PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk : 08 Oktober 2021

Ruang : Tembesi
No. Kamar : I
Diagnosa Medis : Vertigo

a. Identitas Pasien
1. Nama : Ny. D
2. Umur : 35 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Batak / Indonesia
6. Pendidikan : SLTA
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Lrg. Batang hari RT.22 Kasang Pudak, Kumpe
Ulu
9. Penangung Jawab : Ny. B
10. Hubungan dengan Pasien : Kakak

b. Riwayat Sakit dan Kesehatan

1. Keluhan Utama : Pasien masuk RS dengan keluhan pusing sejak
satu minggu sebelum pasien masuk rumah sakit
mual muntah dalam setiap makan, nyeri ulu hati
sejak 3 hari SMRS, klien tampak meringis dan
memegangi kepalanya
2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien masuk dengan tampak lemah, pusing
berputar sejak 1 minggu SMRS, lemas serta
mual.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
4. Riwayat Alergi
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
.
: Pasien mengatakan memiliki iwayat mag dan
tifus
: Pasien mengatakan memiliki alergi terhadap
debu.
: Pasien mengatakan memiliki riwayat vertigo

c. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Nutrisi
a. Makan
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis Nasi, sayur, buah Nasi, sayur, buah
Porsi Sedang (1 porsi) satu porsi
Frekuensi 3x sehari 3 x sehari
Diet Khusus tidak ada tidak ada
Makanan yang disukai semua makanan suka semua makanan suka
Pantangan tidak ada tidak ada
Nafsu makan Baik baik
Kesulitan menelan Tidak ada tidak ada
Gigi palsu Tidak ada tidak ada
Data tambahan lain Tidak ada tidak ada

b. Minum
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi ± 8 gelas sehari ± 5 – 6 gelas per hari
Jumlah (cc) ± 3 Liter/hari 2 liter / hari
Jenis Air putih air putih
Data Tambahan lain tidak ada tidak ada

c. Antropometri
Berat Badan
Sebelum sakit : 52
Saat sakit : 52
 Tinggi Badan : ± 153

Pemeriksaan BB Ideal IMT Presentase Penurunan

BB
HASIL BB = 52/ IMT = 52:
153 – 100 X (1,53)2 = 52: TIDAK ADA
100% (2,3409) PENURUNAN
= 99% = 21,39
KETERANGAN NORMAL NORMAL TIDAK ADA
PENURUNAN

Keterangan:
BB Ideal = BB/TB – 100 x 100%
>120 % obesitas
110-120% overweigth
80-109% normal
<80% underweigth
Indeks Masa Tubuh (IMT)= BB(kg)/TB (m)2
<20 under W
20-24 Normal
25-30 Overweight
>30 Obesitas

Persentase penurunan BB = BB sblm skt-BB saat ini x 100%

BB sblm skt

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

2. Persepsi / penatalaksanan kesehatan ( pandangan klien terhadap
penyakitnya)
klien mengatakan apabila klien maupun keluarga sakit, mereka berobat ke unit
pelayanan kesehatan terdekat.

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

3.Pola Istirahat/Tidur
Pemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit
Jml jam tidur siang 30 menit tidak pernah
Jml jam tidur malam ± 7-8 jam 4 – 5 jam
Pengantar tidur Tidak ada tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada terkadang pasien hanya
tidur selam 3 -4 jam,
setelahnya tidak ada
tidur lagi. Terkadang
pasien tidak tidur
sampai 2 hari

Masalah Keperawatan:
4.Pola aktivitas latihan
Gangguan pola tidur
4.Pola Aktivitas Latihan
Pemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit
Alat Bantu 0 0
Mandi 0 0
Gosok Gigi 0 0
Keramas 0 0
Potong Kuku 0 0
Berpakaian 0 0
Eliminasi 0 0
 Mobilisasi 0 1
Ambulasi 0 1
Naik/Turun Tangga 0 1
Rekreasi 0 0

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

Skor
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu

5. Pola konsep diri

a. Body image : tidak dikaji
b. Ideal diri : tidak dikaji
c. Harga diri : tidak dikaji
d. Peran : tidak dikaji
e. Identitas diri : tidak dikaji

Masalah Keperawatan:

TIDAK ADA MASALAH

6.Pola Eliminasi
 Pemeriksaan Eliminasi Sebelum Sakit Saat Sakit
Urin
Frekuensi/hari 6-8x/hari 6 -8x perhari
Pancaran (Kuat, lemah, Kuat kuat
menetes)
Jumlah/BAK ± 1500 cc ± 1800 cc
Bau Khas BAK Khas BAK
Warna Bening kekuning Bening kekuning
kuningan kuningan
Perasaan stlh BAK Normal tidak ada nyeri normal tidak ada nyeri
Total Produksi urin/hari ± 1300 cc ± 1300 cc
(cc)
Kesulitan BAK Tidak ada tidak ada

Pemeriksaan Eliminasi Sebelum Sakit Saat Sakit

Alvi
Frekuensi 1-2 hari 1x 1-2 hari 1x
Konsistensi Normal Normal
Bau Khas BAB khas BAB
Warna Kuning kecoklatan kuning kecoklatan
Kesulitan BAB Tidak ada tidak ada

Balance Cairan
Pemeriksaan Jenis (cc) Total
Intake Makan: 200 cc 4200 cc
Minum: 2500 cc
Infus: 1500 cc
Transfusi: -
Output Urine: 1250 3820 cc
Feses: 2000
 Muntah: - -
Drainage: -
Pendarahan : -
IWL: 10cc x 52 kg = 570
cc
Balance Cairan 4200 - 3820 380
Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

7. Pola Nilai Kepercayaan

a. Larangan agama : tidak ada
b.Keterangan lainnya :keluarga klien mengatakan sering melihat
pasien berdoa

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

8. Pola Kognitif perceptual

a. Bicara : baik
b. bahasa : Indonesia
c. kemampuan membaca : baik
d. Tingkat ansietas : sedang
e. Perubahan sensori : tidak dikaji

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

 9. Pola koping
. a. Pola koping : Klien mengatakan bahwa dia menyerahkan kesehatannya ke
kepada Allah SWT
b. Pola peran dan berhubungan : Hubungan dengan keluarga terjalan
dengan sangat baik dan harmonis

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

10. Pola Peran – Hubungan

a. Pekerjaan : baik
b. Hub. Dengan orang lain : baik
c. Kualitas bekerja : baik
d. System pendukung : tidak dikaji

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

11. Pola Seksual Reproduksi

a. Status perkawinan : Klien sudah menikah
b. Pola seksual reproduksi : tidak dikaji
c. Masalah yang terkait dengan kesehatan reproduksi : Tidak ada

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : compos mentis (E4M6V5)
 2. Tanda Vital dan Respon Nyeri
a. Nadi : 87 x/m
b. Suhu : 36.7 C
c. RR : 20 x/m
d. Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg
e.Nyeri :
-Palliative/Profokatif: nyeri
- Quality : tumpul
- Region : perut
- scale :7
- Time : 5 - 10 menit

Masalah Keperawatan: Nyeri akut

3. Kepala :
 Kulit : bersih, tidak ada lesi
 Rambut : rambut berwarna hitam dan lebat
 Muka : bersih

4. Sistem Sensori Persepsi
 Mata
Inspeksi
Konjungtiva : ananemis, tidak pucat
 Sklera : anikterik, tidak pucat, tidak kuning.
Pupil : dilatasi pupil normal dan reflek pupil baik, pupil
isokor
Palpebra : normal, tidak ada lesi atau edema
Lensa : baik
Palpasi TIO : tidak ada masalah
 Hidung : normal, tidak ada polip
 Gigi : bersih
 Bibir : normal
 Leher : normal
 Telinga : bersih
Lubang Telinga : bersih
Membran Tympani:
Gangguan Pendengaran : tidak ada

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

5. Sistem Respirasi
a. Inspeksi : kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi maupun masa
b. Palpasi : kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi ataupun masa
Tractil Fremitus : teraba kiri dan kanan
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi
Suara Nafas : vesikuler (+/+)
Suara Nafas tambahan: tidak ada

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

6. Sistem Kardiovaskuler
a. dada / toraks
1) Inspeksi :
Bentuk :Simetris antar kedua lapang paru, frekuensi napas : 30
x/menit.
2) Palpasi :Tidak ada nyeri di dada kanan
3) Perkusi :Dada kiri sonor, dada kanan Redup
4) Auskultasi : Suara napas teratur (vesicular), dan tidak ada suara napas
tambahan.

b. Jantung
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2) Palpasi : -
3) Perkusi :Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan linea paasteral
kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
4) Auskultasi :Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.

c. Abdomen
a. Inspeksi : normal, tidak ada luka,
b. Auskultasi : Peristalti usus 12 x/menit.
c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan

d. Pelvis
1) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan 62

e. Perineum dan rectum

Inspeksi : tidak dikaji
f. Genitalia
1) Inspeksi : Tidak dikaji
2) Palpasi : Tidak dikaji

g. Ekstremitas
a. Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas
1) Kanan bawah pengisian kapiler <2 detik
2) Kiri bawah pengisian kapiler <2 detik
3) Kanan atas pengisian kapiler <2 detik
4) Kiri atas pengisian kapiler <2 detik
h. Neurologis
Fungsi sensorik :
Tajam : klien dapat merasakan ketajaman
Tumpul : klien dapat merasakan benda tumpul
Halus : klien dapat merasakan benda halus
Kasar : klien dapat merasakan benda kasar
Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan
tangannya Dan mampu menahan dorongan. Kekuatan
otot 5 5 5 5

i. Reflek
Bisep : tidak dikaji
Trisep : tidak dikaji
Patella : normal
Meningeal : normal
Babinsky : normal, terjadi pergerakan fleksi jari jari kaki dan
pergerakan tungkai
Chaddock : tidak dikaji

Masalah Keperawatan:

TIDAK ADA MASALAH

6. Sistem Gastrointestinal
a. Inspeksi
Bentuk : normal
Tepi Perut : tidak ada pembengkakan
Bendungan pembuluh darah: tidak ada
Ascites : tidak ada penumpukan cairan
b. Auskultasi
Peristaltik : bising usus terdengar 10 x
c. Palpasi
Massa : tidak ada
Benjolan : tidak ada
Pembesaran hepar : tidak ada
Pembesaran Lien : tidak ada
Titik Mc. Burney : tidak ada nyeri
d. Perkusi : terdengar suara tympani di semua kuadran abdomen
e. Rektum : tidak dikaji

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

7. Sistem Musculoskeletal
a. ROM : gerakan aktif
b. Keseimbangan : sedang
c. Kekuatan otot : normal
Ekstremitas superior dextra : tidak dikaji
Ekstremitas superior sinistra : tidak dikaji
Ekstremitas inferior dextra : tidak dikaji
 Ekstremitas inferior sinistra : tidak dikaji

Masalah keperwatan :

TIDAK ADA MASALAH

8. Sistem Integument

a. Inspeksi : kulit dicubit kembali cepat, crt < 2 dtk

b. Palpasi : teraba hangat, suhu tubuh normal
c. Pitting Oedem : tidak dikaji
d. Akral : sedang

Masalah keperawatan :

TIDAK ADA MASALAH

9. Sistem Reproduksi
a. Pria
Inspeksi :-
Palpasi :-
b. Wanita
Inspeksi : tiak ada lesi
Palpasi : tidak ada pembengkakan

Masalah keperawatan :

TIDAK ADA MASALAH

12. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium
  HB = 6,4 g/Dl (Lemah)
 HT = 22,6 % (Lemah)
 MCV 68,5 fl (Lemah)
 MCH 19.6 pg (Lemah)
 Eritrosit = 3,29 106/UI (Lemah)
 MCHC 28,5 g/Dl (Lemah)
 Neutrofil = 72,,6 T% (Tidak Normal)
 RDW 22,1% (Tidak Normal)

13. Terapi
a. Cairan IV (Jenis, fungsi, dosis)

b. Obat peroral (Jenis, fungsi, dosis)

No Jenis Obat Dosis fungsi
1. Alprazolam 1 x 0,5 Obat untuk mengatasi gangguan
kecemasan dan gangguan panik. 
2. myonal 2 x 50 j  obat  antispasmodik yang bekerja sebagai
relaksan otot/melemaskan otot rangka dan
otot polos vaskular, yang menghasilkan
pengurangan myotonia, peningkatan
sirkulasi, dan penekanan refleks rasa sakit.
3. cinnarizine 1 x 10 J Digunakan sebagai terapi
(malam) suportif untuk gejala-gejala vertigo,
pusing, tinitus, nistagmus, muntah, dan
gangguan serebrovaskular (sakit kepala
vaskular, iritabilitas, gangguan daya ingat
& kesulitan berkonsentrasi).
 4. pirasetam 3 x 800 j obat yang dipasarkan sebagai pengobatan
untuk mioklonus dan penambah kognitif. 

5 betahistin 9 x 12 j obat anti vertigo

c. Obat Parenteral (Jenis, fungsi, dosis)

DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengeluh pusing 1. pasien tampak lemah

2. Pasien mengatakan mual muntah 2. pasien tampak meringis dan
3. Pasien mengatakan nyeri ulu hati memgangi kepala.
sejak 3 hari SMRS 3. Nadi : 87 x/m
4. pasien mengatakan memiliki 4. Suhu : 36.7 C
riwayat maag 5. RR : 20 x/m
5. pasien mengatakan memiliki 6. Crt < 2 dtk
riwayat vertigo 7. Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg
6. 7. composmentis
8. Kekuatan skala otot 5 5 5 5
9. Skala nyeri 7
10. Pupil isokor
 ANALISA DATA
No Symptomp Etiologi Problem
1 DS : klien menngeluh pusing, mual Agen Pencedera nyeri akut
muntah, nyeri ulu hati 3 hari SMRS , Fisiologis
klien tampak meringis dan memegangi
kepala
D0:
- Nadi : 87 x/m
- Suhu : 36.7 C
- RR : 20 x/m
- Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg
- composmentis
- Kekuatan skala otot 5 5 5 5
- Skala nyeri 7
2. DS : hambatan gangguan pola
- Pasien mengatakan tidak puas lingkungan tidur
tidur
- Klien mengatakan hanya tidur
selama 3 – 4 jam
- Klien mengatakan terkadang
 tidak tidur selama 2 hari
- Klien mengatakan terjaga pada
saat malam hari.
DO :
- Nadi : 87 x/m
- Suhu : 36.7 C
- RR : 20 x/m
- TD : 120 / 80 mmHg
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. D Nama Mahasiswa : Safira A.S
Ruang : Tembesi 1 Nim : G1B221025
No RM : 09-26-99
No Tanggal dan Diagnosa Keperawatan TTD
Jam
1. 08/10/2021 nyeri akut b/d pencedera fisiologis SAFIRA
22:00 WIB

2. 08/10/2021 gangguan pola tidur b/d hambatan SAFIRA

22: 00 WIB lingkungan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. D Nama Mahasiswa : Safira A.S
Ruang : Tembesi 1 Nim : G1B221025
No RM : 09-26-99
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria
Hasil
1 nyeri akut b/d 08/10/2021 pukul 08/10/2021 pukul 22:00 WIB
pencederaan 22:00 WIB 1. lakukan pengkajian nyeri
fisiologis
Setelah dilakukan komperhensif meliputi
asuhan keperawatan lokasi,karakteristik,durasi,fre

selama 3 x 24 jam, kuensi,i ntensitas dan faktor

pencetus , atur posisi yang
diharapkan nyeri
nyaman.
hilang dengan hasil:
2. Gali pengetahuan dan
a. pasien tidak
kepercayaan klien mengenai
mengeluh pusing
nyeri
b. nyeri terkontrol
3. Berikan informasi mengenai
c. pasien tidak tampak nyeri,berapa lama nyeri yang
lemah dirasakan dan antisipasi dari
ketidaknyamanan
 4. Ajarkan klien untuk
menggunakan teknik non
farmakologi

5. Dukung istirahat atau tidur

yang adekuat untuk
mambantu penurunan nyeri
2. gangguan pola setelah dilakukan 1. Atur posisi tidur yang
tidur b/d hambatan tindakan keperawatan disukai klien
lingkungan 3 x 24 jam 2. Tinggikan bagian tubuh

diharapkan masalah yang sakit dengan tepat

tidur teratasi 3. Posisisikan pada kesejajaran

tubuh dengan tepat
4. Tepatkan objek yang sering
digunakan dalam jangkauan
5. Jelaskan pentingnya tidur
yang cukup
6. Monitor pola tidur klien dan
jumlah jam tidur
7. Sesuaikan lingkungan
(mis.cahaya,kebisingan,suhu
dan tempat tidur) untuk
meningkatkan tidur
 IMPLEMENTASI KEPERWATAN
Tanggal Diagnosa Implementasi TTD
dan Waktu
08/10/2021 nyeri akut b/d 1. melakukan pengkajian nyeri
pukul 22:00 pencederaan komperhensif meliputi
WIB fisiologis lokasi,karakteristik,durasi,fre
kuensi,i ntensitas dan faktor
pencetus , atur posisi yang
nyaman.

2. Menggali pengetahuan dan

kepercayaan klien mengenai
nyeri

3. Memberikan informasi
mengenai nyeri,berapa lama
nyeri yang dirasakan dan
antisipasi dari
ketidaknyamanan

4. Mengajarkan klien untuk

menggunakan teknik non
farmakologi

5. Mendukung istirahat atau

tidur yang adekuat untuk
mambantu penurunan nyeri
08/10/2021 gangguan 1. Mengatur posisi tidur yang
pukul 22:00 pola tidur b/d disukai klien

WIB hambatan 2. Meniggikan bagian tubuh

lingkungan yang sakit dengan tepat
3. Mmposisisikan pada
kesejajaran tubuh dengan
tepat
4. Menepatkan objek yang
sering digunakan dalam
jangkauan
5. Menjelaskan pentingnya
tidur yang cukup
6. Monitor pola tidur klien dan
jumlah jam tidur
7. Menyesuaikan lingkungan
(mis.cahaya,kebisingan,suh
u dan tempat tidur) untuk
meningkatkan tidur

EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
dan Waktu
08/10/2021 nyeri akut b/d S: safira

pukul 22:00 pencederaan - Pasien mengatakan nyeri ulu hati

WIB fisiologis (+), pasien mengatakan pusing (+)
O:
- KU : lemah
- Bicara baik
- TD = 120/80 mmHg
- Nadi = 97 x/menit
- Suhu = 36,7C
- skala nyeri 7
A:
- Masalah keperawatan belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Pantau ttv
- Kolaborasi pemberian terapi
08/10/2021 Gangguan S: safira
22: 00 WIB pola tidur - pasien mengatakan tidak bisa tidur,
b/d pasien mengatakan terjaga setelah 3 -4
hambatan tidur
lingkungan O:
- KU : lemah
- Bicara baik
- TD = 120/80 mmHg
- Nadi = 97 x/menit
- Suhu = 36,7C
- RR= 20 x/menit
A:
masalah belum teratasi

P:
- lanjutkan intervensi
- kontrol pola tidur dan jam tidur
- kolaborasi pemberian terapi