FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2023

Ruang Kelas : Seruni / Kamar 608 - 3
Nomor Register : 18.33.25.56
Diagnosa Medis : Fraktur Mendibula
Tanggal Masuk : 23 Januari 2023

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 20 Tahun
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi
Pendidikan : Kilian
Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jati sari,bekasi

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

A. Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri di Bagian mendibula

B. Kronologis Keluhan : Terjadi fraktur Bagian mendibula
> Faktor Pencetus : Kecelakaan
> Timbulnya Keluhan : Mendadak
> Lamanya : 1 Hari yang lalu
> Upaya Mengatasi : pasien berobat ke RSUD dan telah dilakukan tindakan Oprasi

2. Riwayat Kesehatan masa lalu.

a. Riwayat alergi (obat, Makanan, binatang, lingkungan)

Pasien tidak memiliki riwayat alergi

b. Riwayat kecelakaan
Pasien sebelumnya tidak memiliki riwayat kecelakaan

c. Riwayat dirawat dirumah sakit (kapan, alasan dan berapa lama)

pasien tidak memiliki riwayat di rawat di rumah sakit

d. Riwayat pemakaian obat

pasien tidak memiliki riwayat pemakaian obat sebelumnya
 3. Pola Kesehatan Sehari – Hari

Pola nutrisi SAAT SAKIT SEBELUM SAKIT

A. MAKAN
Frekuensi Makan 6 x Sehari 2-3 x Sehari
Nafsu Makan Meningkat Meningkat
Jenis Makanan Susu Nasi, Lauk, Sayuran , Buah
Makanan Tidak Di Sukai Pasien Tidak Memiliki Makanan Pasien Tidak Memiliki
Yang Tidak Di Sukai Makanan Yang Tidak Di
Sukai
Makanan Di Sukai Nasi, Lauk , Sayur, Buah Nasi, Lauk , Sayur, Buah
Makanan Pantang Makenna yang keras Pasien Tidak Memiliki
Makanan Pantang
B. MINUM
Frekuensi Minum 1.225 L 2 Liter
Nafsu Minum Meningkat Meningkat
Jenis Minum Susu , Air putih Air Putih
Minuman Tidak Di Sukai Minuman Bersoda Minuman Bersoda
Minuman Di Sukai Ice , Teh, Air Putih Ice , Teh, Air Putih
Minuman Pantang Pasien Tidak Memiliki Minuman Pasien Tidak Memiliki
Pantang Minuman Pantang
ELIMINASI
A. BAB
Frekuensi 1 x Sehari 1-2x Sehari
Waktu Tidak tentu Pagi Hari Dan Siang
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Konsistensi Padat Padat
Keluhan Pasien Tidak Memiliki Keluhan Pasien Tidak Memiliki
Keluhan
Pemakaian Laxatif/Pencahar Pasien Tidak Memakai Pasien Tidak Memakai
Laxative/Pencahar Laxative/Pencahar
B. BAK
Frekuensi 4-5 Sehari 5-6 Sehari
Warna Orange Kekuningan Orange Kekuningan
Keluhan Yang Berhubungan Pasien Tidak Memiliki Keluhan Pasien Tidak Memiliki
Dengan BAK Keluhan
PERSONAL HYGIENE
A. MANDI
Frekuensi 2 x seminggu 2x Sehari
Pemakaian Sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun
B. SIKAT GIGI
Frekuensi 2xsehari 2x Sehari
Pemakaian Pasta Gigi Tidak menggunakan pasta gigi Menggunakan pasta gigi
C. KERAMAS
Frekuensi 1 x seminggu 2-3 seminggu
Pemakaian Sampo memakai sampo Memakai sampo
POLA TIDUR
Lama Tidur 4- 5 Jam 7-8 Jam
Tidur Siang Pasien Melakukan Tidur Siang Biasanya Pasien Tidak
Melakukan Tidur Siang
Kebiasaan Sebelum Tidur Berdoa Berdoa
Keluhan/Masalah Berkaitan Pasien Tidak Memiliki Keluhan Pasien Tidak Memiliki
dengan Tidur Keluhan

