A.

Pengkajian
1. PengumpulanData
a. Identitas
1) IdentitasPasien
Nama : Tn, A
Umur : 34 thn
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Pamona
Status perkawinan : Menikah
Golongan darah :B
Alamat : Tentena
No.CM : 153337
Diagnosa medis : Fraktur Radius 1/3 Tengah
Tanggal masuk : 10 – 04 - 2021
Tanggal pengkajian :12 – 04 - 2021

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.YT
Umur : 60 thn
Jeniskelamin : perempuan
Agama : kristen
Pendidikan : D3 Keperawatan
Pekerjaan : PNS
Suku Bangsa : Pamona
Hubungan dg Klien : Ayah Kandung
Alamat : Tagolu

b. RiwayatKesehatan
1) KeluhanUtama
Nyeri pada lengan kanan
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 10 April 2020 diantar oleh
polisi, pasien mengeluh nyeri pada lengan sebelah kanan, nyeri mulai
dirasakan setelah pasien jatuh dari sepeda motor karena menghindari
kendaraan didepannya yang berhenti secara tiba-tiba. Nyeri yang
dirasakan seperti diremas remas, nyeri statis, skala nyeri VAS 6 setelah
dikaji didapatkan TTV pasien TD 160/100 mmHg, suhu 36,4 0c, nadi
104/mnt, RR 20x/mnt. Pasien mengatakan belum pernah dirawat dirumah
sakit sebelumnya dan takut dioperasi, pasien sering bertanya tentang
kndisi penyakitnya.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien mengatakan pernah berobat di puskesmas dan diberi obat malaria
4) Riwayat PenyakitKeluarga
Pasien mengatakan ayahnya pernah dirawat karna sakit diabetes
5) Riwayat Kesehatan
 Adakah penyakit keturunan?
Ada diabetes
 Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit?
Pasien mengatakan pernah berobat di puskesmas dan diberi obat
malaria
 Bagaimana pengobatannya, tuntas atau tidak?
Obat malaria diminum sampai habis dan sembuh
 Obat apa saja yang pernah digunakan?
Dharplex, primaquin, paracetamol
 Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya.
Pasien belum pernah dioperasi sebelumnya
 Kebiasaan-kebiasaan pasien (perokok berat, pemakai alkohol atau
obat-obatan)
Disangkal
 Riwayat alergi
Tidak ada

c. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1) Udara atau oksigenasi :
 Gangguan pernafasan : tidak ada
 Alat bantu pernafasan : tidak ada
 Sirkulasi udara : cukup
 Letak tempat tinggal : Pedesaan

2) Air
a) Sebelum sakit :
 Sumber air yang digunakan : PDAM,
 Konsumsi air : 2 L/hari
 Kondisi air : bersih (air putih)
 Skala mandi :2x/hari
b) Saat sakit :
Minum air
 Frekuensi : 7-8 x/hari
 Jenis : air putih
 Cara : enteral
 Keluhan : tidakada

3) Nutrisi/ makanan
 a) Sebelum sakit :
 Frekuensi : 3x/hari
 Jenis : makan padat
 Porsi : 1 piring habis
 Diet khusus :tidak ada
 Makanan yang disukai :makanan pedas, bersantan, berminyak.
 Pantangan :tidakada
 Napsumakan : baik
b) Saat sakit
 Frekuensi : 3x/hari
 Jenis : semi padat
 Porsi :1/2piring
 Diet khusus :bubur sayur, buah
 Makanan yang disukai :tidak ada
 Pantangan : tidak ada
 Napsumakan : baik
4) Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
 Frekuensi : 1x/hari
 Konsistensi : padat
 Warna : kuning
 Bau : khas feses
 Cara : mandiri
 Keluhan : tidak ada
Saat Sakit
 Frekuensi :1x/hari
 Konsistensi : padat
 Warna : kuning
 Bau : khas
 Cara : mandiri
 Keluhan : tidak ada

b) BAK
Sebelum sakit :
- Frekuensi : 3-5x/hari
- Konsistensi : cair
- Warna : jernih
- Bau : khas urine
- Cara : mandiri
- Keluhan : tidakada
 Saat sakit :
- Frekuensi : 3-5x/hari
- Konsistensi : cair
- Warna : jernih
- Bau : khas urine
- Cara : mandiri
- Keluhan :tidakada

5) Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain

dan alat, 4: tergantung total

b) Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit
- Apakah frekuensi waktu anda beraktivitas lebih banyak dari pada
waktu anda beristirahat?iya
- Apakah anda pernah mengalami insomnia?Tidakada
- Berapa jam anda tidur: malam7jam/hari, siang –
Saat sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia?iya
- Berapa jam anda tidur: malam4 jam, siang 2 jam
6) Interaksi sosial
- Kegiatan Lingkungan :gotongroyong
- Interaksi Sosial :baik
- Keterlibatan Kegiatan Sosial :baik

7) Pemeliharaan kesehatan
- Kebersihan kamar mandi :bersih
- Konsumsi vitamin :tidakada
- Imunisasi :disangkal
- Olahraga :jarang
- Upaya keharmonisan keluarga :baik
- Sters dan adaptasi : baik

8) Kesejahteraan dan peningkatan fungsi manusia

 - Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok,
teman:baik
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan :berobat kerumah sakit jika sakit

B. PemeriksaanFisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis
GCS : 15 (eye : 4, motorik :6, verbal :5 )
Penampilan : tampak sakit sedang
BB : 80 Kg
TB : 165 cm
Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 160/100mmHg, Suhu :36,40 C,HR : 104x/m, RR =20x/menit
2. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala : Mesosepal, simetris (+),tampak luka lecet di bagian dagu
 Palpasi
Edema (-), nyeri tekan pada daerah luka lecet (+)
3. Pemeriksaan Wajah :
 Inspeksi :
ekspresi wajah gelisah(+), meringis (+) Warna dan kondisi wajah: normal
Struktur wajah : simetris, Kelumpuhan otot-otot fasialis (tidak ada)

4. Pemeriksaan Mata
a. Inspeksi
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+),Eksoftalmus(-),Endofthalmus(-),
Kelopak mata/palpebra : oedem (-),ptosis (-), peradangan (-) luka (-),benjolan(
- )Bulu mata : tidak rontok, konjunctiva dan sclera : perubahan warna tidak
ada, Warna iris hitam, Reaksipupilterhadapcahaya : (miosis) isokor (+), kornea
: warnahitam, nigtasmus ( - ), strabismus ( - )
1) Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD baik OS baik
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik)
2) Pemeriksaan lapang pandang : normal
b. Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri normal, dengan palpasi
teraba normal

5. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi
1) Amati bagian telinga luar : bentuk normal Ukuran normal Warna normal
lesi ( - ), nyeri tekan (-), peradangan ( - ), penumpukan serumen ( - ).
2) Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna normal,
transparansi normal, perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
3) Uji kemampuan kepekaan telinga :
 a) Tes bisik sama kiri dan kanan
b) Dengan arloji sama kiri dan kanan
c) Uji weber : seimbang
d) Uji rinne : sama dibanding dengan hantaran udara
e) Uji swabach : sama

6. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
- bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi: simetris/tidak defisiasi
- meatus : perdarahan (tidak) Kotoran (ada) Pembengkakan (tidak),
pembesaran / polip (tidak)

7. Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi
1) Amati bibir : Kelainan konginetal (labioseisis, palatoseisis, atau
labiopalatoseisis tidakada), warna bibir merah muda, lesi (-), Bibir pecah
(-),
2) Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries (-), Kotoran (-), Gigi palsu (+),
Gingivitis (-) Bentuk gigi seri menonjol (-)
3) Lidah : Warna lidah: merah muda, Perdarahan (-), Abses (-).
4) Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut: ya, uvula (simetris), Benda
asing : (tidak)
5) Tonsil: Adakah pembesaran: T0
6) Perhatikan suara klien: tidak
7) Malampati score, 1
8) Buka mulut 3 jari (+)

8. Pemeriksaan Leher
a. Inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
1) Bentuk leher (simetris), peradangan (-), jaringan parut (-), perubahan
warna (-), massa (-)
2) Kelenjar tiroid, pembesaran (-)
3) Vena jugularis : pembesaran (-), tekanan : tidak teraba
4) Pembesaran kelenjar limfe (-), kelenjar tiroid (-), posisi trakea (simetris)
5) Pemeriksaan leher pendek 3 jari dari pangkal leher ke angulus mandibula
(+)
6) Tiromentalis 3-3-2

9. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

a. Inspeksi
1) Ukuran payudara normal, bentuk (simetris), pembengkakan (- ).
2) Kulit payudara : warna normal lesi ( - ), Areola : perubahan warna ( - )
3) Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )
b. Palpasi
Nyeri tekan ( - ), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa ( - )

10. Pemeriksaan Torak

a. PemeriksaanThorak dan Paru
 1) Inspeksi
a) Bentuk torak (Normal chest), susunan ruas tulang belakang (normal),
bentuk dada (simetris), keadaan kulit normal
b) Retrasksi otot bantu pernafasan: Retraksi intercosta ( -), retraksi
suprasternal ( - ), Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ).
c) Pola nafas (eupnea)
d) Amati : cianosis ( - ), batuk (- )
2) Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama).
a) Perkusi
Area paru : ( sonor )
b) Auskultasi
 Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih) , Area Bronchial : ( bersih), Area
Bronkovesikuler ( bersih)
 Suara Ucapan
Terdengar : normal
- Suara tambahan
Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural
fricion rub ( - )

b. Pemeriksaan Jantung

1) Inspeksi
Ictus cordis( - ),
2) Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Kuat )
3) Perkusi
Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
4) Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal, ( keras), ( reguler )
BJ II terdengar (tunggal), (keras), ( reguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III (-), Gallop Rhythm (-), Murmur (-)

11. Pemeriksaan Abdomen

a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : datar tampak kembung
- Massa/Benjolan(ada),
- Kesimetrisan: bentuk simetris,
- Bayangan pembuluh darah vena: tidak
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 4x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi (+)
 c. Perkusi
Hipertimpani (+)
d. d.Palpasi
Distensi abdomen (+)
Turgor kulit elastis (+)
Pirosis/nyeri ulu hati (-)
Palpasi Appendik :
 Titik Mc. Burney: nyeri tekan (-), nyeri lepas(-), nyeri menjalar
kontralateral:
 Acites atau tidak : Shiffing Dullnes (tidak), Undulasi (tidak)

12. Pemeriksaan Genetalia

a. Genetalia Pria
1) Inspeksi
Rambut pubis (bersih), lesi (-), benjolan (-), Lubang uretra :penyumbatan
(- ), Hipospadia ( - ), Epispadia ( - )
2) Palpasi
Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), cairan : normal
Scrotum dan testis : benjolan ( - ), nyeri tekan ( - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :Hidrochele ( - ), Scrotal
Hernia ( - ), Spermatochele ( - ) Epididimal Mass/Nodularyti ( - )
Epididimitis ( - ), Torsi pada saluran sperma ( - ), Tumor testiscular ( - )
3) Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia (-), femoral hernia (-), pembengkakan (-)

13. Pemeriksaan Anus

a. Inspeksi
Atresia ani (-), tumor (-), haemorroid (-), perdarahan (-), Perineum : jahitan
(-), benjolan (-)
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus (-) pemeriksaan Rectal Toucher (-)

14. Pemeriksaan Ekstremitas

a. Ekstremitas Atas
1) Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas pada lengan kanan(+),
krepitasi(+),terpasang bidai 3 posisi (+) Traksi ( - ), terpasang infus (+) di
tangan kiri
2) Palpasi
Edema : ( -/+), nyeri tekan ( -/+ )
Lakukan uji kekuatan otot : 33 555
3
b. Ekstremitas Bawah :
1) Inspeksi
 Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas(-), fraktur(-) terpasang
Gib (-), Traksi (-) tampak lecet pada daerah metatarsal kanan
2) Palpasi
Edema : (-), nyeri tekan ( -)
Lakukan uji kekuatan otot : 55 555
5
Kesimpulan palpasi ekstermitas :
Edema pada lengan kiri
333 555
Kekuatan otot:
555 555

15. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

a. Menguji tingkat kesadaran secara kuantitaif dengan
GCS ( Glasgow Coma Scale )
1) Menilai respon membuka mata ( 4 )
2) Menilai respon Verbal ( 5 )
3) Menilai respon motorik ( 6 )
4) Pemeriksaan tingkat kesadaran secara kualitatif : (Composmentis)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual muntah (-)
kejang (-) penurunan tingkat kesadaran (-)
c. Memeriksa nervus cranialis
1) Nervus I , Olfaktorius (pembau ) bisa membedakan bau alkohol dan
minyak kayuputih
2) Nervus II, Opticus ( penglihatan ) dapat melihat dengan jelas
3) Nervus III, Ocumulatorius bola mata dapat digerakkan kekiri dan kanan
4) Nervus IV, Throclearis bola mata dapat digerakkan ketas dan kebawah
5) Nervus V, Thrigeminus :
6) Cabang optalmicus : reflek terhadap ransangan halus pada kornea
7) Cabang maxilaris : dapat mengatupkan gigi
8) Cabang Mandibularis : dapat mengunyah
9) Nervus VI, Abdusen lapang pandang kiri dan kanan
10) Nervus VII, Facialis dapat mengerutkan dahi dan mengangkat alis
11) Nervus VIII, Auditorius pendengaran baik
12) Nervus IX, Glosopharingeal dapat membedakan rasa
13) Nervus X, Vagus kemempuan menelan baik
14) Nervus XI, Accessorius melawan tahan dengan mengangkat bahu
15) Nervus XII, Hypoglosal dapat membuka mulut dan menjulurkan lidah

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris), atropi ( -)
kekuatan otot : 333 555
555 555

1) Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : dapat membedakan benda tumpul dan benda
tajam, Menguji sensasi panas / dingin dapat membedakan panas dan
dingin.
2) Memeriksa reflek kedalaman tendon
a) Reflek Fisiologis
 Reflek bisep ( + )
Reflek trisep ( + )
Reflek brachiradialis ( + )
Reflek patella ( + )
Reflek achiles ( + )
b) Reflek Pathologis
Reflek babinski ( - )
Reflek chaddok ( - )
Reflek schaeffer ( - )
Reflek Oppenheim ( - )
Reflek Gordon ( - )

16. Data Penunjang

a. PemeriksaanLaboratorium
NO NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI UNIT
NORMAL
1 Haemoglobin (HGB) 15,7 12-16 g/dl
2 Leukosit (WBC) 17,9 4,0-11,0 Ribu/uL
3 Trombosit (PLT) 259 150-450 Ribu/uL
4 Haematokrit (HCT) 45 36-47 %
5 Erytrosit (RBC) 4,76 4,1-5,1 Juta/uL
6 BT 2 1-5 Menit
7 CT 5 1-15 Menit
8 Golongan darah O - -
9 Ureum 6,0 10-50 Mg/dl
10 Creatinin 1,60 0,9-1,3 Mg/dl
11 SGOT 23 0-50 U/L
12 SGPT 32 0-50 U/L
13 Rhesus + - -
14 GDS 110 70-140 Mg/dL
15 Hbs Ag NON REAKTIF NON REAKTIF
16 ANTI HIV/Reagen 1 NON REAKTIF NON REAKTIF
17 Antigen NON REAKTIF NON REAKTIF

