FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 14 desember 2022

Ruang/kelas : Pesantren
Diagnose :
Nomer register :-
Tanggal masuk :14 desember 2022
IDENTITAS KLIEN
Nama klien : An. K
Jenis klamin : Perempan
Usia :14 tahun
Status perkawinan :belum kawin
Agama : islam
Suku bangsa : padang - indonesia
Pendidikan : Smp
Bahasa yang di gunakan : bahasa indonesia
Pekerjaan : santri / pelajar
Alamat : jakarta – pondok gede
Sumber biaya (pribadi, prusahaan, lain-lain) : lain-lain
Sumber informasi (pasien/keluarga) : pasien
A. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : klien mengatakan terasa gatal gatal
b. Kronologis keluhan : klien mengatakan tidal nyaman karna jarang mandi
 Factor pencetus : klien mengeluh Kurang nyaman
 Timbulnya keluhan : () mendadak bertahap (^)
 Lamanya : tidak teratur
 Upaya mengatasi : Perawatan diri personal hygine
2. Riwayat Kesehatan masalalu
a. Riwayat alergi (obat, makan, binatang, lingkungan)
Klien mengatakan tidak ada alergi obat
b. Riwayat kecelakaan :
Klien mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan
c. Riwayat dirawat di rumah
sakit :
Klien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit
d. Riwayat pemakaian obat :
Klien mengatakan sedang tidak minum obat
 3. Pola Kesehatan sehari-hari
Saat sakit Sebelum sakit
Pola Nutrisi
a. Makan 3x/hari
Frekuensi makan Baik
Nafsu makan Nasi+mie
Kentang
Jenis makanan
Mie
Makanan tidak di sukai
Tidak ada makanan pantang
Makanan di sukai
Makanan pantang

b. Minum
Frekuensi minum 8 gelas/hari
Nafsu minum Baik
Jenis minuman Air mineral
Tidak ada minuman yang
Minuman tidak di sukai
tidak disukai
Minuman di sukai Es jerus
Minuman pantang Minuman beralkohol
Eliminasi
a. BAB
2x/hari
Frekuensi
Pagi,sore
Waktu Cokelat
Warna Bau khas
Bau Lembek
Konsistensi Tidak ada keluhan
Keluhan Tidak ada pemakaian
Pemakaian laxative atau pencahar
Laxative/pencahar

b. BAK 5-6 kali per hari

Frekuensi Kuning
Warna Tidak ada keluhan yang
Keluhan yang berhubungan dengan BAK
berhubungan dengan BAK
Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi 2x/hari
Pemakaian sabun Pemakaian sabun saat
mandi
 b. Sikat Gigi
Frekuensi 2x/hari
Pemakaian pasta gigi Pagi, malam
c. Keramas 2x/hari
Frekuensi
Pemakaian shampoo Pemakaian
shampoo saat mandi
Pola tidur 5 jam
Lama tidur
Tidur siang 3 jam
Kebiasaan sebelum tidur
Berdoa
Keluhan/masalah berkaitan
dengan tidur (sulit tidur/ sering Terkadang sulit tidur
bangun/ mudah bangun/ tidak dan mudah bangun
puas bangun)

Pola aktivitas 1 / 2 jam

Lama kegiatan
Sepak bola
Jenis kegiatan
Frekuensi kegiatan 1 minggu sekali

4. Data fisik
a) Keadaan kesadaran : baik
b) Tingkat kesadaran : composmentis
c) Tanda tanda vital
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Suhu : 36,3 c
 Pernafasan : 18x/menit
 Nadi : 80 x/menit
 Tinggi badan : 155 cm
 Berat badan : 50 kg

B. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
a) Rambut : Panjang , lurus hitam , tidak ada kelainan, terdapat
ketombe,berminyak dan lembab

b) Dahi : finger print ditengah prontal terhidrasi

c) Palpebra : tidak ada edema

d) Sclera : tidak ada ikterik

e) Konjungtiva : anemis
 f) Pupil : isokor 3mm.reflek cahaya +/+

g) Hidung : simetris,terdapat kotoran, tidak adacairan yang keluar dari hidung

h) Telinga : simetris kanan dan kiri, terdapat kotoran telinga

i) Leher : tidak ada edema, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada kelainan

2) Badan
a) Thorak
1. Jantung : bentuk dada simetris,tidak ada
edema, suara jantung normal

2. Paru : tidak ada sesak nafas,batuk dan secret bentuk dada simetris

b) Abdomen : tampak datar, umbikulus berada ditengah, tidak ada nyeri tekan
heper
c) Genetelia : palpasi bimanual
d) Anus : tidak terpasang kateter
e) Ekstermitas atas dan bawah : bentuk simetris tidak terdapat edema

