“ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA PASIEN TONSILITIS”

DISUSUN OLEH :

NAMA ANGGOTA

1. Benjamin Zeth Tuhurima

2. Ray Rex Pratama Lumenta
3. Gabriela Mariana Mamuaya
4. Ni Kadek Amelia Amarta Sari
5. Pande Putu Karina Putri

PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

TAHUN AJARAN 2019/2020

A. Pengkajian
1. PengumpulanData
a. Identitas
1) IdentitasPasien
Nama : Tn. G
Umur : 24
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Indonesia
Status perkawinan` : Belum nikah
Golongan darah :B
Alamat : Jakarta
No.CM : 205608
Diagnosa medis : Tonsilitis
Tanggalmasuk : 10 Des. 2018
Tanggal Pengkajian : 10 Des. 2018

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jeniskelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Hubungan dg Klien :
Alamat :
b. Riwayat Kesehatan
1) KeluhanUtama
klien mengeluh nyeri tenggorokan, demam

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD dengan keluhan sakit saat menelan. Nyeri bertambah hebat
jika klien makan atau minum, tenggorokan klien terasa nyeri kemudian disertai
dengan demam selama 3 hari.

3) Riwayat penyakit dahulu

Ibu klien mengatakan bahwa klien  mengalami penyakit ini sejak 11 bulan yang lalu,
dan belum pernah melakukan tindakan operasi di Rumah Sakit.

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan ayah pasien pernah mengalami tonsilitis.

5) RiwayatKesehatan
- Adakah penyakit keturunan? (Tidak ada)
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? (tidak)
- Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya. (belum pernah)
- Kebiasaan-kebiasaan pasien (perokok berat, pemakai alkohol atau obat-obatan) –
(tidak ada)
- Riwayat alergi (tidak ada)

c. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1) Udara atau oksigenasi :
- Gangguan pernafasan : klien mengatakan tidak ada gangguan saat klien
bernafas
- Alat bantu pernafasan : tidak ada
- Sirkulasi udara : normal
- Letak tempat tinggal : Perkotaan
2) Air
a) Sebelum sakit :
- Sumber air yang digunakan : Sumur Bor
- Konsumsi air : 8x sehari
- Kondisi air : bersih
- Skala mandi : 2x/hari
a) Saat sakit :
Minum air
- Frekuensi : 3x sehari saat makan dengan air hangat
- Jenis : air putih
- Cara : langsung dari gelas
- Keluhan : tidak ada

3) Nutrisi/ makanan
a) Sebelum sakit :
- Frekuensi : 3x sehari
- Jenis : makanan berat (nasi, daging,
ikan, sayyur dll)
- Porsi : normal (1 piring setiap kali
makan)
- Diet khusus : tidak ada
- Makanan yang disukai : tidak ada
- Pantangan : tidak ada
- Napsumakan : normal
b) Saat sakit :
- Frekuensi : 1x sehari
- Jenis : cair, lembut (bubur)
- Porsi : satu mangkuk kecil
- Diet khusus : tidak ada
- Makanan yang disukai : tidak ada
- Pantangan :-
- Napsu makan : menurun
4) Eliminasi
a) BAB
- Sebelum sakit :
 Frekuensi : 1x sehari
 Konsistensi : padat
 Warna : kuning
 Bau : tidak sedap namun cenderung
kuat
 Cara : dubur
 Keluhan : tidak ada
- Saat Sakit
 Frekuensi : tidak menentu
 Konsistensi : sedikit encer
 Warna : kuning kecokelatan
 Bau : menyengat
 Cara : dubur
 Keluhan : nyeri pada saat ngeden

b) BAK
- Sebelum sakit :
 Frekuensi : 4-5x sehari
 Konsistensi : cair jernih
 Warna : kuning, jernih
 Bau : bau khas urea (pesing)
 Cara : melalui saluran kencing
 Keluhan : tidak ada
- Saat sakit :
 Frekuensi : 2x sehari
 Konsistensi : cair
 Warna : kuning pekat
 Bau : menyengat
 Cara : melalui saluran kencing
  Keluhan : tidak ada

5) Pola aktivitas dan istirahat

a)   Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum *
Mandi *
Toileting *
Berpakaian *
Berpindah *
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total

b)  Istirahat Dan Tidur

 Sebelum sakit
- Apakah frekuensi waktu anda beraktivitas lebih banyak dari pada waktu
anda beristirahat? (iya lebih banyak istirahat ketimbang aktivitas)
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? (iya pernah)
- Berapa jam anda tidur: malam 6 jam, siang 1 jam
 Saat sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? (iya pernah)
- Berapa jam anda tidur: malam 3 jam, siang 2 jam
6) Interaksi sosial
- Kegiatan Lingkungan : baik
- Interaksi Sosial : baik
- Keterlibatan Kegiatan Sosial : baik