b. Pemeriksaan Radiologi : X-Ray

17. Data psikologis
Klien merasa cemas dengan penyakit yang di deritanya.
18. Data Sosial
Pasien mengatakan tidak ada mengikuti organisassi di lingkungan tempat
tinggal, hanyak mengikuti acara-acara yang ada dimsyarakat.
19. Data kultural
Budaya pamona, menggunakan bahasa pamona indonesia.
20. Data spritual
Pasien bergama kristen, pasien rajin ibadah, dan sering membaca alkitab.
21. Pola pengkajian fungsional
1). Pola persepsi kesehatan
Pasien tidak menegetahui tentang proses penyakit yang ada pada dirinya ,
pasien tidak merokok selama di rawat dirumah sakit, jika pasien demam biasa
dibawa ke puskesmas setempat.
2). Pola nutrisi metabolic
Pola makan px biasa sarapan pagi makan bubur nasi 1 mangkok, siang pasien
baru makan nasi 1 piring dan BB 80 Kg tidak ada diit makanan.
3). Pola eliminasi
Kebiasaan BAK, pada malam hari sering BAK dan bias tersendat-sendat (tidak
lancar) , BAK kuning.
4). Pola aktivitas/latihan
Runitas pekerjaan sehari-hari bekerja swasta , kebersihan pasien baik, rutinitas
mandi 3x sehari.
5). Pola istrhat/tidur
Istrahat tidur malam pasien pada jam 22.00 / 23.00 WITA dan bangun pagi
jam 07.00 biasa tebangun hanya untuk BAK.
6). Pola kognitif/persepsional
Nyeri saat BAK, bila BAK biasa kurang lancar. Tidak berdarah, warna urin
kuning. Pendengaran baik,dbn. Bicara dan membaca baik, dbn.
7). Pola persepsi diri/konsep diri
Klien bertubuh besar tinggi dan menyukai poster tubuh yang dimiliki nya, dan
klien kooperatif saat berada dirumah sakit terutama pada ruangan kamar bedah
dan ruang bedah kelas I.
8). Pola peran/ hubungan
Klien kepala keluarga dirumah, klien banyak mempunyai banyak teman di
sekeliling rumah dan masyarakat. Bila ada masalah kesulitan keluarga yang
membantu, klien aktif di masyarakat.
9). Pola seksualitas/reproduksi
Tidak ada masalah dalam seksualitas.
10). Pola koping/tolerasisstres
Cuman merasa takut akan mengahadapi operasi,dbn.
11). Pola nilai/kepercayaan
Pasien beragama kristen,dan melaksanakan ibadah di greja
22. Laporan Penata Anestesi
1). Alat dan Mesin Anestesi
a). Gas terdiri dari oksigen dan Nitro Oxide
b). Gas Volotile terdiri dari Sevoflurance dan Isofluren
c). Monitor TTV dan EKG
d). STATICS :
S : Laringoskop no blade 3 dan stetoskop
T : Tube ( Selang endotrakeal tube) ETT kin kin no 7.5 Cup +
A : Air way ( Gudel / Mayo ) ukuran medium no 4
T : Tape ( Plester )
I : Introducer ( mandrein, stilet )
C : Conector
S : Suction
2). Persiapan Obat Anestesi
a). Premedikasi
Fentanyl 1-2 mcg/Kg BB (25mcg)
Midazolam 0,06 – 0,1 mg/Kg BB (3mg)
b).Induksi
Profopol 1-2 mg/Kg BB
Atracurium 0,3-0,5 mg/Kg BB
c). Obat Tambahan
Ondancentron 4 mg
Atropin Sulfat 0,25 mg
3). Penatalaksanaan Anestesi
a). Ruang Persiapan
Pasien masuk ke kamar persiapan pada pukul 10.15 WITA, pasien
langsung diganti baju operasi, infus terpasang pada tangan kiri dengan iv
line ukuran 18 dan lancar. Selama di ruang persiapan pasien kooperatif
dengan tingkat kesadaran compos mentis GCS 15. Sebelum tindakan
anestesi diperlukan pengecekan inform concernt.
TTV :
TD : 130/77 mmHg
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
BB : 80 kg
b). Ruang Operasi
Pasien masuk ke kamar operasi pada pukul 10.30 wita, Pasien di
baringkan dengan posisi supine di meja operasi dan atur kecepatan infus.
Menyalakan mesin anestesi, monitor tanda-tanda vital dan melakukan
pengecekan mesin, gas dan kebocoran kuregatet dan balon. Pasien
dilakukan pemasangan monitor tanda-tanda vital, saturasi oksigen.
Menunggu intruksi dan lapor kepada konsulen dan operator bila sudah siap.
Menganjurkan pasien untuk berdoa Pasien dilakukan pemberian
 premedikasi : Ondansentron 4 Kemudian melakukan tindakan anestesi GA
intubasi, di mulai pada jam 10.45 WITA
c). Pelaksanaan intubasi dilakukan pada jam 10.45 wita dengan prosedur :
- Posisikan kepala pasien dengan ektensi
- Buka mulut pasien dengan cross finger pegang
laringoskop dengan
tangan kiri kemudian masukan kedalam mulut kemudian
menyingkirkan lidah ke kiri pasien dengan posisi laringoskop
membuka rongga mulut
- Cari epiglottis, tempatkan ujung bilah laringoskop di
valekula.
- Angkat epiglottis denga elevasi laringoskop ke atas
( jangan menekan gigi) untuk melihat plica vocalis.
- Bila sudah terlihat ambil selang ETT yang sudah terpasang
stilet dengan tangan kanan.
- Masukan ETT dari sisi mulut kanan, sampai masuk ke
saluran trakea dengan ukuran batas mulut minimal 20 cm.
- lepaskan stilet dari ETT, isi balon sebanyak 10 cc udara
kemudian hubungkan dengan konektor kuregatet mesin
anestesi.
- Tes kedalam ETT dengan stetoskope pada daerah apex
kanan dan kiri untu memastikan ETT benar-benar masuk
kedalam trakea dan mengecek keseimbangan
pengembangan antara paru-paru kanan dan kiri.Stelah ETT
sudah dipastikan dalam keadaan seimbang maka dilakukan
fiksasi dengan menggukan plester agar tidak terjadi
perubahan letak posisi ETT. Jam 11.00 wita pernapasan
pasien terhubung ke ventilator
j. Jam 11.15 di mulai tindakan operasi
Perhitungan rencana pemberian
ventilasi :
a) Tidal Volume
Tidal
Volume
b) Minute Volume
Minute Volume = Tidal volume x Respirasi rate ( 12-16 x/menit)