POLA AKTIVITAS
Lama Kegiatan 7 jam 7 Jam
Jenis Kegiatan
Frekuensi Kegiatan 1x Sehari 1x Sehari

4. Data Fisik
a. Keadaan Kesadaran : Lemah
b. Tingkat Kesadaran : compos mentis GCS ( E;4 V;5 M;6 )
c. Tanda Tanda Fital
Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Suhu ; 36,5  C
Respirasi : 20x/ Mnt
Nadi : 89x/ Mnt
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 57 Kg

C. PEMERIKSAAN FISIK
1) Kepala
Rambut : simetris, rambut hitam pekat, lupus, tidak ada benjolan
Dahi :
Palpebrae : tidak ada edema , tidak ada kelainan
Sclera : normal, tidak ada kelainan
Konjungtiva: tidak anemis
Pupil : fungsi penglihatan baik, pupil hitam
Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada kelainan
Telinga : simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Leher : tidak terdapat pembesaran tiroid,tidak ada kelanjar getah bening ,
trakhea di tengah
2) Badan
Thorak : tidak ada nyeri tekan, napas tidak ada otot bantu, bunyi torax
resonan, suara jantung normal
Abdomen : Bentuk datar , tidak terdapan lesi , teraba lunak, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada masa, terdengar suara timpani
Genetalia : normal, tidak ada benjolan maupun luka
Anus : normal, tidak ada benjolan, dan pembesaran vena
Ekstermitas atas dan bawah : simetris, tidak ada fraktur, terdapat luka pada kaki
sebelah kiri

3) Data Penunjang
 Pemeriksaan radiologi

4) Therapi

 Ceftricxone : 1g / 2x sehari / IV
 Kererolac : 30mg / 3x sehari / Drip
 Ranitidin : 1 / 2 x sehari / IV
 Rl : 12 jam
 ANALISA DATA

Nama/Umur : Ny. I / 20 tahun

Ruangan : Seruni / Kamar 608 - 3

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Pasien mengatakan nyeri pada Agen pencendera fisik Nyeri akut nyeri pada
rahang bawah Subkategori: nyeri rahang fisik D.0077
P : kecelakaan dan kenyamanan
Q :seperti tertusuktusuk
R :di bagian rahang bawah
S : skala nyeri 6
T : hilang timbul

DO :
• TD : 110/80 mmHg
• N : 89 / menit
• RR :20x/ menit
• Pasien tampak meringis
• Pasien tampak gelisah
• Nafsu pola makan berubah
• Pasien tampak lemas dan pucat

DS :
DO : K/U Lemah
Kes CM 456: Faktor mekanisme Gangguan intergritas kulit
TD : 110/80 mmHg (D.0129)
N : 89x/ menit
RR : 20x/ menit
S : 36,5°C
• Tampak luka babras di tangan dan kaki
akibat kecelakaan
• Tampak luka jahitan akibat fraktur
• Pasien mengatakan nyeri di rahang
bagian bawah
• Ada pendarahan di rahang bagian
bawah

DS:-
DO : Hambatan fisik Gangguan komunikasi
• Rahang bawah Sub.kategori pasien di (D.0119)
jahit intraksi sosial
 • Pasien bicara dengan kadang tidak
terlalu jelas
• Pasien sering mengunakan bahasa
isyarat tangan atau jadi dan anggukan
dan mengelengkan kepala
• Pasien sulit mempetahankan
komunikasi
• Tidak ada kontak mata

Jakarta, 24 Januari 2023

Mahasiswa

Adinda fathimatuz zahra

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencendera fisik di buktikan dengan pasien tampak meringis, pasien
tampak gelisah.

2. Kerusakan intergeritas kulit b.d faktor mekanis dibuktikan dengan kerusakan jaringan atau
lapisan kulit, nyeri, pendarahan, kemerahan.

