FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PREANESTESI

PADA PASIEN DENGAN KARDIOMIOPATI

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Sdr. A
Umur : 5O Thn
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Hindu
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Suku Bangsa : Indonesia
Status perkawinan` : menikah
Golongan darah :o
Alamat : Jln. Tukad Balian
No. CM : 0010
Diagnosa medis : gagal jantung kongestif
Tanggal masuk : 25 juni 2019 pukul 11.00
Tanggal pengkajian : 25 juni 2019 pukul 14.00

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. N
Umur : 48 Thn
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Suku Bangsa : Indonesia
Hubungan dg Klien : istri
Alamat : Jln. Tukad Balian

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Nyeri Dada disertai sesak

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri dada disertai sesak sejak 2 hari yang lalu terutama saat
berbaring ataupun beristirahat, mudah lelah, kaki terasa bengkak dan pusing.
Pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga keluarga membawa pasien ke
IGD RS Gianyar. Pasien sampai ke IGD tanggal 25 juni 2019 pukul 11.00
pasien ditangani oleh dokter umum.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah merasakan keluhan yang
sama tapi pernah di rawat di rumah sakit yang sama dengan keluhan demam.
 4) Riwayat Penyakit Keluarga
keluarga Pasien mengatakan dalam keluarga ada yang menderita penyakit
kardiovaskuler yaitu ibu pasien pernah mengalami gagal jantung

5) Riwayat Kesehatan
- Adakah penyakit keturunan : pasien mengatakan ada penyakit keturunan
- Pasien mengatakan tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
- Pasien mengatakan pernah di rawat di RS karena demam
- Pasien mengatakan belum pernah di operasi/di anestesi
- Pasien mengatakan punya kebiasaan merokok 5 batang/hari
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat

c. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1) Udara atau oksigenasi :
- Gangguan pernafasan : Dispnea
- Alat bantu pernafasan : tidak ada
- Sirkulasi udara : cukup
- Letak tempat tinggal : dalam kota

2) Air
a) Sebelum sakit :
- Konsumsi air : 3-4x/hari (3-4 gelas/hari)
- Kondisi air : air putih
- Skala mandi : 1-2x/hari
b) Saat sakit :
Minum air
- Frekuensi : 3-4 x/hari
- Jenis : air putih
- Cara : enteral
- Keluhan : tidak ada keluhan

3) Nutrisi/ makanan
a) Sebelum sakit :
- Frekuensi : 2-3x/hari
- Jenis : nasi putih, sayur dan daging
- Porsi : 1 porsi dihabiskan
- Diet khusus : tidak ada diet khusus
- Makanan yang disukai : makanan yang pedas
- Pantangan : tidak ada
- Napsu makan : baik

b) Saat sakit :
- Frekuensi :
- Jenis :
- Porsi :
- Diet khusus :
- Makanan yang disukai :
- Pantangan :
- Napsu makan :
4) Eliminasi
a) BAB
- Sebelum sakit :
 Frekuensi : 1-2x/hari
 Konsistensi : padat
 Warna : warna khas feces (kuning)
 Bau : bau feces
 Cara : mandiri
 Keluhan : tidak ada keluhan saat BAB
- Saat Sakit
 Frekuensi : tidak menentu
 Konsistensi : kadang cair kadang padat
 Warna : warna khas feces (kuning)
 Bau : bau khas feces
 Cara : di bantu
 Keluhan : kesulitan BAB

b) BAK
- Sebelum sakit :
 Frekuensi : 2-3 x/hari
 Konsistensi : tidak ada endapan
 Warna : jernih
 Bau : amoniak
 Cara : mandiri
 Keluhan : tidak ada keluhan
- Saat sakit :
 Frekuensi : 2-3 x/hari
 Konsistensi : ada endapan
 Warna : kuning pekat
 Bau : amoniak
 Cara : dibantu
 Keluhan : oliguri

5) Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

b) Istirahat Dan Tidur

 Sebelum sakit
- Apakah frekuensi waktu anda beraktivitas lebih banyak dari pada
waktu anda beristirahat : YA
 -
Apakah anda pernah mengalami insomnia : TIDAK
-
Berapa jam anda tidur: malam 6-7 jam, siang 1-2 jam
 Saat sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia : YA
- Berapa jam anda tidur: malam 3-4 jam, siang 30 menit
6) Interaksi sosial
- Kegiatan Lingkungan : karang taruna
- Interaksi Sosial : baik
- Keterlibatan Kegiatan Sosial : gotong royong

7) Pemeliharaan kesehatan
- Konsumsi vitamin : jarang
- Imunisasi : di sangkal
- Olahraga : aktif
- Upaya keharmonisan keluarga : baik
- Stress dan adaptasi : adaptasi baik

8) Kesejahteraan dan peningkatan fungsi manusia

- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman: BAIK
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : berkunjung ke fasilitas pelayanan jika
sakit saja

A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Delirium
GCS : Verbal: 4 Psikomotor: 4 Mata: 3
Penampilan : tampak sakit
Tanda-tanda Vital : Nadi = 120x/menit, Suhu =390C, TD =110/70mmHg, RR
=20x/menit, SaO2: 97%
2. Pemeriksaan Kepala
B. Inspeksi :
Bentuk kepala: kesimetrisan (+), hidrochepalus (-), Luka (-), darah (-), trepanasi (-).
C. Palpasi : Nyeri tekan ( - ).
1. Pemeriksaan Wajah :
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah : meringis, Warna dan kondisi wajah: tampak
kemerahan. Struktur wajah : elastisitas wajah baik. Kelumpuhan otot-otot fasialis ( - )

2. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+)
b. Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis (-),
peradangan ( - ) luka ( - ), benjolan ( - )
d. Bulu mata : tidak rontok
e. Konjunctiva (merah muda) dan sclera (putih)
f. Warna iris hitam
g. Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis) isokor ( +)
h. Kornea : warna hitam
i. Nigtasmus ( - ), Strabismus (- )
j. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD: 6 OS: 6
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik)
k. Pemeriksaan lapang pandang : normal
  Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri tidak, dengan palpasi taraba TN (tekanan normal)

3. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
a. Amati bagian telinga luar : bentuk simetris Ukuran sama kiri dan kanan, Warna
kulit, lesi (- ), nyeri tekan (-), peradangan (-), penumpukan serumen ( - ).
b. Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna bening , transparansi
normal, perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
c. Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik: sama kiri dan kanan baik
- Dengan arloji: sama kiri dan kanan
- Uji weber : seimbang
- Uji rinne : sama dibanding dengan hantaran udara
- Uji swabach : sama

4. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (tidak defisiasi)
- Amati meatus : perdarahan (-), Kotoran (-), Pembengkakan ( - ), pembesaran /
polip ( - )
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : tidak ada kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau
labiopalatoseisis ), warna bibir merah muda, lesi (-), Bibir pecah (+) tampak
kering,
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries (-), Kotoran (-), Gigi palsu (-), Gingivitis
(-)
- Lidah : Warna lidah : merah muda, Perdarahan ( - ), Abses ( - ).
- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : bau, uvula ( simetris), Benda
asing : ( tidak ada )
- Tonsil : Adakah pembesaran tonsil, T 0.
- Perhatikan suara klien : (tidak berubah )
6. Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris), peradangan (-), jaringan parut (-), perubahan
warna (-), massa (-)
b. Kelenjar tiroid, pembesaran (-)
c. Vena jugularis : pembesaran (-), tekanan : +5 cmH2O
d. Pembesaran kelenjar limfe (-), kelenjar tiroid (-), posisi trakea (simetris)

7. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

 Inspeksi
- Ukuran payudara normal, bentuk (simetris), pembengkakan (- ).
- Kulit payudara : warna sawo matang, lesi ( - ), Areola : perubahan warna (- )
- Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )
 Palpasi
- Nyeri tekan ( - ), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa ( - )

8. Pemeriksaan Torak
a. Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest), susunan ruas tulang belakang: normal, bentuk
dada (simetris), keadaan kulit elastis
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (-), retraksi suprasternal
( - ), Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ).
 - Pola nafas : dispneu
- Amati : cianosis ( - ), batuk.
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama).
 Perkusi
Area paru : ( redup )
 Auskultasi
- Suara nafas
 Area Vesikuler : (bersih) , Area Bronchial : (bersih)
 Area Bronkovesikuler ( bersih )
- Suara Ucapan
 Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqy ( - )
- Suara tambahan
 Terdengar : Rales (-), Ronchi (-), Wheezing (+), Pleural fricion
rub (-)
b. Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis (+), kardiomegali terutama pada ventrikel kiri
 Palpasi
Letak IC bergeser ke kaudolateral (pada kardiomegali left ventricle
enlargement)
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II ( N = ICS II )
Batas bawah : ICS V ( N = ICS V)
Batas Kiri : ICS V mid clavicula sinistra ( N = ICS V Mid Clavikula
Sinistra)
Batas Kanan : ICS IV mid sternalis dextra ( N = ICS IV Mid Sternalis
Dextra)
melebar ke kaudolateral
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal ), ( reguler)
BJ II terdengar (tunggal), (keras), (reguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + ), Gallop Rhythm (+), Murmur (+)
9. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : (datar, tampak kembung )
- Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( - ),
- Bayangan pembuluh darah vena (-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 4x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + )
c. Perkusi
Hipertympani (+)
d. Palpasi
Distensi Abdomen (+)
Turgor kulit kurang elastis
- Palpasi Hepar :
Nyeri tekan (-), pembesaran (-), perabaan (lunak), permukaan (halus), tepi hepar
(tumpul) . ( N = hepar tidak teraba).

- Palpasi Lien :
Pembesaran lien : (-)
- Palpasi Appendik :
 Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + ), nyeri lepas ( + ), nyeri menjalar
kontralateral ( + ).
 Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - )
 - Palpasi Ginjal :
Nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal tidak teraba).

10. Pemeriksaan Genetalia

a. Genetalia Pria
 Inspeksi :
Rambut pubis (bersih), lesi ( - ), benjolan ( - )
Lubang uretra : penyumbatan ( - ), Hipospadia ( - ), Epispadia ( - )
 Palpasi
Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), cairan tidak ada.
Scrotum dan testis : benjolan ( - ), nyeri tekan ( - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( - ), Scrotal Hernia ( - ), Spermatochele ( - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( - ) Epididimitis ( - ), Torsi pada saluran sperma ( - ), Tumor
testiscular ( - )
 Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( - ), femoral hernia ( - ), pembengkakan ( - )

11. Pemeriksaan Anus

 Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )
Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - )
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + ) pemeriksaan Rectal Toucher tonus sphinter
anus nyeri tekan di angka jam 9-12.

12. Pemeriksaan Ekstremitas

a. Ekstremitas Atas
- Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-) lokasi fraktur
………………….., jenis fraktur …………………… kebersihan
luka…………………….., terpasang Gib ( - ), Traksi ( - )

Palpasi
Edema : tidak ada
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 )
Akral teraba panas

b. Ekstremitas Bawah :
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-) lokasi fraktur
………………….., jenis fraktur …………………… kebersihan
luka…………………….., terpasang Gib ( - ), Traksi ( - )

c. Palpasi
Edema : (1 – 4 )
Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 5 )

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema : (+) derajat 1

- uji kekuatan otot

 555 555
555 555
:

13. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

a. Menguji tingkat kesadaran secara kuantitaif dengan GCS ( Glasgow Coma
Scale )
1. Menilai respon membuka mata ( 1 – 4 ) 3
2. Menilai respon Verbal ( 1 – 5 ) 4
3. Menilai respon motorik ( 1 – 6 ) 4
Pemeriksaan tingkat kesadaran secara kualitatif : (Delirium)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh (+), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual-muntah (+)
kejang (-) penurunan tingkat kesadaran (+)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) membedakan bau (kopi, alcohol)
Nervus II, Opticus ( penglihatan )lapang pandang ( dapat melihat dengan jelas
benda di sekitar)
Nervus III, Ocumulatorius putaran bola mmata, refleks pupil kiri/kanan(+)
Nervus IV, Throclearis tatapan mata ke atas dan kebawah (+)
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : sentuhan halus kornea (+)
- Cabang maxilaris : kemampuan mengatupkan gigi (+)
- Cabang Mandibularis : kemampuan mengatupkan gigi
(+)
Nervus VI, Abdusen pandangan mata ke lateral/samping (+)
Nervus VII, Facialis senyum, mengerutkan dahi, mengangkat alis (+) dan simetris
Nervus VIII, Auditorius tes webber, rinne dan swabach (+)
Nervus IX, Glosopharingeal lidah ditekan kemudian mengucapkan a-a panjang
(+)
Nervus X, Vagus, reflek menelan (+)
Nervus XI, Accessorius, melawan tahanan dengan mengangkat bahu (+)
Nervus XII, Hypoglosal, mampu menjulurkan lidah ke berbagai posisi dan
menggembungkan pipi kemudian ditekan dari luar (+)
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris), atropi (-) kekuatan otot :
555 555
555 555
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul mampu membedakan, benda tajam :
mampu membedakan, Menguji sensasi panas / dingin: mampu membedakan
kapas halus : mampu membedakan. minyak wangi : mampu membedakan
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + )
b. Reflek trisep ( + )
c. Reflek brachiradialis ( + )
d. Reflek patella ( + )
e. Reflek achiles ( + )
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski (-)
b. Reflek chaddok (-)
c. Reflek schaeffer (-)
d. Reflek oppenheim (-)
e. Reflek gordon (-)
d. Data Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HB 12.0 g/dl 12-16 g/dl
WBC 24.000/mm3 3.200-10.000/mm3
RBC 5,65 4,4 - 5,6 x 106 sel/mm3
PLT 82 x103/mm3 170 – 380. 103/mm3
CT 7 detik 5-10 detik
BT 2 detik 1-3 detik
LED 17 mm/1 jam <15mm/1 jam

2) Pemeriksaan Radiologi : rontgen,ekg,echo,radio,kateterisasi

e. Therapi
 2. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

1 DS : pasien mengataka Perubahan kontraksi otot jantung Penurunan
DO : curah jantung
- bunyi jantung tambahan
(murmur)
- Td : 110/70 mmHg N :
120x/menit RR :
28x/menit
- Nadi perifer tidak
teraba
- Denyut dan irama
jantung berubah S3 dan
S4 (+)
2 DS : pasien mengatakan Edema paru Ketidak
sulit untuk bernapas efektivan pola
DO : napas
- RR : 28x/mnt,terlihat
gelisah,sulit bernapas
-

B. Problem ( Masalah Kesehatan Anestesi )

1. Penurunan curah jantung
2. Ketidak efektivan pola napas
 C. Metodologi Keperawatan Anestesi
Nama : Sdr. A No. CM : 0010
Umur : 50 thn Dx : Kardiomiopati
Jenis kelamin : laki-laki Ruang : kedondong

1. Intervensi
No Problem (Masalah Perencanaan
Kesehatan Anestesi) Tujuan Intervensi Rasional
Penurunan Curah Setelah dilakukan 1. Obrservasi tanda-tanda vital 1. sebagai dasar dalam melakukan
1 Jantung implementasi selama 2. Bunyi jantung abnormal intervensi selanjutnya
1x24 jam 3. Observasi JVP 2. sebagai dasar intervensi
1.Tidak ada nyeri 3. mengurangi nyeri
dada 4. membantu penetapan ASA
2. Irama jantung
teratur, frekuensi 60-
100/mnt
3.Td :120/800 x/mnt
N :80x/mnt
RR : 20 x/mnt

2 Ketidakefektifan Setelah di lakukan 1. 1.

pola napas implementasi pasien
diharapkan:
1. Frekuensi
pernapasan efektif
2. Pertukaran gas
normal

3. Implemetasi
No Problem (Masalah Tanggal/Jam Tindakan Evaluasi
Kesehatan
Anestesi)
1 Nyeri Jam 14.00 1. Mengobrservasi tanda-tanda vital O : T : 130/90 mmHg N :92x/menit
S : 39oC

Jam 14.15 2. Mengobservasi lokasi , karakteristik, P : bertambah nyeri saat bergerak

awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, Q : tertusuk-tusuk
intensitas, atau keparahan nyeri dan faktor R : perut kanan bawan
prepitasinya S : skala nyeri (NRS) :8
T : terus-menerus

15.00 S : pasien mengatakan masih terasa

3. Melakukan tindakan kompres dingin nyeri
15.20 (kirbat Es) O : skala nyeri 8
4. Menginstruksikan kepada pasien untuk S. Pasien mengatakan memahami
menginformasikan kepada perawat jika informasi yang dijelaskan
pereda nyeri tidak dapat di capai O: Pasien menjelaskan kembali
informasi informasi yang dijelaskan
15.50
5. Memberikan injeksi analgetik dan S : pasien mengatakan masih nyeri
antibiotik O : skla nyeri 8
18.00 Tidak ada reaksi alergi
S : Pasien mengatakan mehami
6. Melakukan kunjungan preanestesi jenis persiapan anestesi
regional anestesi O : ASA II

2. Dehidrasi ringan 16.00 1. Mengoservasi tanda-tanda dehidrasi O : Turgor kulit kurang elastis, bibir

2. Memantau tetesan iVFD dan menghitung
kebutuhan cairan
3. Monitoring input dan output cairan\
4. Menjelaskan faktor penyebab/pencetus
3 Hipertermi 18.00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
terutama suhu minimal setiap 2 jam,
sesuai dengan kebutuhan
1820 2. Melakukan tindakan kompres alkohol
18.30 3. Memantau ttetesan cairan intra vena
4. Memberikan antipiretik injeksi sesuai
program therapy
4 Konstipasi 18.45 1. Mengobservasi bising usus
2. Melakukan tindakan cerobong angin
18.50
3. Memberikan penjelasan kepada pasien
untuk puasa makan dan minum
kering urine output : oliguri, urin
warna kuning pekat.
O : Tetesan infus jalan baik ( 20
tetes/menit)
O : asupan IFVD 400 ml,
urin output (+)
S : Pasien mengerti tentang faktor
pencetus terjadinya dehidrasi
O : pasien mengulang penjelasan
tentang factor pencetus nyeri
O : S : 38oC, N : 90x/menit
S : pasien mengatakan panas tubuh
berkurang
O : Suhu tubuh turun 38oC
O : Tetesan infus jalan baik (20tpm)
O : Tidak ada tanda-tanda alergi
O : Bising usus 4x/menit
S : masih merasa kembung perut
berkurang
O : distensi abdomen (+)
S : pasien memahami tindakan puasa
O : Pasien tidak makan/minum
 4. Evaluasi

No Masalah Kesehatan Anestesi Evaluasi

1 Nyeri akut S : pasien mengatakan masih terasa nyeri pada perut kanan bawah
O : wajah tampak meringis, skala nyeri 6 T : 120/80 mmHg N : 86x/menit S : 37,9 oC
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2 Dehidrasi ringan S:-
O : output urine (+), warna kuning, turgor kulit elastis, mukosa bibir lembab, suhu tubuh 37oC
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
3 Hipertermi S : pasien mengatakn suhu tubuhnya sudah berkurang
O : ku sedang akral teraba hangat S: 37oC N : 86x/menit, akral teraba hangat, kulit wajah tidak
tampak kemerahan
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
4 Konstipasi S : pasien mengatan BAB lembek
O : konsistensi lembek, distensi abdomen (-), bisisng usus 12x/menit, perut tidak kembung,
perkusi timpani
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Sdr. A No. CM : 0010

Umur : 23 Thn Ruang : kedondong
Jenis Kelamin : laki-laki Dx : appendicitis akut

No Tanggal Masalah Catatan Perkembangan Pelaksana

Kesehatan
Anestesi
1 26/6/2019 Nyeri akut S : pasien mengatakan masih terasa nyeri pada perut TTD
14.00 kanan bawah
O : - wajah tampak meringis, skala nyeri 6 T :
120/80 mmHg N : 86x/menit S : 37 oC
- Preanestesi jenis regional anestesi dan general
anestesi
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi