RESUME KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PASIEN DENGAN SECTIO CAESARIA

DI RUANG IBS RS TK. III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

Disusun Oleh :

ANGGA DWI ARDHANA

20101440119009

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KESDAM IV/ DIPONEGORO

PRODI D III KEPERAWATAN

TA 2021/2022
 RESUME KEPERAWATAN PADA Ny. A
DENGAN SECTIO CAESARIA
DI RUANG IBS RS TK. III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

Identitas Pasien
Nama Klien : Ny. W
Riwayat Kehamilan : G1P0A0
Usia Kehamilan : 38 Minggu
Umur : 28 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku /Bangsa : Jawa
Alamat : Semarang
Tanggal Operasi : 05 Oktober 2021
Jam operasi : 07.15 WIB
No Register : RM 0159XXX
Diagnosa Medis : Presbo
Dokter Bedah : dr. Sugeng, SpOG
Dokter Anastesi : dr. Bintoro,SpAn

I. Pre Operatif
A. Pengkajian
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan takut saat akan dilakukan operasi.
2. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah menjalani operasi
caesare.
3. Riwayat penyakit Sekarang
Klien diserahkan dari ruang dahlia ke Instalasi bedah sentral pada
pukul 07.00 WIB tanggal 05 September 2021. Pada saat dikaji klien
mengatakan takut dilakukan operasi, pasien khawatir terjadi hal buruk.
Klien merasa bingung, nanti mau di apakan di ruang operasi.Wajah
klien tampak gelisah dan tegang.
 4. Keadaan Umum
Keadaan umum sedang, Kesadaran Composmentis dengan nilai GCS :
15 (E4M6V5). TD : 130/91 mmHg, N : 97 kali/menit, RR : 23
kali/menit, S: 36,7 ºC, SpO2 99%.

B. Analisa Data
Data Fokus Diagnosa Etiologi
Keperawatan
DS: Ansietas Kurang terpapar
- Pasien mengatakan takut informasi (prosedur
dilakukan operasi operasi)
- Pasien mengatakan
khawatir terjadi hal buruk
- Pasien merasa bingung
DO :
- Wajah pasien tampak
gelisah
- Pasien tampak tegang

Pemeriksaan TTV :
TD : 130/91 mmHg
N : 97 kali/menit
RR : 23 kali/menit
S: 36,7 ºC
SpO2 99%.

C. Intervensi
No Diagnosa Intervensi Kriteria Hasil
1 Ansietas b.d Reduksi Ansietas (I.09134) Setelah dilakukan tindakan
kurang terpapar Observasi : keperawatan selama 1x1
informasi - Monitor tanda-tanda jam Ansietas menurun
ansietas (verbal dan (L.09093) dengan kriteria
 nonverbal) hasil :
Terapeutik : 1. Verbalisasi
- Ciptakan suasana khawatir akibat
terapeutik ntuk kondisi yang
menumbuhkan dihadapi menurun
kepercayaan dari skala 1
Edukasi : (meningkat) ke
- Jelaskan prosedur, skala 5 (menurun)
termasuk sensasi 2. Perilaku gelisah
yang mugkin dialami menurun dari skala
- Informasikan secara 1 (meningkat) ke
faktual mengenai skala 5 (menurun)
diagnosis, 3. Perilaku tegang
pengobatan, dan menurun dari skala
prognosis 1 (meningkat) ke
- Latih Teknik skala 5 (menurun)
relaksasi 4. Orientasi membaik
Kolaborasi : dari skala 1
- Kolaborasi (memburuk) ke
pemberian obat skala 5 (membaik)
antiansietas, jika
perlu

D. Implementasi
Hari/ Jam Implementasi Respon TTD
Tgl
Selasa 07.00 - Mengnformasikan S: Angga
,05/10 WIB secara faktual - Pasien mengatakan Dwi
/2021 mengenai diagnosis, tahu bahwa nanti
pengobatan, dan saat operasi tidak
prognosis yang akan di akan merasakan
 lakukan sakit karena akan
di anastesi
- Menjelaskan prosedur, - Pasien mengatakan
termasuk sensasi yang ingin segera
mugkin dialami sembuh dan akan
mengikuti
prosedur operasi
dg tenang
O:
- Pasien tampak
tidak takut
- Pasien tampak
tidak gelisah dan
tegang
- Klien sudah dapat
berorientasi baik
dg lingkungan
operasi

E. Evaluasi
Hari/ Diagnosa Evaluasi TTD
TGL Keperawatan
Selasa,05/ Ansietas b.d S : Angga
10/2021,0 kurang terpapar - Pasien mengatakan tahu bahwa Dwi
8.00 informasi nanti saat operasi tidak akan
merasakan sakit karena akan di
anastesi
- Pasien mengatakan ingin segera
sembuh dan akan mengikuti
prosedur operasi dg tenang
O:
- Pasien tampak tidak
mengatakan takut
- Pasien tampak tidak gelisah dan
tegang
- Klien sudah dapat berorientasi
baik dg lingkungan operasi
A: Masalah Ansietas teratasi
P : Hentikan intervensi, pindahkan
pasien ke kamar operasi
II. Intra Operatif
A. Pengkajian
Pemeriksaan TTV :
TD : 120/78 mmHg
N : 90 x/Menit
RR : 21 x/Menit
SpO2 : 99%
Suhu : 36.0 C
KU : lemah, pengaruh anastesi
Jenis Anestesi : Spinal
Lokasi Operasi : abdomen bagian bawah
Posisi operasi : Supine
Prosedur operasi : Sectio Caesaria

