BAB III

LAPORAN ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PADA PASIEN CLOSE FRAKTUR FI

BULA 1/3 DISTAL DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI ORIF (OPEN REDUCTION IN
TERNAL FIXATION) DENGAN TINDAKAN REGIONAL ANESTESI

DI BANGSAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WATES

PADA TANGGAL 26 JUNI 2022

I. Pengkajian
A. Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Tn. E
Umur : 19 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Suku Bangsa : Indonesia
Status perkawinan` : Belum Kawin
Golongan darah :A
Alamat : Gotakan Panjatan Kab. Kulon Progo
No. RM : 404XXX
Diagnosa medis : Union Fraktur Matecarpal V Manus Dextra
Tindakan operasi : Off Implant
Tanggal MRS : 20 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 21 Juni 2022 Jam Pengkajian: 14.00 WIB
Jaminan : BPJS
 2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 42 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Hubungan pasien : Ibu Kandung
Alamat : Gotakan Panjatan Kab. Kulon Progo
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a) Saat MRS
Pasien datang ke rumah sakit untuk melakukan off implant pada tanga
nnya, pasien mengeluh tidak nyaman ketika adanya benda asing didala
m tubuh nya.

b) Saat Pengkajian
Pasien mengatakan tidak nyaman pada tangan yang terdapat implant, s
erta pasien juga mengatakan takut akan dioperasi meskipun sebelumny
a pernah dilakukan operasi.

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit pasien saat ini adalah Union Fraktur Matecarpal V Man
us Dextra

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit pasie dahulu yaitu, Fraktur Matecarpal V Manus Dextra

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
 5) Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? Ya/Tidak
Jika Ya, menderita penyakit apa?
Pasien menderita Fraktur Matecarpal V Manus Dextra
- Riwayat operasi sebelumnya
Tahun : 2020
Jenis : ORIF
Komplikasi : Tidak ada komplikasi
- Riwayat anestesi sebelumnya
Tahun : 2020
Jenis : General Anestesi
Komplikasi : Tidak ada komplikasi
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? Ya/Tidak
Jika Ya, Jumlah Reaksi alergi Ya/Tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? Ya/Tidak
Jika Ya, Sebutkan
- Khusus pasien perempuan
Jumlah kehamilan:
Jumlah anak :
Mensturasi terakhir :
Menyususi : Ya/Tidak
c. Pola Kebutuhan Dasar
1) Oksigenisasi
Sebelum sakit
- Gangguan pernafasan ( +/ - )
- Alat bantu pernafasan ( +/ - )
- Sirkulasi udara ( +/ - )
- Keluhan: Tidak ada
- Lainnya: Tidak ada
Saat ini
- Gangguan pernafasan ( +/ - )
 - Alat bantu pernafasan ( +/ - )
- Sirkulasi udara ( +/ - )
- Keluhan:
- Lainnya:
2) Air/Minuman
Sebelum sakit
- Frekuensi: 4-8 gelas/hari
- Jenis:Air putih
- Cara: Dari mulut
- Minum Terakhir: Air putih, dimalam sebelumoperasi (puasa)
- Keluhan: Tidak ada keluhan
- Lainnya: Tidak ada
Saat ini
- Frekuensi: 4-6 gelas/hari
- Jenis:Air putih hangat
- Cara: dengan sedotan secara langsung
- Minum Terakhir: setelah operasi diasiang hari
- Keluhan: Tidak ada keluhan
- Lainnya: tidak ada
3) Nutrisi/Makanan
Sebelum sakit
- Frekuensi: 3 kali sehari
- Jenis: Nasi beserta lauk pauknya,mie,buah buahan
- Porsi:porsi sedang
- Diet khusus: Tidak ada diet Khusus
- Makanan yang disukai:Asin manis dan pedas
- Napsu makan: Normal
- Puasa terakhir:Bulan ramadan
- Keluhan:Tidak ada keluhan
- Lainnya:tidak ada
Saat ini
 - Frekuensi:2-3 kali sehari
- Jenis:Bubur dan buah buahan
- Porsi:1/2 dari porsi biasanya
- Diet khusus: tidak ada diet khusus
- Makanan yang disukai:Asin Manis dan pedas
- Napsu makan: berkurang
- Puasa terakhir:sebelum dilakukan operasi
- Keluhan: napsu makan berkurang karna sakit yang dirasakan
- Lainnya:tidak ada
4) Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi: 2 kali perhari
- Konsistensi: lunak
- Warna:coklat
- Bau: Normal
- Cara (spontan/ digalat)
- Keluhan: tidak ada keluhan
- Lainnya:tidak ada
Saat ini
- Frekuensi: 1 kali 1 hari
- Konsistensi: lunak
- Warna:coklat
- Bau: Normal
- Cara (spontan/digalat)
- Keluhan:Tidak ada keluahn
- Lainnya:Tidak ada
b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi: 4-8 kali/hari
- Konsistensi:Cair
 - Warna:Kekuningan
- Bau:Normal
- Cara (spontan/digalat)
- Keluhan:Tidak ada keluhan
- Lainnya:Tidak ada
Saat ini
- Frekuensi: 5 kali/hari
- Konsistensi: Cair
- Warna: Kekuningan
- Bau: Normal
- Cara (spontan/ digalat)
- Keluhan: Tidak Ada Keluhan
- Lainnya: Tidak ada
d. Pola Aktivitas dan Istirahat
1) Aktivitas

