ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN VERTIGO

A. PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. BIODATA
Nama : Ny. S
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Suku Bangsa :Sunda, Indonesia
Alamat : Malalayang, Manado
Tanggal Masuk : 2020 – Pkl. 09.15
Tanggal Dikaji : 2020 – Pkl. 10.00
Diagnosa Medis :Vertigo

b. BIODATA PENENGGUAN JAWAB

Nama : Tn. S
Umur :50 tahun
Suku Bangsa :Jawa, Indonesia
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Alamat : Malalayang, Manado
Hubungan dengan klien : Suami

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1) Alasan masuk rumah sakit
3 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh nyeri kepala
dan pusing berdenyut, keluhan tidak disertai mual dan muntah,
keluhan disertai telinga berdenging dan klien merasakan
tubuhnya lemah sebelah kanan, kemudian keluarga langsung
membawa klien ke poly neurologi RS. Dustira setelah diperiksa
dokter akhirnya klien disarankan untuk dirawat di Ruang
Perawatan VIII RS. Dustira.

2) Keluhan utama
Klien mengeluh pusing
3) Keluhan menyertai
 Klien Pada saat didata klien mengeluh pusing dan sakit kepala,
keluhan dirasakan seperti berputar-putar, rasa pusing datang
hilang timbul. Dan klien mengatakan susah tidur pada malam
hari karena pusing, keluhan pusing bertambah apabila klien
melakukan aktivitas seperti berjalan ke kamar mandi, keluhan
pusing berkurang apabila klien beristirahat seperti tidur
terlentang. Pusing dan nyeri kepala menyebar ke daerah
pundak/leher. Jika diukur dengan skala nyeri 1-10 pusing dan
nyeri kepala klien dikategorikan ke dalam skala 5 (nyeri
sedang).

b. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang dideritanya
seperti sekarang ini. Klien juga tidak mempunyai riwayat penyakit
jantung, hipertensi dan diabetes melitus klien mempunyai riwayat
penyakit hipertensi dan kurang darah.

c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit seperti klien dan tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti hipertensi dan diabetes melitus serta penyakit
menular seperti TBC.

d. STRUKTUR KELUARGA
Klien adalah anak ke-3 dari 3 bersaudara klien memiliki 2 orang anak
dan tinggal bersama 2 orang anaknya dan suami klien

Genogram :
 Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Hubungan Keluarga

: Tinggal Serumah

3. POLA AKTIFITAS

NO POLA AKTIVITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

1 Pola Nutrisi

a. Makanan
 Frekuensi
 Jenis 3x 1 sehari 3x 1 sehari

Nasi, sayur, lauk pauk Nasi, sayur, lauk pauk,

 Porsi/jumlah buah
 Pantangan
1/2 porsi habis
1 porsi habis
b. Minum Tinggi garam, pedas,
 Jumlah Tidak ada merangsang
 Jenis
 Pantangan
 Keluhan
1200-1400 cc
1400-1600 cc Air putih
Air putih, air the manis Kopi, soda
Tidak ada Klien sering merasa mual
Tidak ada

2 Pola Eliminasi

a. BAB 1-2 x/hari

 Frekuensi
  Kosistensi Lembek berbentuk Baru 1x selama dirawat
 Warna
Kuning tengguli Lembek

b. BAK Kuning tengguli

 Frekuensi
 Warna 3-4x/hari
 Keluhan
Khas kuning jernih

Tidak ada + 3x/hari

Kuning jernih

Tidak ada

3 Pola Istirahat Tidur

a. Siang Kadang-kadang + 1 jam/hari

b. Malam
c. Keluhan + 6-7 jam/hari + 5-6 jam/hari

Tidak ada Tidak ada

4 Personal Hygiene

a. Mandi 2x/hari Belum pernah selama

dirawat
b. Gosok gigi 1x sehari
2x/hari

c. Keramas
Belum pernah keramas
2x/seminggu
d. Gunting kuku

Belum pernah selama

1x/minggu dirawat

5 Aktivitas Klien dapat beraktivitas secara Aktifitas berat klien

mandiri setiap harinya. selama di RS dibantu oleh
keluarga dan perawat
klien tampak hati-hati saat
melakukan aktivitas

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda-tanda vital : Antropometri :
TD : 120/100 mmHg BB : kg
N : 78x/menit TB : cm
R : 20x/menit
S : 36,50 C

b. Sistem panca indra

1) Penglihatan
Kedua mata simetris, kedua sudut mata sejajar dengan pinna,
konjungtiva sedikit anemis, sklera an ikterik, terdapat arcus
senilis di daerah limbus. Tidak ada nyeri tekan disekitar bola
mata. Klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak +
25 cm. Pergerakan bola mata klien dapat mengikuti ke 8 arah
tahapan mata. Lapang pandang klien baik terbukti dengan klien
dapat melihat jari pemeriksa dengan pandangan perifer dengan
sudut 900C klien dapat mengangkat alis kiri dan kanan secara
simetris untuk membaca Al-Quran klien menggunakan kaca
mata berlensa positif reflek pupil terhadap cahaya isokor.

2) Pendengaran
Bentuk Telinga kanan dan kiri simetris, telinga tampak bersih,
tidak ada nyeri tekan pada tragus. Pinna elastis, gendang telinga
tampak mengkilat saat terkena cahaya. Tidak ada nodul, oedem
dan tumor. Klien dapat mendengar gesekan rambut. Fungsi
pendengaran baik, dibuktikan dengan tes garpu tala yaitu tes
rinne : hantaran udara klien lebih panjang dari pada hantaran
tulang. Tes webber : tidak ada lateralisasi bunyi pada telinga
kiri dan kanan (kedua telinga mendengar bunyi garpu tala
dengan seimbang) tes swabach : hantaran tulang dan hantaran
udara klien dengan perawat sama.
c. Sistem pernapasan
Bentuk hidung dan kedua hgidung simetris, tidak terdapat septum
deviasi, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, mucosa hidung
lembab dan berwarna merah muda. Tidak terdapat nyeri tekan pada
hidung sinus frontalis dan sinus maxilaris, fungsi penciuman baik
dibuktikan dengan klien bisa membedakan bau minyak kayu putih
dengan bau kopi. Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan. Trakea
berada ditengah. Bentuk dada simetris tidak ada nyeri tekan pada
setiap interkostalis pada perkusi interkotalis terdengar resonan di paru-
paru, dulnes di daerah jantung. Saat auskultasi, di trakea terdengar
suara bronkial, di bronkus terdengar bronkovesikuler dan
alveolus/paru-paru terdengar vesikuler. Frekuensi pernapasan
20x/menit vokal premitus meningkat pada jalan nafas utama dan
 menurun/melemah diperifer. Ekspansi dada sama pada paru-paru
kanan dan kiri.

d. Sistem pencernaan
Bibir klien simetris, agak pucat. Klien dapat tersenyum dan
memperlihatkan gigi, gigi klien bersih, terdapat caries gigi pada gigi
geraham sebelah kanan. Gigi klien tidak lengkap (ada yang tanggal)
berjumlah 29 buah, gusi berwarna merah muda, mukosa mulut lembab
dan berwarna merah muda. Lidah berwarna merah muda, dapat
digerakan ke kiri-kanan, atas dan bawah. Ketika lidah ditekan dengan
tounge spatel terdapat tahanan pada lidah dengan mendorong tounge
spatel ke atas. Uvula berada di tengah dan bergerak ke atas saat
mengatakan “ah” palatum berwarna merah muda, tidak terdapat
pembesaran tonsil palatina. Klien dapat membedakan rasa kopi dan
gula, klien dapat menelan dengan baik. Bentuk abdomen datar, bising
usus terdengar di 4 kuadran abdomen dengan frekuensi 10xx/menit.
Tidak ada distensi abdomen perkusi pada hepar terdengar dulness,
pada lambung timpani. Tidak ada nyeri tekan pada setiap kuadran,
tidak teraba pembesaran hepar. Anus tidak dilakukan pemeriksaan
namun menurut klien tidak ada kelainan dan keluhan saat BAB.

e. Sistem cardiovaskular
Tidak ada peningkatan vena jugolaris, conjungtiva sedikit anemis,
akral hangat, tidak ada pembesaran jantung, bunyi jantung S1 dan S2
reguler, tidak terdengar suara jantung tambahan. Tekanan darah 100/20
mmHg capilary revil lime kembali setelah 1 detik, denyut nadi
78x/menit.

f. Sistem perkemihan dan genetalia

Tidak teraba distansi kandung kemih, tidak teraba pembesaran ginjal
dan nyeri tekan pada ginjal kiri dan kanan, klien mengatakan tidak ada
keluhan saat BAK.

g. Sistem endokrin
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid.
h. Sistem integumen
Kulit klien berwarna sawo matang, teraba hangat, tekstur kulit halus,
kuku jari tangan dan kiki tidak sianosis, sitribusi rambut merata dan
terdapat uban. Turgor kulit baik, terbukti dengan dapat kembalinya
lipatan kulit, setelah ditekan dalam waktu kurang dari 2 detik. Terdapat
hematom di daerah mediara kubiti akibat suntikan, terdapat luka
memar ringan di daerah lutut akibat klien terjatuh di kamar mandi
 sebelum masuk RS. tercium bau badan klien karena belum mandi
selama di rawat di RS , kulit kepala klien kotor.

i. Sistem muskuloskeletal
1) Ektremitas atas
Bentuk tangan kanan dan kiri simetris, klien dapat melakukan
gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi secara
mandiri, reflek biceps positif, reflek triceps positif, reflek
brachioradialis positif.

Kekuatan otot klien : + 5 +5

2) Ekstremitas bawah
Bentuk kedua kaki simetris, klien dapat melakukan fleksi,
ekstensi, abduksi, adduksi secara mandiri, reflek patella positif
(ekstensi), reflek achiles positif (ekstensi), refleks babinski
negatif, reflek chadok negatif, kekuatan otot
+4 +5
j. Sistem persyarafan
Saraf Kranial
1) N I
Klien mampu membedakan bau tidak enak dari kopi dan kayu
putih.
2) N II
Klien dapat membaca papan nama perawat dengan benar pada
jarak + 25 cm, lapang pandang klien baik, klien dapat melihat
jari tangan perawat dengan pandangan perifer pada sudut 900C.

3) N III
Reaksi pupil terhadap cahaya miosis, bola mata dapat
digerakan ke dalam dan ke atas, klien dapat mengangkat alis
dengan simetris.

4) N IV

Bola mata dapat bergerak ke bawah dan ke luar

5) N V

Otot messeter dapat diraba saat mengunyah, terasa pergerakan

tangan pada kulit kepala, klien dapat merasakan rangsangan
halus dari tissue pada kulit wajah.
6) N VI
 Bola mata klien dapat digerakan ke arah lateral
7) N VII
Klien dapat merasakan rasa kopi dan gula, klien bisa tersenyum
dan mengerutkan dahi.
8) N VIII

Klien mampu mendengarkan gesekan rambut, dari hasil tes

rinne, webber dan swabach tidak ada kelainan.
9) N IX
Klien dapat menelan dengan baik
10) N X
Klien dapat berbicara dengan baik, uvula terangkat ke atas saat
klien mengatan “ah”.
11) N XI
Pergerakan rotasi kepala klien baik dapat menahan tekanan
pada kepala, klien dapat menahan tekanan pada bahu dan dapat
mengangkat bahu ke atas dengan baik.
12) N XII
Klien dapat menggerakan lidah ke kiri, kanan, atas dan bawah.

Sistem sensorik
Klien dapat merasakan gerakan dari pemeriksa di kakinya, dan dapat
mengatakan dengan benar apa yang pemeriksa tulis dikulit kakinya.

