LAPORAN PENDAHULUAN PADA

Asuhan keperawatan pada An...........

Dengan kasus “asfiksia berat “

Diruang........

RSUD sidoarjo

Disusun oleh :

Sinta ayu defira

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA
MOJOKERTO 2020

1
 LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN

Laporan asuhan keperawatan pada klien dengan bayi asfiksia berat

Di ruang ..................

Nama mahasiswa : sinta ayu defira

Telah disetujui pada

Hari :

Tanggal :

Pembimbing pendidikan

NUR CHASANAH.S.Kp.M.Kes

Npp

2
A. Konsep dasar penyakit
1. Definisi
a. Asfiksia neonatus adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang tidak segera
bernafas secara spontan dan teratur setela dilahirkan. (mochtar,1989)

b. Asfiksia neonatus adalah keadaan bayi yang tidak dapat bernafas spontan dan
teratur , sehingga dapat menurunkan O2 dan makin meningkatkan CO2 yang
menimbulkan akibat buruk dalam kehidupan lebih lanjut.(manuaba,1998)

c. Asfiksia neonatus adalah keadaan bayi baru lahir yang tidak dapat bernafas
secara spontan dan teratur dalam satu menit setela lahir. (mansjoer.2000)

d. Asfiksia berarti hipoksia yang progresif penimbunan CO2 dan asidosis, bila
proses iniu berlangsung terlalu dapat mengakibatkan kerusakan otot dan
kematian. Asdiksia juga dapat mempengaruhin fungsi oragan vital lainnya.
(saifuddin,2001)

2. Epidemiologi
Merupakan penyebab kematian paling tinggi sekitar 25,2% bayi lahir menderita
asfiksia di RS profinsi di indonesia ( jawa barat ). Angka kematian sekitar
41,94% di RS rujukan propinsi.

3. Penyebab/etiologi
a. Faktor ibu
 hipoksia ibu
 kracunan CO
 hipotensi akibat perdarahan
 gangguan kontraksi uterus
 usia ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
 hipertensi pada penyakit eklamsia
b. faktor plasenta
 plasenta tipis
 plasenta kecil
 plasenta tidak menempel
 solusio plasenta
 perdarahan plasenta
c. faktor fetus
 komprensi umbilikus
 tali pusat menumbung
 tali pusat melilit leher
 kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir
d. faktor neonatus
 prematur

3
  kelainan komgential
 pemakaian obat anastesi
 trauma yang terjadi akibat persalinan

4. faktor predisposisi
a. Faktor dari ibu
 Gangguan his misalnya :hipertoni dan tetani
 Hipertensi mendadak pada ibu karena perdarahan misalnya :
plasenta previa
 Hipertensi eklamsia
 Gangguan mendadak pada plasenta seperti : solusio plasenta
b. Faktor dari janin
 Gangguan alirah darah dalam tali pusat karena tekanan tali pusat
 Depresi pernafasan karena obat obatan yang di berikan kepada ibu
 Ketuban keruh
5. Patofisiologi
Bila janin kekurangan O2 dan kadar CO2 bertambah, timbulah rangsangan
terhadap nervus vagus sehingga djj menjadi lambat. Jika kekurangan O2 terus
berlangsung maka nervus vagus tidaak dapat di pengaruhi lagi. Timbullah kini
nrangsangan sari nervus simpatikus sehingga djj menjadi lebih cepat akhirnya
ireguler dan menghilang. Janin akan mengadakan pernafasan intrauterin dan bila
kita periksa kemudian terdapat banyak air ketuban dan mekonium dalam paru,
bronkus tersumbat dan terjadi atelektasis. bila janin lahir, alveoli tidak berkebang.
Apabila asfiksia berlanjut, gerakan pernafasan akan ganti, denyut berangsur-
angsur dan bayi memasuki oeriode apneu primer.
Jika berlanjut bayi akan menunjukan pernafasan yang dalam, denyut jantung
terus menurun, tekanan darah bayi juga mulai menurun dan abyi akan terlihat
lemas (flascid). Pernafasan makin lama makin lemah sampai bayi memasuki
periode apneu sekunder. Selama apneu sekunder denyut jantung, tekanan darah
dan kadar O2 dalam darah (PaO2) terus menurun. Bayi sekarang tidak bereaksi
terhadap rangsangan dan tidak akan menunjukan upaya pernafasan secara
spontan. Kematian akan terjadi jika rexsusitasi dengan pernafasan buatan
pemberian tidak di mulai segera.