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan Minum ˅
Mandi ˅
Toileting ˅
Berpakaian ˅
Berpindah ˅
Keterangan: 0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu ora
ng lain dan alat, 4: tergantung total
2) Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak
- Berapa jam anda tidur: Malam 8 jam , Siang 3 jam
Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia?Tidak
- Berapa jam anda tidur: Malam 7 jam , Siang 2 jam
-
 e. Interaksi Sosial
Pasien berinteraksi sosial dengan baik,setelah melakukan tindakan pasien
selalu berterimakasih

f. Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa aman: pasien merasa aman saat diperiksa dan diberi obat
- Rasa nyaman: Pasien merasa nyaman dengan fasilitas yang diberkan
rumah sakit
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan: pelayanan rumah sakit sangat baij
g. Peningkatan Fungsi Tubuh dan Pengimbangan Manusia dalam Kelompok Sosi
al Sesuai dengan Potensinya
- Konsumsi vitamin:Tidak mengkonsumsi vitamin
- Imunisasi: sudah melakukan imunisasi campak
- Olahraga: Tidak melakukan olahraga
- Upaya keharmonisan keluarga: keluarga datng untuk memenami pasien
saat sedang sakit
- Stres dan adaptasi: pasein tidak mengalami setres,jika pasien setres maka
pasien memilih untuk menyendiri
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran umum : kompos metis /apatis /delirium /somnolen /sopor /koma
GCS : E4… V5… M6…
Penampilan : tampak sakit ringan/ sedang/ berat
TD 100/90 mmHg, Nadi…76x/menit, RR20x/menit, Suhu36oC
BB…55…kg, TB…154…cm, BMI…23,20…kg/m2
Lainnya : Tidak ada
b. Kepala
Bentuk kepala (dolicephalus/ lonjong, brakhiocephalus/ bulat)
Kesimetrisan ( +/ - )
Hidrochepalus ( + / - )
 Luka ( +/ - )
Darah ( +/ - )
Trepanasi ( +/ -)
Nyeri tekan ( +/ - )
Fontanella/pada bayi (cekung/tidak)
Lainnya:
c. Wajah
Ekspresi wajah (tegang/meringis/rileks)
Dagu kecil ( +/ - )
Edema ( +/ - )
Kelumpuhan otot-otot fasialis ( +/ - )
Sikatrik ( +/ - )
Micrognathia ( +/ - )
Rambut wajah ( +/ - )
Lainnya:
d. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
Ekssoftalmus ( +/ - )
Endofthalmus ( +/ - )
Edema ( +/ - )
Ptosis ( +/ - )
Peradangan ( +/ - )
Luka ( +/ - )
Benjolan ( +/ - )
Bulu mata (rontok atau tidak rontok)
Konjunctiva dan sclera: perubahan warna…normal…….
Reaksi pupil terhadap cahaya: (miosis/ midriasis)
isokor ( +/ - ) Kornea: warna .hitam.............
Nigtasmus (+ / - ), Strabismus ( +/ - )
Ketajaman penglihatan (Baik/Kurang)
Penggunaan kontak lensa Ya/Tidak
 Penggunaan kacamata Ya/Tidak
Pemeriksaan tekanan bola mata:Normal……………
Lainnya:tidak ada
e. Telinga
Bentuk Normal
Lesi ( +/ - )
Nyeri tekan ( + / - )
Peradangan ( +/ - )
Penumpukan serumen ( +/ - )
Perdarahan ( +/- )
Perforasi ( +/ - )
Tes kepekaan telinga: Normal
Lainnya: Tidak ada
f. Hidung
Perdarahan ( +/ - )
Kotoran ( +/ - )
Pembengkakan ( +/ - )
Pembesaran/ polip ( + / - )
Pernafasan cuping hidung ( +/ - )
Lainnya: Tidak ada
g. Mulut dan Faring
Kelainan konginetal (labioscisis, palatoseisis, atau labiopalatoseisis),
warna bibir
Lesi ( + / - )
Bibir pecah ( + /- )
Amati gigi, gusi, dan lidah: caries ( +/ - ), kotoran ( +/ - ), Gingivitis ( +/ - ), gi