= 496 x 12/menit
= 5952 ml = 5,9 L/menit
c)Menggunkan teknik ventilator VCP ( Volume Control Presure )
TV RR I:E
PEEP
496 12 Ratio
4
Ml X/menit 1:2

k. Intra Operasi
Pasein sudah terintubasi dengan ETT non kin kin no 7.5 cup +, mayo
ukuran medium no 4 pada jam 11.00 wita dan terhubung ke ventilator
mesin anestesi.
Monitoring Intake dan output cairan
1. Perhitungan cairan pasien selama operasi :
BB : 105 kg
Jenis Operasi : Sedang
Puasa : 8 jam
2. Kebutuhan cairan mentenaince untuk pasien BB
105 Kg Rumus 4 2 1
Kebutuhana cairan maintenance :
4 x 10 = 40
2 x 10 = 20
1 x 85 = 85
Jumah = 145 cc/jam
3. Kebutuhan cairan selama
puasa Maintenace x lama
puasa
100 ml/jam x 8 jam = 800 cc
4. Insensible Water Lose (IWL)
Stres Operasi : Ringan = 2 – 4 ml, sedang = 4 -6 ml, berat = 6 – 8
ml
IWL = Stress operasi x BB (Kg) pasien
= 6 x 105 kg
= 630 ml
 5. Estimated blood lose
Estimated Blood
Volume
EBV laki-laki dewasa 70 cc/kgbb
EBV perempuan dewasa 65 cc/kgbb
EBV = ( 70 x 105 kg )
EBV = 7350 cc
EBL (10 %, 15 %, 20 % )
Ringan = 10 % x 7350 cc = 735 cc
Sedng =15% x 7350 cc = 1102 cc
Berat =20% x 7350 cc = 1470 cc
6. Jumlah pendarahan 1 jam pertama :
Suction = 50 cc
Kasa (1 kasa = 10 cc) = 40 cc
Perdarahan di ganti dengan cairan kristaloid dengan perbandingan
1:3 = 90 cc darah : 270 cc Cairan kristaloid
7. Kebutuhan cairan selama operasi
Rumus : Puasa + Maintenance + IWL + Perdarahan = ml
Jam 1 = ½ Puasa + Maintenance + IWL + Perdarahan = ml
½ 800 + 102 + 372 + 270 = 1445 cc
8. Total cairan yang keluar
Darah = 90 cc
Urine = 70 cc
9. Cairan yang sudah diberikan (Kristaloid)
Pre operasi = 500 cc
Intra operasi = 1144 cc
Total = 1644 cc
10. Jumlah tetesan / menit 1 jam pertama = 1144 x 20
tetes/ menit 60 menit
= 381,33 tetes/menit