3. Gangguan komunikasi verbal b.d hambatan fisik (fraktur mandibula) di buktikan dengan pasien
tidak mampu berbicara, sulit mempertahankan komunikasi,sulit menggunkan espresi wajah atau
tubuh
 Rencana Asuhan Keperawatan

Nama/ Umur : Ny. I / 20 tahun

Ruangan : Seruni / Kamar 608 - 3

Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan
Setelah dilakukan
1. Nyeri akut b.d agen tindakan keperawatan Manajemen nyeri (I.08238)
pencendera fisik di selama 3x24 jam Tindakan:
buktikan dengan diharapkan tingkat Observasi
pasien tampak nyeri menurun 1. Identifikasi
meringis, pasien dengan,kretria hasil : lokasi,karakteristik,
tampak gelisah. durasi,frekuensi, kualitas,
 Keluhan nyeri 5 intensitas nyeri
(menurun)
 Meringis 5 2. Identifikasi skala nyeri
(menurun)
 Gelisah 5 3. Identifikasi respon nyeri
(menurun) nonverbl

4. Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri

5. Monitor efek samping

pengunaan analgentik

Terapeutik

1. Berikan Teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
( missal : terapi musik,
aromaterapi, ternik imajinasi
terbimbing, kompres air
hangat/ dingin )

Edukasi

1. Jelaskan penyebab,
priode,dan pemicu nyeri

2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri

3. Anjurkan memonitor nyeri

 secara mandiri

4. Ajarkan Teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. Kerusakan Setelah dilakukan perawatan luka (I.14564)

intergeritas kulit b.d tindakan keperawatan
faktor mekanis selama 3 x24 jam di observasi
dibuktikan dengan harapkan intergitas kulit
kerusakan jaringan dengan kriteria hasil 1. Monior karakteristik luka
atau lapisan kulit, sebagai berikut : (mis,drainase, warna, ukuran,
nyeri, pendarahan, bau)
kemerahan. Kerusakan jaringan 5
(menurun) 2. Monitor tanda-tanda
infeksi
Nyeri 5 (menurun)
Terapeutik
Pendarahan 5(menurun)
1. Pertahankan teknik steril
Suhu kulit 5(membaik) saat melakukan perawatan
luka

2.. Ganti balutan sesuai

jumlah edukat dan drainase

3. Berikan suplemen vitamin

dan mineral (mis. Vitamin A,
vitamin C, zinc, asam
amino ), sesuai indikasi

Edukasi

1. Jelaskan tanda dan gejala

infeksi

2.. Ajarkan prosedur

perawatan luka secara
mandiri

Kolaborasi
 1. Pemberian anti biotik, jika

perlu

3. Gangguan Setelah dilakukan Promosi komunikasi : deficit

komunikasi verbal b.d tindakan keperawatan bicara (I.134992)
hambatan fisik selama 3x24 jam
(fraktur mandibula) di diharapkan komunikasi Observasi
buktikan dengan dapat teratasi dengan
pasien tidak mampu kretria hasil sebagai 1. Monitor kecepatan
berbicara, sulit berikut : tekanan, kualitas, volume,dan
diksi bicara
mempertahankan
• Kemampuan berbicara
komunikasi,sulit
5 (meningkat) 2. Identifikasi prilaku
menggunkan espresi Kesesuaian kontak mata emosional dan fisik sebagai
wajah atau tubuh dengan tubuh 5 bentuk komunikasi
(meningkat)
Terapeutik
• Kontak mata 5
(meningkat) 1. Gunakan metode
komunikasi alternative (mis.
Menulis, mata berkedip,
papan komunikasi dengan
gambar dan huruf, isyarat
tangan)

2. Ulangi apa yang di

sampaikan pasien

3. Berikan dukungan
psikologis

Edukasi

1. Anjurkan berbicara
perlahan
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny. I / 20tahun

Ruangan : Seruni/ Kamar 608 - 3

Tanggal Implementasi Evaluasi Proses Paraf

26/01/2023 S = Pasien mengatakan nyeri
Manajemen nyeri (I.08238) pada rahang bawah
Tindakan:
Observasi P: Kecelakaan
1. Mengidentifikasi
lokasi,karakteristik, Q: seperti tertusuk-tusuk
durasi,frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri R: dirahang bagian bawah

2. Mengidentifikasi skala nyeri S: skala nyeri 6

3. Mengidentifikasi respon nyeri T: hilang timbul

nonverbl

4. Mengidentifikasi pengetahuan 0 = a) pasien tampak

dan keyakinan tentang nyeri kesulitan untuk
melakukan perawatan
5. Memonitor efek samping diri karena adanya
pengunaan analgentik luka di kakinya terkait
perawatan diri
Terapeutik b) kebersihan tubuh
pasien masih belum
1. Memberikan Teknik teratasi , rambut
nonfarmakologi untuk lembab dan
mengurangi rasa nyeri ( missal : berketombe
terapi musik, aromaterapi, ternik c) integritas kulit pasien
imajinasi terbimbing, kompres normal
air hangat/ dingin ) d) pasien tampak
menggunakan alat
Edukasi mandi (sabun, sikat
gigi, sampo, pelembab
1. Menjelaskan penyebab, kulit)
priode,dan pemicu nyeri e) pasien mulai minat
untuk melakukan
2. Menjelaskan strategi perawatan diri
meredakan nyeri f) pasien faham atas
penjelasan manfaat
 mandi dan dapat
3. Menganjurkan memonitor mengulang penjelasan
nyeri secara mandiri dengan baik

4. Mengajarkan Teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

1. Mengkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

26/01/2023 Perawatan luka (I.14564)

Observasi

1. Memonior karakteristik luka

(mis,drainase, warna, ukuran,
bau)

2. Memonitor tanda-tanda infeksi

Terapeutik

1. Mempertahankan teknik steril

saat melakukan perawatan luka

2..meng Ganti balutan sesuai

jumlah edukat dan drainase

3. Memberikan suplemen vitamin

dan mineral (mis. Vitamin A,
vitamin C, zinc, asam amino ),
sesuai indikasi

Edukasi

1. Menjelaskan tanda dan gejala

infeksi

2.. Mengajarkan prosedur

perawatan luka secara mandiri

Kolaborasi

1. Mengkolaborasi Pemberian
anti biotik, jika perlu
26/01/2023 Promosi komunikasi : deficit
bicara (I.134992)

Observasi

1. Memonitor kecepatan tekanan,

kualitas, volume,dan diksi bicara

2. Mengidentifikasi prilaku
emosional dan fisik sebagai
bentuk komunikasi

Terapeutik

1. Menggunakan metode
komunikasi alternative (mis.
Menulis, mata berkedip, papan
komunikasi dengan gambar dan
huruf, isyarat tangan)

2. Mengulangi apa yang di

sampaikan pasien

3. Memberikan dukungan
psikologis

Edukasi

1. Menganjurkan berbicara
perlahan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama/ Umur : Ny. I / 20tahun
Ruangan : Seruni/ Kamar 608 - 3
Tangal Diagnosa Keperawatan
27/01/2023 1. Nyeri akut b.d agen
pencendera fisik di buktikan
dengan pasien tampak
meringis, pasien tampak
gelisah.
27/01/2023 2. Kerusakan intergeritas
kulit b.d faktor mekanis
dibuktikan dengan kerusakan
jaringan atau lapisan kulit,
nyeri, pendarahan,
kemerahan.
Evaluasi Akhir Paraf
S = pasien mengatakan bahwa
dirinya sudah tidak merasa
gatal di kepalanya
0 = a) pasien tampak lebih nyaman
b) pasien tampak
mempertahankan kebersihan
diri , dapat mandi sehari dan
rambut tidak gatal
c) verbalisasi keinginan
melakukan perawatan diri
pasien meningkat, dan dapat
melakukannya secara dibantu
d) pasien tampak sedikit
bersemangat
A = Masalah Teratasi
P= Intervensi Dihentikan
27/01/2023 3. Gangguan komunikasi
verbal b.d hambatan fisik
(fraktur mandibula) di
buktikan dengan pasien tidak
mampu berbicara, sulit
mempertahankan
komunikasi,sulit menggunkan
espresi wajah atau tubuh