Fungsi refleks
1) Refleks fungsiologi
Replek Biceps : (+) Fleksi
Replek Triceps : (+) Ekstensi
Replek Brachioradialis : (+) Fleksi
Replek Patela : (+) Ekstensi
Replek Achiles : (+) Ekstensi

2) Refleks patologis
Replek Hoffman-tromner : (-) Tidak ada gerakan
Reflek Jaw : (-) Mulut tidak tertutup
Replek Babynsky : (-) Dorsofleksi ibu jari dan
adduksi jari-jari lainnya.

Tes rangsangan meningeal

1) Kaku kuduk
Klien tidak merasa nyeri saat fleksi leher
2) Tes kerdig
 Tidak terasa tahanan dan nyeri saat kaki diekstensikan 1350C
3) Tes bruddzinksi I
Tidak terjadi fleksi pada kausa lutut saat leher difleksikan.
4) Tes brudzinski II
Tidak ada fleksi lutut yang diekstensikan saat leher difleksikan.
5. POLA PSIKOLOGIS
a. Status emosi
Saat berinteraksi dengan perawat, emosi klien stabil, wajah klien
ramah saat ditanya perawat.

b. Konsep diri

1) Body image
Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya, klien juga tahu bahwa
sakit yang dialaminya sekarang dapat menyebabkan kelemahan
pada tubuhnya.
2) Harga diri
Klien tidak merasa malu dengan keadaan sakitnya sekarang
3) Ideal diri
Klien berharap dirinya lekas sembuh dan berkumpul dengan
keluarganya di rumah.
4) Peran
Sejak dirawat di RS, klien tidak dapat melakukan peran dan
kegatan sehari-harinya sebagai ibu rumah tangga.
5) Idenititas diri
Klien mempunyai suami dan 2 orang anak
c. Gaya komunikasi
Klien menggunakan komunikasi verbal saat berhubungan dengan
perawat, klien fasih berbahasa Indonesia walaupun sehari-harinya klien
menggunakan bahasa Sunda.
6. DATA SOSIAL
a. Pendidikan
Klien pendidikan terakhir SMA
b. Hubungan sosial
Klien dapat bersosialisasi dengan baik didalam keluarga, kepada klien
lainnya dan dengan perawat ruangan.
 c. Gaya hidup
gaya hidup klien terlihat sederhana, hal ini terlihat dari cara
berpakaian.
d. Pola interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan baik termasuk dengan keluarga,
perawat, dokter dan pasien lainnya.
e. Spiritual
Klien beragama Islam dan selalu berdoa untuk kesembuhan klien

7. LABORATORIUM

8. PENGOBATAN

a. Aspirin 3x1 sehari

b. Piracetam 3x1 sehari
c. Befasere 1x1 sehari
d. ISDN 2x1 sehari
e. Captopril 2x1 sehari
f. Vergilon 2x1 sehari

9. ANALISA DATA

Nama : Ny. S

Umur : 43 tahun

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : - Klien mengeluh Manifestasi dari vertigo akibat Intoleransi

pusing dan lemas. kurang darah aktivitas
(D.0054)
- Klien mengeluh 
seperti berputar-putar Menurunnya aliran darah ke
ketika berjalan. cerebrum dan cerebellum


DO : - Klien tampak
Penurunan suplai O2 dan nutrisi
dibantu keluarga saat
 melakukan aktivitas ke neuron di otak

- Klien tampak hati- 

hati saat melakukan Merangsang pusat reseptor
aktivitas keseimbangan dan koordinasi

- Kekuatan otot gerak di cerebellum


+5 +5

-4 +5 Sensasi pusing berkunang-

kunang


- TD : 120/100
Ketidakseimbangan dalam
pergerakan

Ketidakmampuan beraktifitas
secara mandiri

2 DS : - Klien mengeluh Manifestasi dari vertigo akibat Gangguan rasa

pusing dan nyeri kurang darah nyaman : Nyeri
kepala kepala

DO : - Klien tampak lemah Penurunan suplai O2 dan nutrisi

- Nyeri yang dirasakan ke otak

klien seperti 
berputar dengan
Proses metabolisme di otak
skala 3 (nyeri
terganggu
sedang)
- TD : 100/80 mmHg 

Merangsang reseptor nyeri

disusunan saraf pusat
 

Nyeri dipersepsikan

Gangguan rasa nyaman nyeri

B. DIAGNOSA
1. Intoleransi aktivitas (D.0054) b.d ketidakseimbangan pergerakan akibat
vertigo

2. Gangguan rasa nyaman (D.0074) : nyeri kepala b.d penurunan suplai darah ke
otak
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

SDKI DAN TUJUAN SIKI
SLKI
INTOLERANSI AKTIVITAS TOLENRANSI AKTIVITAS (L.05047) TERAPI AKTIVITAS (I.05186)
(D.0056)
Tujuan 1. Observasi
DEFINISI Ekspetasi meningkat  Identifikasi deficit tingkat
Ketidakcukupan energi untuk aktivitas
melakukan aktivitas sehari hari Kriteria hasil  Identifikasi kemampuan
 Frekuensi nadi berpartisipasi dalam aktivotas tertentu
 Saturasi oksigen  Identifikasi sumber daya untuk
 Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari aktivitas yang diinginkan
 Kecepatan berjalan  Identifikasi strategi
 Jarak berjalan meningkatkan partisipasi dalam
 Kekuatan tubuh bagian atas aktivitas
 Identifikasi makna aktivitas rutin
 Kekuatan tubuh bagian bawah
(mis. bekerja) dan waktu luang
 Toleransi dalam menaiki tangga
 Monitor respon emosional, fisik,
Menuru Cukup sedang Cukup meningkat
social, dan spiritual terhadap aktivitas
n menurun meningkat
2. Terapeutik
1 2 3 4 5  Fasilitasi focus pada
kemampuan, bukan deficit yang
Keluhan lelah dialami
 Dispnea saat beraktivitas  Sepakati komitmen untuk
 Dispnea setelah aktivitas meningkatkan frekuensi danrentang
 Perasaan lemah aktivitas
 Aritmia saat beraktivitas  Fasilitasi memilih aktivitas dan
  Aritmia setelah aktivitas tetapkan tujuan aktivitas yang
 Sioanosis konsisten sesuai kemampuan fisik,
Menuru Cukup sedang Cukup meningkat psikologis, dan social
n menurun meningkat  Koordinasikan pemilihan
1 2 3 4 5 aktivitas sesuai usia
 Fasilitasi makna aktivitas yang
 Warna kulit dipilih
 Tekanan darah  Fasilitasi transportasi untuk
menghadiri aktivitas, jika sesuai
 Frekuensi nafas
 Fasilitasi pasien dan keluarga
 EKG iskemia
dalam menyesuaikan lingkungan
Menuru Cukup sedang Cukup meningkat
untuk mengakomodasikan aktivitas
n menurun meningkat
yang dipilih
1 2 3 4 5  Fasilitasi aktivitas fisik rutin
(mis. ambulansi, mobilisasi, dan
perawatan diri), sesuai kebutuhan
 Fasilitasi aktivitas pengganti saat
mengalami keterbatasan waktu,
energy, atau gerak
 Fasilitasi akvitas motorik kasar
untuk pasien hiperaktif
 Tingkatkan aktivitas fisik untuk
memelihara berat badan, jika sesuai
 Fasilitasi aktivitas motorik untuk
merelaksasi otot
 Fasilitasi aktivitas dengan
komponen memori implicit dan
emosional (mis. kegitan keagamaan
khusu) untuk pasien dimensia, jika
sesaui
 Libatkan dalam permaianan
kelompok yang tidak kompetitif,
 terstruktur, dan aktif
 Tingkatkan keterlibatan dalam
aktivotasrekreasi dan diversifikasi
untuk menurunkan kecemasan ( mis.
vocal group, bola voli, tenis meja,
jogging, berenang, tugas sederhana,
permaianan sederhana, tugas rutin,
tugas rumah tangga, perawatan diri,
dan teka-teki dan kart)
 Libatkan kelarga dalam aktivitas,
jika perlu
 Fasilitasi mengembankan
motivasi dan penguatan diri
 Fasilitasi pasien dan keluarga
memantau kemajuannya sendiri untuk
mencapai tujuan
 Jadwalkan aktivitas dalam
rutinitas sehari-hari
 Berikan penguatan positfi atas
partisipasi dalam aktivitas
3. Edukasi
 Jelaskan metode aktivitas fisik
sehari-hari, jika perlu
 Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
 Anjurkan melakukan aktivitas
fisik, social, spiritual, dan kognitif,
dalam menjaga fungsi dan kesehatan
 Anjurka terlibat dalam aktivitas
kelompok atau terapi, jika sesuai
 Anjurkan keluarga untuk
member penguatan positif atas
 partisipasi dalam aktivitas
4. Kolaborasi
 Kolaborasi dengan terapi
okupasi dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas, jika
sesuai
 Rujuk pada pusat atau program
aktivitas komunitas, jika perlu