3) Data penunjang

Tidak terlampir

4) Therapi

Tidak terlampir
 ANALISA DATA
Nama klien : An.k

Ruang : pesantren
Data Penyebab Masalah
DS: Penurunan motivasi /minat Defisit perawatan diri
Klien mengatakan jarang mandi (D.0109)
karna tidak cukup Waktu

DO:
Klien terlihat menggaruk garuk
rambut
Kulit klien lengket
Rambut klien terlihat ketombe
Dan kutu

DS :
Klien mengeluh sulit tidur saat Kurang kontrol tidur Gangguan pola tidur
malam Hari , istirahat tidak (D. 0055)
cukup , Dan klien mengeluh
seeing mengantuk seat
beraktivitas

DO:
Klien terlihat lesu
Hiperpigmentasi periobital
terlihat pada klien

DS:
Klien mengatakan tidak Kurang terpapar informasi Defisit pengetahuan
mengetahui kalau gatal gatal (D.0111)
tersebut karna jarang mandi

DO:
Klien terlihat gugup saat sedang
diajak berbicara dan kurang
tepat saat merespon jawaban
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan motivasi ditndai dengan

klien terlihat garuk garuk rambut.
(D.0109)

2. Gangguan pola tidur berubungan dengan kurang kontrol tidur ditandai dengan klien
tampak lesu

(D.0055)

3. Defisit pengetahuan tentang gaya hidup sehat berhubungan dengan kurang terpapar
informasi ditandai dengan kurang tepat saat merespon jawaban
(D. 0111)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama klien ; An.k

No. kamar : pesantren

Tgl Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Tindakan Rasional
keperawatan
14- Defisit perawatan diri Setelah dilakukan Tindakan Dukungan perawatan diri - membantu kebiasaan
12- berhubungan dengan pengkajian dalam 1 x24 jam (1.09268) aktivitas perawatan diri
2022 penurunan motivasi ditndai perawatan diri klien meningkat klien lebih maksimal
dengan klien terlihat garuk Observasi sesuai usia
garuk rambut (L.11103) - Identifikasi kebiasaan
(D.0109) aktivitas perawatan diri - mengetahui tingkat
Dengan kriteria hasil sesuai usia kemandirian klien
 Kemampuan mandi - Monitor tingkat mengenai perawatan diri.
cukup meningkat (4) kemandirian
0109) Kemampuan Terapeutik - mengetahui kebutuhan
menggenakan pakaian - Siapkan keperluan atau keperluan perawatan
cukup meningkat (4) pribadi(parfum,sikat diri klien
 Minat melakukan gigi,sabun mandi)
keperawatan diri cukup Edukasi - agar klien konsisten
meningkat (4) -anjurkan melakukan dalam melakukan
perawatan diri secara perawatan diri
konsisten sesuai kemampuan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama klien ; An.k
Tgl Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Tindakan Rasional
keperawatan
14- Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Tindakan Dukungan tidur - mengetahui
12- berubungan dengan kurang pengkajian dalam 1 x24 jam (1.05174) penetapan pola tidur
2022 kontrol tidur ditandai perawatan diri klien meningkat atau aktivitas klien
dengan klien tampak lesu Observasi
. (L.05045) -identifikasi pola aktivitas dan - mengetahui factor apa
(D.0055) tidur saja yang mengganggu
Dengan kriteria hasil -identifikasi factor pengganggu waktu tidur klien
- Keluhan sulit tidur cukup tidur
109) membaik (4) - mengetahui kondisi
- Keluhan tidak puas tidur Terapeutik lingkungan klien.
membaik (4) - modifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, - waktu tidur klien
kebisingan,suhu,tempat tidur) tercukupi
-
Edukasi - waktu tidur klien tidak
-anjurkan menepati kebiasaan terganggu oleh makanan
waktu tidur maupun minuman yang
-anjurkan menghindari makanan berdampak pada waktu
atau minuman yang tidur klien.
mengganggu tidur

No. kamar : pesantren

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama klien ; An.k

No. kamar : pesantren

Tgl Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Tindakan Rasional
keperawatan
14- Defisit pengetahuan tentang Setelah dilakukan Tindakan Edukasi kesehatan - klien mampu menerima
12- gaya hidup sehat pengkajian dalam 1 x24 jam (1.12383) informasi dengan baik
2022 berhubungan dengan kurang perawatan diri klien meningkat
terpapar informasi ditandai Observasi - klien dapat mengetaui
dengan kurang tepat saat (L.10100) -identifikasi kesiapan dan tentang informasi yang
merespon jawaban kemampuan menerima tidak diketahuinya
Dengan kriteria hasil: informasi
- Memahami kalimat cukup - menjelaskan kepada
(D. 0111)
meningkat (4) Terapeutik klien tentang resiko
- Menyampaikan pesan yang - berikan kesempatan untuk maupun faktor faktornya
kohoren cukup meningkat bertanya yang mempengaruhi
.0109)(4) kesehatan
- Proses fikir teratur Edukasi
membaik (4) -jelaskan faktor resiko yang
mempengaruhi kesehatan
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama klien : An.k

Ruangan : pesantren

NO Tgl Implementasi Evaluasi proses Paraf

1 15- Observasi -Klien bersedia melakukan

- Mengidentifikasi kebiasaan
12- aktivitas perawatan diri sesuai aktivitas perawatan diri yang
usia
2022 - Memonitor tingkat kemandirian sudah disesuaikan

Terapeutik -klien melakukan kegiatan

- Menyiapkan keperluan
pribadi(parfum,sikat gigi,sabun kegiatan kesehatan agar lebih
mandi)
faham dan sering dilakukan
Edukasi
- Menganjurkan melakukan -klien bersedia melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan perawatan diri secara konsisten
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama klien : An.k

Ruangan : pesantren

NO Tgl Implementasi Evaluasi proses Paraf

2 15- Observasi -Klien bersedia mengubah pola

-Mengidentifikasi pola aktivitas dan
12- tidur aktivitas dan tidur yang teratur.
-Mengidentifikasi faktor pengganggu
2022 tidur -klien bersedia mengubah kondisi

Terapeutik lingkungan sekitar agar lebih baik

- Memodifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, kebisingan,suhu,tempat contohnya tempat tidur klien agar
tidur)
lebih bersih dan nyaman.
Edukasi
-Menganjurkan menepati kebiasaan -klien bersedia menghindari pola
waktu tidur
-Menganjurkan menghindari makanan makan dan minuman yang tidak

atau minuman yang mengganggu tidur sehat dan mengganggu waktu tidur

klien.
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama klien : An.k

Ruangan : pesantren

NO Tgl Implementasi Evaluasi proses Paraf

3 15- Observasi -klien bersedia membuktikan

-Mengidentifikasi kesiapan dan
12- kemampuan menerima informasi kesiapan dan kemampuanya untuk

2022 Terapeutik menerima informasi dengan baik

- Memberikan kesempatan untuk
bertanya -klien bersedia menanyakan hal-hal

Edukasi yang tidak dimengerti atau

-Menjelaskan faktor resiko yang
mempengaruhi kesehatan diketahuinya

-klien mampu menjelakan faktor

resiko yang mempengaruhi

kesehtan dan mampu berfikir

dengan baik
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : An.k

Ruangan : pesantren

Tgl Dx Keprawatan Evaluasi Hasil Paraf

19- Defisit perawatan diri S: Klien mengatakan sudah tidak teburu-buru

berhubungan dengan penurunan
12- motivasi ditndai dengan klien saat mandi
terlihat garuk garuk rambut
2022 (D.0109) O: Klien sudah dapat mengatur waktu mandi

dan berpakaian wangi dan bersih

A: Masalah teratasi

P: Tindakan dihentikan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : An.k

Ruangan : pesantren

Tgl Dx Keprawatan Evaluasi Hasil Paraf

19- Gangguan pola tidur berubungan S: Klien mengatakan sudah bisa tidur tepat
dengan kurang kontrol tidur
12- ditandai dengan klien tampak lesu waktu dan merasa cukup tidur

2022 (D.0055) O: Klien terlihat tidak lesu dan masalah yang

dihadapinya sudah dapat ditanggulangi

A: Masalah teratasi

P: Tindakan dihentikan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : An.k

Ruangan : pesantren

Tgl Dx Keprawatan Evaluasi Hasil Paraf

19- Defisit pengetahuan tentang gaya S: Klien mengatakan sudah bisa

hidup sehat berhubungan dengan
12- kurang terpapar informasi ditandai berkomunikasi dengan baik dan sudah dapat
dengan kurang tepat saat merespon
2022 jawaban memahami informasi yang berkaitan dengan

(D. 0111) topik tertentu

O: klien terlihat sudah menunjukan respond

atau perubahan yang membaik

A : masalah teratasi

P : Tindakan dihentikan