l. Pengakhiran Anestesi
Operasi selesai pada pukul 12.45 wita pasien dilakukan
spontanisasi pada pernapasan dengan bagging ( assist ) tanpa
menggunakan ventilator dan di berikan terapi injeksi neostigmine 0,5
mg + sulfat atropine 0.25 mg untuk menghilangkan efek dari obat
relaksan (atrakurium). Pasien bernapas spontan dengan adekuat dengan
tanda pasien sadar penuh, mampu menelan ludah, kekuatan otot sudah
pulih, tensi normal, saturasi normal dan tidak ada distensi
lambung.Pasien dilakukan ekstubasi pada jam 13.00 wita. pasien
terpasang infus di tangan kanan, DC
 3. Ruang Pemulihan
Pasien keluar dari kamar oparasi menuju ruang pemulihan pada jam 13.10
wita. Pada saat masuk ke ruang pemulihan pasien masih terpantau. Tanda
tanda vital pasien TD 130/90 mmHg, Nadi 78 x/menit. Cairan infus RL,
injeksi intravea ketorolac 30 mg, ondansentron 4 mg dan oksigen nasal kanul
diberikan 3 liter/menit.
23. Pertimbangan Anastesi
a. Teknik anastesi : General Anestesi Intubasi
b. Obat-obatan
Premedikasi :
ondansetron 4 mg (iv)
midazolam 2,5 mg (iv)
fentanyl 60-100 mcg (iv)
Induksi :
Propofol 60-100 mg (iv)
Muscle relaxan
Atracurium 30-50 mg(iv)
Maintenance
Isofluran 2 %vol
Fentanil 60 mcg/jam (iv)

24. ASA
ASA (pasien tanpa penyakit sistemik)

C. AnalisaData
No Sympton Etiologi Problem
PRE ANESTESI
1 DS : Kerusakan jaringan Nyeri
- Pasien mengatakan
nyeri pada daerah Pelepasan mediator
lengan kiri nyeri
DO :
- Pasien tampak meringis Ditangkap reseptor
- Skala nyeri 6 (VAS) nyeri

Impuls ke otak

Persepsi nyeri

Nyeri akut
 2 DS : Tindakan pembedahan Ansietas
- Pasien mengatakan
belum pernah menjalani Kurang terpapar
operasi informasi
- Pasien mengatakan
takut menjalani operasi Ansietas
DO :
- Pasien sering bertanya
tentang kondisi
penyakitnya
- Pasien tampak tegang
INTRA ANESTESI
1 DS Prosedur general Disfungsi respirasi
- Pasien tidak sadar anestesi
DO
- Pasien tidak sadar Kesadaran menurun
- Tidak ada napas
spontan Apnoe

Disfungsi respirasi

POST ANESTESI
2 DS : Prosedur anestesi Hipotermi
- Pasien mengatakan
menggigil Aktifitas fisik menurun
DO :
- Pasien tampak Suhu rendah kamar
menggigil operasi
- SB :35,5
- Akral pasien dingin hipotermi

D. Problem ( Masalah Kesehatan Anestesi )

1. Pre Anestesi
a. Nyeri akut
b. Ansietas
2. Intra Anestesi
a. PK Disfungsi Respirasi
3. Post Anestesi
a. Hipotermi
E. Prioritas Masalah Kesehatan Anestesi
1. Pre Anestesi
 a. Nyeri akut
b. Ansietas
2. Intra Anestesi
a. PK Disfungsi Respirasi
3. Post Anestesi
a. Hipotermi

F. Rencana Intervensi
No Problem(masalah Perencanaan
kesehatan anestesi) Tujuan Intervensi
PRE ANESTESI
1 Nyeri Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur skala nyeri
keperawatan anestesi 2. Observasi TTV
diharapkan nyeri dapat 3. Ajarkan teknik distraksi
berkurang dengan kriteria dan relaksasi
hasil: 4. Kolaborasi pemberian
DS : analgetik
- Pasien mengatakan nyeri
berkurang
DO :
- Pasien tampak rileks
- Skor VAS 1-3
- TTV dalam batas
normal

2 Ansietas Setelah dilakuakan tindakan 1. Observasi TTV

keperawatan anestesi 2. Ajarkan teknik distraksi
diharapkan kecemasan dan relaksasi
pasien berkurang dengan 3. Beri edukasi tentang
kriteria hasil: prosedur yang akan dijalani
DS : 4. Kolaborasi pemberian
- Pasien mengatakan siap midazolam
untuk dioperasi
- Pasien mengatakan
sudah tau tentang
prosedur yang akan
dijalani
DO :
- Pasien tampak rileks
- TTV dalam batas
normal

INTRA ANESTESI
1 PK Disfungsi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV
 respirasi keperawatan diharapkan 2. Periksa kelengkapan dan
tidak terjadi komplikasi kesiapan mesin dan alat-
disfungsi respirasi dengan alat anestesi
kriteria hasil : 3. Pantau tanda-tanda sianosis
DO : 4. Kolaborasi pemasangan
- TTV dalam batas ventilator mekanik
normal
- Tidak terjadi sianosis
POST ANESTESI
Hipotermi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV
1 keperawatan anestesi 2. Atur suhu ruangan yang
diharapkan hipotermi dapat optimal
3. Beri selimut hangat
diatasi dengan kriteria :
4. Kolaborasi pemberian
DS : antishivering
- Pasien mengatakan
sudah tidak menggigil
DO :
- Pasien tidak tampak
menggigil
- Akral pasien hangat
- TTV dalam batas normal

G. Implementasi
No Hari/tanggal Masalah kesehatan Tindakan
anestesi
Jam Pelaksanaan
PRE ANESTESI
1 Senin 12 April Nyeri 10.15 1. Mengukur TTV
2021 10`20 2. Mengukur skala nyeri
10.25 3. Mengajarkan teknik
distraksi dan relakasi
10.30 4. Memberikan ketorolac 30mg
(Iv)

2 Senin 12 April Ansietas 10.15 1. Mengukur TTV

2021 10`20 2. Mengajarkan teknik ditraksi
10.25 dan relaksasi
3. Memberikan edukasi tentang
prosedur yang akan dijalani
10.30 4. Membverikan midazolam
2,5 mg (iv)
 INTRA ANESTESI
Senin 12 PK Disfungsi 10.30 1. Memeriksa kelengkapan dan
1 April 2021 Respirasi kesiapan alat dan mesin
anestesi
10.50 2. Mengobservasi TTV
10.55 3. Memantau tanda-tanda
sianosis
11.00 4. Memasang ventilator
mekanik

POST ANESTESI
1 Senin 12 Hipotermi 10.10 1. Mengukur TTV
April 2021 10.15 2. Mengatur suhu ruangan
yang optimal
10.17 3. Memberikan selimut hangat
10.20 4. Memberikan pethidine 25
mg (iv)

H. Evaluasi
No Hari/tanggal Problem Catatan perkembangan
1 Senin, 12 Nyeri akut S : pasien mengatakan nyeri berkurang
April 2021 O:
- Pasien tampak rileks
Pkl. 10.15 - Skor VAS 3
- TD : 130/90 mmHg, N:78 x/m, RR :
16 x/m
A : masalah kesehatan anestesi nyeri akut
teratasi
P : intervensi dihentikan
2 Senin, 12 Ansietas S : pasien sudah mengerti prosedur yang
April 2021 akan dijalani dan siap menjalani
O:
Pkl. 10.25 - Pasien tampak rileks
- TD :130/90mmhg, HR:78x/m,
RR:16 x/m
- Tidak ada tanda sianosis
A : masalah kesehatan anestesi ansietas
teratasi
P : intervensi dihentikan
3 Senin, 12 PK Disfungsi S : pasien tidak sadar
April 2021 Respirasi O:
- TD:140/90 mmHg,HR: 72 x/m,
Pkl. 10.50 SPO2 :99%, RR :16 x/m
A : masalah kesehatan anestesi disfungsi
respirasi teratasi
P : Intervensi dipertahankan
4 Senin, 12 Hipotermi S : pasien mengatakan sudah tidak
April 2021 menggigil
O:
Pkl. 10.20 - Pasien tampak tidak menggigil
- SB:36,3C
- Akral pasien teraba hangat
A : masalah kesehatan anestesi hipotermi
teratasi
P : pertahankan intervensi 2 dan 3