RESUME KEPERAWATAN PADA Tn.

C DENGAN DIAGNOSA MEDIS TRAUMA

ABDOMEN DI RUANG IGD RSUD DR.SOEDONO MADIUN

Memenuhi Tugas Praktik Pada Stase Keperawatan Kegawatdaruratan/Kritis

OLEH:

NAMA : ANANG ISNIAJI

NIM : 19650127

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

2020
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
Jl. Budi Utomo No. 10, Telp. (0352) 481124 Ponorogo – 63471

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.C

DENGAN DIAGNOSA MEDIS TRAUMA ABDOMEN
DI IGD RSUD DR.SOEDONO MADIUN.

Tanggal MRS : 2 April 2020 Tanggal Pengkajian : 2 April 2020

Jam : 10.00 WIB Jam : 12.00 WIB

I. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : Tn. C
Umur : 40 Tahun
No. Register : 1234567
Agama : Islam
Alamat : Kota Madiun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Tanggal masuk RS : 2 April 2020/ 10.00 WIB
Diagnosa Medis : Trauma Abdomen
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. X
Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Kabupaten Madiun
Pendidikan : Islam
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Istri
 II. KELUHAN UTAMA
a. Keluhan utama saat MRS
Pasien mengatakan nyeri pada perut sebelah kiri
b. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan nyeri perut kiri bawah
P : Pasien mengatakan nyeri abdomen kiri bawah.
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk
R : pada abdomen kuadran kiri bawah
S:6
T: Saat digunakan untuk beristirahat dan bergerak

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 2 April 2020, pasien datang ke IGD RS Soedono Madiun diantar
keluarganya dengan keluhan nyeri pada perut sebelah kiri. Pasien mengalami
nyeri yang dirasakan saat klien beristirahat dan bertambah saat digunakan untuk
bergerak. Dilakukan pengkajian dan didapatkan kesadaran Composmetis, TD
130/89 mmHg, Nadi 70x/menit, RR 24x/menit, S 36,7 0C, Konjungtiva tidak
anemis, bentuk dada normal, pergerakan dada simetris, taktil fremitus sama,
permukaan abdomen datar, tidak ada distensi abdomen, terdapat luka jahitan dan
memar pada abdomen kuadran kiri bawah, bising usus normal, tidak ada nyeri
tekan, kekuatan otot normal. Pasien terpasang infus RL 20 Tpm dan
mendapatkan injeksi amoxan 3x1gr dan antrain.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaan lalu lintas.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan jika tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
seperti yang dialami pasien, tidak ada riwayat penyakit DM, HT, Strok dan
penyakit keturunan lainnya maupun penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis.
4. Riwayat Perawatan Klien
Pola aktivitas sehari-hari (ADL) :
Pola pemenuhan nutrisi dan cairan Pasien makan 3x sehari dengan
(makan dan minum) porsi makan yang disedikan di RS
habis .
 Minum 1 liter per hari.

pola eliminasi (BAB/BAK) BAK (sebelumnya) : 3 kali

perhari
BAB : pasien selama di RS belum
BAB

Pola istirahat tidur Sulit tidur dikarekan merasakan

nyeri

Pola kebersihan diri Selama di RS pasien dibantu

keluarga dan mandi 2x sehari
dengan disibin

IV. Pemeriksaan Fisik Fokus

A. Keadaan Umum
- Keadaan umum pasien : Sedang
- Kesadaran : Composmentis.
- GCS : E: 4 V:5 M:6
- Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 150/89 mmHg
 Nadi : 70×/menit
 Respirasi : 24x/menit
 Suhu : 36,7˚ C
B. Pemeriksaan Fisik (B1-B6)
Breath (B1) : Pergerakan dada Simetris
Pemakaian otot bantu nafas Tidak ada pemakaian otot
bantu nafas
Suara nafas Vesikuler
Batuk Tidak ada batuk
Sputum Tidak ada sputum
Alat bantu nafas Tidak terdapat otot bantu
nafas
Blood (B2) : Suara jantung S1 dan S2 tunggal
Irama jantung Reguler
CRT < 2 detik
Edema Tidak ada edema

Konjungtiva Tidak anemis

Pucat (anemia) Tidak Ada
Akral Hangat
Nyeri dada Tidak ada nyeri dada
 Nadi 70x/menit
Tekanan Darah 130/89mmHg
Brain (B3) Keadaan Umum Sedang
Tingkat kesadaran Composmentis
GCS 456
Wajah Pasien tampak menahan
nyeri
Mata Konjungtiva tidak anemis

Normal
Kekuatan Otot
Bladder (B4) Urine - frekuensi : sebelum : 3
kali/hari,
- warna : kuning keruh
Kateter Tidak terpasang

BAK Pasien tidak mengalami

gangguan BAK
Bowel (B5) Aktivitas BAB dan BAK Pasien dibantu oleh
keluarga
Abdomen 1. Inspeksi : Permukaan
abdomen datar,
terdapat luka jahitan
dan memar pada
abdomen kuadran kiri
bawah
2. Auskultasi : bising
usus 5x/menit
3. Palpasi : Terdapat
nyeri tekan pada
kuadran kiri bawah,
skala nyeri 6, tidak ada
pembesaran hepar dan
limpa.
4. Perkusi : normal .

Nutrisi Pasien selalu

menghabiskan makanan
yang disediapkan di RS
Bone (B6) Ekstremitas Tidak ada odema,
kekuatan otot normal
Keadaan wajah Wajah tampak menahan
nyeri
Pola tidur Mengeluh susah tidur
dikarekaan nyeri saat
digunakan untuk
beristirahat.
Aktivitas Hanya ditempat tidur, dan
 dibantu keluarga
ROM Aktif dan Pasif
terbatas karena nyeri.

V. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada pemeriksaan penunjang yang diberikan kepada pasien
VI. Terapi
 Injeksi amoxan 3 X 1 gr
 Injeksi antrain 3 X 1 gr
VII. ANALISA DATA

Nama : Tn. C No. Reg. : 123456

Umur : 40 Tahun
N Tanggal Data Penyebab Masalah
o
1 2/04/202 Ds: Pasien mengatakan Trauma Abdomen Nyeri Akut
0 nyeri perut sebelah kiri,
12.00 nyeri dirasakan seperti Trauma Tajam
tertusuk tusuk, nyeri
bertambah saat Kerusakan Integritas
digunakan untuk Kulit
bergerak dan
beristirahat. Luka Terbuka

Do: Bekas heting dan

1. Pasien tampak memar
meringis menahan
nyeri Nyeri Akut
2. Pasien tampak
gelisah
3. Sulit tidur
4. Pasien tampak
menghindari
penyebab nyeri
5. P : Pasien
mengatakan nyeri
abdomen kiri bawah
Q : nyeri dirasakan
seperti tertusuk
tusuk
R : pada abdomen
kuadran kiri bawah
 S:6
T: Saat digunakan
untuk beristirahat
dan bergerak
6. TTV
 TD : 130/89
mmHg
 N: 70×/menit
 RR: 24x/menit
 S: 36,7˚ C

2 2/04/202 Ds: Pasien mengatakan Trauma Abdomen Kerusakan Integritas

0 nyeri bekas jahitan Kulit
12.00 Do: Trauma Tumpul

1. Terdapat luka bekas

heting di abdomen Terdapat Bekas Luka

kuadran kiri bawah dan hetting

2. Riwayat KLL
3. Terdapat bekas Kerusakan Integritas

lubang kecil di Kulit

abdomen kiri bawah

Ds: Pasien mengatakan

3 2/04/202 Trauma Benda
mempunyai riwayat
0 Tumpul
KLL dan mengatak
12.00
nyeri perut bagian
Luka Terbuka Resiko Infeksi
bawah
Do:
Bekas heting
1. Terdapat luka bekas
heting dan memar
Resiko Infeksi
di abdomen kuadran
 kiri bawah.
2. Riwayat KLL
3. TTV
 TD : 130/89
mmHg
 N: 70×/menit
 RR: 24x/menit
 S: 36,7˚ C

4 2/04/202 Ds: Pasien mengatakan Trauma Abdomen

belum BAB
0
12.00 Do : Trauma benda tumpul Konstipasi
1. Belum BAB
2. Paristaltik usus
normal Luka terbuka
3. Terdapat luka bekas
heting dan memar
di abdomen Nyeri saat digunakan
kuadran kiri bawah.
Riwayat KLL untuk bergerak