Gangguan rasa nyaman (D.0074) KONTROL NYERI (L.08063) MANAJEMEN NYERI (I. 08238)
: nyeri kepala b.d
Tujuan 1. Observasi
Ekspetasi meningkat  lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Kriteria hasil  Identifikasi skala nyeri
 Melaporkan nyeri terkontrol  Identifikasi respon nyeri non
 Kemampuan mengenali onset nyeri verbal
 Kemampuan mengenali penyebab nyeri  Identifikasi faktor yang
 Kemampuan menggunakan teknik non farmakologi memperberat dan memperingan nyeri
 Dukungan orang terdekat  Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
Menuru Cukup sedang Cukup Meningkat  Identifikasi pengaruh budaya
n menuru meningkat terhadap respon nyeri
n  Identifikasi pengaruh nyeri pada
1 2 3 4 5 kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
Keluhan nyeri komplementer yang sudah diberikan
Pengunanaan analgetik  Monitor efek samping
Menuru Cukup sedang Cukup Meningkat penggunaan analgetik
n menuru meningkat 2. Terapeutik
n  Berikan teknik nonfarmakologis
1 2 3 4 5 untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
 TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara
mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI 1
Hari tanggal: senin, 14 september 2020

N Jam Implementasi Evaluasi

o
1 09.00 TERAPI AKTIVITAS (I.05186) S:
1. Observasi - Klien mengatakan lebih segar dan nyaman
 Identifikasi deficit tingkat aktivitas O:
 Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu - Kulit kepala klien bersih
d.h Melakukan dan membantu klien memenuhi kebutuhan personal - Klien tampak lebih segar
hygiene keramas T : 100/80 mmHg
N : 78x/menit
 Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan d.h R : 20x/menit
Menganjurkan untuk istirahat yang adekuat S : 36.80C
A : Masalah teratasi sebagian
 Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
P : Intervensi dilanjutkan
 Identifikasi makna aktivitas rutin (mis. bekerja) dan waktu
luang
 Monitor respon emosional, fisik, social, dan spiritual terhadap
aktivitas
2. Terapeutik
  Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang dialami
 Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi danrentang
aktivitas
 Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan social
 Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
 Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
 Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan
untuk mengakomodasikan aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulansi, mobilisasi, dan
perawatan diri), sesuai kebutuhan
 Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan
waktu, energy, atau gerak
 Fasilitasi akvitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
 Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika
sesuai
 Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
 Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implicit dan
10.00 emosional (mis. kegitan keagamaan khusu) untuk pasien dimensia,
jika sesaui
 Libatkan dalam permaianan kelompok yang tidak kompetitif,
 terstruktur, dan aktif
 Tingkatkan keterlibatan dalam aktivotasrekreasi dan
diversifikasi untuk menurunkan kecemasan ( mis. vocal group, bola
voli, tenis meja, jogging, berenang, tugas sederhana, permaianan
sederhana, tugas rutin, tugas rumah tangga, perawatan diri, dan
teka-teki dan kart)
 Libatkan kelarga dalam aktivitas, jika perlu
 Fasilitasi mengembankan motivasi dan penguatan diri
 Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan
 Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
 Berikan penguatan positfi atas partisipasi dalam aktivitas
3. Edukasi
 Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
 Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
 Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, dan
kognitif, dalam menjaga fungsi dan kesehatan
 Anjurka terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika
sesuai
 Anjurkan keluarga untuk member penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas
4. Kolaborasi
  Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas, jika sesuai
 Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu


2 10.30 MANAJEMEN NYERI (I. 08238) S:

1. Observasi - Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri O :
 Identifikasi skala nyeri - Klien melakukan teknik nafas dalam
- Posisi tidur klien sesuai dengan yang
 Identifikasi respon nyeri non verbal diajarkan.
- Klien tampak lebih tenang
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Nyeri berkurang dari skala 3 ke skala 2
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
11.30
pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
 ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri d.h Mengajarkan posisi
yang sesuai untuk menurunkan rasa nyeri/pusing.
 Menganjurkan keluarga membantu aktivitas klien
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri d.h Mengajarkan
teknik napas dalam, manajemen distrasi
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 IMPLEMETASI DAN EVALUASI 2

Hari tanggal: Selasa, 15 september 2020

N Jam Implementasi Evaluasi

o
1 TERAPI AKTIVITAS (I.05186) S:
- Klien mengatakan lebih segar dan nyaman
1. Observasi O:
- Kulit kepala klien bersih
 Identifikasi deficit tingkat aktivitas - Klien tampak lebih segar
 Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu T : 110/80 mmHg
d.h Melakukan dan membantu klien memenuhi kebutuhan personal N : 80x/menit
hygiene keramas R : 20x/menit
 Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan d.h S : 36.50C
Menganjurkan untuk istirahat yang adekuat A : Masalah teratasi sebagian
 Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas P : Intervensi dilanjutkan
 Identifikasi makna aktivitas rutin (mis. bekerja) dan waktu
luang
 Monitor respon emosional, fisik, social, dan spiritual terhadap
aktivitas

2. Terapeutik

 Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang dialami

 Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi danrentang
aktivitas
 Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan social
 Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
 Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
  Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan
untuk mengakomodasikan aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulansi, mobilisasi, dan
perawatan diri), sesuai kebutuhan
 Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan
waktu, energy, atau gerak
 Fasilitasi akvitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
 Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika
sesuai
 Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
 Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implicit dan
emosional (mis. kegitan keagamaan khusu) untuk pasien dimensia,
jika sesaui
 Libatkan dalam permaianan kelompok yang tidak kompetitif,
terstruktur, dan aktif
 Tingkatkan keterlibatan dalam aktivotasrekreasi dan
diversifikasi untuk menurunkan kecemasan ( mis. vocal group, bola
voli, tenis meja, jogging, berenang, tugas sederhana, permaianan
sederhana, tugas rutin, tugas rumah tangga, perawatan diri, dan
teka-teki dan kart)
 Libatkan kelarga dalam aktivitas, jika perlu
 Fasilitasi mengembankan motivasi dan penguatan diri
 Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan
 Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
 Berikan penguatan positfi atas partisipasi dalam aktivitas

3. Edukasi

 Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu

 Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
 Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, dan
 kognitif, dalam menjaga fungsi dan kesehatan
 Anjurka terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika
sesuai
 Anjurkan keluarga untuk member penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas

4. Kolaborasi

 Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan dan

memonitor program aktivitas, jika sesuai
 Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu

2 MANAJEMEN NYERI (I. 08238) S:

- Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
1. Observasi O :
- Klien melakukan teknik nafas dalam
 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Posisi tidur klien sesuai dengan yang
 Identifikasi skala nyeri diajarkan.
 Identifikasi respon nyeri non verbal - Klien tampak lebih tenang
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri - Nyeri berkurang dari skala 2 ke skala 1
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri A : Masalah teratasi sebagian
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri P : Intervensi dilanjutkan
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik

2. Terapeutik

 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

(mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
 hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri

3. Edukasi

 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

 Jelaskan strategi meredakan nyeri d.h Mengajarkan posisi
yang sesuai untuk menurunkan rasa nyeri/pusing.
 Menganjurkan keluarga membantu aktivitas klien
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri d.h Mengajarkan
teknik napas dalam, manajemen distrasi
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

4. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI 3
Hari tanggal: Rabu, 16 september 2020

N Jam Implementasi Evaluasi

o
1 TERAPI AKTIVITAS (I.05186) S:
- Klien mengatakan lebih segar dan nyaman
1. Observasi O:
- Kulit kepala klien bersih
 Identifikasi deficit tingkat aktivitas - Klien tampak lebih segar
 Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu T : 100/80 mmHg
d.h Melakukan dan membantu klien memenuhi kebutuhan personal N : 78x/menit
hygiene keramas R : 20x/menit
 Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan d.h S : 36.80C
Menganjurkan untuk istirahat yang adekuat A : Masalah teratasi sebagian
 Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas P : Intervensi dilanjutkan
 Identifikasi makna aktivitas rutin (mis. bekerja) dan waktu
luang
 Monitor respon emosional, fisik, social, dan spiritual terhadap
aktivitas

2. Terapeutik

 Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang dialami

 Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi danrentang
 aktivitas
 Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan social
 Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
 Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
 Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan
untuk mengakomodasikan aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulansi, mobilisasi, dan
perawatan diri), sesuai kebutuhan
 Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan
waktu, energy, atau gerak
 Fasilitasi akvitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
 Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika
sesuai
 Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
 Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implicit dan
emosional (mis. kegitan keagamaan khusu) untuk pasien dimensia,
jika sesaui
 Libatkan dalam permaianan kelompok yang tidak kompetitif,
terstruktur, dan aktif
 Tingkatkan keterlibatan dalam aktivotasrekreasi dan
diversifikasi untuk menurunkan kecemasan ( mis. vocal group, bola
voli, tenis meja, jogging, berenang, tugas sederhana, permaianan
sederhana, tugas rutin, tugas rumah tangga, perawatan diri, dan
teka-teki dan kart)
 Libatkan kelarga dalam aktivitas, jika perlu
 Fasilitasi mengembankan motivasi dan penguatan diri
 Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan
 Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
  Berikan penguatan positfi atas partisipasi dalam aktivitas

3. Edukasi

 Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu

 Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
 Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, dan
kognitif, dalam menjaga fungsi dan kesehatan
 Anjurka terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika
sesuai
 Anjurkan keluarga untuk member penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas

4. Kolaborasi

 Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan dan

memonitor program aktivitas, jika sesuai
 Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu

2 MANAJEMEN NYERI (I. 08238) S:

- Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
1. Observasi O :
- Klien melakukan teknik nafas dalam
 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Posisi tidur klien sesuai dengan yang
 Identifikasi skala nyeri diajarkan.
 Identifikasi respon nyeri non verbal - Klien tampak lebih tenang
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri - skala Nyeri 2
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri A : Masalah teratasi sebagian
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri P : Intervensi dilanjutkan
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
  Monitor efek samping penggunaan analgetik

2. Terapeutik

 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

(mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
5. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri d.h Mengajarkan posisi
yang sesuai untuk menurunkan rasa nyeri/pusing.
 Menganjurkan keluarga membantu aktivitas klien
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri d.h Mengajarkan
teknik napas dalam, manajemen distrasi
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

4. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

 E. CATATAN PERKEMBANGAN

Catatan Perkembangan 1

Hari tanggal: Kamis, 16 september 2020

No Jam Evaluasi
S : - Klien mengatakan lebih segar dan nyaman
O : - Kulit kepala klien bersih
- T : 110/90 mmHg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36,90C
- Nyeri berkurang dari skala 3 ke skala 2
- Porsi makan klien bertambah dari ½ porsi habis menjadi ¾ porsi habis
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : - Membantu klien memenuhi personal hygiene
- Mengajarkan posisi yang sesuai untuk menurunkan rasa nyeri
- Menyajikan makan dalam keadaan hangat, tertutup, porsi sedikit tapi sering
E : - Personal Hygiene terpenuhi
- Rasa nyeri masih dirasakan klien
- Nafsu makan klien telah meningkat
R : - Masalah teratasi sebagian
Intervensi dilanjutkan