gi palsu ( +/ - ), gigi goyang ( + / - ), gigi maju ( + / - )
Kemampuan membuka mulut < 3 cm ( +/ - )
Warna lidah :Normal
Perdarahan ( +/ - )
Abses ( +/ - ) ukuran
 Orofaring atau rongga mulut: Bau mulut uvula (simetris/tidak)
Benda asing: (ada /tidak)
Tonsil: T 0 / T1 / T2 / T3 / T4 Mallampati : I II III IV
Lainnya:Tidak ada
h. Leher
Bentuk leher (simetris atau asimetris)
Peradangan ( +/ - )
Jaringan parut ( +/ - )
Perubahan warna ( + /- )
Massa ( + / - )
Pembesaran kelenjar tiroid ( +/ - )
Pembesaran vena jugularis ( + / - )
Pembesaran kelenjar limfe ( +/ - )
Posisi trakea (simetris/ tidak simetris)
Mobilitas leher: Ekstensi ( +/ - ), Fleksi ( +/ - ), menggunakan collar (+ / - )
Leher pendek Ya/Tidak
Vena jugularis: tekanan Normal
Jarak thyromentalis
Lainnya: Tidak ada
i. Payudara dan Ketiak
Bentuk (simetris/asimetris)
Pembengkakan ( +/ - )
Kulit payudara: warna Normal
Lesi ( + /- )
Areola: perubahan warna ( +/ - )
Putting : cairan yang keluar ( +/ - )
Ulkus ( +/ - )
Pembengkakan ( +/ - )
Nyeri tekan ( +/ - )
Kekenyalan (keras/ kenyal/ lunak)
Benjolan massa ( +/ - )
 Lainnya: Tidak ada
j. Thorak
Paru-paru
Inspeksi:Bentuk dada simetris tidak ada lesi
Palpasi:Gerakan fremitus normal,gerakan dinding sama
Perkusi:suara paru kana dan kiri sama ,suara paru soner
Auskultasi: suara vesikuler
Jantung
Inspeksi: Ictus Cordis Tidak Tampak
Palpasi:Ictus Cordis teraba
Perkusi: Pekak
Auskultasi: reguler
k. Abdomen
Inspeksi: Simetris,Tidak ada lesi
Auskultasi:Bising Usus normal
Palpasi: Tidak ada mssa
Perkusi: Tidak ada nyeri tekan
l. Tulang Belakang
Belakang Kyposis ( +/ - )
Scoliosis ( +/ - )
Lordosis ( +/ - )
Perlukaan ( +/ - )
Infeksi ( +/ - )
Mobilitas (leluasa/ terbatas)
Fibrosis ( +/ - )
HNP ( +/ - )
Lainnya: Tidak ada
m. Genetalia
Pria
Rambut pubis (bersih /tidak bersih)
Lesi ( + / - )
 Benjolan ( +/ - )
Penyumbatan lubang uretra ( + / - )
Hipospadia ( + / - )
Epispadia ( + / - )
Terpasang kateter ( +/ - )
Penis: nyeri tekan ( +/ - ), benjolan ( +/ - ), cairan
Scrotum dan testis : benjolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), kelainan
Hidrochele ( +/ - )
Scrotal Hernia ( + / - )
Spermatochele ( + / - )
Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - )
Epididimitis ( + / - )
Torsi pada saluran sperma ( + / -)
Tumor testiscular ( +/ - )
Inguinal hernia ( + / - )
Femoral hernia ( + / - )
Pembengkakan ( + / - )
Lainnya:
Wanita
Kebersihan rambut pubis (bersih/kotor)
Lesi ( +/ - )
Eritema ( +/ - )
Keputihan ( +/ - )
Peradangan ( + / - )
Lubang uretra : stenosis/sumbatan ( + / - )
Terpasang kateter ( + / - )
Lainnya:
n. Anus
Atresia ani ( +/ - )
Tumor ( +/ - )
Haemorroid ( +/ - )
 Perdarahan ( +/ - )
Perineum: jahitan ( + / - ), benjolan ( +/ - )
Nyeri tekan pada daerah anus ( +/ - )
Pemeriksaan Rectal Toucher Normal
Lainnya:Tidak ada
o. Ekstremitas
Atas
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris/ asimetris)
Deformitas ( +/ - )
Fraktur ( +/ - )
Lokasi fraktur : tangan kanan
Jenis fraktur : Union Fraktur Metacarpal V Manus Dekstra
Terpasang gips ( +/ - )
Traksi ( +/ - )
Atropi otot ( +/ - )
IV line: terpasang di tangan kiri , ukuran abocatch 20 , tetesan: 20 TPM
ROM: pasif
CRT < 2
Edema: (1– 4) 4
Lakukan uji kekuatan otot : (1 – 5) 2
Lainnya: Tidak ada
Bawah
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris/ asimetris) Deformitas ( +/ - )
Fraktur ( +/ - )
Lokasi fraktur tidak ada fraktur
Jenis frakturtidak ada fraktur
Terpasang gips ( +/ - )
Traksi ( +/ - )
Atropi otot ( +/ - )
IV line: terpasang di tidak terpasang , ukuran abocatch , tetesan:
ROM: Aktif
 CRT:Normal
Edema: (1– 4) 1
Lakukan uji kekuatan otot : (1 – 5) 5
Lainnya: Tidak ada
3. Pemeriksan Neurologis
a. Memeriksa Tanda-Tanda Rangsangan Otak
Otak Penigkatan suhu tubuh ( + / - )
Nyeri kepala ( + / - )
Kaku kuduk ( +/ - )
Mual atau muntah ( + / - )
Riwayat kejang ( + / - )
Penurunan tingkat kesadaran ( + / - )
Riwayat pingsan ( +/ - )
Lainnya:
b. Memeriksa Nervus Cranialis
Nervus I (Olfaktorius): Penciuman pasien baik.
Nervus II (Opticus): Penglihatan pasien baik, tidak kabur.
Nervus III (Ocumulatorius):Pasien dapat mengangkat kelopak mata dengan ba
ik, refleks pupil baik.
Nervus IV (Throclearis): Pasien dapat menggerakkan mata ke bawah
Nervus V (Thrigeminus) :Reflekberkedip, gerakan mengunyah pasien baik.
- Cabang optalmicus: Terlihat Normal
- Cabang maxilaris: Terlihat normal
- Cabang Mandibularis: Terihat Normal
Nervus VI (Abdusen):Pasien dapat menggerakkan mata keatas dengan baik
Nervus VII (Facialis):Eksprei wajah pasien sesuai mood.
Nervus VIII (Auditorius): Pendengaran pasien baik, keseimbangan pasien bai
k.
Nervus IX (Glosopharingeal): Pengecapan pasien baik
Nervus X (Vagus):Tidak ada refleks muntah, tidak nyeri saat menelan.
 Nervus XI (Accessorius): Pasiendapat menggerakkan danmemutar bahu
dengan baik walaupun terpasang infu
Nervus XII (Hypoglosal):Pasien dapat menjulurkanlidahdan menggerakkan li
dah dengan baik.
c. Memeriksa Fungsi Sensorik
Kepekaan saraf perifer: benda tumpul ( +/ - ), benda tajam ( +/ - ), menguji se
nsasi panas/dingin ( + /- ), kapas halus ( + /- )
d. Memeriksa Reflek Kedalaman Tendon
1) Refleks fisiologis
Reflek bisep ( +/ - )
Reflek trisep ( +/ - )
Reflek brachiradialis ( +/ - )
Reflek patella ( +/ - )
Reflek achiles ( +/ - )
2) Refleks patologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
Reflek babinski ( +/ - )
Reflek chaddok ( +/ - )
Reflek schaeffer ( +/ - )
Reflek oppenheim ( +/ - )
Reflek gordon ( +/ - )
B. Data Penunjang Diagnostik
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hari/tanggal : 20 juni 2022
Jam : 10;12 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Glukosa Darah Sewaktu 94 80-40 mg/dl
HAH : SGOT 17 4-10 ul
SGPT 17 4-10 ul
Urine 13 10-50 mg/dl
creatin 1.14 0.8-1.3 mg/dl
Natrium 140 136-143 mmol/l
Kalium 4.68 3.5-5.1 mmol/l
Chlorida 107 98-107 mmol/l
Hbs Ag (Rapid) Negative Negative
 2. Pemeriksaan Radiologi
Hasil pemeriksaan: Torax ,Ro Manus Dextra
Kesan:
3. Pemeriksaan Lainnya
Hasil pemeriksaan: Tidak Ada Pemeriksaan lainnya
C. Terapi Saat Ini
Pemberian obat keterolac 30 mg/8jam melalui Intravena,ceforoxim 1 gr/8jam melalui
intravena,Hipobac 150 mg/8jam,infus RL 20 tpm

D. Kesimpulan Status Fisik (ASA)

Status Asa Fisik pasien 1

E. Pertimbangan Anestesi
1. Faktor Penyulit: Tidak ada faktor penyulit
2. Jenis Anestesi: General Anestesi
Indikasi:
3. Teknik Anestesi: Inhalasi LMA 3
Indikasi:
F. Persiapan Penatalaksanaan Anestesi
1. Persiapan Alat (Persiapan alat untuk GA/RA)
STATICS
- Scope : Laringoscope, Stetoscope Page
- Tube : LMA 3
- Airway : Pipa orofaring / OPA atau hidung-faring/NPA
- Tape : Plester untuk fiksasi dan gunting
- Introducer : Mandrin / Stylet, Magill Forcep
- Conector : Penyambung antara pipa
- Suction
2. Persiapan Obat
a. Obat Premedikasi
Ceforoxime 1gr dan Hipobach 150 mg
b. Obat Induksi
Propofol 30 mg
c. Obat Pelumpuh Otot
Roculac 30 gr
d. Obat Analgesik
Fentanyl 100 mg
e. Obat 5HT-Antagonis

f. Obat Anti Perdarahan

Asam Traneksamat 100 mg
g. Obat Emergency
Ephedrin 500ml
h. Cairan Infuse
Kristaloid : RL 500 ml
Koloid :
Darah :
3. Persipan Pasien
Sebelum ke IBS pasien sudah mandi dan bersih-bersih serta sudah mengganti pak
aian dengan baju OK, pasien sudah juga melakukan puasa sebelum operasi sesuai
dengan instruksi yang sudah diberikan. Rekam medis pasien telah lengkap, seperti
hasil lab, hasil rontgen, infromed consent dan lain-lain.

4. Penatalaksanaan Anestesi
pada pukul 10:20 pasien sudah tiba di IBS dan mengganti baju operasi ,Pada
pukul 10:30 WIB dilakukan induksi obat propofol 30 mg,pada puukul 11:00
pasien sudah siap untuk dilakukan insisi,operasi sellesai pada pukul 12:30
kemudian dilakukan ekstubasi.
G. Kebutuhan Cairan Maintanance
Maintanance menggunakan:
- O2: lt/mnt, N2O: lt:/mnt dengan %Vol
- Balance cairan:
Kebutuhan cairan basal (M) = 2cc x BB
= 2 cc x 50
= 110 cc
Pengganti puasa (PP) = Lama Puasa x M
= 6 x 110
= 660 cc
Stress operasi (SO) = Jenis Operasi x BB
= 8 x 50
= 440 cc
Kebutuhan cairan =
Jam I = M + 1/2PP + SO
= 110+ 1/2660 + 440
= 110 + 330 + 440
= 880 cc

Jam II = M + 1/4PP + SO
= 110 + 1/4660 + 440
= 110 + 165 + 440
= 725 cc

Jam III = M + 1/4PP + SO

= 110 + 1/4660 + 440
= 110 + 165 + 440
= 725 cc
 Jam IV = M + SO
= 110 + 440
= 550 cc

H. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

PRE ANESTESI
1 DS: Berhubungan deng Ansietas
 Pasien mengatakan tak an ancaman aktual
ut akan dilakukan tinda atau perespsi anca
kan operasi meskipun s man terhadap kons
udah pernah melakukan ep diri akibat prose
operasi. dur invasive (tinda
 Pasien mengatakan tak kan operasi)
ut tindakan operasi yan
g akan dilakukan gagal.

DO:
 TTV
- TD 120/90 mmHg
- N: 100 x/mnt
- S: 36,9oC
- RR: 20x/mnt
- SpO2: 99%
 Pasien tampak tegang d
an gelisah.
PASCA ANESTESI
No Symptom Etiologi Problem
1 DS: Berhubungan deng Nyeri akut
 Pasien mengatakan nye an adanya respons f
ri pada bagian luka post isiologi setelah dila
operasi kukan prosedur inv
 Pasien mengatakan nye asive
ri terasa saat obat bius t
elah hilang
 Pasien mengatakan nye
ri skala 6 dari 10, terasa
seperti ditusuk-tusuk da
n nyeri hilang timbul.

DO:
 TTV
- TD 120/90 mmHg
- N: 98 x/mnt
- S: 36,5oC
- RR: 20x/mnt
- SpO2: 100%
 Pasien terlihat meringis
kesakitan.
2 DS: Berhubungan deng Hambatan mobilitas fi
 Pasien mengatakan kes an alat eksternal (gi sik
ulitan melakukan aktivi ps atau bebat, brace
tas karena tangan kanan (penopang atau pen
pasien terbalut perban. yangga), slang IV)
 Pasien mengatakan beb
erapa aktivitasnya diba
ntu oleh keluarga.
 DO:
 TTV
- TD 120/90 mmHg
- N: 98 x/mnt
- S: 36,9oC
- RR: 20x/mnt
- SpO2: 100%
 Pasien tampak dibantu
saat makan dan bergant
i pakaian.
 Tangan kanan pasien ta
mbak terbalut perban.

II. Problem
A. Preanestesi
1. Ansietas
Alasan prioritas: Ansietas menjadi satu-satunya diagnosa pada pre anestesi sehing
ga menjadi prioritas.
B. Pascaanestesi
1. Nyeri akut
2. Hambatan mobilitas fisik
Alasan prioritas: Nyeri akut menjadi prioritas diagnosa karena hambatan mobilita
s terjadi karena ada rasa nyeri pada pasien, sehingga kita harus mengurangi rasa n
yeri pada pasien.

C. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

Nama : No. RM :
Umur : Diagnosa Medis :
 Jenis Kelamin :
No Problem (masalah) Rencana Intervensi
Tujuan
PRE ANESTESI
1 Ansietas Setelah dilakukan tindakan kepenataan
anestesi selama 2 x 15 menit penata
anestesi dapat meminimalkan atau
mengurangi ansietas pada pasien dengan
kriteria hasil :
 Tingkat ansietas pasien dapat
berkurang
 Pasien dan keluarga dapat
koorperatif, serta dapat
mengetahui tentang prosedur
anestesi dan pembedahan sehingga
pasien siap dilakukan tindakan
 Menjelaskan ansietas dan pola
kopingnya sendiri yang efektif
POST ANESTESI
1 Nyri akut Setelah dilakukan tindakan kepenataan
anestesi selama 2 x 30 menit penata
anestesi dapat meminimalkan atau
mengurangi nyeri akut pada pasien
dengan kriteria hasil :
 Mampu mengenali nyeri ( skala ,
frekuensi , dan tanda nyeri)
 Mampu mengontrol nyeri
 Mampu melaporkan bahwa
intensitas nyeri berkurang dengan
Ruang :
Intervensi
O = lakukan observasi / mengkaji
tingkat ansietas pasien
E = Jelaskan prosedur apa saja yang
akan dilakukan selama prosedur bedah
dan anestesi pada pasien
T = Lakukan koping yang efektif untuk
mengatasi ansietas dan sampaikan
pemahaman empatik pada pasien
C = Kolaborasi dengan keluarga pasien
dan petugas untuk menimbulkan rasa
aman dan nyaman sehingga ansietas
pada pasien berkurang.
O = Observasi dan kaji tingkat nyeri
pasien.
T = Berikan tindakan pemberian obat
analgesik berupa keterolak 30 mg /iv.
E = Edukasi dan ajarkan pasien prinsip
manjemen nyeri dengan teknik tarik
nafas dalam.
 menajemen nyeri
2 Hambatan mobilita Setelah dilakukan tindakan kepenataan
s fisik anestesi selama 2 x 15 menit perawat
anestesi dapat mengatasi hambatan
mobilitas fisik pasien pada pasien
dengan kriteria hasil :
 Pasien dapat meningkatkan
aktivitas fisik post operasi
 Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan bergerak
 Keluarga pasien dapat membantu
mobilitas pasien post operasi.
No Tanggal/Jam Implementasi
PRE ANESTESI
C = Kolaborasi dengan dokter dan
apoteker dalam pemberian obat
analagesik pada pasien, serta kolaborasi
dengan keluarga pasien untuk
mendampingi mobilitas nyeri.
O = Lakukan observasi dan kaji
hambatan atau kemampuan mobilitas
pasien.
E = Jelaskan pada pasien dan keluarga
terkait tujuan dan manfaat latihan
ROM.
T = Pandu dan dampingi latihan ROM
pada pasien.
C = Kolaborasi dengan keluarga pasien
untuk mendampingi dan membantu
pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs (Aktivitas kehidupan sehari-hari)
pasien .
Evaluasi
1 Ansietas  Melakukan observasi dan mengkaji
21 Juni 2022 tingkat ansietas pasien
07.00-07.15  Kolaborasi dengan keluarga pasien
dan petugas untuk menimbulkan rasa
aman dan nyaman sehingga ansietas
pada pasien berkurang.
 Menjelaskan prosedur apa saja yang
07.15-07.30 akan dilakukan selama bedah dan
anestesi pada pasien
 Lakukan koping yang efektif untuk
mengatasi ansietas dan sampaikan
pemahaman empatik pada pasien
S=
 Pasien mengatakan takut akan dilaku
kan tindakan operasi meskipun sudah
pernah melakukan operasi.
 Pasien mengatakan takut tindakan op
erasi yang akan dilakukan gagal.
O=
 TTV
- TD 120/90 mmHg
- N: 100 x/mnt
- S: 36,9oC
- RR: 20x/mnt
- SpO2: 99%
 Pasien tampak tegang dan gelisah.
A = Ansietas pada pasien belum teratasi.
P = Lanjutkan intervensi dengan menjelaska
n prosedur bedah dan anestesi dan menyamp
aikan pemahaman empatik pada pasien.
S=
 Pasien mengatakan sudah mengerti t
erkait prsedur bedah dan anestesi
 Pasien mengatakan sudah lebih rileks
dari sebelumnya.
O=
 Pasien tampak menimak dengan baik
penjelasan dari petugas terkait
prosedur apa saja yang akan
 dilakukan selama bedah dan anestesi
pada pasien
 Pasien tampak lebih rileks dari sebel
umnya dan sudah tidak terlihat ekspr
esi tegang seperti sebelum nya.
A = Ansietas pada pasien sudah teratasi.
P = Intervensi dihentikan.

POST ANESTESI
1 Nyeri akut  Melakukan observasi dan mengkaji ti S =
21 Juni 2022 ngkat nyeri pada pasien.  Pasien mengatakan nyeri pada bagia
14.00-14.30  Kolaborasi dengan dokter dan n luka post operasi
apoteker dalam pemberian obat  Pasien mengatakan nyeri terasa saat
analagesik pada pasien, serta obat bius telah hilang
kolaborasi dengan keluarga pasien  Pasien mengatakan nyeri skala 6 dari
untuk mendampingi mobilitas nyeri . 10, terasa seperti ditusuk-tusuk dan n
yeri hilang timbul.
O=
 TTV
- TD 120/90 mmHg
- N: 98 x/mnt
- S: 36,5oC
- RR: 20x/mnt
- SpO2: 100%
 Pasien terlihat meringis kesakitan.
A = Nyeri akut pada pasien belum teratasi.
P = Lanjutkan intervensi dengan pemberian
obat analgesik dan edukasi manajemen nyer
i.
 15.00-15.30  Memberikan obat analgesik berupa
keterolak 30 mg /iv. S=
 Mengajarkan pasien prinsip manaje  Pasien mengatakan nyeri sudah berk
men nyeri dengan teknik tarik nafas urang dari skala 6 menjadi 3.
dalam.  Pasien mengatakan sudah memahami
dan mengerti prinsip manajamen nye
ri.
O=
 Pasien sudah tampak tak meringis da
n sudah rileks.
 Pasien tampak memperhatikan dan m
enyimak penjelasan dari petugas terk
ait manajemen neyri.
A = Nyeri Akut pada pasien sudah teratasi.
P = Intervensi dihentikan.
2 Hambatan m  Melakukan observasi dan mengkaji S=
obilitas fisik hambatan atau kemampuan mobilitas  Pasien mengatakan kesulitan melaku
22 Juni 2022 pasien. kan aktivitas karena tangan kanan pa
08.00-08.15  Menjelaskan pada pasien dan sien terbalut perban.
keluarga terkait tujuan dan manfaat  Dan pasien mengatakan badannya ter
latihan ROM. asa kaku.
 Pasien mengatakan beberapa aktivita
snya dibantu oleh keluarga.
 Pasien dan keluarga mengatakan pah
am dengan penjelasan petugas terkait
tujuan dan manfaat latihan ROM.
O=

08.30-08.45  Mengajarkan dan memandu latihan
ROM pada pasien.
 Kolaborasi dengan keluarga pasien
untuk mendampingi dan membantu
pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs (Aktivitas kehidupan sehari-
hari) pasien.
 TTV
- TD 120/90 mmHg
- N: 98 x/mnt
- S: 36,5oC
- RR: 20x/mnt
- SpO2: 100%
 Pasien terlihat meringis kesakitan.
A = Hambatan mobilitas pada pasien belum
teratasi.
P = Lanjutkan intervensi dengan mengajarka
n latihan ROM pada pasien dan kolaborasi
dengan keluarga pasien untuk mendampingi
pasien.
S=
 Pasien mengatakan badannya terasa l
ebih rileks dan tidak kaku.
 Keluarga pasien mengatakan akan m
endampingi dan membatu pasien dal
am pemenuhan kebutuhan ADLs
(Aktivitas kehidupan sehari-hari)
pasien.
O=
 Pasien sudah tampak antusias mengi
kuti gerakan yang diajarkan oleh pet
ugas.
 Pasien tampak memperhatikan dan m
 enyimak gerakan yang diajarkan petu
gas.
A = Hambatan mobilitas pada pasien sudah t
eratasi.
P = Intervensi dihentikan.