ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. Do : Faktor Resiko Kekurangan Volume Cairan
TD : 170/90 mmHg (Riwayat CVA dan
N: 99x/menit Hipertensi), Terdapat masa
Penurunan haluaran urin pada 1/3 esophagus
Pasien tampak lemah
Peningkatan tekanan portal
Ds : Keluarga pasien
mengatakan pasien Pembuluh darah pecah
memiliki riwatat CVA dan
hipertensi Perdarahan
Pasien mengalami muntah
darah, pada selang NGT
Nampak kehitaman,
penurunuan haluaran urin dan
terdapat darah pada urin

Hb menurun, Hematokrit
menurun,

Kekurangan Volume Cairan

2. Ds : Keluarga pasien Faktor Resiko ketidakefektifan perfusi
mengatakan pasien (Riwayat CVA dan jaringan perifer
memiliki riwatat CVA dan Hipertensi), Terdapat masa
hipertensi pada 1/3 esophagus

Do: Peningkatan tekanan portal

- Kulit tampak pucat
- Edema di kedua kaki Pembuluh darah pecah
- Akral dingin
- Perubahan fungsi Perdarahan

motorik yakni pasien

sulit diajak Hematemesis Melena

berkomunikasi, hanya
 bisa mengerang Kulit pasien tampak pucat,
edema dikedua kaki, sulit
menjawab pertanyaan

3 Ds : Keluarga pasien
mengatakan pasien
memiliki riwatat CVA dan
hipertensi
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
Faktor Resiko Defisit perawatan diri
(Riwayat CVA dan
Hipertensi), Terdapat masa
pada 1/3 esophagus

Do: Peningkatan tekanan portal

- GCS 426
- Pasien tampak lemah Pembuluh darah pecah
- Pasien terpasang NGT
- Pasien terpasang kateter Perdarahan

Hematemesis Melena

GCS 456, Pasien tampak

lemah

Pasien tidak memenuhi ADL

secara mandiri

Defisit perawatan diri (mandi,

toileting, makan, berpakaian)
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 26i
Nama Pasien : Ny.SK
Diagnosa : Hematemesis Melena

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 31/07/2017 Kekurangan Volume Cairan berhubungan
dengan kehilangan cairan aktif (perdarahan)
ditandai dengan penurunan haluaran urin,
muntah darah
2 31/07/2017
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
berhubungan dengan Hipertensi ditandai dengan
kulit pasien tampak pucat, edema dikedua kaki
3 31/07/2107
Defisit Perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan ditandai dengan pasien tidak mampu
memenuhi ADL secara mandiri
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.1

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, kekurangan volume cairan teratasi
Kriteria Hasil : didapatkan skor sesuai indicator NOC

NOC : Fluid Balance

Indikator 1 2 3 4 5
Tekanan darah
Nadi
Keseimbangan intake
dan output
Turgor kulit
Hematocrit
Pengeluaran urin

Keterangan Penilaian :
1 : Gangguan ekstrem
2 : berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada gangguan

Intervensi NIC :
Fluid Management
Pantau warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan
Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit
Pantau perdarahan
Kaji turgor kulit dan membran mukosa
Identifikasi faktor pengaruh terhadap bertambah buruknya dehidrasi
Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan
Kaji adanya vertigo atau hipotensi postural
Kaji orientasi terhadap orang, tempat dan waktu
Kolaborasi dengan tenaga medis untuk pemberian obat
 Cek arahan lanjut klien untuk menentukan apakah penggantian cairan pada pasien sakit
terminal tepat dilakukan
Pantau status hidrasi
Monitor tanda-tanda vital
Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya
Pertaruhkan keakuratan catatan asupan dan haluaran
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.2

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 6x24 jam, perfusi jaringan ke perifer membaik
Kriteria Hasil : didapatkan skor sesuai indicator NOC

NOC : Tissue perfusion : peripheral

Indikator 1 2 3 4 5
CRT V
Temperature kulit
ekstremitas
Edema perifer
Rubor

Keterangan Penilaian :
1 : Gangguan ekstrem
2 : berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada gangguan