B. Analisa data dan Diagnosa Keperawatan

Analisa Data Diagnosa Etiologi
Keperawatan
DS : pasien mengatakan Resiko Hipotermia Suhu lingkungan
kedinginan rendah
DO :
- Keadaan umum lemah
dibawah pengaruh
anastesi
- Suhu : 36,0 C
- Nadi : 90x/menit
- TD : 113/68 mmHg
- RR : 22 x/Menit
- SpO2 : 100%

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
 No Diagnosa SIKI SLKI
Keperawatan
1 Risiko Manajemem Hipotermia (L.14134) Setelah dilakukan
Hipotermia b.d (I.14507) tindakan keperawatan selama
suhu Observasi 1 x 1 jam suhu tubuh
lingkungan - Monitor suhu tubuh membaik, dengan kriteria
rendah Terpeutik hasil :
- Lakukan penghangatan - Suhu tubuh membaik dari
pasif (menyelimuti kaki skala 1 menurun ke sekala
dan dada menggunakan 4 cukup membaik
linen) - Pucat menurun dari skala
5 meningkat ke skala 3
sedang
- Sianosis menurun dari
skala 5 meningkat ke skala
3 sedang

D. Implementasi
Hari / IMPLEMENTASI RESPON TTD
TGL
Selasa, - Melakukan DS : pasien mengatakan sudah Kelo
05/10/202 penghangatan pasif berkurang dinginnya mpok
1 (menyelimuti kaki DO :
08.15 dan dada - Pucat tampak menurun
WIB menggunakan - Tidak tampak sianosis
linen) - Suhu 36.4C
- Memonitor suhu
tubuh pasien

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari Diagnosa Evaluasi TTD
 TGL
Selasa, Resiko Hipotermia DS : pasien mengatakan sudah berkurang Kelo
05/10/202 b.d. terpapar dinginnya mpok
1 lingkungan suhu DO :
08.55 rendah - Pucat tampak menurun
WIB - Tidak tampak sianosis
Suhu 36.4C
A : Masalah resiko hipotermia teratasi
P : Hentikan Intervensi
III. Post Operatif
A. Pengkajian
Pemeriksaan TTV :
TD :120 /77 mmHg
N :80 x/Menit
RR :20 x/Menit
SpO2 : 97%
KU : Sedang
Prosedur operasi:SC
B. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
ANALISA DATA DIAGNOSA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
S : Pasien mengatakan Risiko jatuh (D.0143) Efek agen
O: farmakologis
- pasien tampak (anastesi)
masih setengah
sadar
- pasien tampak
memalingkan
kepala kesamping
tempat tidur
menahan mual
O: Risiko infeksi (D.0142) Luka Insisi
 - Tampak luka pembedahan
sayatan
sepanjang 10cm

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA SIKI SLKI
1 Resiko jatuh Pencegahan jatuh (I.14540) 9L.14138) Setelah
b.d. Efek Observasi dilakukan tindakan
agen - Identifikasi faktor keperawatan selama
farmakologis resiko jatuh 1 x 1 jam tingkat
(anastesi) Terapeutik jatuh menurun,
- Pasang handrail tempat dengan kriteria hasil :
tidur - Jatuh dari tempat
- Pastikan roda tempat tidurmenurun dr
tidur terkunci skala 4 cukup
Edukasi meningkat ke
- Anjurkan memanggil skala 1 menurun
perawat jika - Jatuh saat
membutuhkan bantuan dipindahkan
- menurun dari
skala 4 cukup
meningkat ke
skala 1 menurun
2 Resiko Pencegahan infeksi (L. 14137) setelah
infeksi b.d. (I.14539) dilakukan tindakan
Luka Insisi Observasi keperawatan selama
pembedahan - Monitor tanda dan 1 x 1 jam tingkat
gejala infeksi lokal infeksi menurun,
Terapeutik dengan kriteria hasil :
- Pertahankan teknik tidak ditemukan
aseptik pada pasien tanda infeksi : tumor
 Edukasi rubor dolor kalor
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi terutama
protein

D. Implementasi
Hari/ Implementasi Respon TTD
TGL
Selasa, - Memasang S :pasien mengatakan akan Kelo
05/10/202 handrail tempat mengikuti anjuran perawat mpok
1 tidur O:
09.15 - Mengunci roda - Handrail terpasang dengan
WIB tempat tidur aman
- Menganjurkan - Roda tempat tidur terkunci
pasien dengan aman
memanggil - Pasien tidak terjatuh dari
perawat saat tempat tidur
butuh bantuan
Selasa, - Memonitor S : pasien mengatakan akan kelom
05/10/202 tanda dan makan makanan berprotein tinggi pok
1 gejala infeksi O:
09.35 lokal - Tidak tampak tanda dan
WIB - mempertahank gejala infeksi
an teknik - Luka insisi pembedahan
aseptik pada terplester aman dan kering
pasien
- Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
terutama
protein
E. Evaluasi
Hari/ Diagnosa Evaluasi TTD
TGL Keperawatan
Selasa, Resiko infeksi S :pasien mengatakan akan Kelompok
05/10/2021 b.d. Luka Insisi mengikuti anjuran perawat
10.10 WIB pembedahan O:
- Handrail terpasang
dengan aman
- Roda tempat tidur
terkunci dengan aman
- Pasien tidak terjatuh dari
tempat tidur
A : Masalah resiko jatuh
teratasi
P : Hentikan intervensi

Selasa, Resiko infeksi S : pasien mengatakan akan Kelompok

05/10/2021 b.d. Luka Insisi makan makanan berprotein
10.10 WIB pembedahan tinggi
O:
- Tidak tampak tanda dan
gejala infeksi
Luka insisi pembedahan
terplester aman dan kering
A : Masalah resiko infeksi
teratasi
P : Hentikan Intervensi