Nafsu makan
menurun

Konstipasi

Ds: pasien mengatakan

5 2/04/202 susah tidur dikarenakan Trauma abdomen
0 merasakan nyeri saat Gangguan Pola Tidur
digunakan untuk
12.00 istirahat. Luka terbuka

Do:
1. Pasien sulit tidur Nyeri saat digunakan
karena merasakan untuk beristirahat
nyeri
2. Skala nyeri 6
3. Terdapat bekas Gangguan pola tidur
heting di abdomen
kuadran bawah kiri
4. TTV
  TD : 130/89
mmHg
 N: 70×/menit
 RR: 24x/menit
 S: 36,7˚ C

VIII. DAFTAR MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan adanya trauma abdomen dan luka terbuka
2. Konstipasi berhubungan dengan nyeri abdomen dan penurunan nafsu makan
3. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan luka terbuka dan post hetting
4. Resiko Infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan dan tidak adekuatnya
pertahanan tubuh
5. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan nyeri abdomen
 XI. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. C No. Reg. : 123456

Umur : 40 Tahun
No. SDKI SLKI SIKI
1 Nyeri Akut Tingkat nyeri: Manajemen nyeri
Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang Definisi : mengidentifkasi dan mengelola
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau pengalaman sensorik atau emosional yang
fugsional dengan onset mendadak atau lambat dan berkaitan dengan kerusakan jaringan atau
berintensitas ringan hingga berat dan konstan. fungsional dengan onset mendadak atau lambat
dan berinteraksi ringan hingga berat dan konstan.
Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam Intervensi :
diharapkan masalah nyeri akut dapat teratasi dengan Observasi :
kreteria hasil: 1. Identifkasi lokasi, karakteristk, durasi,
Kreteria hasil Indikator point frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Kemampuan menuntaskan meningkat 5 2. Identfikasi skala nyeri
aktivitas Terapeutik :
Keluhan nyeri menurun 5
Meringgis menurun 5 3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
Sikap protektif terhadap menurun 5 mengurangi rasa nyeri
nyeri 4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
Kesulitan tidur menurun 5
Frekuensi nadi membaik 5 nyeri
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
 Edukasi :
6. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
7. Kolaborasi pemberian analgetik
2 Konstipasi Eliminasi fekal : Manajemen eliminasi fekal
Definisi proses defeksasi normal yang disertai Definisi : mengidentifikasi dan mengelola
dengan pengeluaran fases mudah dan konsistensi, gangguan pola eliminasi fekal
frekuensiserta bentuk fases normal Intervensi
Observasi :
Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam 1. Identifikasi masalah usus dan penggunaan
diharapkan masalah nyeri akut dapat teratasi dengan obat pencahar
kreteria hasil: 2. Monitor buang air besar (mis. Warna,
Kreteria hasil Indikator point frekuensi, konsistensi, volume)
Kontrol pengeluaran fases Membaik 5 Terapeutik :
Keluhan defeksasi lama dan Menurun 5
3. Berikan air hangat setelah makan
sulit
Mengejan saat defeksasi Menurun 5 4. Sediakan makanan tinggi serat
Nyeri abdomen Menurun 5 Edukasi :
Konsistensi fases Membaik 5
Frekuensi defeksasi membaik 5 5. Anjurkan mengkonsumsi makanan yang
Paristaltik Usus Membaik 5 mengandung tinggi serat
6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat pencahar
 Tingkat infeksi Pencegahan infeksi
Definisi : Derajat infeksi bedasarkan observasi atau Definisi : mengidentifikasi dan menurunkan
3 Resiko infeksi sumber informasi. risiko terserang organisme patogenik
Setelah dilakukan perawatan selama 2 x 24 jam Intervensi
diharapkan masalah nyeri akut dapat teratasi dengan Tindakan
kreteria hasil: 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
Kreteria hasil Indikator point sistemik
Demam Menurun 5
Terapeutik
Kemerahan Menurun 5
Nyeri Menurun 5 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
Bengkak Menurun 5 dengan pasien dan lingkungan pasien
Nafsu makan Meningkat 5
Kadar sel darah putih Membaik 5 3. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
Kultur area luka Membaik 5 tinggi
Edukasi
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan