Ratih Kasta Indrati

Rina Roslina
Titin Supriatini
Tri cahyo Kukuh
Tosida. K
Jonathan Abraham
Wahyu Kurniawan

STIKES BUDI LUHUR BANDUNG

2017
I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
 Nama : Tn. S
 Usia : 50 th
 Status perkawinan : Menikah
 Pekerjaan : TNI-AU
 Agama : Islam
 Pendidikan : SLTA
 Suku : Jawa
 Bahasa yang digunakan : Indonesia
 Alamat rumah : Pelindung Hewan RT 03/06
 Sumber biaya : BPJS
 Tanggal masuk RS : 17 November 2017 Jam 07.41
 Diagnosa Medis : CHF + CAD + ASMA BR
 Tanggal Pengkajian : 21 November 2017
 No. RM : 28 90 54
B . Sumber Informasi ( Penanggung
Jawab )
 Nama : Ny. I
 Umur : 45 th
 Hubungan dengan klien : Istri
 Pendidikan : SLTA
 Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga
 Alamat : Pelindung
Hewan RT
03/06
Keluhan Utama :
 Pasien mengatakan sesak nafas
Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian :
 Pasien mengatakan sesak nafas disertai adanya
batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu
sebelum masuk rumah sakit dan pasien pun
mengeluh tidak bisa mengeluarkan dahak saat
batuk serta pasien tidak dapat tidur secara
terlentang
Riwayat Kesehatan Saat Masuk RS :
 Pasien datang ke Rumah Sakit pada 17
November 2017 Pukul 07.30 dengan keluhan
sesak nafas dan di sertai batuk. Tekanan darah
pasien 120/80 mmHg serta RR 30x/menit Nadi
112x/menit SB 36,5 SpO2 95%
Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram/penyakit
yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang
menjadi faktor resiko, 3 generasi )
Keluarga dan pasien mengatakan bahwa
dikeluarganya tidak mempunyai penyakit sesak
nafas
No. Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Pola nutrisi dan cairan ( Asupan per oral Asupan per oral
sebelum dan saat sakit) Frekuensi 2- Frekuensi
Pola Nutrisai 3x/hari 3x/hari
Asupan ( ) Oral 1 porsi habis ½ porsi habis
Frekuensi Makan 2-3x/hari Baik karena saat Kurang baik
Nafsu makan dimakanan karena makanan
Diit dirumah lebih di RS
Makanan Tambahan gurih Diit saat di RS
Makanan yang tidak Diit saat dirumah bubur
disukai/alergi/pantangan : nasi
Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan makan : Tidak ada
Perubahan berat badan 3
Bulan terakhir tetap 65 kg Tidak ada Tidak ada
Pola Cairan
Asupan cairan Oral
Jenis Air mineral Asupan cairan Asupan cairan
Frekuensi : ±8 gelas Oral Oral
Volume Total ±2000cc/hari Jenis Air mineral Cairan infus D5%
Frekuensi : ±8 500cc/hari
gelas Jenis Air mineral
Volume Total Frekuensi :
±2000cc/hari ±5gelas
No Pola aktivitas Di rumah Di rumah sakit
2. Pola Eliminasi (sebelum 5-6x/hari 7-8x/hari
dan saat sakit)
BAK ± 250 cc/Hari ± 300 cc/Hari
Frekuansi Kuning jernih Kuning jernih
Waktu Bau khas urine Bau khas urine
Jumlah Tidak ada keluhan saat Tidak ada
Warna BAK keluhan saat BAK
Bau
Keluhan yang ± 1250 cc/Hari ± 2000 cc/Hari
berhubungan dengan BAK
Out put per hari 1x/hari 1x/hari
BAB Pagi Hari Pagi Hari
Frekuensi Kuning Kuning
Waktu Bau Khas Feses Bau Khas Feses
Warna Lembek Lembek
Bau Tidak menggunakan Tidak
Konsistensi pencahar menggunakan
Penggunaan pencahar
pencahar/laksatif
IWL ( Insensible Water
Loss)
No. Pola aktivitas Di rumah Di rumah sakit
3. Pola personal Hygine (sebelum Mandi 2x/hari Seka 2x/hari pada
dan saat sakit pada pagi dan pagi dan sore hari
Mandi sore hari dibantu oleh
Frekuensi x/hari Gogok gigi perawt dan
Oral Hygiene 3x/hari keluarga
Frekuensi x/hari Gogok gigi