4
PATWAY ASFIKSIA NEONATORIUM

Persalinan lama , lilitan tali pusat paralisis pusatpernafasan factor lain : anestesi obat

Presentasi janin abnormal obatan narkotik

ASFIKSIA

Janin kekurangan O2 paru paru terisi

cairan

Dan kadar CO2 meningkat

Nafas cepat Bersihkan jalan

nafas tidak
Pola nafas efektif
apneu tidak efektif suplai O2 ke paru suplai O2 dlm darah

kerusakan otak 2 G3 metebolisme&

perubahan
asam basa DJJ& TD Resiko ketidak
kematian bayi
seimbangan suhu
tubuh asidosis

respiratirik Proses keluarga

terhenti
Janin tidak bereaks

Terhadap rangsangan resiko cedera G3 perfusi ventilasi

Kerusakan
pertukaran gas

5
6. Klasifikasi
Klasifikasi asfiksia berdasarkan bilai APGAR
a. Asfiksia berat dengan nilai APGAR 0-3
b. Asfiksia ringan sedang dngan nilai APGAR 4-6
c. Bayi normal atau sedikit asfiksia dengan nilai APGAR 7-9
d. Bayi normal dengan nilai APGAR 10

7. Gejala klinis
a. Pada kehamilan

denyut janin lebih cepat dari 160 x/mnt atau kurang dari 100x/mnt, halus dan ireguler
serta adanyaa pengeluaran mekonium.

 Jika DJJ normal dan ada mekonium : janin mulai asfiksia

 Jika DJJ 160x/mnt ke atas dan ada mekonium : janin sedang asfiksia
 Jika DJJ 100x/ mnt ke bawah dan ada mekonium : janin dalam gawat

b. Pada bayi setela lahir

 Bayi pucat dan kebiru biruan
 Usaha bernafas minimal atau tidak ada
 Hipoksia
 Asidosis metabolik atau respirator
 Perubahan fungsi jantung
 Kegagalan sistem multiorgan
 Bayi tidak bernafas atau nafas megap megap, denyut jantung kurang dari
100x/mnt ,kulit sionasis ,pucat, tonus otot menurun , tidak ada respon
terhadap refleks rangsangan

8. Pemeriksaan fisik

Kulit Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstermitas berwarna biru , pda
bayi preterm terdapat lanungo dan verniks
Kepala Kemungkinan di temukan caput succedaneum atau cephal haematom,
ubun-ubun besar cekung atau cembung
Mata Warna konjungtiva anemis/tidakl anemis tidak ada bleeding
konjungtiva , warna sclera tidak kuning , pupil menunjukan refleksi
terhadap cahaya
Hidung Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir
mulut Bibir berwarna pucat atau merah ada lendir atau tidak
Telinga Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan
leher Perhatikan kebersihannya karena leher neonatus pendek
thorax Bentuk simetris , terdapat tarikan intercostal , perhatikan suara
wheezing dan ronchi , frekuensi bunyi jantung lebih dari 100x/mnt
abdomen Bentuk silindris , hepar bayi terletak 1-2cm di bawah arcus costae
pada garis pailla mamae, lien tidak teraba , perut buncit berarti adanya
asiter / tumor , perut cekung adanya hernia diafragma bising usus
timbul 1-2jam setela masa kelahiran bayi sering terdapat retensi
karena GI tract belum sempurna

6
 Umbilikus Tali pusat layu , perhatikan ada perdarahan / tidak adanya tanda tanda
infeksi pada tali pusat
genetalia Pada neonatus aterm testis harus turun lihat adakah kelainan letak
muara uretra pada neonatus laki laki , neonatus perempuan lihat labia
mayor dan labia minor adanya sekresi mucus
anus Perhatikan adanya darah dalam tinja frekuensi buang air besar serta
warna dari fases
Ektremitas Warna biru, gerakan lemah , akral dingin perhatikan adanya patah
tulang atau adanya kelumpuhan saraf atau keadaan jari jari tangan
serta jumlahnya
refleks Pada neonatus preterm post asfiksia berat refleks moro dan sucking
lemah , refleks moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan
susunan saraf pusat atau adanya patah tulang