7) Pemeliharaan kesehatan
- Kebersihan kamar mandi : bersih
- Konsumsi vitamin : tidak ada
- Imunisasi : iya
- Olahraga : iya
- Upaya keharmonisan keluarga : -
 - Stres dan adaptasi : tidak stress

8) Kesejahteraan dan peningkatan fungsi manusia

- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman: baik
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : baik (klinik)

A. PemeriksaanFisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis
GCS : verbal: 5 Motorik : 6 .Mata : 4 .
Penampilan : tampak kesakitan
Tanda-tanda Vital : Nadi = 120 x/menit, Suhu = 380 C, TD = 110/70 mmHg, RR =
20x/menit, Tinggi Badan : 172 cm , Berat badan : 63 kg
2. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala : (brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( +). hidrochepalus (- ), Luka
( - ), darah ( -), trepanasi ( - ).
 Palpasi : Nyeri tekan ( - )
3. PemeriksaanWajah :
Inspeksi :
Wajah: lesu, kering, kusam, Warna dan kondisi wajah: pucat, Struktur wajah : tidak
simetris (tirus), Kelumpuhan otot-otot fasialis ( - )

4. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
b. Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ),
peradangan ( - ) luka ( - ), benjolan ( - )
d. Bulu mata : tidak rontok atau lengkap, beratur
e. Konjunctiva dan sclera : merah muda / putih
f. Warna iris : normal
g. Reaksi pupil terhadap cahaya : (normal) isokor ( - )
 h. Kornea : normal
i. Nigtasmus ( - ), Strabismus ( - )
j. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD : 20 / OS : 20 {normal}
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik )
k. Pemeriksaan lapang pandang : normal

 Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri 19 mmHg, dengan palpasi taraba tidal ada odem atau benjolan

5. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
a. Amati bagian telinga luar : bentuk : normal, Ukuran : Simetris ki-ka, Warna : sesuai
warna kulit asli, lesi ( - ), nyeri tekan ( - ), peradangan ( - ), penumpukan serumen
( - ).
b. Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna : normal, transparansi :
jelas, perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
c. Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik : normal
- Dengan arloji : normal
- Uji weber : seimbang
- Uji rinne : sama dibanding dengan hantaran udara
- Uji swabach : sama
6. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
- Bentuk tulang hidung (simetris) dan posisi septum nasi ( ditengah-tengah dan tidak
adanya pembengkakan )
- Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( + ), Pembengkakan ( - ), pembesaran /
polip ( - )
5.Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : kering, warna bibir : pucat, lesi ( - ), Bibir pecah (+ ),
 - Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + ), Kotoran ( - ), Gigi palsu (-), Gingivitis
(-)
- Lidah : Warna lidah : putih pada bagian tengah, Perdarahan ( - ), Abses ( - ).
- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : sedikit menyengat, uvula ( simetris ),
Benda asing : ( tidak ada )
- Tonsil : T3
- Perhatikan suara klien : ( parau )
6. Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ), perubahan warna (
- ), massa ( - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
c. Vena jugularis : pembesaran ( - ), tekanan : tidak ada bentungan & nyeri tekan
d. Pembesaran kelenjar limfe ( + ), kelenjar tiroid ( - ), posisi trakea (simetris)

7. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

 Inspeksi
- Ukuran payudara : normal, bentuk (simetris), pembengkakan ( - ).
- Kulit payudara : warna (sesuai warna kulit), lesi ( - ), Areola : perubahan warna ( - )
- Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )
 Palpasi
- Nyri tekan ( - ), dan kekenyalan (lunak), benjolan massa ( - )

8. Pemeriksaan Torak
a. Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest), susunan ruas tulang belakang (normal), bentuk
dada (simetris), keadaan kulit : tidak terdapat lesi
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi suprasternal
( - ), Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ).
- Pola nafas : (normal)
 - Amati : cianosis ( - ), batuk (produktif ).
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama).
 Perkusi
Area paru : ( sonor)
 Auskultasi
- Suara nafas
 Area Vesikuler : (halus ) , Area Bronchial : (kasar )
 Area Bronkovesikuler ( bersih )
- Suara Ucapan
 Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqy ( - )
- Suara tambahan
 Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural fricion rub
(-)
b. Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis( + )
 Palpasi
Palsasi pada dinding torak teraba : (Kuat)
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : sonor ( N = ICS II )
Batas bawah : timpani ( N = ICS V)
Batas Kiri : sonor ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : sonor ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal), ( keras), ( reguler)
BJ II terdengar (tunggal), (keras), ( reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm ( -), Murmur ( - )
9. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : ( cekung )
- Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( - ),
- Bayangan pembuluh darah vena (-)
 b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 4 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
c. Palpasi
- Palpasi Hepar :
Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan ( lunak), permukaan (halus), tepi hepar
(tumpul) . ( N = hepar tidak teraba).
- Palpasi Lien :
Pembesaran lien : ( - )
- Palpasi Appendik :
 Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral (
- ).
 Acites atau tidak :Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - )
- Palpasi Ginjal :
Nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ).(N = ginjal tidak teraba).

10. Pemeriksaan Genetalia

a. Genetalia Pria
 Inspeksi :
Rambut pubis (bersih ), lesi ( - ), benjolan ( - )
Lubang uretra : penyumbatan ( - ), Hipospadia ( - ), Epispadia ( - )
 Palpasi
Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), tidak terdapat cairan
Scrotum dan testis : beniolan ( - ), nyeri tekan ( - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( - ), Scrotal Hernia ( - ), Spermatochele ( - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( - ) Epididimitis ( - ), Torsi pada saluran sperma ( - ), Tumor
testiscular ( - )
 Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( - ), femoral hernia ( - ), pembengkakan ( - )
b. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih ), lesi ( - ),eritema ( - ), keputihan ( - ), peradangan ( -
).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( - )
11. Pemeriksaan Anus
 Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )
Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - )
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher (ada)

12. Pemeriksaan Ekstremitas

a. Ekstremitas Atas
- Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris ), deformitas ( -), fraktur (-) lokasi fraktur (-),
jenis fraktur (-) kebersihan luka (-), terpasang Gib ( - ), Traksi ( - )
Palpasi
Oedem : ( -)
Lakukan uji kekuatan otat : ( - )

b. Ekstremitas Bawah :
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( -), fraktur (-) lokasi fraktur (-)
jenis fraktur (-) kebersihan luka (-), terpasang Gib ( - ), Traksi ( - )

c. Palpasi
Edem : (- )
Lakukan uji kekuatan otot : ( - )

Kesimpulanpalpasiekstermitas :

- Edem : 1,1,1,1

- Uji kekuatan otot : 1,1,1,1

13. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

a. Menguji tingkat kesadaran secara kuantitaif dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata ( 4 )
2. Menilai respon Verbal ( 5 )
3. Menilai respon motorik ( 6 )
Pemeriksaan tingkat kesadaran secara kualitatif : (Composmentis)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + ), nyeri kepala ( -), kaku kuduk ( -), mual –muntah ( +)
kejang ( -) penurunan tingkat kesadaran ( -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) (normal)
Nervus II, Opticus ( penglihatan ) (normal)
Nervus III, Ocumulatorius (normal)
Nervus IV, Throclearis (normal)
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : (normal)
- Cabang maxilaris : (normal)
- Cabang Mandibularis : (normal)
Nervus VI, Abdusen (normal)
Nervus VII, Facialis (normal)
Nervus VIII, Auditorius (normal)
Nervus IX, Glosopharingeal (normal)
Nervus X, Vagus (normal)
Nervus XI, Accessorius (normal)
Nervus XII, Hypoglosal (normal)
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris), atropi ( -) kekuatan otot : (normal)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul (normal), benda tajam (normal) Menguji
sensasi panas / dingin (normal).kapas halus (normal) minyak wangi (normal)
Memeriksa reflek kedalaman tendon
1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + )
b. Reflek trisep ( + )
c. Reflek brachiradialis ( + )
d. Reflek patella ( + )
 e. Reflek achiles ( + )
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + )
b. Reflek chaddok ( + )
c. Reflek schaeffer ( + )
d. Reflek oppenheim ( +)
e. Reflek gordon ( + )

d. DataPenunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
JenisPemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 12,9 13-16 g/dl
Leukosit 17400 5000-10.000/ul
Hematokrit 39 P40-48,w37-43%
Eritrosit 4,47 P4,5-5,5,w4-5 jt/ul
Trombosit 351000 150.000-400.000/ul
LED 21 P0-10, W 0-15 mm/j

Eosinofil 3 0-1%
Basofil 0 1-4%
Batang 0 2-5%
Segmen 62 40-70%
Limfosit 31 19-48%
Monosit 4 3-9%
PT 12,5 9,8-13 detik
APTT 38,0 76-36 detik
Gol darah B
 2) Pemeriksaan Radiologi :

e. Therapi
 Pemberian infus RL 20 tetes/ menit
 Pemberian Antipiretik (Paracetamol 3x 1)
 Pemberian Analgesik

2. Pertimbangan Anastesi
a) Jenis Pembedahan : Tonsilectomy
b) Jenis Anestesi : General Anestesi
c) Premedikasi : Ondansentron 4 mg IV
d) Induksi : Profofol 100 mg IV
Fentanyl 100 mg IV
e) Relaksasi : Neveron 30 mg IV
f) Medikasi Tambahan : Cefotaxime 1 gr IV
Ketorolac 30 mg IV
Tramadol 100 mg IV
g) Posisi : Supine
h) Intubasi : Nasal Endotrakheal Tube no 30
i) Respirasi : Pernafasan spontan dengan menggunakan NTT
j) Cairan Durante Operasi : RL 500 ml
3. ASA : I