Intervensi NIC :
Skin Surveillance
Monitor kulit dan membrane mukosa dari kemerahan, hangat, dan edema
Observasi ekstremitas untuk warna, pembengkakan, nadi, tekstur, edema dan ulserasi
Monitor warna kulit dan temperature
Monitor kulit dan membrane mukosa dari area kerusakan
Monitor untuk kulit yang mengalami tekanan dan friction
Dokumentasikan perubahan pada kulit dan membrane mukosa
Reposisi tiap 2 jam
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No.3
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, pasien tampak bersih dan terawat
Kriteria Hasil : didapatkan skor sesuai indicator NOC
NOC : Self care : Activities Daily Living
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Makan
2. Toileting
3. Oral Hygiene
4. Berpakaian
5. Mandi

Keterangan Penilaian :
1 : Parah
2 : subtansial
3 : Moderate
4 : Ringan
5 : tidak ada gangguan

Intervensi NIC :
1. Bathing
- Mandikan pasien dengan suhu yang hangat
- Bantu perineal hygiene
- Gunakan krim untuk kulit kering
- Monitor kondisi kulit ketika memandikan
2. Dressing
- Bantu pasien berpakaian setelah personal hygiene
3. Oral helath maintenance
- Melakukan oral hygiene untuk menjaga kebersihan mulut
- Monitor kebersihan mulut pasien
 IMPLEMENTASI
Nama klien : NY. SUKATI Tanggal pengkajian : 31 Juli 2017
Diagnosa medis : Hematemesis Melena
TTD &
No. Dx.
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep
Terang
31 Juli 1 07.30 Monitor tanda-tanda vital Pasien tampak lemas
2017 Pantau warna, jumlah dan frekuensi kehilangan Pada selang NGT tampak darah kehitaman
cairan dan BAB warna hitam
Observasi khususnya terhadap kehilangan Pemberian obat lansoprazol 2x500gr iv
cairan yang tinggi elektrolit Obat asam tranexamat 3x500mg iv

Pantau perdarahan Obat lactulose

Kolaborasi dengan tenaga medis untuk Obat valsartan 80mg

pemberian obat Obat Adona 2x250mg iv
09.00 Kaji turgor kulit dan membran mukosa Obat ceftriaxone 2x1gr iv

Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan Kulit tampak pucat, CRT<2detik, tampak
edema pada kedua kaki
keseimbangan cairan
10.00 Hasil laboratorium menunjukkan Hb
Kaji orientasi terhadap orang, tempat dan waktu
rendah dan hematocrit menurun
Monitor tanda-tanda vital
Monitor keakuratan catatan asupan dan
Pasien sulit untuk diajak berkomunikasi
haluaran
11.30 Pasien mengeluh tidak mau minum susu
Pemberian nutrisi melalui NGT
 TTD &
No. Dx.
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep
Terang
01 1 07.30 Monitor tanda-tanda vital TD : 180/90, N :97x/menit, RR :

0
Agustus Pantau warna, jumlah dan frekuensi kehilangan 20x/menit, Suhu 36 C
2017 cairan Cairan yang keluar diselang NGT Nampak
Observasi khususnya terhadap kehilangan berwarna kuning kecoklatan
cairan yang tinggi elektrolit Produksi urin Nampak kuning keruh

Pantau perdarahan Pemberian obat lansoprazol 2x500gr iv

Kolaborasi dengan tenaga medis untuk Obat asam tranexamat 3x500mg iv

09.00 pemberian obat Obat lactulose

Kaji turgor kulit dan membran mukosa Obat valsartan 80mg

Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan Obat Adona 2x250mg iv

10.00 Obat ceftriaxone 2x1gr iv
keseimbangan cairan
Edema pada kedua kaki, telapak kaki
Kaji orientasi terhadap orang, tempat dan waktu
tampak hematoma
Monitor tanda-tanda vital
Hasil laboratorium menunjukkan Hb dan
Monitor keakuratan catatan asupan dan
11.30 albumin rendah
haluaran
Saat diajak berkomunikasi pasien tidak
Pemberian nutrisi melalui NGT
mampu menjawab hanya mengerang
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Ny. Sukati Tanggal pengkajian : 31 Juli 2017

Diagnosa medis : Hematemesis Melena

TTD &
No. Dx.
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep
Terang
31 Juli 2 07.30 Monitor kulit dan membrane mukosa Tampak edema pada kedua kaki
2017 dari kemerahan, hangat, dan edema Kulit terlihat pucat, akral dingin pada kaki,
Observasi ekstremitas untuk warna, hematoma pada telapak kaki
pembengkakan, nadi, tekstur, edema
09.00 dan ulserasi
Monitor warna kulit dan temperature
Monitor kulit dan membrane mukosa
10.00 dari area kerusakan
Monitor untuk kulit yang mengalami
tekanan dan friction
Dokumentasikan perubahan pada
11.30 kulit dan membrane mukosa
Reposisi tiap 2 jam
 TTD &
No. Dx.
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep
Terang
01 07.30 Monitor kulit dan membrane mukosa Tampak edema pada kedua kaki
agustus 2 dari kemerahan, hangat, dan edema Kulit terlihat pucat, akral dingin pada kaki,
2017 Observasi ekstremitas untuk warna, hematoma pada telapak kaki
pembengkakan, nadi, tekstur, edema
09.00 dan ulserasi
Monitor warna kulit dan temperature
Monitor kulit dan membrane mukosa
10.00 dari area kerusakan
Monitor untuk kulit yang mengalami
tekanan dan friction
Dokumentasikan perubahan pada
11.30 kulit dan membrane mukosa
Reposisi tiap 2 jam Dipunggung tampak akan terjadi dekubitus
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Ny.Sukati Tanggal pengkajian : 31 Juli 2017

Diagnosa medis : Hematemesis Melena

TTD &
No. Dx.
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep
Terang
1 3 07.30 - memandikan pasien dengan air hangat Pasien tampak lemah
Agustus - membantu perineal hygiene
2017 07.35
- memberikan krim untuk kulit kering
07.40 - memonitor kondisi kulit pasien
- memakaikan pakaian bersih untuk pasien
07.50 -membantu melakukan oral hygiene

08.00 - monitor kebersihan mulut

 TTD &
No. Dx.
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep
Terang
1 07.30 - memandikan pasien dengan air hangat Pasien tampak lemah
Agustus 3 - membantu perineal hygiene
2017 07.35
- memberikan krim untuk kulit kering
07.40 - memonitor kondisi kulit pasien
- memakaikan pakaian bersih untuk pasien
07.50 -membantu melakukan oral hygiene

08.00 - monitor kebersihan mulut

 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.Sukati TANGGAL : 31 Juli 2017
DX. MEDIS : Hematemesis Melena RUANG : 26 Infeksi
DX. KEPERAWATAN : Kekurangan Volume cairan
S O A P I E
Keluarga pasien TD : 170/90 Kekurangan setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor tanda-tanda S:-
mengattakan mmHg Volume 6x24 jam, kekurangan volume cairan vital O: TD : 150/80 mmHg
pasien memiliki N: 99x/menit cairan teratasi Pantau warna, N : 84 x/menit
riwayat CVA Penurunan NOC : Fluid Balance jumlah dan Penurunan haluaran urin
dan hipertensi haluaran urin Indikator 1 2 3 4 5 frekuensi Pasien tampak lemah
..........................Pasien tampak Tekanan darah kehilangan cairan
...... lemah Nadi Observasi Indikator Awal Target Akhir
.......................... Keseimbangan khususnya terhadap Tekanan 1 5 2
........ ........ intake dan kehilangan cairan darah
....................................................... output yang tinggi Nadi 4 5 5
........ .......... Turgor kulit elektrolit Keseimban 2 4 2
.......................... Hematocrit Pantau perdarahan gan intake
........ Pengeluaran Kolaborasi dengan dan output
.......................... urin tenaga medis untuk Turgor 3 5 3
........ NIC : pemberian obat kulit
.......................... Fluid Management Kaji turgor kulit dan Hematocrit 1 4 1
........ Pantau warna, jumlah dan frekuensi membran mukosa Pengeluara 1 5 1
.......................... n urin
........ kehilangan cairan Pantau hasil
.......................... Observasi khususnya terhadap laboratorium yang A : Masalah belum teratasi
........ kehilangan cairan yang tinggi relevan dengan P: lanjutkan intervensi
.......................... elektrolit keseimbangan
........ Pantau perdarahan cairan
.......................... Kaji turgor kulit dan membran Kaji orientasi
........ mukosa terhadap orang,
.......................... Identifikasi faktor pengaruh terhadap tempat dan waktu
........ bertambah buruknya dehidrasi Monitor tanda-tanda
.......................... Pantau hasil laboratorium yang vital
........ relevan dengan keseimbangan cairan Monitor keakuratan
.......................... Kaji adanya vertigo atau hipotensi catatan asupan dan
........ postural haluaran
Kaji orientasi terhadap orang, tempat Pemberian nutrisi
dan waktu melalui NGT..
Kolaborasi dengan tenaga medis
untuk pemberian obat
Cek arahan lanjut klien untuk
menentukan apakah penggantian
cairan pada pasien sakit terminal tepat
dilakukan
Pantau status hidrasi
 Monitor tanda-tanda vital
Timbang berat badan setiap hari dan
pantau kecenderungannya
Pertaruhkan keakuratan catatan
asupan dan haluaran
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.Sukati TANGGAL : 01 Agustus 2017
DX. MEDIS : Hematemesis Melena RUANG : 26 Infeksi
DX. KEPERAWATAN : Kekurangan Volume cairan
S O A P I E
Keluarga pasien TD : Kekurangan setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor tanda-tanda S: Keluarga pasien mengattakan pasien
mengattakan 150/100mmHg Volume 6x24 jam, kekurangan volume cairan vital memiliki riwayat CVA dan hipertensi
pasien memiliki N: 99x/menit cairan teratasi Pantau warna,
riwayat CVA dan Penurunan NOC : Fluid Balance jumlah dan O: TD : 170/100 mmHg
hipertensi haluaran urin Indikator 1 2 3 4 5 frekuensi N : 84 x/menit
.............................. Pasien tampak Tekanan darah kehilangan cairan Penurunan haluaran urin
.. lemah Nadi Observasi Pasien tampak lemah
.............................. Keseimbangan khususnya terhadap
.... ........ intake dan kehilangan cairan Indikator Awa Target Akhi
.............................. ........................ output yang tinggi l r
.... ............... Turgor kulit elektrolit Tekanan 2 5 1
.............................. Hematocrit Pantau perdarahan darah
.... Pengeluaran Kolaborasi dengan Nadi 4 5 5
.............................. urin tenaga medis untuk Keseimban 2 4 2
.... NIC : pemberian obat gan intake
.............................. Fluid Management dan output
.... Pantau warna, jumlah dan frekuensi Kaji turgor kulit dan Turgor 3 5 3
.............................. kehilangan cairan membran mukosa kulit
.... Observasi khususnya terhadap Pantau hasil Hematocrit 1 4 1
.............................. kehilangan cairan yang tinggi laboratorium yang Pengeluara 1 5 1
.... elektrolit relevan dengan n urin
.............................. Pantau perdarahan keseimbangan
.... Kaji turgor kulit dan membran cairan A : Masalah belum teratasi
.............................. mukosa Kaji orientasi P: Pasien meninggal
.... Identifikasi faktor pengaruh terhadap terhadap orang,
.............................. bertambah buruknya dehidrasi tempat dan waktu
.... Pantau hasil laboratorium yang Monitor tanda-tanda
.............................. relevan dengan keseimbangan cairan vital
.... Kaji adanya vertigo atau hipotensi Monitor keakuratan
.............................. catatan asupan dan
postural
....
Kaji orientasi terhadap orang, tempat haluaran
dan waktu Pemberian nutrisi
Kolaborasi dengan tenaga medis melalui NGT..
untuk pemberian obat
Cek arahan lanjut klien untuk
menentukan apakah penggantian
cairan pada pasien sakit terminal tepat
dilakukan
Pantau status hidrasi
 Monitor tanda-tanda vital
Timbang berat badan setiap hari dan
pantau kecenderungannya
Pertaruhkan keakuratan catatan
asupan dan haluaran
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.Sukati TANGGAL : 31 Juli 2017
DX. MEDIS : Hematemesis Melena RUANG : 26 Infeksi
DX. KEPERAWATAN : Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
S O A P I E
Keluarga pasien - Kulit tampak Ketidakefektifan setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kulit S: Keluarga pasien mengattakan pasien
mengattakan pucat Perfusi Jaringan keperawatan 6x24 jam, perfusi dan membrane memiliki riwayat CVA dan
pasien memiliki - Edema di Perifer jaringan ke perifer membaik mukosa dari hipertensi
riwayat CVA kedua kaki NOC : Tissue perfusion : peripheral kemerahan, O:
dan hipertensi - Akral dingin Indikator 1 2 3 4 5 hangat, dan - Kulit tampak pucat
..........................- Perubahan CRT V edema - Edema di kedua kaki
...... fungsi Temperatur 2. Observasi - Akral dingin
....................... motorik kulit ekstremitas - Perubahan fungsi motorik yakni
.......................... yakni pasien ekstremitas untuk warna, pasien sulit diajak berkomunikasi,
........ sulit diajak Edema perifer pembengkakan, hanya bisa mengerang
.......................... berkomunika Rubor nadi, tekstur, Indikator Awal Target Akhir
........ si, hanya bisa NIC : edema dan CRT 5 5 5
.......................... mengerang Skin Surveillance ulserasi Temperatur 4 5 4
........ 1. Monitor kulit dan membrane 3. Monitor warna kulit
.................................. mukosa dari kemerahan, hangat, kulit dan Edema 1 5 1
........ ........................... dan edema temperature
...................................... 2. Observasi ekstremitas untuk 4. Monitor kulit erifer
........ warna, pembengkakan, nadi, dan membrane Rubor 2 4 2
.......................... tekstur, edema dan ulserasi mukosa dari
........ 3. Monitor warna kulit dan area kerusakan A : Masalah belum teratasi
.......................... temperature 5. Monitor untuk P: lanjutkan intervensi
........ 4. Monitor kulit dan membrane kulit yang
.......................... mukosa dari area kerusakan mengalami
........ 5. Monitor untuk kulit yang tekanan dan
.......................... mengalami tekanan dan friction friction
........ 6. Dokumentasikan perubahan pada 6. Dokumentasika
.......................... kulit dan membrane mukosa n perubahan
........ 7. Reposisi tiap 2 jam pada kulit dan
.......................... membrane
........ mukosa..
7. Reposisi tiap 2
jam
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.Sukati TANGGAL : 01 Agustus 2017
DX. MEDIS : Hematemesis Melena RUANG : 26 stroke
DX. KEPERAWATAN : Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
S O A P I E
Keluarga - Kulit tampak Ketidakefektifan setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kulit S: Keluarga pasien mengattakan pasien
pasien pucat Perfusi Jaringan keperawatan 6x24 jam, perfusi dan memiliki riwayat CVA dan hipertensi
mengattakan - Edema di kedua Perifer jaringan ke perifer membaik membrane ................................
pasien kaki ........................... NOC : Tissue perfusion : peripheral mukosa dari O:
memiliki - Akral dingin .......... Indikator 1 2 3 4 5 kemerahan, - Kulit tampak pucat
riwayat CVA - Perubahan ........................... CRT V hangat, dan - Edema di kedua kaki
dan hipertensi fungsi motorik .............. Temperature edema - Akral dingin
....................... yakni pasien ........................... kulit 2. Observasi - Perubahan fungsi motorik yakni
......... sulit diajak .............. ekstremitas ekstremitas pasien sulit diajak berkomunikasi,
....................... berkomunikasi, ........................... Edema perifer untuk warna, hanya bisa mengerang
........... hanya bisa .............. Rubor pembengkaka Indikator Awal Target Akhir
....................... mengerang ........................... NIC : n, nadi, CRT 5 5 5
........... ............................... .............. Skin Surveillance tekstur, edema Temperatur 4 5 4
....................... ........ ........................... 1. Monitor kulit dan membrane dan ulserasi kulit
........... ............................... .............. mukosa dari kemerahan, hangat, 3. Monitor Edema 1 5 1
....................... ........ ........................... dan edema warna kulit
........... ............................... .............. 2. Observasi ekstremitas untuk dan erifer
....................... ........ ........................... warna, pembengkakan, nadi, temperature Rubor 2 4 2
........... ............................... .............. tekstur, edema dan ulserasi 4. Monitor kulit
....................... ........ ........................... 3. Monitor warna kulit dan dan A : Masalah belum teratasi
........... ............................... .............. temperature membrane P: Pasien Meninggal
....................... ........ ........................... 4. Monitor kulit dan membrane mukosa dari
........... ............................... .............. mukosa dari area kerusakan area
....................... ........ ........................... 5. Monitor untuk kulit yang kerusakan
........... ............................... .............. mengalami tekanan dan friction 5. Monitor untuk
....................... ........ ........................... 6. Dokumentasikan perubahan pada kulit yang
........... ............................... ............. kulit dan membrane mukosa mengalami
....................... ........ 7. Reposisi tiap 2 jam tekanan dan
........... ............................... ... friction
....................... ........ 6. Dokumentasik
........... ............................... an perubahan
.................. ........ pada kulit dan
............................... membrane
........ mukosa
7. Reposisi tiap
2 jam..
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.Sukati TANGGAL : 31 Juli 2017
DX. MEDIS : Hematemesis Melena RUANG : 26 stroke
DX. KEPERAWATAN : Defisit Perawatan Diri
S O A P I E
Keluarga - GCS 426 Defisit setelah dilakukan tindakan - Mandikan pasien S: Keluarga pasien mengattakan pasien
pasien - Pasien tampak Perawatan Diri keperawatan 6x24 jam, pasien dengan suhu yang memiliki riwayat CVA dan hipertensi
mengattakan lemah ........................... tampak bersih dan rapi hangat O:
pasien - Pasien terpasang .......... NOC : self care : activities daily - Bantu perineal - GCS 426
memiliki NGT ........................... living hygiene - Pasien tampak lemah
riwayat CVA - Pasien terpasang .............. Indikator 1 2 3 4 5 - Gunakan krim - Pasien terpasang NGT
dan hipertensi kateter ........................... Makan untuk kulit kering - Pasien terpasang kateter
....................... .............. Toileting - Monitor kondisi
......... ............................... ........................... Oral Hygiene kulit ketika Indikator Awal Target Akhir
....................... ........ .............. Berpakaian memandikan Makan 1 4 1
........... ............................... ........................... Mandi - Bantu pasien Toileting 1 4 1
....................... ........ .............. berpakaian setelah Oral hygiene 1 4 1
........... ............................... ........................... NIC: personal hygiene mandi 1 4 1
....................... ........ .............. 1. Bathing - Melakukan oral
........... ............................... ........................... - Mandikan pasien dengan hygiene untuk A : Masalah belum teratasi
....................... ........ ..............
........... ............. ........................... suhu yang hangat menjaga P: lanjutkan intervensi
....................... .............. - Bantu perineal hygiene kebersihan mulut
........... ........................... - Gunakan krim untuk kulit - Monitor kebersihan
....................... .............. kering mulut pasien
........... ........................... - Monitor kondisi kulit ketika
....................... .............. memandikan
........... ........................... 2. Dressing
....................... .............. - Bantu pasien berpakaian
........... ........................... setelah personal hygiene
....................... .............. 3. Oral helath maintenance
........... ........................... - Melakukan oral hygiene
....................... .............. untuk menjaga kebersihan
........... mulut
- Monitor kebersihan mulut
pasien
.
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.Sukati TANGGAL : 1 Agustus 2017
DX. MEDIS : Hematemesis melena RUANG : 26 stroke
DX. KEPERAWATAN : Defisit Perawatan Diri
S O A P I E
Keluarga - GCS 426 Defisit setelah dilakukan tindakan - Mandikan pasien S: Keluarga pasien mengattakan pasien
pasien - Pasien tampak Perawatan Diri keperawatan 6x24 jam, pasien dengan suhu yang memiliki riwayat CVA dan hipertensi
mengattakan lemah ........................... tampak bersih dan rapi hangat O:
pasien - Pasien terpasang .......... NOC : self care : activities daily - Bantu perineal - GCS 426
memiliki NGT ........................... living hygiene - Pasien tampak lemah
riwayat CVA - Pasien terpasang .............. Indikator 1 2 3 4 5 - Gunakan krim - Pasien terpasang NGT
dan hipertensi kateter ........................... Makan untuk kulit kering - Pasien terpasang kateter
....................... .............. Toileting - Monitor kondisi
......... ............................... ........................... Oral Hygiene kulit ketika Indikator Awal Target Akhir
....................... ........ .............. Berpakaian memandikan Makan 1 4 1
........... ............................... ........................... Mandi - Bantu pasien Toileting 1 4 1
....................... ........ .............. berpakaian setelah Oral hygiene 1 4 1
........... ............................... ........................... NIC: personal hygiene mandi 1 4 1
....................... ........ .............. 1. Bathing - Melakukan oral
........... ............................... ...........................
....................... ........ .............. - Mandikan pasien dengan hygiene untuk A : Masalah belum teratasi
........... ............. ........................... suhu yang hangat menjaga P: pasien meninggal
....................... .............. - Bantu perineal hygiene kebersihan mulut
........... ........................... - Gunakan krim untuk kulit - Monitor kebersihan
....................... .............. kering mulut pasien
........... ........................... - Monitor kondisi kulit ketika
....................... .............. memandikan
........... ........................... 2. Dressing
....................... .............. - Bantu pasien berpakaian
........... ........................... setelah personal hygiene
....................... .............. 3. Oral helath maintenance
........... ........................... - Melakukan oral hygiene
....................... .............. untuk menjaga kebersihan
........... mulut
- Monitor kebersihan mulut
pasien
.
 EVALUASI

Hari/
No Dx Tanda
Tanggal/ Evaluasi
Kep tangan
Jam
31-07- 1 S: Keluarga pasien mengattakan pasien memiliki riwayat
2017 CVA dan hipertens

O:
TD : 150/80 mmHg
N : 84 x/menit
Penurunan haluaran urin
Pasien tampak lemah

NOC: Tissue Perfusion cerebral

Indikator Awa Target Akhi
l r
Tekanan 1 5 2
darah
Nadi 4 5 5
Keseimban 2 4 2
gan intake
dan output
Turgor 3 5 3
kulit
Hematocrit 1 4 1
Pengeluara 1 5 1
n urin

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum

teratasi
P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan
NIC : Fluid Management
NO.1-11
 Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
01-08- 1 S: Keluarga pasien mengattakan pasien memiliki riwayat
2017 CVA dan hipertensi

O: TD : 170/100 mmHg
N : 84 x/menit
Penurunan haluaran urin
Pasien tampak lemah

Indikator Awa Target Akhi

l r
Tekanan 2 5 1
darah
Nadi 4 5 5
Keseimban 2 4 2
gan intake
dan output
Turgor 3 5 3
kulit
Hematocrit 1 4 1
Pengeluara 1 5 1
n urin

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan
Pasien Meninggal
 Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
31-07- 2 S: Keluarga pasien mengattakan pasien
2017 memiliki riwayat CVA dan hipertensi
O:
- Kulit tampak pucat
- Edema di kedua kaki
- Akral dingin
- Perubahan fungsi motorik yakni pasien
sulit diajak berkomunikasi, hanya bisa
mengerang

Indikator Awa Targ Akhir

l et
CRT 5 5 5
Temperatur 4 5 4
kulit
Edema 1 5 1
Perifer
Rubor 2 4 2

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah

teratasi/belum teratasi
P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan
didelegasikan

NIC : Skin Surveillance

NO.1-7
 Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
01-08- 2 S: Keluarga pasien mengattakan pasien memiliki riwayat CVA
2017 dan hipertensi
................................
O:
- Kulit tampak pucat
- Edema di kedua kaki
- Akral dingin
- Perubahan fungsi motorik yakni pasien sulit diajak
berkomunikasi, hanya bisa mengerang
Indikator Awa Targ Akhi
l et r
CRT 5 5 5
Temperatur 4 5 4
kulit
Edema erifer 1 5 1
Rubor 2 4 2

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan
Pasien meninggal
 Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
31-07-2017 3 S: Keluarga pasien mengattakan pasien memiliki riwayat
CVA dan hipertensi

O:
- GCS 426
- Pasien tampak lemah
- Pasien terpasang NGT
- Pasien terpasang kateter

Indikator Awa Targ Akhi

l et r
Makan 1 4 1
Toileting 1 4 1
Oral hygiene 1 4 1
mandi 1 4 1

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

NIC : 1. Bathing
2. Dressing
3. Oral Health management
 Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
01-08- 3 S: Keluarga pasien mengattakan pasien memiliki riwayat CVA
2017 dan hipertensi
O:
- GCS 426
- Pasien tampak lemah
- Pasien terpasang NGT
- Pasien terpasang kateter

Indikator Awa Targ Akhi

l et r
Makan 1 4 1
Toileting 1 4 1
Oral hygiene 1 4 1
mandi 1 4 1

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan
Pasien Meninggal
 RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Tn. SY TANGGAL : 31 Juli 2017
DX. MEDIS : Hepatoma RUANG : 26 infeksi
DX. KEPERAWATAN : Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
S O A P I E
- Tidak TD : Resiko setelah dilakukan tindakan - Monitor status S:tidak terkaji
terkaji 1600/100mmHg Ketidakefektif keperawatan 6x24 jam,tingkat neurologis dengan O: TD : 140/90 mmHg
teratur dan
....................... N : 96 x/menit an perfusi kesdaran klien membaik, fungsi N :92x/menit
bandingkan dengan
......... RR : 22x/menit jaringan sensorik dan motoric membaik keadaan normalnya RR : 24x/menit
....................... Suhu : 36.40C serebral............ NOC : Tissue perfusion cerebral - Monitor TTV Suhu 36,6
GCS 4XX ........................ - Monitor status GCS 441
........... Indikator 1 2 3 4 5
respirasi
....................... . TD Sistol NOC : Tissue perfusion cerebral
- Berikan suhu dn
........... ............................... ........................ TD Diastol lingkungan sesuai Indikator Awal Target Akhir
....................... ........ ................. Tingkat kebutuhan TD Sistol 1 5 3
- Tinggikan tempat
........... ............................... ........................ kesadaran TD Diastol 1 5 4
tidur sekitar 15-30
....................... ........ ................. NIC: Cerebral edema derajat Tingkat 1 5 4
........... ............................... ........................ management - Berikan cairan kesadaran
sesuai indikasi
....................... ........ ................. 1. Monitor status neurologis Frekuensi 3 5 4
- Monitor intake dan
........... ............................... ........................ dengan teratur dan pernapasan
output
bandingkan dengan keadaan
....................... ........ .................
normalnya
........... ............................... ........................ 2. Monitor TTV - A : Masalah belum teratasi
....................... ........ ................. 3. Monitor status respirasi .. P: lanjutkan intervensi
4. Berikan suhu dn lingkungan
........... ............................... ........................
....................... ........ ................. sesuai kebutuhan
........... ............................... ........................ 5. Tinggikan tempat tidur
sekitar 15-30 derajat
....................... ........ .................
6. Berikan cairan sesuai
........... ............................... ........................ indikasi
....................... ........ ................. 7. Monitor intake dan output

........... ............................... ........................

....................... ........ .................
........... ............................... ........................
....................... ........ .................
.......... ...............................
........