RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S Ruang : Rajawali

Dx Medis : CHF + CAD + ASMA BR No. MR : 28 90 54

Diagnosa
No. Tanggal Keperawatan dan Tujuan ( SMART ) Intervensi Keperawatan Rasional
Data Penunjang
1. 17 Nov Ketidakefektipan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Kaji frekuensi/kedalaman  Takipneu, pernafasan dangkal,
2017 bersihan jalan selama1x 24 jam diharapkan bersihan jalan pernafasan dan gerakan dan gerakan dada tidak
jam napas dada simetris sering terjadi karena
napas efektif sesuai dengan kriteria:
13.00  Auskultasi dada bagian ketidaknyamanan gerakan
 Menunjukkan jalan nafas bersih anterior dan posterior dinding dada dan/atau cairan
 Suara nafas normal tanpa suara tambahan untuk mengidentifikasi paru.
 Tidak ada penggunaan otot bantu nafas adanya bunyi nafas  Untuk mengetahui adanya
 Mampu melakukan perbaikan bersihan tambahan. penurunan atau tidaknya
jalan nafas  Ajarkan klien batuk ventilasi dan bunyi tambahan
efektif dan teknik nafas  Memudahkan ekspansi
dalam untuk maksimal paru jalan nafas
memudahkan keluarnya lebih kecil dan membantu silia
sekres untuk mempermudah jalan
 Anjurkn klien untuk nafas
minum air hangat  Penggunaan air hangat dapat
 Kolaborasi dengan menurunkan spasme bronkus
berikan obat sesuai  Untuk menurunkan spasme
indikasi ekspektoran, bronkus dengan mobilisasi
bronkodilator sekret
2. 18 Nov Ketidakefektipan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Posisikan klien semi  Untuk memaksimalkan
2017 pola nafas selama 1x24 jam diharapkan pola napas fowler potensial ventilasi
jam
efektif dengan kriteria :  Monitor kecepatan,ritme,  Untuk memonitor keadekuatan
13.00 kedalaman, dan usaha pernafasan
 Menunjukkkan pola nafas efektif dengan klien saat bernapas  Melihat apakah ada obstruksi
frekuensi nafas 16-20 kali/menit dan  Catat pergerakan dada, di salah satu bronkus atau
irama teratur simetris atau tidak, adanya gangguan pada ventilasi
 Mampu menunjukkan perilaku menggunakan otot bantu  Meningkatkan pengiriman
peningkatan fungsi paru pernafasan oksigen ke paru untuk
 Berikan tambahan oksigen kebutuhan sirkulasi
masker/oksigen nasal  Membantu mengencerkan
- sesuai indikasi sekret, sehingga mudah di
 Kolaborasi dengan dokter keluarkan
dalam pemberian
ekspetoran
 CATATAN IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn. S Ruang : Rajawali
Dx Medis : CHF + CAD + ASMA BR No. MR : 28 90 54

Tanggal/
No. DX Kep Implementasi ( Respon dan hasil ) Paraf Evaluasi ( SOAP ) Dan Paraf
Jam
1. Bersihan 17 Nov  Mengobservasi tanda-tanda vital S : Klien mengatakan sesak berkurang
jalan 2017 jam Respon klien : Klien mengatakan sudah bisa mengeluarkan dahak sekit demi sedikit
nafas 13.00 Tekanan darah : 120/80 mmHg O : Klien tampak tenang, pola nafas tidak tersengal-sengal,
tidak Respirasi : 30x/menit terpasang O2 6 liter/menit
efektif Suhu : 36,5 º C Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 112x/menit Respirasi : 25x/menit
 Mengauskultasi dada bagian anterior Suhu : 36,5 º C
dan posterior Nadi : 85x/menit
Respon klien : masih terdengar suara Pada saat di auskultasi masih terdengar suara wheezing
tambahan wheezing A : Masalah belum teratasi
 Mengajarkan batuk efektif dan nafas P : Lanjutkan intervensi
dalam  Observasi tanda-tanda vital
Respon klien : klien dapat melakukan  Anjurkan klien untuk melakukan batuk efektif dan nafas dalam
cara batuk efektif dan nafas dalam  Anjurkan klien untuk minum air hangat
 Menganjurkan klien untuk minum air  Kolaborasi dengan berikan therapi nebulizer
hangat  Kolaborasi dengan berikan obat sesuai indikasi ekspektoran
Respon klien : klien mengatakan Ambroxol syrup 3x10 cc
merasa nyaman tenggorokan nya
apabila minum air hangat
 Menciptakan lingkungan yang
nyaman
 Berkolaborasi dengan berikan obat
sesuai indikasi ekspektoran Ambroxol
syrup 3x10 cc
2. Pola nafas 18 Nov  Mengobservasi tanda-tanda vital S : Klien mengatakan sesak berkurang
tidak 2017 jam Respon klien : O : Klien tampak tenang,
efektif 13.00 Tekanan darah : 120/80 mmHg pola nafas tidak tersengal-sengal
Respirasi : 30x/menit terpasang O2 5-6 liter/menit
Suhu : 36,5 º C Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 112x/menit Respirasi : 25x/menit
 Mengatur posisi klien dengan posisi Suhu : 36,5 º C
semi fowler Nadi : 85x/menit
Respom klien :klien mengatakan A : Masalah belum teratasi
merasa nyaman dengan posisi P : Lanjutkan intervensi
setengah duduk  Mengobservasi tanda-tanda vital
 Memberikan tambahan oksigen nasal  Mengatur posisi klien dengan posisi semi fowler
sesuai indikasi 6 liter/menit  membantu klien untuk melakukan batuk efektif dan nafas dalam
Respon klien : klien mengatakan  memberikan tambahan oksigen nasal sesuai indikasi 4liter/menit
sesaknya berkurang  Kolaborasi dengan berikan therapi nebulizer
 Menganjurkan klien untuk banyak  Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian ekspetoran
istirahat
Respon klien : klien mengikuti saran
dari perawat, klien tampak istirahat
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian ekspetoran
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. S Ruang : Rajawali
Dx Medis : CHF + CAD + ASMA BR No. MR : 28 90 54

No. Tanggal No DX Kep Evaluasi ( SOAPIER) Paraf

1. 19 Nov 2017 jam 13.00 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas S :Klien mengatakan sesak berkurang
O : Klien tampak tenang, pola nafas tidak tersengal-sengal,
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5 º C
Nadi : 80x/menit
Tidak terdengar suara tambahan seperti wheezing
A :Masalah teratasi
P : Intervensi pertahankan
I:
 Mengobservasi tanda-tanda vital
 Mengatur posisi klien dengan posisi semi fowler
 Membantu klien untuk melakukan batuk efektif dan nafas
dalam
 Memberikan tambahan oksigen nasal sesuai indikasi
 Berkolaborasi dengan berikan therapi nebulizer
 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian ekspetoran
E:
 Klien dapat bernafas secara normal dan sudah tidak
tersengal-sengal
 Klien dapat mengeluarkan dahak lebih encer
 Tidak terdapat suara tambahan seperti suara wheezing
 Klien sudah tidak memakai oksigen
R:
 Batasi aktifitas dan anjurkan klien untuk banyak istirahat
 Berikan penjelasan Penkes tentang cara agar tidak terulang
kembali dengan cara memberikan liflet
2. 18 Nov 2017 jam 13.00 Ketidakidakeektifan pola nafas S : Klien mengatakan sesak berkurang
O : Klien tampak tenang, pola nafas tidak tersengal-sengal,
Klien sudah tidak terpasang oksigen
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5 º C
Nadi : 78x/menit
Tidak terdengar suara tambahna seperti wheezing
A : Masalah teratasi
P : Invertensi ntervensi
I:
 Mengobservasi tanda-tanda vital
 Mengajarkan batuk efektif dan nafas dalam
 Berkolaborasi dengan berikan obat sesuai indikasi
ekspektoran Ambroxol syrup 3x10 cc
 Berkolaborasi dengan berikan therapi nebulizer
 Menganjurkan klien untuk minum air hangat
E:
 Klien dapat bernafas secara normal dan sudah tidak
tersengal-sengal
 Klien dapat mengeluarkan dahak lebih encer
 Klien sudah tidak memakai oksigen
 Tidak terdapat suara tambahan seperti wheezing
R:
 Batasi aktifitas dan anjurkan klien untuk banyakistirahat
 Berikan penjelasan Penkes tentang cara agar tidak terulang
kembali dengancara memberikan liflet