9. Pemeriksaan diagnostik/penunjang
a. Darah
Nilai darah lengkap pada bayi asfiksia terdiri dari :
Hb (normal 15-19gr%) biasanya pada bayi dengan asfiksia Hb cenderung
turun karena O2 dalam darah sedikit
Leukositnya lebih dari 10,3 x 10 gr/ct (normal 4,3-10,3x10gr/ct) karena bayi
preterm imunitas masih rendah sehingga resiko tinggi
Trombosit ( normal350x10gr/ct)
Distrosfiks pada bayi preterm dengan pos asfiksi cenderung turun karena
sering terjadi hipoglikemi .
b. Nilai analisa gas darah pada bayi post asfiksia trdiri dari
Ph ( normal 7,36-7,44) kadar ph cenderung turun terjadi asidosis metabolik
pCO₂ ( normal 35-45mmhg) kadar pCO₂ pada bayi post asfiksia cenderung
naik sering terjadi hiperapnea
pO₂ (normal 75-100mmhg). Kadar pO₂ bayi post asfiksia cenderung terun
karena terjadi hipoksia progresif
HCO₃ (normal 24-28mEq/L)
c. Urine

Nilai serum elektrolit pada bayi asfiksia terdiri dari

Natrium ( normal 134-150 mEq/L )

Kalium ( normal 3,6-5,8 mEq/L)
Kalsium ( normal 8,1-10,4 mEq/L)
d. Foto thorax
Pulmonal tidak tampak gambaran jantung ukuran normal

7
 10. PENATALAKSANAAN

Tindakan untuk mengatasi asfiksia neonatorum disebut resusitasi bayi baru lahir yang
bertujuan untuk mempertahankan kelangsungan hidup bayi dan membatasi gejala sisa
yang mungkin muncul. Tindakan resusitasi bayi baru lahir mengikuti tahapan-tahapan
yang dikenal dengan ABC resusitasi :

1. Memastikan saluran nafas terbuka :

a. Meletakan bayi dalam posisi yang benar
b. Menghisap mulut kemudian hidung kalau perlu trachea
c. Bila perlu masukan ET (endotracheal tube) untuk memastikan pernapasan terbuka
2. Memulai pernapasan :
a. Lakukan rangsangan taktil Beri rangsangan taktil dengan menyentil atau menepuk
telapak kakiLakukan penggosokan punggung bayi secara cepat,mengusap atau
mengelus tubuh,tungkai dan kepala bayi.
b. Bila perlu lakukan ventilasi tekanan positif
3. Mempertahankan sirkulasi darah :
Rangsang dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara kompresi dada atau bila perlu
menggunakan obat-obatan

Cara resusitasi dibagi dalam tindakan umum dan tindakan khusus :

1. Tindakan umum
a. Pengawasan suhu
b. Pembersihan jalan nafas
c. Rangsang untuk menimbulkan pernafasan
2. Tindakan khusus
a. Asfiksia berat
Resusitasi aktif harus segera dilaksanakan, langkah utama memperbaiki
ventilasi paru dengan pemberian O2 dengan tekanan dan intermiten, cara terbaik
dengan intubasi endotrakeal lalu diberikan O2 tidak lebih dari 30 mmHg.
Asphiksia berat hampir selalu disertai asidosis, koreksi dengan bikarbonas
natrium 2-4 mEq/kgBB, diberikan pula glukosa 15-20 % dengan dosis 2-
4ml/kgBB. Kedua obat ini disuntuikan kedalam intra vena perlahan melalui vena
umbilikalis, reaksi obat ini akan terlihat jelas jika ventilasi paru sedikit banyak
telah berlangsung. Usaha pernapasan biasanya mulai timbul setelah tekanan
positif diberikan 1-3 kali, bila setelah 3 kali inflasi tidak didapatkan perbaikan
pernapasan atau frekuensi jantung, maka masase jantung eksternal dikerjakan
dengan frekuensi 80-100/menit. Tindakan ini diselingi ventilasi tekanan dalam
perbandingan 1:3 yaitu setiap kali satu ventilasi tekanan diikuti oleh 3 kali

8
 kompresi dinding toraks, jika tindakan ini tidak berhasil bayi harus dinilai
kembali, mungkin hal ini disebabkan oleh ketidakseimbangan asam dan basa
yang belum dikoreksi atau gangguan organik seperti hernia diafragmatika atau
stenosis jalan nafas.

b. Asfiksia sedang
Berikan stimulasi agar timbul reflek pernapasan, bila dalam waktu 30-60 detik
tidak timbul pernapasan spontan, ventilasi aktif harus segera dilakukan, ventilasi
sederhana dengan kateter O2 intranasaldengan aliran 1-2 lt/mnt, bayi diletakkan
dalam posisi dorsofleksi kepala. Kemudioan dilakukan gerakan membuka dan
menutup nares dan mulut disertai gerakan dagu keatas dan kebawah dengan
frekuensi 20 kali/menit, sambil diperhatikan gerakan dinding toraks dan
abdomen. Bila bayi memperlihatkan gerakan pernapasan spontan, usahakan
mengikuti gerakan tersebut, ventilasi dihentikan jika hasil tidak dicapai dalam 1-
2 menit, sehingga ventilasi paru dengan tekanan positif secara tidak langsung
segera dilakukan, ventilasi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dengan dari
mulut ke mulut atau dari ventilasi ke kantong masker. Pada ventilasi dari mulut
ke mulut, sebelumnya mulut penolong diisi dulu dengan O2, ventilasi dilakukan
dengan frekuensi 20-30 kali permenit dan perhatikan gerakan nafas spontan yang
mungkin timbul. Tindakan dinyatakan tidak berhasil jika setelah dilakukan
berberapa saat terjasi penurunan frekuensi jantung atau perburukan tonus otot,
intubasi endotrakheal harus segera dilakukan, bikarbonas natrikus dan glukosa
dapat segera diberikan, apabila 3 menit setelah lahir tidak memperlihatkan
pernapasan teratur, meskipun ventilasi telah dilakukan dengan adekuat.

9
A. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
1. Identitas
a. Pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, suku/bangsa, tanggal mrs,
tanggal pengkajian, ruangan, diagnosa medis no. rekam medik)
b. Identitas penanggung jawab (nama orang tua, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, umur)
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
- Keluhan utama
Kesulitan bernafas akibat bersihan jalan nafas atau hipoksia janin akibat otot
pernapasan yang kurang optimal.

b. Riwayat kesehatan dahulu

- Kaji riwayat kehamilan/persalinan (prenatal, natal, neonatal, posnatal)
c. Riwayat kesehatan keluarga
Kaji apakah dalam keluarga pernah mengalami penyakit yang sama atau penyakit
lainnya.

d. Kebutuhan dasar
a. Sirkulasi
 Nadi apikal dapat berfluktuasi 110 sampai 180x/mnt. Tekanan darah 60
sampai 80 mmhg (sistolik), 40 sampai 45 mmhg ( diastolik ).
 Bunyi jantung , lokasi di mediasternum dengan dengan titik intensitas
maksimal tepat di kiri dari mediasternum pada ruang intercosta III /IV.
 Murmur biasa terjadi diselama beberapa jam pertama kehidupan.
 Tali pusat outih dan bergelatin mengandung 2 arteri dan 1 vena
b. Eliminasi
Dapat berkemih saat lahir
c. Makanan/ cairan
 Berat badan : 2500-4000 gram
 Panjang badan : 44-45 cm
 Turgor kulit elastis ( bervariasi sesuai gestasi )
d. Neurosensori
 tonus otot : fleksi hipertonik dari semua ekstermitas
 sadar dan aktif mendemonstrasi kan refleks menghisap selama 30 menit
pertama setela kelahiran ( periode pertama reaktivitas )
 menangis kuat , sehat , nada sedang ( nada menangis tinggi menunjukan
abnormalitas genetik hipoglikemi atau efek narkotik yang memanjang )
e. pernafasan
 skor APGAR : 1 menit ........5menit........ skor optimal harus antara 7-10.
 Rentang dari 30-60 /menit, pola periodik dapat terlihat

10
  Bunyi nafas bilateral , kadang kadang krekels umum pada awalnya silindrik
thorak : kartilago xifoid menonjol , umum terjadi.
f. Keamanan
 Suhu rentang dari 36,5°C sampai 37,5°C . ada verniks (njumlah dan
distribusi tergantung pada usia gestasi
 Kulit : lembut , fleksibel , pengelupasan tangan / kaki dapat terlihat , warna
merah muda atau kemerahan , mungkin belang –belang menunjukan memar
minor ( misal: kelahiran dengan forseps), perubahan warna herlequin ,
petekie pada kepala / wajah ( dapat menunjukan peningkatan tekanan
berkenaan dengan kelahiran atau tanda nukhal ) bercak portwine atau bercak
nevi telengiektasis ( kelopak mata antara alis mata , atau pada nukhal ) atau
bercak mongolia ( terutama punggung bawah dan bokong ) dapat terlihat
abrasi n kulit kepala munghkin ada ( penempatan lektroda internal )

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. D0001 bersihan jalan nafas tidak efektif berhungungan dengan produksi mukus banyak
2. D0005 pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi/hiperventilasi
3. D0141 Hiportemi berhubungan dengan proses penyakit ditadai dengan suhu tubuh diatas normal
4. D.0136 Resiko cedera berhubungan dengan anomali kongenital tidak terdeteksi atau tidak teratasi
pemajanan pada agen agen infeksius

3. Intervensi keperawatan

No Diagnosa keperawatan SLKI SIKI

1. Kebersihan jalan nafas setela dilakukan tindakan
tidak efektif berhubungan keperawatan selama 3x24jam
dengan produksi mukus diharapkan bersihan jalan
banyak nafas meningkat dengan
kriteria hasil :
1. produksi sputum menurun
2.mengi menurun
3. wheezing menurun
4. mekonium menurun
5. dispnea menurun
6. sianosis menurun
7. frekuensi nafas membaik
Manajemen jalan nafas
Observasi
1. Monitor jalan nafas
(frekuensi,kedalaman, usaha
nafas )
2. Monitor bunyi nafas
tambahan (gurgling,
ronchi,mengi)
3.Monitor sputum
Terapeutik
1. pertahankan kepatenan
jalan nafas dengan head-tilt
chin-lift (jaw trusht jika
dicurigai ada trauma vertikal )
2. posisikan semi fowleratau
fowler
3. berikan minuman hangat
4.lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
5. lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
6. lakukan hiperoksigenisasi
sebelum sebelum
penghisapan endotrakeal
7.keluarkan sumbatan benda
padat dengan forcep McGill
8. berikan oksigen jika perlu

11
 Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan
2000 ml/ hari , jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran ,mukolitik,
jika perlu

2 Pola nafas tidak efektif Setela dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam
hipoventilasi/hiperventilasi diharapkan pola nafas klien
membaik dengan kriteria hasil:
1. Dispnea menurun
2. Penggunaan otot bantu
nafas menurun
3. Pemanjangan fase
ekspirasi menurun
4. Pernafasan cuping hidung
menurun
5. Frekuensi nafas membaik
6. Kdalaman nafas membaik
Manajemen jalan nafas
Observasi
5. Monitor jalan nafas
(frekuensi,kedalaman,
usaha nafas )
6. Monitor bunyi nafas
tambahan (gurgling,
ronchi,mengi)
7. Monitor sputum
Terapeutik
1. pertahankan kepatenan
jalan nafas dengan head-tilt
chin-lift (jaw trusht jika
dicurigai ada trauma vertikal )
2. posisikan semi fowleratau
fowler
3. berikan minuman hangat
4.lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
5. lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
6. lakukan hiperoksigenisasi
sebelum sebelum
penghisapan endotrakeal
7.keluarkan sumbatan benda
padat dengan forcep McGill
8. berikan oksigen jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan
2000 ml/ hari , jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran ,mukolitik,
jika perlu
Pemantauan respirasi
1. Monitor frekuensi irama,
kedalaman, dan upaya
nafas
2. Monitor pola nafas
3. Monitor adanya sumbatan
jalan nafas
4. Auskultasi bunyi nafas
5. Monitor saturasi O2

12
 6. Monitor hasil x-ray thorax
7. Penganturan posisi
8. Pemberian bantu oksigen
9. Pemberian intravena
3 Hiportemi berhubungan Setela dilakukan asuhan Manajemen hiportermi
dengan proses penyakit keperawatan selama 3x24jam Observasi
ditadai dengan suhu tubuh diharapkan termoregulasi klien 1. Identifikasi penyebab
diatas normal membaik dengan kriteria hasil: hiportermi (misalnya
1. Kejang menurun terpapar suhu lingjungan
2. Suhu tubuh membaik rendah, pakaian tipis,
3. Suhu kulit membaik kerusakan hipotalamus,
4. Takikardi menurun penurunan laju
metabolisme , kekurangan
lemak subkutan)
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor tanda gejala
akibat guipotermi
(hipotermi ringan :
takipnea, menggigil,
hipertensi, diuresis,
hipotermi sedang :
aritmia,hipotensi, apatis,
reflek menurun,
koagulopati, hipotermi
berat : aliguri, refleks
menghilang, edema paru,
asam basa abnormal)
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang
hangat
2. Ganti pakaian atau linen
yang basah
3. Lakukan penghangatan
pasif misal: selimut
,penutup kepala, pakaian
tebal)
4. Lakukan penghangatan
aktif ekternal (misal
kompres hangat, botol
hangat, selimut
hangat,perawatan metode
kangguru)
5. Lakukan penghangatan
aktif internal (misal :
infus, cairan hangat ,
oksigen hangat
Edukasi
1. Anjurkan makan dan
minum hangat
4 Resiko cedera Setela dilakukan asuhan Manajemen keselamatan
berhubungan dengan keperawatan 1x24jam lingkungan
anomali kongenital tidak diharapkan tidak terjadi cedera Observasi
terdeteksi atau tidak dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi kebutuhan
teratasi pemajanan pada 1. Nafsu makan meningkat keselamatan (misal :
agen agen infeksius 2. Toleransi makan kondisi fisik, fungsi

13
 meningkat kongnitif dan riwayat
3. Kejadian cedera prilaku)
meningkat 2. Monitor perubahan status
4. Ketegangan otot menurun keselamatan lingkungan
5. Gangguan kongnitif Terapeutik
menurun 1. Hilangkan bahaya
keselamatan lingkungan
(misal: fisik, biologi, dan
kimia ) jika
memungkinkan
2. Modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
bahaya dan resiko
3. Sediakan alat bantu
keamanan lingkungan
(misal :commade chair
dan pegangan tangan )
4. Gunakan perangkat
lingkungan
5. Hubungi pihak berwenang
sesuai masalah komunitas
6. Fasilitasi relokasi ke
lingkungan yang aman
7. Lakukan program skrining
bahaya lingkungan
Edukasi
1. Ajarkan keluarga tentang
resiko tinggi bahaya
lingkungan

14
(
STIKes Dian Husada Mojokerto

Program Studi Ilmu Keperawatan

Jl. Raya Brangkal Sooko

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

1. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : bayi N

Umur : 4 hari

Status :-

Alamat :-

Agama :

Diagnosamedis : asfiksia berat

TanggalMRS :-

Tanggalpengkajian : 9 juli 2020

No. Register :-

Golongandarah :-

2. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1) KELUHAN UTAMA
Keluarga pasien mengatakan pasien lahir tidak menangis disertai kebiruan

2) RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Keluarga pasien mengatakan lahir melalui sc dan tidak langsung menangis keadaan lemah AS
5/7, hasil pemeriksaan down score = 5 (distres sedang) warna kulit sianosis, ada retraksi dinding
dada serta merintih dan mengalami trauma saat persalinan (fraktur humerus dext)

15
 3) RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
a. Riwayat Antenatal : ibu pasien memeriksakan kandungannya secara rutin
sudah 8 kali
b. Riwayat Persalinan : bayi lahir melalui sc dengan usia kehamilan 39-40 mg
c. Riwayat post natal : bayi lahir dengan BB 2700 gr, berjenis kelamin perempuan
dengan panjang bayi 48cm. lingkar kepala 32 cm dan lingkar dada 32 cm dan lingkar
abdomen 31 cm
d. Apgar Score : 5/7
e. BBL : 2700 gr
f. PBL : 48 cm
g. Kelainan : rfraktur 1/3 humerus dext )
4) RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga menurun maupun menular

3. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI

A. KEBUTUHAN DASAR
1) Pola persep sikesehatan, pemeliharaan kesehatan
Bayi ny N berusia 4 hari dan mendapatkan perawatan di ruang anak dengan BBL:
2700gr , PBL:48cm, LK 32cm, LD :32cm saat dilakukan pengkajian pasien tampak
lemah

2) Pola nutrisi dan metabolism

Bayi ny N mendapatkan ASI melalui orofaring tube 8x15cc
3) Pola Eliminasi
Bayi ny N tidak mengalami distensi abdomen, bising usus positif fases berwarna
kuning
4) Pola aktivitas-latihan
Tidak terkaji
5) Pola istirahat-tidur
Bayi ny N 16-17 jam
6) Pola kognitif-persepsi (sensori)
Bayi ny N bereaksi pada suara gerakan tangan kanan terbatas , reflek menelan
menuurun
7) Pola konsep diri
Bayi lemas dan kesusahan untuk menelan sehingga di berikan asi melalui orofaring
tube
8) Pola hubungan peran
Bayi dirawat di ruang bayi
9) Pola seksual-reproduksi
Tidak terkaji
10) Pola penanganan masalah stres
Tidak terkaji
11) Pola keyakinan, nilai-nilai
Tidak terkaji

16
 B. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
C. Diagnosa medis : asfiksia berat
D. Tindakan operasi : sc
E. Status nutrisi :bayi mendapatkan nutrisi dari orofaring tube 8x15 cc ASI.
F. Obat – obatan : vicc 2x300 (1), vit K 1x1 mg ( 3 hari), infud D10% 270cc/24
jam, O₂ NCPAP Fi₂ 30% 0,5 l, O₂ nasal canula 0,5L.

G. Aktifitas : pola tidur bayi 16-17 jam/ hari

H. X – Ray : fract ost humerus dextra

4. PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN / PENAMPILAN / KESAN UMUM
Pasien tampak lemah

B. TANDA – TANDA VITAL

Suhu tubuh : 37,5°C

Denyut nadi : 142x/meniit

Pernafasan : 43x/menit

Berat badan : 2700 gr

Tinggi badan :48 cm

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan kepala
 Betuk kepala bulat simetris
 Lingkar kepala 32cm
 Satura dan fontanel normal
 Kulit kepala bersih
b. Pemeriksaan Mata
 Bentuk Mata simetris
 Pupil isokor
 Kelopak mata normal tidak ada edema
 Reflek grabellar positif
c. PemeriksaanHidung
 Bentuk Hidung simetris
 Tidak ada secret
d. PemeriksaanTelinga
 Bentuk telinga simetris
 Daun telinga berbentuk sempurna
e. PemeriksaanMulut & faring
 Bibir simetris
 Bibir sianosis
 Terdapat memar pada dagu
 Hipersaliva
 Reflek menelan menurun

17
 f. PemeriksaanLeher
 Simetris
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

g. Pemeriksaan dada / thorak

 Thorak simetris
 Gerakan nafas simetris
 Lingkar dada 32cm
1) Pemeriksaanparu
 Suara nafas vaskuler
2) Pemeriksaanjantung
 Bunyi jantung I&II tunggal
h. Pemeriksaan Abdomen
 Bentuk abdomen simetris
 Lingkar abdomen 31cm
 Bising usus positif
i. Pemeriksaangenetalia dan sekitarnya
Wanita

 Genetalia tampak normal

 tidak ada kelainan, labia mayora menutupi labia minora
 anus normal meconium sudah keluar

j. Pemeriksaan muskuloskeletal (ekstremitas)

 bentuk ekstermitas simetris
 gerakan tangan kanan terbatas menggenggam masih lemah
 Tonus otot lemah
 jumlah jari tangan dan kaki utuh

k. Pemeriksaanneurologi
 Reflek menelan menurun
 Bayi merespon pada suara
 Gerakan menggenggam masih lemah
 Gerakan tangan terbatas

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Lab HB 17,9g/dl
2. Leukosit 18,98 x10ᵌ/uL
3. Hematokrit 50%
4. X ray : fraktur ost humerus dxtra
5. COR / pulmo: normal

6. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

bayi mendapatkan utrisi dari orofaring tube 8x15cc terpasang pulse oximetry pada kaki kiri ,
infus umbilical, tangan kanan difiksasi, 0₂ 0,5L

18
 terapi

 Vicc 2x300 (1)

 Vit K 1x1mg (3 hari)
 Infus D10%cc/24jam
 0₂NCPAP FiO₂ 30% 0,5L
 O₂nasal canula 0,5 L

a. Analisa data
Data Masalah penyebab
DS : Pola nafas tidak efektif Hipoventilas/hiperventillasi
Keluarga pasien mengatakan
pasien lahir tidak menangis
disertai kebiruan
DO
1. RR : 43x/menit
2. Apgar score 5/7
3. Ekstermitas terlihat pucat
4. Ujung tangan dan bibir
pasien terlihat sianosis
5. Keadaan umum pasien
lemah
6. Terpasang pulse oximetry
pada kaki kiri, infus
umbilical tangan kanan
difiksasi 0₂ 0,5 L
7. Terlihat retraksi dada
DS : Resiko cedera 1. anomali kongenital tidak
Keluarga pasien mengatakan terdeteksi atau tidak
pasien tidak mendapatkan asi, teratasi pemajanan pada
karena ada gangguan pada agen agen infeksius
reflek menelan

DO :
1. Reflek menghisap lemah
2. BBL : 2700 gr
3. Pasien dirawat di ruang
anak
4. HB 17,9 g/dl
5. Hematokrit 50%

b. Diagnosa keperawatan

1. D0005 pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi/hiperventilas

2. D.0136 Resiko cedera berhubungan dengan anomali kongenital tidak terdeteksi atau tidak
teratasi pemajanan pada agen agen infeksius

19
 c. Perencanaan keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi
keperawatan
Pola nafas tidak Setela dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
efektif keperawatan selam 3x Observasi
berhubungan 24jam diharapkan pola 1. Monitor jalan nafas (frekuensi,kedalaman,
dengan nafas pasien kembali usaha nafas )
hipoventilasi efektif dengan kriteria 2. Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling,
/hiperventilasi hasil ronchi,mengi)
1. Tidak terlihat sianosis 3. Monitor sputum
Terapeutik
2. RR rentang 40-60/mnt
1.pertahankan kepatenan jalan nafas dengan
3. Tidak terjadi distres
head-tilt chin-lift (jaw trusht jika dicurigai ada
4. Frekuensi nafas trauma vertikal )
membaik 2.posisikan semi fowleratau fowler
5. Kedalaman nafas 3. berikan minuman hangat
membaik 4.lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
6.lakukan hiperoksigenisasi sebelum sebelum
penghisapan endotrakeal
7.keluarkan sumbatan benda padat dengan
forcep McGill
8. berikan oksigen jika perlu
Edukasi
1Anjurkan asupan cairan 2000 ml/ hari , jika
tidak kontraindikasi
Kolaborasi
2. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran ,mukolitik, jika perlu
Pemantauan respirasi
1. Monitor frekuensi irama, kedalaman, dan
upaya nafas
2. Monitor pola nafas
3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
4. Auskultasi bunyi nafas
5. Monitor saturasi O2
6. Monitor hasil x-ray thorax
7. Penganturan posisi
8. Pemberian bantu oksigen
Pemberian intravena
Resiko cedera setela dilakukan asuhan Manajemen keselamatan lingkungan
berhubungan keperawatan 3x24jam Observasi
dengan anomali diharapkan tidak terjadi 1. Identifikasi kebutuhan keselamatan (misal :
kongenital tidak cedra dengan kriteria kondisi fisik, fungsi kongnitif dan riwayat
terdeteksi atau hasil : prilaku)
tidak teratasi 1. Tidak terjadi 2. Monitor perubahan status keselamatan
pemajanan pada penurunan BB lingkungan
Terapeutik
agen agen 2. Nafsu makan
3. Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan
infeksius meningkat
(misal: fisik, biologi, dan kimia ) jika
3. Kejadian cedera memungkinkan
menurun 4. Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan resiko

20
 5. Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
(misal :commade chair dan pegangan
tangan )
6. Gunakan perangkat lingkungan
7. Hubungi pihak berwenang sesuai masalah
komunitas
8. Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman
9. Lakukan program skrining bahaya
lingkungan
Edukasi
1. Ajarkan keluarga tentang resiko tinggi
bahaya lingkungan

d. Implementasi dan e valuasi

Implementasi keperawatan adalah melaksanakan intervensi keperawatan.
Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan yaitu kategori dari perilaku
keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan kriteria hasil
yang diperlukan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi
mencakup melakukan membantu dan mengarahkan kerja aktivitas kehidupan sehari-hari.
Implementasi keperawatan sesuai dengan intervensi yang telah dibuat.
e. Evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan suatu pengkajian ulang rencana
keperawatan, sedangkan tujuan dari evaluasi adalah menentukan kemampuan pasien dalam
mencapai tujuan yang ditentukan dan. menilai efektifitas rencana keperawatan atau asuhan
keperawatan. Jadi secara rinci catatan perkembangan berisi uraian yang berbentuk SOAP
(Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning) dari catatan perkembangan dapat mengetahui
beberapa hal antara lain apakah tujuan sudah tercapai dan perlu adanya perubahan
modifikasi dalam perencanaan dan tindakan. (DepKes RI, 1995 : 27-28). Evaluasi terdiri dari :
1. Masalah teratasi,
2. Masalah sebagaian teratasi,
3. Masalah tidak teratasi,
4. Muncul masalah baru

21
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta: EGC

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.
Jakarta: EGC
Mansjoer,A. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid II. Jakarta: Media Aesculapius
Manuaba, Ida Bagus Gde. 2008. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC
Nurarif, Amir Huda & Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC Jilid 1&2.Yogyakarta : Mediaction
Publishing
Sarwono, Wiknjosastro Hanifa. 2010. Pengantar Ilmu Kebidanan. Ed 3. Jakarta: Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Sarwono, Wiknjosastro Hanifa. 2011. Pengantar Ilmu Kandungan. Ed 4. Jakarta: Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Buku Acuan Nasional Maternal dan Neonatal. Jakarta:
JPNKR-POGI
Sofian, Amru. 2012. Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri : Obstetri Operatif, Obstetri Sosial
Ed 3 Jilid 1 & 2. Jakarta : EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1

Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1.

22
Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi1.

Jakarta :Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

23