ASUHAN KEPERAWATAN HOME CARE PADA NY “A” DENGAN

KASUS GOUT ( ASAM URAT )

Pembimbing :

Puteri Indah Damayanti, S.Kep,Ns.,M.Kep

Disusunoleh :

Sinta Ayu Devira ( 0117064 )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA

MOJOKERTO 2020 /2021
 FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN HOME CARE PADA LANSIA

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 78 Thn
Tempat / Tanggal lahir :-
Alamat :-
Pendidikan :-
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Status perkawinan :-
Tanggal pengkajian : 07 November 2020

2. Riwayat kesehatan saat ini.

Ny A mengatakan kedua lututnya terasa nyeri sejak 3 tahun yang lalu, dan
akan bertambah nyeri saat melakukan aktivitas dan ketika bangun tidur,
nyerinya seperti di tusuk-tusuk dan hanya terasa nyeri pada kedua lututnya
saja.
3. Riwayat kesehatan dahulu.
Ny A mengatakan mengalami nyeri sejak 3 tahun yang lalu di bagian lutut,
klien memberikan terapi non farmakologis yaitu balsem, minyak urut atau
minyak tawon saat nyeri muncul.
Ny A mengatakan memiiki riwayat darah tinggi dan asam urat sejak 3
tahun yang lalu ketika di periksakan ke pelayanan kesehatan Ny A pernah
jatuh 1 tahun yang lalu di depan kamar mandi karena kepleset dengan
membawa tongkat.
 Ny A mengatakan pernah melakukan operasi apendik.
4. Riwayat kesehatan keluarga.
Ny A mengatakan suaminya menderita hipertensi sejak 5 tahun yang lalu
dan anak pertama mengalami TBC sejak 8 bulan yang lalu.
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umun
Kesadaran : Composmentis GCS 4 -5 -6
Tekanan darah :-
Suhu :-
Nadi :.-
Respirasi :-

b. Integument

Tidak terdapat luka dan lesi warna kulit tidak pucat

c. Kepala

Kepala simetris, bentuk bulat, tidak ada lesi, kulit kepala bersih, serta
tidak ada ketombe.

d. Wajah

Wajah simetris, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya, terlihat
keriput di area wajah.

e. Telinga

Telings dimetris, posisi pina sejajar dengan mata, tidak ada lesi.

f. Mata

Mata simetris, tidak ada lesi, sclera tidak ikterik.

g. Hidung

pernafasan normal, tidak terpasang 02, tidak ada pernafasan cuping

hidung.
h. Mulut
Bibir simetris, tidak ada lesi gigi klien sudah tidak lengkap, bersih
tidak ada lesi.
i. Leher.

Bentuk simetris, warna kulit leher sama dengan warna kulit.

j. Dada
- Inspeksi : pergerakan dada kiri dan kanan simetris
- Palpasi : eskpansi dada simetris dan taktil fremitus antara kanan
dan kiri sama.
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : suara paru vesikuler tidak ada suara nafas tambahan
weezing atau ronchi.
k. Jantung
- Inspeksi : sistem sirkulasi warna kulit tidak pucat, ictus cordis
tidak terlihat.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada costa 4,5 dan tidak ada
pembesaran jantung.
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : bunyi jantung 1-11 normal, tidak ada bunyi jantung
tambahan gallop (-) murmur (-)
l. Abdomen
- Inspeksi : bentuk abdomen simetris, tidak ada lesi , tidak ada
smiling umbilikus
- Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : bising usus 8x/mnt
m. Ekstremitas atas dan bawah.
- Aktivitas menggunakan alat bantu walker, tidak ada kontaraktur
dan atrofi, tidak ada edema pada ekstremitas atas dan ekstremitas
 bawah, CRT < 2 detik, turgor kulit kurang elasttis, tidak terdapat
nyeri tekan.
n. Kekuatan otot
- Ny A mengalami kontraksi quadrisep pada ekstensi lutut.
- Terdapat kontraksi dengan respon plantar fleksi.
- Reflek positif didapatkan gerakan dorso fleksi ibu jari yang di
sertai mekarnya jari-jari lainnya.
- Di dapatkan gerakan dorso fleksi ibu jari yang di sertai mekarnya
jari-jari lainnya ketika di lakukan goresan sepanjang tepi depan
tulang tibia.
- 55
55
6. Pemeriksaan penunjang
Asam urat 9,7 mg/dl
7. Pengkajian fungsional
a. Katz indeks
Termasuk kategori

a Mandiri dalam makan, kontinasia , menggunakan pakaian, pergi

ke toilet, berpindah tempat dan mandi
b Mandiri semua kecuali salah satu dari fungsi diatas
c Mandiri, kecuali mandi + satu fungsi yang lain
d Mandiri, kecuali berpakaian, mandi dan satu fungsi lain
e Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi
yang lain
f Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah tempat
dan satu fungsi yang lain
g Ketergantungan untuk semua fungsi

Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari
orang lain
Ketergantungan : apabila klien menolak melakukan fungsi tersebut/
tidak mampu melakukan fungsi tersebut.
  Klien termasuk dalam kategori katz indeks B mandiri semua
kecuali salah satu fungsi diatas

b. Modifikasi dari bartel indeks

No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

Bantuan
1. Makan Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2. Minum Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3. Kontrol Frekuensi :
bowel ( BAB Konsistensi :
)
4. Kontro Frekuensi :
bledder Warna :
( BAK )
4. Berpindah
7. Mandi Frekuensi :

Keterangan :

a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantunngan sebagian
c. 60 : ketergantungan total

Analisa Data.

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Alkohol, makanan Nyeri Akut
1. Klien penyakit dan obat-
 mengatakan obatan
nyeri pada ↓
kedua Menghambat
lututnya. eksrei asam urat
2. Klien di tubulus ginjal
mengatakan ↓
rasanya Gangguan
seperti di metabolisme urin
tusuk-tusuk ↓
GOUT
 P : nyeri ↓
akibat asam Penimbunan
urat kristal urat
 Q : seperti ↓
di tusuk- Inflamasi
tusuk ↓
 R : lutut kiri Nyeri
dan kanan
 S : skala
nyeri 7
 T : nyeri
saat
melakukan
aktivitas

B. Diagnosa Keperawatan.
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
C. Intervensi Keperawatan.

Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Nyeri akut setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri secara
 berhubunga keperawatan selama 2x24 komprehensif
n dengan jam klien mengatakan 2. Observasi reaksi
agen cidera nyeri berkurang ketidaknyamanan
fisik. Kriteria hasil : 3. Ajarkan klien relaksasi
1. Nyeri klien nafas dalam.
berkurang 4. Berikan distraksi nyeri
2. Klien merasa dengan hal yang di sukai
nyaman atau rileks. klien
5. Kolaborasi pemberian
analgetik.

D. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah melaksanakan intervensi keperawatan
implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan yaitu
kategori dari prilaku keperawatan dimana tindakan yang di pelukan untuk
mencapai tujuan, dan kriteria hasil yang di perlukan dari asuhan
keperawatan dilakukan dan diselesaikan implementasi mencangkup
melakukan membantu dan mengarahkan kerja aktivitas kehidupan sehari
hari. Implementasi keperawatan sesuai dengan intervensi yang telah di
buat.
E. Evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan suatu pengkajian
ulang rencana keperawatan, sedangkan tujuan dari evaluasi adalah
menentukan kemampuan pasien dalam mencapai tujuan yang ditentukan
dan. Menilai efektifitas rencana keperawatan atau asuhan keperawatan.
Jadi secara rinci catatan perkembangan berisi uraian yang berbentuk
SOAP (Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning) dari catatan
perkembangan dapat mengetahui beberapa hal antara lain apakah tujuan
sudah tercapai dan perlu adanya perubahan modifikasi dalam perencanaan
dan tindakan. (DepKes RI, 1995 : 27-28). Evaluasi terdiri dari :
1. Masalah teratasi,
2. Masalah sebagaian teratasi,
3. Masalah tidak teratasi,
4. Muncul masalah baru