Cuci Rambut Keramas 2 hari 3x/hari
Frekuensi x/hari sekali Saat di RS belum
Keramas
4. Pola istirahat dan tidur Pasien Pasien
(sebelum dan saat sakit) mengatakan biasa mengatakan biasa
Lama tidur tidur ±7-8 tidur ±5-6
Waktu jam/hari tanpa jam/hari, kadang-
Siang ada keluhan kadang malam
Malam dimalam hari tidak bisa tidur
Kebiasaan sebelum karena sesak dan
tidur/pengantar tidur Kebiasaan batuk
Menjelang tidur sebelum tidur
Sering/mudah terbangun saat dirumah
Jelaskan alasannya pasien nonton tv
No. Pola aktivitas Di rumah Di rumah sakit
5. Pola aktivitas dan latihan Pasien Pasien
(Sebelum dan saat sakit) : mengatakan mengatakan
Kegiatan dalam pekerjaan dapat beraktivitas dalam
Waktu bekerja secara mandiri beraktivitas
Kegiatan waktu luang tanpa bantuan sebagian dibantu
Keluhan dalam aktivitas orang lain oleh istri dan
Olahraga keluarganya
Keterbatasan dalam hal Berolahraga
Mandi seperti lari pagi Tidak
Menggunakan pakaian Tidak ada berolahraga
Berhias keterbatasan saat Ada keterbatasan
mandi saat mandi
karena terpasang
infus di lengan
sebelah kiri
Pola kebiasan yang mempengaruhi Merokok Tidak merokok
kesehatan
Merokok Tidak minum air Tidak minum air
Ya
keras keras
Tidak
Minuman keras
Ya Tidak ada Tidak ada
Tidak ketergantungan ketergantungan
 Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
• Keadaan umum dan kesadaran :
• Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Respirasi : 30x/menit
 Suhu : 36,5 º C
 Nadi : 112x/menit
 BB : 65 kg
 TB : 170 cm
• Kepala
 Keadaan rambut : Ikal
 Kekuatan : Cukup Kuat ( tidak
rontok )
 Warna : Hitam
 Kebersihan : Berminyak, tidak
ada ketombe/kutu
 Kesimetrisan wajah : Wajah Simetris
 • Mata
 Posisi Mata : Simetris
 Kelopak mata : Ada lingkaran hitam di bagian
kelopak mata
 Pergerakan bola mata : Baik
 Konjungtiva : tidak anemis
 Kornea : baik
 Sklera : putih
 Pupil : reflek pupil isokor
 Lapang pandang : Baik
 Ketajaman Penglihatan : Cukup Baik
 Tanda-tanda Radang : tidak ada Tanda-tanda radang
 Pemakaian Alat bantu : tidak memakai alat bantu
seperti kaca mata
 Kelainan : tidak terdapat kelainan pada mata
• Hidung
 Bentuk utuh : Ya
 Membedakan Bau : Dapat Membedakan bau
 Sekrese : Tidak ada
 Mukosa : Lembab
 Pembengkakan : Tidak ada
 Kelainan : Tidak ada
 Terdapat Pernapasan cuping hidung
 • Telinga
 Posisi : Simetris
 Pendengaran : Jelas
 Nyeri : Tidak
 Serumen : Ada
 Pinna, Tulang Rawan : Ya
 Elastis : Ya
 Tanda radang : Tidak Ada
 Pemakaian Alat Bantu : Tidak memakai alat bantu
 Kelainan : Tidak Ada kelainan pada telinga
• Mulut
 Bibir : Warna pink Kehitaman, Simetris
 Kelembaban : Kering
 Gigi : Caries ada, Jumlah 2 gigi
 Warna putih kekuning-kuningan
 Gigi Palsu Tidak Ada
 Lidah : Warna pink
 Tidak ada lesi
 Pergerakan Bebas
 Sensasi Rasa Panas/dingin, Asam/Pahit
Manis
 Reflex menelan : Dapat reflek menelan
 Reflek Mengunyah : Dapat reflek mengunyah
 Pembesanran tonsil : Tidak Ada
 Kelainan : Tidak Ada
 Bau Mulut : Tidak ada
 Sekret : Tidak Ada
 • Leher
 Bentuk : Simetris
 JPV : Ada pembesaran vena jugularis
 Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening
 Kelenjar Tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid
 Kelainan : Tidak Ada
• Thorax
 Dada
 Paru
 Jenis Nafas : whizing
 Keluhan : Sesak Nafas
 Frekuensi : 30x/m
 Irama : Tidak Teratur
 Kedalaman : pendek
 Suara nafas : Whizing
 Batuk : Ya
 Berdahak
 Ada Sputum
 Putih kekuning-kuningan
 Konsistensi Kental
 Tidak terdapat darah pada sputum
 Penggunaan alat bantu nafas : Oksigen nasal kanul
 • Sirkulasi Jantung
 Kecepatan denyut apical : 112 x/m
 Irama : Teratur
 Bentuk simetris : Ya
 Bercak-bercak merah : Tidak Ada
 Puting Susu : Keluar
 Ekskresi Mamae : Tidak Ada
 Benjolan : Tidak Ada
 Lesi : Tidak ada
 Bunyi Jantung Normal : Lup Dub
 Kelainan Bunyi jantung : Tidak ada
 Keluhan : Lelah
keringat dingin ada
Tidak Gemetaran
Tidak Kesemutan
Kaki dan tangan dingin
 Nyeri dada : Tidak Ada Nyeri dada
 Kardiomegali ( CRT ) :
 Kelainan : tidak ada kelainnan
 • Abdomen
 Bentuk : Datar
 Kulit : sawo matang licin
 Benjolan : Tidak Ada
 Nyeri Tekan : Tidak Ada nyeri tekan
 Bising Usus : Ada 4-12x/menit
 Kelainan : Tidak Ada kelainan
 Palpasi Hepar, Gaster :
 Perkusi Hepar, Gaster : Dalnes, Timfani
 Ginjal
 Kandung Kemih :
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kandung
kemih
 Perkusi :
• Kulit dan kuku
 Kulit
 Warna : Sawo Matang
 Turgor : Lembab
 Pucat : Ikterus
 Edema : ada di bagian kedua kaki
 Tekstur : Licin
 Kelainan : Tidak Ada
 Kuku
 Bentuk :
 Warna : Putih
 CRT :
 Kebersihan : bersih kuku pendek
Ekstremitas Atas
 Bentuk Simetris : Ya
 Sensasi Halus : Ya
 Sensasi Tajam : Ya
 Sensasi Panas : Ya
 Sensasi Dingin : Ya
 Gerakan ROM : Dapat
 Reflek Bisep : Ada
 Reflek Trisep : Ada
 Pembengkakan : Tidak Ada
 Kelembaban : Lembab
 Temperatur : Dingin
 Kekuatan Otot : Nilai 5
 Kelainan : Tidak Ada
Ekstremitas Bawah
 Bentuk Simetris : Ya
 Sensasi Halus : Ya
 Sensasi Tajam : Ya
 Sensasi Panas : Ya
 Sensasi Dingin : Ya
 Gerakan ROM : Dapat
 Reflek Patela : Ada
 Reflek achiles : Ada
 Reflek Babinski : Ada
 Pembengkakan lipatan paha : Tidak Ada
 Varises : Tidak Ada
 Nyeri Dorong/Trombophlebitis :Tidak aada
 Kelembaban : Lembab
 Temperatur : Dingin
 Kekuatan Otot : Nilai 5
 Kelainan : Tidak Ada
• Genetalia
 Bentuk Utuh : Ya
 Radang : Tidak Ada
 Sekret : Tidak Ada
 Pembengkakan : Tidak Ada
 Rektum : Tidak Ada benjolan, Tidak Ada
Lesi
 • Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Dignostik
 Thorax foto
 laboratorium
No. Analisa data Etiologi Masalah
1. Data subjektif : Sekresi yang Ketidakefektifan
Pasien mengeluh sesak saat kental yang bersihan jalan
bernafas menyebabkan nafas
Pasien mengeluh batuk tidak obstruktif
tertahan ↓
Pasien tidak mampu Menghalangi
mengeluarkan sekresi jalan nafas jalan nafas
Pasien merasa ada suara ↓
tambahan Sesak nafas
Data objektif :
Pasien tampak tersengal-sengal
dan pernafasan dangkal
Terdapat bunyi nafas tambahan
seperti Whizing
Pasien tampak bernafas dengan
mulut
Penggunaan otot bantu
bernafasan dan nafas cuping
hidung
Pasien tampak susah untuk batuk
No. Analisa data Etiologi Masalah
2. Data Subjektif : Tidak adekuatnya Pola nafas tidak
Pasien mengatakan nafasnya pengembangan efektif
tersengal sengal dan dangkal paru
Pasien mengatakan berat saat ↓
bernafas infeksi akut
Data Objektif : ↓
Irama nafas pasien tidak teratur spasme bronchial
Pernapasan disritmik atau oedema
Pasien tampak menggunakan ↓
oksigen 4 liter/menit Pola nafas tidak
Tanda-tanda vital efektif
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Respirasi : 30x/menit
Suhu : 36,5 º C
Nadi : 112x/menit
Akral pasien dingin
DIAGNOSA SESUAI PRIORITAS

 Ketidakeektipanbersihan jalan napas

berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret

 Pola
nafas tidak efektif berhubungan
dengan posisi tubuh ditandai dengan
bradipnea