek samping mekanisme penghambatan
penggunaan analgetik rangsang nyeri baik secara
Terapeutik sentral maupun perifer.
- Berikan teknik - Menilai perkembangan
nonfarmakologis untuk masalah klien.
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
- Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Pemberian analgetik
Observasi
- Identifikasi karakteristik nyeri
(mis. Pencetus, pereda,
kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Identifikasi kesesuaian jenis
analgesik (mis. Narkotika,
non-narkotika, atau NSAID)
dengan tingkat keparahan
nyeri
- Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
- Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
- Diskusikan jenis analgesik
yang disukai untuk mencapai
analgesia optimal, jika perlu
- Pertimbangkan penggunaan
 infus kontinu, atau bolus
opioid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
- Tetapkan target efektifitas
analgesic untuk
mengoptimalkan respon
pasien
- Dokumentasikan respon
terhadap efek analgesic dan
efek yang tidak diinginkan
Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesik, sesuai
indikasi
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Dukungan ambulasi - Memfokuskan perhatian,
b.d Kerusakan integritas tindakan keperawatan Observasi meningkatakan rasa kontrol
struktur tulang, Gangguan selama 2x24 jam, maka - Identifikasi adanya nyeri atau diri/harga diri, membantu
miskoloskeletal d.d Sendi mobilitas fisik keluhan fisik lainnya
kaku, Tampak lemah, Nyeri meningkat dengan - Identifikasi toleransi fisik menurunkan isolasi sosial.
saat bergerak, Klien kriteria hasil : melakukan ambulasi - Meningkatkan sirkulasi
mengatakan sulit - Pergerakan - Monitor frekuensi jantung dan darah muskuloskeletal,
menggerakkan ekstremitas ekstremitas tekanan darah sebelum mempertahankan tonus
meningkat memulai ambulasi otot, mempertahakan gerak
- Kekuatan otot - Monitor kondisi umum selama sendi, mencegah
meningkat melakukan ambulasi kontraktur/atrofi dan
- ROM Terapeutik mencegah reabsorbsi
meningkat - Fasilitasi aktivitas ambulasi kalsium karena imobilisasi.
- Nyeri menurun dengan alat bantu (mis. - Mempertahankan posis
- Kaku sendi tongkat, kruk) fungsional ekstremitas.
menurun - Fasilitasi melakukan - Meningkatkan kemandirian
- Kelemahan fisik mobilisasi fisik, jika perlu klien dalam perawatan diri
menurun - Libatkan keluarga untuk sesuai kondisi keterbatasan
membantu pasien dalam klien.
meningkatkan ambulasi - Menurunkan insiden
Edukasi komplikasi kulit dan
- Jelaskan tujuan dan prosedur pernapasan (dekubitus,
ambulasi atelektasis, penumonia)
- Anjurkan melakukan ambulasi - Mempertahankan hidrasi
dini adekuat, men-cegah
 - Ajarkan ambulasi sederhana komplikasi urinarius dan
yang harus dilakukan (mis. konstipasi.
berjalan dari tempat tidur ke - Kalori dan protein yang
kursi roda, berjalan dari cukup diperlukan untuk
tempat tidur ke kamar mandi, proses penyembuhan dan
berjalan sesuai toleransi) mem-pertahankan fungsi
fisiologis tubuh.
- Kerjasama dengan
fisioterapis perlu untuk
menyusun program
aktivitas fisik secara
individual.
- Menilai perkembangan
masalah klien.

Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan Manajemen energi - Menetapkan kemampuan

Gangguan muskoloskeletal tindakan keperawatan Observasi atau kebutuhan pasien dan
d.d Tampak lemah, Lelah selama 2x24 jam, maka - Identifkasi gangguan fungsi memudahkan pilihan
saat beraktivitas, Aktivitas toleransi aktivitas tubuh yang mengakibatkan intervensi
dibantu orang tua meningkat dengan kelelahan - Menurunkan stres dan
kriteria hasil : - Monitor kelelahan fisik dan rangsangan berlebihan
- frekuensi nadi
 meningkat emosional meningkatkan istirahat.
- keluhan lelah - Monitor pola dan jam tidur - Meminimalkan kelelahan
menurun - Monitor lokasi dan dan membantu
- dispnea saat ketidaknyamanan selama keseimbangan suplai dan
aktivitas melakukan aktivitas kebutuhan oksigen.
menurun Terapeutik
- dispnea setelah - Sediakan lingkungan nyaman
aktivitas dan rendah stimulus (mis.
menurun cahaya, suara, kunjungan)
- Lakukan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan
- Fasilitas duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
- Anjurkan menghubungi
 perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

Terapi aktivitas
Observasi
- Identifikasi deficit tingkat
aktivitas
- Identifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam aktivotas
tertentu
- Identifikasi sumber daya untuk
aktivitas yang diinginkan
- Identifikasi strategi
meningkatkan partisipasi
dalam aktivitas
 - Identifikasi makna aktivitas
rutin (mis. bekerja) dan waktu
luang
- Monitor respon emosional,
fisik, social, dan spiritual
terhadap aktivitas
Terapeutik
- Fasilitasi focus pada
kemampuan, bukan deficit
yang dialami
- Sepakati komitmen untuk
meningkatkan frekuensi
danrentang aktivitas
- Fasilitasi memilih aktivitas
dan tetapkan tujuan aktivitas
yang konsisten sesuai
kemampuan fisik, psikologis,
dan social
- Koordinasikan pemilihan
aktivitas sesuai usia
- Fasilitasi makna aktivitas yang
 dipilih
- Fasilitasi transportasi untuk
menghadiri aktivitas, jika
sesuai
- Fasilitasi pasien dan keluarga
dalam menyesuaikan
lingkungan untuk
mengakomodasikan aktivitas
yang dipilih
- Fasilitasi aktivitas fisik rutin
(mis. ambulansi, mobilisasi,
dan perawatan diri), sesuai
kebutuhan
- Fasilitasi aktivitas pengganti
saat mengalami keterbatasan
waktu, energy, atau gerak
- Fasilitasi akvitas motorik
kasar untuk pasien hiperaktif
- Tingkatkan aktivitas fisik
untuk memelihara berat badan,
jika sesuai
- Fasilitasi aktivitas motorik
untuk merelaksasi otot
- Fasilitasi aktivitas dengan
komponen memori implicit
dan emosional (mis. kegitan
keagamaan khusu) untuk
pasien dimensia, jika sesaui
- Libatkan dalam permaianan
kelompok yang tidak
kompetitif, terstruktur, dan
aktif
- Tingkatkan keterlibatan dalam
aktivotasrekreasi dan
diversifikasi untuk
menurunkan kecemasan ( mis.
vocal group, bola voli, tenis
meja, jogging, berenang, tugas
sederhana, permaianan
sederhana, tugas rutin, tugas
rumah tangga, perawatan diri,
dan teka-teki dan kart)
 - Libatkan kelarga dalam
aktivitas, jika perlu
- Fasilitasi mengembankan
motivasi dan penguatan diri
- Fasilitasi pasien dan keluarga
memantau kemajuannya
sendiri untuk mencapai tujuan
- Jadwalkan aktivitas dalam
rutinitas sehari-hari
- Berikan penguatan positfi atas
partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
- Jelaskan metode aktivitas fisik
sehari-hari, jika perlu
- Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
- Anjurkan melakukan aktivitas
fisik, social, spiritual, dan
kognitif, dalam menjaga
fungsi dan kesehatan
- Anjurkan terlibat dalam
 aktivitas kelompok atau terapi,
jika sesuai
- Anjurkan keluarga untuk
member penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan terapi
okupasi dalam merencanakan
dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai
- Rujuk pada pusat atau
program aktivitas komunitas,
jika perlu
Gangguan citra tubuh b.d Setelah dilakukan Promosi Citra Tubuh - Mengetahui seberapa besar
Perubahan fungsi tubuh d.d intervensi selama 2x24 Observasi klien mampu menerima
Fungsi tubuh berkuräng, jam diharapkan citra - Identifikasi harapan citra keadaan dirinya
Adanya luka bekas operasi, tubuh pasien meningkat tubuh berdasarkan tahap - Meningkatkan percaya diri
Malu dengan kondisi dengan kriteria hasil : perkembangan dan semangat klien
sekarang, Mengatakan - Verbalisasi - Identifikasi budaya, agama, - Mengetahui kekuatan
sedih karena tangannya kecacatan jenis kelami, dan umur terkait pribadi klien
sudah tidak berfungsi bagian tubuh citra tubuh -  Membantu klien
maksimal membaik - Identifikasi perubahan citra mengetahui seberapa
- Verbalisasi tubuh yang mengakibatkan kekuatan pribaidnya
kehilangan isolasi sosial
bagian tubuh - Monitor frekuensi pernyataan
membaik kritik tehadap diri sendiri
- Verbalisasi - Monitor apakah pasien bisa
perasaan negatif melihat bagian tubuh yang
tentang berubah
perubahan Terapiutik
tubuh menurun - Diskusikan perubahn tubuh
- Fokus pada dan fungsinya
bagian tubuh - Diskusikan perbedaan
menurun penampilan fisik terhadap
- Fokus pada harga diri
penampilan - Diskusikan akibat perubahan
masa lalu pubertas, kehamilan dan
menurun penuwaan
- Fokus pada - Diskusikan kondisi stres yang
kekuatan masa mempengaruhi citra tubuh
lalu menurun (mis.luka, penyakit,
- Respon pembedahan)
nonverbal pada - Diskusikan cara
perubahan mengembangkan harapan citra
tubuh membaik tubuh secara realistis
- Diskusikan persepsi pasien
dan keluarga tentang
perubahan citra tubuh
Edukasi
- Jelaskan kepad keluarga
tentang perawatan perubahan
citra tubuh
- Anjurka mengungkapkan
gambaran diri terhadap citra
tubuh
- Anjurkan menggunakan alat
bantu( mis. Pakaian , wig,
kosmetik)
- Anjurkan mengikuti kelompok
pendukung( mis. Kelompok
sebaya).
- Latih fungsi tubuh yang
dimiliki
- Latih peningkatan penampilan
diri (mis. berdandan)
- Latih pengungkapan
kemampuan diri kepad orang
lain maupun kelompok
 IMPLEMENTASI
Inisial Klien : Tn. A
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis : Fraktur
Tg No Dx keperawatan Paraf &
Implementasi
l nama
Nyeri akut b.d Cedera Manajemen nyeri
traumatis, Kondisi - Memberikan teknik nonfarmakologis
pembedahan d.d untuk mengurangi rasa nyeri, mis. terapi
Tampak meringis, musik
Gelisah, Susah tidur,
Nyeri skala 7, Klien Pemberian analgetik
mengatakan otot - Memberikan obat analgesic sesuai
terasa kencang dengan tingkat keparahan nyeri

Gangguan mobilitas Dukungan ambulasi

fisik b.d Kerusakan - Membantu pasien melakukan aktivitas
integritas struktur berpindah tempat (mis. berjalan dari
tulang, Gangguan kamar tidur ke kamar mandi)
miskoloskeletal d.d
Sendi kaku, Tampak
lemah, Nyeri saat
bergerak, Klien
mengatakan sulit
menggerakkan
ekstremitas
Intoleransi aktivitas Manajemen energi
b.d Gangguan - Menyediakan lingkungan yang nyaman
muskoloskeletal d.d dan rendah stimulus (cahaya, suara,
Tampak lemah, Lelah kunjungan) untuk pasien
saat beraktivitas, - Menganjurkan pasien untuk melakukan
Aktivitas dibantu tirah baring

1
 orang tua
Terapi aktivitas
- Membantu pasien dan keluarga
menyesuaikan lingkungan untuk
mengakomodasikan aktivitas yang
dipilih
- Memberikan respon positif atas
partisipasi pasien dalam aktivitas
Gangguan citra tubuh Promosi Citra Tubuh
b.d Perubahan fungsi - Membantu pasien mengembangkan
tubuh d.d Fungsi harapan citra tubuh secara realistis
tubuh berkuräng,
Adanya luka bekas
operasi, Malu dengan
kondisi sekarang,
Mengatakan sedih
karena tangannya
sudah tidak berfungsi
maksimal

2
 CATATAN PERKEMBANGAN
Inisial Klien : Tn. A
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis : Fraktur
Tgl Dx keperawatan Paraf &
SOAP
nama
12-01-2021 Nyeri akut b.d Cedera Subjektif (S)
traumatis, Kondisi - Klien mengatakan otot sakit dan
pembedahan d.d terasa kencang
Tampak meringis, Objektif (O)
Gelisah, Susah tidur, - Nyeri skala 7
Nyeri skala 7, Klien Assessment (A)
mengatakan otot - Masalah nyeri akut sudah
terasa kencang teratasi Sebagian
Plan (P)
- Manajemen Nyeri dilanjutkan
- Pemberian analgesic dilanjutkan

………………………………………….

13-01-2021 Subjektif (S)

- Klien mengatakan rasa sakit dan
tegang di otot sudah mulai
berangsur menghilang
Objektif (O)
- Nyeri turun dari skala 7 menuju
skala 3
Assessment (A)
- Masalah nyeri akut terasi
seluruhnya
Plan (P)
- Manajemen Nyeri dihentikan

3
 - Pemberian analgesic dihentikan
12-01-2021 Gangguan mobilitas Subjektif (S)
fisik b.d Kerusakan - Klien mengatakan sulit
integritas struktur menggerakkan ekstremitas
tulang, Gangguan - Klien mengatakan nyeri saat
miskoloskeletal d.d bergerak
Sendi kaku, Tampak Objektif (O)
lemah, Nyeri saat - Tampak lemah
bergerak, Klien - Sendi kaku
mengatakan sulit Assessment (A)
menggerakkan - Masalah gangguan mobilitas
ekstremitas fisik teratasi sebagian
Plan (P)
- Dukungan ambulasi dilanjutkan

………………………………………….

13-01-2021 Subjektif (S)

- Klien mengatakan ekstremitas
sudah mulai dapat dengan
mudah
- Klien mengatakan sudah tidak
ada nyeri saat bergerak
Objektif (O)
- Klien sudah tampak
bersemangat
- Sendi mulai tdak kaku
Assessment (A)
- Masalah gangguan mobilitas
fisik teratasi selurhnya
Plan (P)
- Dukungan ambulasi dihentikan

4
 12-01-2021 Intoleransi aktivitas Subjektif (S)
b.d Gangguan - Klien mengatakan Lelah saat
muskoloskeletal d.d beraktivitas
Tampak lemah, Lelah - Klien mengatakan tidak dapat
saat beraktivitas, melakukan aktivitas sendiri
Aktivitas dibantu (dibantu orang lain)
orang tua Objektif (O)
- Tampak lemah
Assessment (A)
- Masalah intoleransi aktivitas
teratasi sebagian
Plan (P)
- Manajemen energi dilanjutkan
- Terapi aktivitas dilanjutkan

………………………………………….

13-01-2021 Subjektif (S)

- Klien mengatakan sudah tidak
ada Lelah saat beraktivitas
- Klien sudah dapat melakukan
beberapa aktivitas sendiri
Objektif (O)
- Klien mulai tampak bersemangat
Assessment (A)
- Masalah intoleransi aktivitas
teratasi seluruhnya
Plan (P)
- Manajemen energi dihentikan
- Terapi aktivitas dihentikan
14-01-2021 Gangguan citra tubuh Subjektif (S)
b.d Perubahan fungsi - Klien mengatakan malu dengan
tubuh d.d Fungsi kondisi sekarang

5
 tubuh berkuräng, - Klien mengatakan sedih
Adanya luka bekas tangannya sudah tidak dapat
operasi, Malu dengan berfungsi maksimal
kondisi sekarang, Objektif (O)
Mengatakan sedih - Adanya luka bekas operasi
karena tangannya Assessment (A)
sudah tidak berfungsi - Masalah gangguan citra tubuh
maksimal teratasi sebagian
Plan (P)
- Promosi citra tubuh dilanjutkan

………………………………………….

15-01-2021 Subjektif (S)

- Klien sudah tidak malu dengan
kondisi sekarang
- Klien sudah mulai menerima
keadannya saat ini dan mulai
bersemangat
Objektif (O)
- Luka bekas operasi mulai
memudar
Assessment (A)
- Masalah gangguan citra tubuh
teratasi seluruhnya
Plan (P)
- Promosi citra tubuh dihentikan