4. Malampati : 3

5. Analis Data

No Symptom Etiologi Problem

PRE OPERASI
1. DS : Pembengkakan tonsil Nyeri Menelan
 Pasien mengeluh
nyeri tenggorokan
saat menelan
 Pasien mengatakan
nyerinya hilang
timbul
 Pasien mengatakan
nyeri yang dirasakan
hanya di daerah
tenggorokan
DO :
 Pasien tambah
kesakitan saat
menelan
 P: Merasakan nyeri
saat menelan
 Q: Sakitnya seperti
tersayat, hilang muncul
 R: Sakitnya di bagian
tenggorokan
 S: Skala Sakitnya 5
dari 1-10)
 T: Pada saat menelan
 makanan

2. DS : Inflamasi Hipertermi
 Pasien mengatakan
demam sudah
selama 6 hari
DO :
 Klien teraba panas,
suhu : 38˚C
 Klien terlihat lemah
3. DS : Prosedur Pembedahan Ansietas
 Pasien mengatakan
sedikit takut untuk
dioperasi
DO :
 Pasien nampak
tegang
 Pasien sering
bertanya
 Pasien nampak
gelisah
TTV :
 Nadi = 95 x/menit,
 Suhu = 380 C,
 TD = 100/70 mmHg,
 RR = 20x/menit

INTRA OPERASI
1. DS : - Efek Anastesi Narkotik Resiko
DO : ketidakefektifan pola
 Klien tampak nafas
terpasang Nasal Kanul
 Nafas dangkal dan
 cepat
 TTV :
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 110 x/menit
RR: 21 x/menit
Sp.O2: 99%
2. DS : - Proses Pembedahan Resiko Pendarahan
DO :
 Klien menjalani
tindakan
pengangkatan
amandel (tonsil)
3. DS:- Efek dari general anestesi Ketidakefektifan jalan
DO: nafas
 Passien terpasang NTT
 Pasien tidak sadar
 TTV:
RR: 14 x/menit
TD: 111/65
Nadi: 75 x/menit
Sat. O2: 86%

4. DS : - Efek dari obat anestesi Resiko gangguan

DO : pertukaran gas
 TTV :
RR : 28 x/menit
Nadi : 112 x/menit
PaO2 : 55 mmHg
PaCO2 : 48 mmHg
SaO2 : 88 %
 POST OPERASI
1. DS: Agen Injuri Fisik Nyeri Akut
 Klien mengatakan nyeri
pada bekas operasi
DO :
Klien tampak menyeringai
menahan sakit pada bekas
operasi
2. DS : - Prosedur Invasif Resiko Infeksi
DO :
 Klien terpasang infus
RL
 Terdapat luka insisi
bedah
3. DS : - Suhu lingkungan (AC) rendah Hipotermi
DO :
  Akral dingin
 Suhu tubuh : 35,9 oC
 Suhu lingkungan
operasi : 20 oC
 Pasien masih dalam
pengaruh anestesi
umum dalam pem
bedahan
4. DS : - Efek dari Obat Anestesi Ketidakefektifan pola
DO : nafas
 Klien tampak
terpasang Nasal Kanul
 Nafas dangkal dan
kuat
 TTV :
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 110 x/menit
RR: 21 x/menit
O2: 99%
5. DS :- Efek obat anastesi Resiko Jatuh
DO :
 Klien dibius dengan
general anastesi
Klien mengalami relaksasi
otot tubuh

B. Problem ( Masalah Kesehatan Anestesi )

Pre Operasi
1. Nyeri Menelan
2. Hipertermi
3. Ansietas
Intra Operasi
4. Resiko Ketidakefektifan pola nafas
5. Resiko Perdarahan
6. Resiko Ketidakefektifan Jalan Nafas
7. Resiko Gangguan Pertukaran Gas
Post Operasi
8. Nyeri Akut
9. Resiko Infeksi
10. Hipotermi
11. Ketidakefektifan pola nafas
12. Resiko Jatuh
 C. Metode Keperawatan Anestesi
Nama: No.CM :
Umur : Dx :
Jeniskelamin : Ruang

1. Rencana Intervensi
No Problem (Masalah Perencanaan
Kesehatan Anestesi) Tujuan Intervensi Rasional

2. Implementasi

No Problem (Masalah Kesehatan Tindakan Evaluasi

Anestesi)
S
O

3. Evaluasi

No Masalah Kesehatan Anestesi Evaluasi

S
O
A
P
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : No. CM:

Umur : Ruang :
JenisKelamin : Dx :

No Tanggal MasalahKeseh CatatanPerkembangan Pelaksana

atanAnestesi
TTD