LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

PADA PASIEN BY.NY. N DENGAN DIAGNOSA MASALAH KEPERAWATAN

UTAMA POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA KASUS ASFIKSIA SEDANG
DI RUANG MELATI RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

Disusun Untuk Memenuhi Persyaratan

Tugas Stase Keperawatan Anak

DISUSUN OLEH :

PUSPA DEWI SUMIASIH

A32020078

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat ALLAH Subhanahu wa Ta’ala atas nikmat ilmu yang
telah diberikan kepada manusia supaya dapat mengenali dunia dengan ilmu
pengetahuan untuk kemaslahatan ummat manusia serta memberikan nikmat sehat
dan sempat sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan Asuhan Keperawatan
Keluarga yang berjudul “Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Neonatus
Pada Pasien By.Ny. N Dengan Diagnosa Masalah Keperawatan Utama Pola Nafas
Tidak Efektif Pada Kasus Asfiksia Sedang Di Ruang Melati Rsud Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto” Di Ruang Melati RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto” ini tepat pada waktunya. Laporan Asuhan Keperawatan Anak ini disusun
guna memberikan gambaran tentang proses asuhan keperawatan anak yang dilakukan
pada bayi/neonatus sebagai dengan tahap mulai dari pengkajian, perumusan diagnosa
keperawatan, penyusunan intervensi, laporan implementasi, hingga evaluasi.
Tidak lupa penulis menyampaikan terimakasih kepada ibu Ning Iswati, M.Kep
yang telah memberikan saran, bimbingan serta masukannya, serta semua pihak yang
berkontribusi dalam penyusunan laporan ini. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa
kesempurnaan hanya milik ALLAH Subhanahu wa ta’ala dan penulisan laporan askep
ini masih jauh dari kata sempurna. Namun penulis berharap makalah ini dapat
bermanfaat bagi kita semua dan juga berharap ada saran untuk penulisan yang lebih
baik kedepannya.

Purwokerto, 07 Desember 2020

Penulis
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

PADA PASIEN BY.NY. N DENGAN DIAGNOSA MASALAH KEPERAWATAN
UTAMA POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA KASUS ASFIKSIA SEDANG
DI RUANG MELATI RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

Yang dipersiapkan dan disusun oleh:

PUSPA DEWI SUMIASIH

A32020078

Telah disahkan

Pada Tanggal

Disahkan Oleh

Pembimbing Akademik Pembimbing KlinK

Ning Iswati, M.Kep Desy Putri, S. Kep.Ns.

 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi Asfiksia
Asfiksia adalah kegagalan untuk memulai dan melanjutkan
pernafasan secara spontan dan teratur pada saat bayi baru lahir atau
beberapa saat sesudah lahir. Bayi mungkin lahir dalam kondisi asfiksia
(Asfiksia Primer) atau mungkin dapat bernafas tetapi kemudian
mengalami asfiksia beberapa saat setelah lahir ( Asfiksia Skunder)
(Icesmi & Sudarti, 2014).
Asfiksia merupakan kegagalan bayi baru lahir untuk memulai
dan melanjutkan pernafasan secara spontan dan teratur. Keadaan
inibiasanya disertai dengan keadaan hipoksia, hiperkarbia dan asidosis.
Asfiksia dapat terjadi karena kurangnya kemampuan organ pernapasan
bayi dalam menjalankan fungsinya, seperti mengembangkan paru
(Sudarti dan fauzizah, 2013).
Menurut Weni Kristiyanasari (2013) Asfiksia dalam kehamilan
dapat disebabkan oleh usia ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35
tahun, penyakit pembuluh darah ibu yang menganggu pertukaran gas
janin seperti hipertensi, hipotensi, gangguan kontraksi uterus penyakit
infeksi akut atau kronis, anemia berat, keracunan obat bius, uremia,
toksemia gravidarum, cacat bawaan atau trauma. Asfiksia dalam
persalinan dapat disebabkan oleh partus lama, ruptur uteri, tekanan
kepala anak yang terlalu kuat pada plasenta, pemberian obat bius terlalu
banyak dan tidak tepat pada waktunya, plasenta previa, solusia plasenta,
plasenta tua (serotinus), prolapsus.
Dapat disimpulkan bahwa definisi asfiksia adalah kondisi di
mana bayi tidak mendapatkan oksigen yang cukup dalam proses
persalinan hingga persalinan selesai. Kondisi ini tergolong serius karena
dapat mengakibatkan kematian. Kondisi ini dapat pula menyebabkan
gangguan perkembangan bayi hingga saat dewasa.
B. Klasifikasi
1. Asfiksia Berat (nilai APGAR 0–3)
Didapatkan frekuensi jantung <100 kali/menit, tonus otot buruk,
sianosis, keadaan pada bayi dengan asfiksia berat memerlukan resusitasi
segera secara tepat dan pemberian oksigen secara terkendali, apabila bayi
dengan asfiksia berat maka berikan terapi oksigen 2–4 ml per kg berat
badan karena pada bayi asfiksia berat dapat disertai asidosis.
2. Asfiksia Sedang (nilai APGAR 4–6)

Pada bayi dengan asfiksia sedang memerlukan resusitasi dan

pemberian oksigen sampai bayi dapat kembali bernafas normal.
3. Bayi normal atau asfiksia ringan (nilai APGAR 7– 9).
4. Bayi normal dengan nilai APGAR 10.
Asfiksia biasanya merupakan akibat dari hipoksia janin yang
menimbulkan tanda :
a. Denyut jantung janin lebih dari 100x/menit atau dari 100 menit tidak
teratur.
b. Mekonium dalam air ketuban pada janin letak kepala.
c. Apnea.
d. Pucat.
e. Sianosis.
f. Penurunan terhadap stimulus (Nurarif & Kusuma, 2015).
 APGAR Score
Skor
TANDA 0 1 2

Frekuensi Tidak ada < 100/ menit > 100/ menit

jantung

Usaha bernapas Tidak ada Lambat, tak Menangis kuat

Teratur
Ektremitas
Tonus otot Lumpuh Fleksi Gerakan aktif
Tidak ada Gerakan Gerakan
Refleks Sedikit kuat/melawan
Tubuh
Warna kulit Biru/pucat kemerahan, Seluruh tubuh
Ekstremitas kemerahan
b. Biru

(Sumber : Sukarni dan Sudarti, 2013).

C. Etiologi
Asfiksia terjadi karena beberapa faktor :
1. Faktor Ibu
Terdapat gangguan pada aliran darah uterus sehingga menyebabkan
berkurangnya aliran oksigen ke plasenta dan janin. Hal ini sering
dijumpai pada gangguan kontraksi uterus misalnya preeklamsia dan
eklamsi, perdarahan abnormal (plasenta previa dan solusio plasenta),
partus lama atau partus macet, demam selama persalinan, infeksi berat
(malaria, sifilis, TBC, HIV), kehamilan postmatur (setelah usia
kehamilan 42 minggu), penyakit ibu.
2. Faktor Plasenta
Faktor yang dapat menyebabkan penurunan pasokan oksigen ke bayi
sehingga dapat menyebabkan asfiksia pada bayi baru lahir antara lain
lilitan tali pusat, tali pusat pendek, simpul tali pusat, prolapsus tali pusat.
 3. Faktor Fetus
Gangguan ini dapat ditemukan pada keadaan tali pusat menumbang, tali
pusat melilit leher, meconium kental, prematuritas, persalinan ganda
(Nurarif & Kusuma, 2015).
D. Manifestasi klinis
4. Pada kehamilan
Menurut penelitian sebelumnya oleh Ma’rifah & Novelia (2011),
denyut jantung lebih cepat dari 100 x/ menit atau kurang dari 100x/menit,
halus dan ireguler serta adanya pengeluaran mekonium.
a. Jika DJJ normal dan ada mekonium : janin mulai asfiksia.
b. Jika DJJ 160x/ menit ke atas dan ada mekonium : janin sedang
asfiksia.
c. Jika DJJ 100x/ menit ke bawah ada mekonium : janin dalam gawat.
5. Sedangkan, tanda dan gejala bayi baru lahir dengan asfiksia (Sudarti
dan Fauziah 2012) antara lain :

a. Pernapasan cuping hidung.

b. Pernapasan cepat.
c. Nadi cepat.
d. Sianosis.
e. Nilai APGAR kurang dari 6.
E. Patofisiologi
Segera setelah lahir bayi akan menarik napas yang pertama kali
(menangis), pada saat ini paru janin mulai berfungsi untuk resoirasi.
Alveoli akan mengembang udara akan masuk dan cairan yang ada
didalam alveoli akan meninggalkan alveli secara bertahap. Bersamaan
dengan ini arteriol paru akan mengembang dan aliran darah ke dalam
paru meningkat secara memadai.
Bila janin kekurangan O₂ dan kadar CO₂ bertambah , maka
timbullah rangsangan terhadap nervus vagus sehingga DJJ (denyut
jantung janin) menjadi lambat. Jika kekurangan O₂ terus berlangsung
maka nervus vagus tidak dapat di pengaruhi lagi. Timbullah kini
rangsangan dari nervu simpatikus sehingga DJJ menjadi lebih cepat dan
akhirnya ireguler dan menghilang. Janin akan mengadakan pernapasan
intrauterine dan bila kita periksa kemudian terdapat banyak air ketuban
dan mekonium dalam paru, bronkus tersumbat dan terjadi atelektasis.
Bila janin lahir, alveoli tidak berkembang.
Jika berlanjut, bayi akan menunjukkan pernapasan yang dalam,
denyut jantung terus menurun, tekanan darah bayi juga mulai menurun
dan bayi akan terlihat lemas. Pernapasan makin lama makin lemah
sampai bayi memasuki periode apneu sekunder. Selama apneu sekunder,
denyut jantung, tekanan darah dan kadar O₂ dalam darah (PaO₂) terus
menurun. Bayi sekarang tidak dapat bereaksi terhadap rangsangan dan
tidak akan menunjukkan upaya pernapasan secara spontan (Sudarti dan
Fauziah 2013).
 G. Pathway Asfiksia (Sudarti dan Fauziah 2013).
Faktor lain: anestesi,
obat-
Persalinan lama,lilitan tali pusat Paralisis pusat pernafasan obatan
Presentasi janin narkotik
abnormal

ASFIKSIA

Janin kekurangan O2 Paru-paru terisi

cairan
Dan kadar CO2
meningkat

Nafas Cepat DX:Bersihan

DX: Pola jalan
napas
nafas tidak
Suplai O2
Apneu tidak efektif Suplai O2 dalam Efektif
DJJ & ke paru
TD
darah menurun

Kerusakan otak Dx: G3 metabolisme &

Resiko
perubahan asam basa
ketidakseimbangan
Kematian
bayi
suhu tubuh
Asidosis
Janin tidak bereaksi
DX: Proses respiratorik
terhadap rangsangan keluarga
terhenti
DX: Resiko G3 perfusi
cedera ventilasi

DX:
Kerusakan
pertukaran
gas
F. Pemeriksaan Penunjang

1. Analisa gas darah.

2. Elektrolit darah.
3. Gula darah.
4. Baby gram (RO dada).
5. USG (Kepala) (Nurarif & kusuma, 2015).
G. Tata Laksana
Dilakukan dengan memberikan rangsangan nyeri dengan
memukul kedua telapak kaki bayi.
1. Tindakan khusus
a. Asfiksi berat
Memperbaiki ventilasi paru–paru dengan memberikan O2
secara tekanan langsung dan berulang dengan cara melakukan
intubasi endotrakeal setelah kateter dimasukkan kedalam trakea, O2
diberikan dengan tekanan yang tidak lebih dari 30 ml. Tekanan
positif dikerjakan dengan meniupkan udara yang telah diperkaya
dengan O2 melalui kateter apabila pernapasan tidak segera timbul
maka segera lakukan massege jantung yaitu dilakukan dengan
penekanan 80–100 kali per menit.
b. Asfiksi ringan–sedang
Melakukan rangsangan untuk menimbulkan refleks
pernapasan yang dilakukan selama 30–60 detik setelah penilaian
menurut Apgar 1, bila pernapasan tidak timbul segera lakukan
pernapasan kodok (frog breathing) dengan cara memasukkan pipa
kedalam hidung dan O2 dialirkan dengan kecepatan 1–2 liter dalam
satu menit (Vidia dan Pongki, 2016).
Penatalaksaan pada asfiksia neonatorum menurut (Arif weni, 2009) :
1. Membersihkan jala nafas dengan menghisap lendir dengan
menggunakan kasa steril.
 2. Potong tali pusat dengan teknik aseptik dan antiseptik.
3. Apabila bayi tidak menangis lakukan rangsangan tartil dengan
cara menepuk nepuk kaki, mengelus-elus dada, perut atau
punggung. Jika bayi masih belum menangis setelah dilakukan
rangsangan tartil maka lakukan nafas buatan mulut ke mulut
atau dengan ventilasi tekanan positif.
Langkah – langkah ventilasi :
1. Pasangan sungkup, perhatikan lekatan.
2. Ventilasi 2 kali dengan tekanan 30 cm air, amati gerakan
dada bayi.
3. Bila dada bayi mengembang, lakukan ventilasi 20 kali
dengan tekanan 20 cm air dalam 30 detik.
4. Penilaian apakah bayi menangis atau bernapas spontar
teratur atau tidak.
c. Pertahankan suhu tubuh agar tidak memperburuk keadaan asfiksia dengan
cara:
1. Membungkus bayi dengan kain hangat.
2. Badan bayi harus dalam keadaan kering.
3. Jangan mandikan bayi dengan air dingin, gunakan minyak atau baby oil
untuk membersihkan tubuhnya.
4. Kepala bayi ditutup dengan kain.
d. Apabila nilai apgar pada menit ke lima sudah baik (7-10) lakukan
perawatan selanjutnya, yaitu dengan cara :
1. Membersihkan badan bayi.
2. Perawatan tali pusat.
3. Pemberian ASI sedini mungkin dan adekuat.
4. Memasang pakaian bayi.
5. Memasang penenang (tanda pengenal) bayi (Wikjosastro, 2009).
Penatalaksanaan medis
 1. Resusitasi
a. Apneu pprimer : nafas cepat, tonus otot berkurang, sianosis
b. Apneu sekunder : nafas megap-mega dan dalam, denyut jantung menurun,
lemas, tidak berespon terhadap rangsangan
c. Tindakan ABC
1) Assesment/Airway : observasi warna, suara, aktivitas bayi, HR, RR,
Capilary refill
2) Breathing : melakukan rangsangan taksil untuk mulai pernafasan
1. Circulation : bila HR < 60 x ermenit atau 80 x permenit, jika tidak ada
perbaiakan dilakukan kompresi (Nurarif & kusuma, 2015).
H. Masalah yang lazim muncul
1. Pola nafas tidak efektif.
2. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan aliran darah ke alveoli, alveolar,
alveoli- perfusi.
3. Resiko ketidakseimbngan suhu tubuh.
4. Resiko syndrome kematian bayi mendadak b.d prematuritas organ.
5. Resiko cidera b.d hipoksia jaringan (Nurarif & kusuma, 2015).
I. Pola nafas tidak efektif (D.0005).
Definisi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi
edekuat.
Penyebab:
1. Depresi pusat pernafasan.
2. Hambatan upaya nafas (Mis; nyeri saat bernafas, kelemahan otot
pernafasan).
3. Deformitas dinding dada.
4. Deformitas tulang dada.
5. Gangguan Neuromuscular.
6. Gangguan Neurologis.
7. Imaturitas Neurologis.
8. Penurunan energi.
9. Obesitas.
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru-paru.
11. Sindrome Hipoventilasi.
12. Kerusakan inervasi diafragma.
13. Cedera pada medulla spinalis.
14. Efek agen farmakologis.
15. Kecemasan.
a. Gejala dan Tanda Mayor :
a) Subjektif :
1. Dispnea
b) Objektif
1. Penggunaan otot bantu pernpasan.
2. Fase ekspirasi memanjang.
3. Pola napas abnormal (mis. Takipnea, bradipnea, hiperventilasi,
kussmaul,
cheyne-stokes).
b. Gejala dan Tanda Minor :
a) Subjektif :
1. Ortopnea
b) Objektif :
1. Pernapasan pursed-lip.
2. Pernapasan cuping hidung.
3. Diameter thorak anterior-posterior meningkat.
4. Ventilasi semenit menurun.
5. Kapasitas vital menurun.
6. Tekanan ekspirasi menurun.
7. Tekanan inspirasi menurun.
8. Ekskursi dada berubah.
 c. Kondisi Klinis terkait.;
1. Depresi sistem saraf pusat.
2. Cedera kepala.
3. Trauma thoraks.
4. Guillan barre syndrome.
5. Multiple sclerosis.
6. Myasthenia gravis.
7. Stroke.
8. Kuadriplegia.
9. Intoksikasi alcohol (SDKI, 2016).
J. Fokus Pengkajian
1. Data biografi.
2. Riwayat persalinan.
3. Pemeriksaan fisik.
4. Riwayat kesehatan klien / bayi saat ini.
5. Riwayat kelahiran bayi.
6. Nilai apgar skore.
7. Pengkajian ABC.
8. Pemerikasaan tingkat perkembangan/efleks premitif (Wulandari, P. 2015).
K. Intervensi
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan mucus
a. Bersihkan jalan nafas.
b. Auskultasi suara nafas.
c. Berikan O2 baik nasal atau dengan headbox.
d. Monitor status O2.
e. Monitor respirasi.
f.Lakukan fisioterapi dada.
g. Posisikan bayi untuk memaksimalkan ventilasi.
h. Kalaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat.
 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi
a. Buka jalan nafas.
b. Posisikan bayi.
c. Auskultasi suara nafas.
d. Keluarkan lender dengar suction.
e. Monitor adanya cuping hidung.
f.Monitor respirasi.
g. Berikan O2 sesuai indikasi.
h. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan suction.
i. Kalaborasi dengan untuk pemeriksaan AGD dan terapi obat.
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
a. Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman pernafasan dan produksi sputum.
b. Pantau saturasi O2 dengan oksimetri.
c. Pantau keadaan dan keluhan pasien.
d. Pantau vital sign.
e. Pantau hasil AGD.
4. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh (hipo/hipertermia) berhubungan
dengan transisi lingkungan
a. Hangatkan bayi.
b. Monitor gejala hipotermi atau hipertermi.
c. Monitor vital sign.
d. Monitor adanya bradikardi.
e. Monitor pernafasan.
f.Kaji warna kulit dan gejala siaonosis.
5. Resiko terjadinya hipoglikemi berhubungan dengan metabolism meningkat
a. Berikan nutrisi secara adekuat
b. Hanagtkan bayi
c. Observasi tanda vital
 d. Lakukan cek GDS
e. Monitor keadaan umum
f. Kalaborasi dengan tim medis utnuk pemeriksaan laboratorium
L. Evaluasi
1. Bersihan jalan nafas efektif.
2. Pola nafas efektif.
3. Pertukaran gas adekuat.
4. Suhu kembali normal.
5. Tidak terjadi hipoglikemi selama masa perawatan.
M. Komplikasi asfiksia
Dampak yang akan terjadi jika bayi baru lahir dengan asfiksia tidak di tangani
dengan cepat maka akan terjadi hal-hal sebagai berikut antara lain: perdarahan otak,
anuragia, dan onoksia, hyperbilirubinemia, kejang sampai koma. Komplikasi tersebut
akan mengakibatkan gangguan pertumbuhan bahkan kematian pada bayi (Sudarti dan
Fauziah 2013).
 BAB II
TINJAUAN KASUS

A. IDENTITAS NEONATUS
Nama bayi : By.Ny.N
Tanggal lahir : 06 Desember 2020, Jam 01.05 WIB
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 2 hari
Berat Badan Lahur : 3150 gram
Ruang : Melati
Kelahiran : Sectio Caecaria
Tanggal MRS : 06 Desember 2020 Jam : 19.00 WIB
Tanggal pengkajian : 07 Desember 2020 Jam : 11.30 WIB
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama ibu : Ny.N
Umur ibu : 26 tahun
Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
Pendidikan ibu : SMA
Agama :Islam
Alamat : Desa Sambeng Kulon, Kembaran
Dikirim oleh : Ambulance

Nama Ayah : Tn. D

Umur Ayah : 31 tahun
Pekerjaan Ayah : Buruh
Pendidikan Ayah : SMA
C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
1. Riwayat kehamilan
Ibu (G)1 p0 A0
 BB Ibu : 58 kg
Umur kehamilan : 39 minggu 2 hari
Penyakit/komplikasi kehamilan : Saat hamil keluarga dan Pasien tidak
memilki riwayat penyakit keturunan,
Komplikasi kehamilan kala 2 lama.
Kebiasaan makan : Baik, makan 3 kali sehari
Merokok : Tidak Merokok
Jamu : Jarang minum jamu
Kebiasaan minum obat : Tidak mengkonsumsi obat lain selain obat
yang diberikan oleh bidan saat kontrol
kehamilan.
Periksa terakhir :-
1. Hb : 12,5 mg/dl
2. Golongan darah :B
3. Nilai Gula darah Terakhir :84 mg/dl
4. lain lain :-
Pernah mendapatkan terapi :-
Alergi obat : Tidak ada alergi obat
2. Riwayat persalinan
Ny. N usia 26 tahun dengan G1 P0 A0 diantar keluarganya datang ke IGD
RSUD Margono Soekarjo pada tanggal 06 Desember 2020 jam 19.00 WIB
dengan menaiki ambulance. Usia kehamilan 39 minggu + 2 hari dengan kala 2
lama. Pasien dibawa ke ruang VK, kemudian ketuban pecah tanggal 05
Desember 2020 jam 20.25 WIB berwarna hijau. Persalinan dilakukan secara
Sectio Caecaria. Bayi lahir pada tanggal 06 Desember 2020 jam 01.05 WIB
ber jenis kelamin laki-laki dengan berat 3150 gr, Panjang badan 48cm, lingkar
kepala 35cm, dan lingkar dada 33 cm. Bayi lahir tidak menangis dan dilakukan
penilaian dengan APGAR Score 1,5,10 menit adalah 6-7-8.
D. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat keperawatan sekarang
a. Keluhan utama
Bayi Ny.N tidak dapat bernafas dengan normal/ nafas cepat.
b. Riwayat penyakit sekarang
By. Ny. N lahir pada tanggal 06 Desember 2020 jam 01.05 WIB
berjenis kelamin laki-laki dengan berat 3150 gr, Panjang badan 48cm,
lingkar kepala 35cm, dan lingkar dada 33 cm. Bayi lahir tidak menangis
dan dilakukan penilaian dengan APGAR Score 1,5,10 menit adalah 6-7-8.
suhu 35,1°C, Keadaan umum lemah, Denyut jantung 140x/menit,
pernafasan ireguler 64x/menit. Bayi lahir tidak menangis dan dilakukan
penilaian dengan APGAR Score 1,5,10 menit adalah 6-7-8. Pemeriksaan
fisik saat di ruang VK didaptkan mata konjungtiva anemis, tidak ada nafas
cuping hidung, sianosis pada bagian bibir dan ekstremitas hilang saat
diberikan terapi oksigen nasal kanul 1 liter/menit, dan tidak terdengar suara
merintih, tidak teraba kelenjar tyroid, suara paru vesikuler +/+, tidak ada
suara murmur di area jantung s1>s2, Pernafasan retraksi sedang. Tidak ada
distensi dinding perut, hepar/linen tidak teraba, Bising usus dan peristaltic
normal. Ekstremitas atas bawa lengkap, gerak superior dan inferior bebas,
turgor kulit normal, akral hangat. Reflek rooting (+). Terapi yang sudah
diberikan Vit K 1mg dan salep mata.
 2. Riwayat keluarga
Genogram

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan

3. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Tahap pertumbuhan
a. Berat badan lahir : 3150 gr
Berat badan sekarang : 3110 gr
b. Lingkar kepala : 35 cm
Lingkar dada : 33 cm
Lingkar abdomen : 34 cm
Lingkar lengan atas : 8 cm
c. Panjang badan : 48 cm

Tahap perkembangan
a) Psikososial : -
b) Psikoseksual : -
c) Kognitif : -
4.Pengkajian fisik
a. Tanda tanda vital
Nadi : 140 x/menit
Suhu : 35,1º C
Pernafasan : 64 x/menit
CRT : < 3 detik
Saturasi : 98%
b. Pememriksaan fisik
a) Reflek
1. Sucking (menghisap) : Ada (√ ) Tidak ( )
2. Palmar Grasping (menggenggam) : Ada (√ ) Tidak ( )
3. Tonic Neck (leher) : Ada ( ) Tidak (√ )
4. Rooting (mencari) : Ada (√ ) Tidak ( )
5. Moro (kejut): Ada (√ ) Tidak ( )
6. Babinsky : Ada (√ ) Tidak ( )
7. Gallant (punggung) : Ada ( √ ) Tidak ( )
8. Swallowing (menelan) : Ada (√ ) Tidak ( )
9. Plantar Grasping (telapak kaki) : Ada ( √ ) Tidak ( )
b) Tonus/aktivitas
1. Aktif ( √ ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
2. Menangis Keras ( ) Lemah ( √ ) Melengking ( )
c) Kepala/leher
1. Fontanel anterior: Lunak ( √ ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( )Cekung ( )
2. Sutura sagitalis: Tepat ( √ ) Terpisah ( ) Menjauh ( ) Tumpang tindih ( )
3. Gambaran wajah: Simetris ( √ ) Asimetris ( )
4. Molding ( √ ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( )
d) Mata
1. Bersih ( √ ) Sekresi ( )
2. Jarak interkanus : Normal, Sklera : Tidak ikterik
e) THT
1. Telinga : Normal ( √ ) Abnormal ( )
2. Hidung: Simetris (√ ) Asimetris ( )
f) Wajah
Tidak ada kelainan bibir sumbing ataupun sumbing langit – langit /
palatum.
g) Abdomen
1. Lunak ( √ ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
2. Lingkar perut 34 cm
3. Liver : teraba ( √ ) kurang 2 cm ( √ ) lebih 2 cm ( )
h) Toraks
1. Simetris
2. Retraksi derajat 1
3. Klavikula normal
i) Paru paru
1. Suara nafas kanan kiri sama ( √ ) Tidak sama ( )
2. Suara nafas bersih ( ): ronchi ( ) sekresi ( ) wheezing ( )
vesikuler (√ )
3. Respirasi : spontan ( √ ) Tidak spontan ( )
4. Alat bantu nafas : ( ) Oxihood: ( ) CPAP : ( √ ) O2 / incubator
5. Konsentrasi O2 : FiO2 30%
j) Jantung
1. Bunyi : normal
2. Murmur : tidak terdapat suara murmur
3. Denyut nadi : 140 x/menit
k) Nadi Perifer :
1. Brakial kanan : Kuat
 2. Brakial kiri : Kuat
3. Femoral kanan : Kuat
4. Femoral kiri : Kuat
l) Ekstremitas
1. Ekstremitas atas : Tidak ada oedem, normal
2. Ekstremitas bawah : tidak ada oedem, normal
3. Gerakan bebas
4. Panggul : normal
m) Umbilikus
Tampak normal.
n) Genetalia
Laki - laki normal
o) Anus
Anus tampak normal, paten tidak ada kelainan
p) Kulit
Warna pucat, Akral kulit dingin, sianosis pada sirkumoral dan kuku,
turgor kulit elastis, lanugo tidak ada, tidak tampak kemerahan
q) Suhu
Lingkungan : incubator 36,2° C
Suhu kulit : 35,1° C
 r) Nilai Apgar
APGAR Skor, menit ke 1 5 10

Pernafasan 2 2 2

Frekuensi Jantung 2 2 2

Reflek Bersin 1 1 2

Tonus otot 0 1 2

Warna kulit 1 1 1

Jumlah Skor 6 7 8

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Nama : By. Ny. N
Keterangan : Darah Lengkap
Tanggal : 06 Desember 2020, Jam 11.00 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Rujukan
Hemoglobin 16,6 g/dl 15,2-23,6
Leukosit 21990 /uL 9400-34000
Hematokrit 50 % 44-72
Eritrosit 4.84 10^6/uL 4.30-6.30
Trombosit 314000 /uL 217000-
497000
RDW 16,6 H % 11,5-14,5
Basofil 0,4 % 0-1
Eosinofil 2,1 % 1-6
Batang 3,6 % 0-8
Segmen 71,4 H % 17-60
Limfosit 14,8 L % 20-70
Monosit 7,7 % 1-11
Neutrofil 75,0 H % 17,0-60,0
Total Limfosit Count 3250 %
Neutrofil Limfosit Ratio 5,07 %
GDS Sewaktu 99 mg/dl <140
 Nama : By. Ny. N
Keterangan : Kimia Klinik
Tanggal : 08 Desember 2020, Jam 11.35 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Bilirubin Total 11.50 H mg/dl 0,10-1,20
Bilirubin Direk 0,48 H mg/dl 0,00-0,20
Bilirubin Indirek 11,02 H mg/dl 0,00-1,00

b. Program terapi
1. Injeksi Ampicilin (Antibiotik) 2x150mg.
2. Injeksi Gentamicyn (Antibiotik) 1x15 mg Via IV Plug.
3. Fototerapi 12 jam novus.
G. ANALISA DATA
Senin,07 Desember 2020
Data Fokus Pathway Masalah Etiologi
Keperawatan
Ds: - Faktor Etilogi (Ibu, Pola nafas Imaturitas
Do: Plasenta, dan tidak efektif Neurologis
1. Keadaan umum Fetus) (D.0005)
pasien tampak
lemah
2. Bayi tidak ASFIKSIA
menangis saat
lahir. Janin kekurangan
3. Bayi menangis oksigen
kuat setelah
dilakukan langkah
awal Kadar CO2
menggunakan meningkat
APGAR Score
dengan waktu
1,5,10 menit Nafas cepat
dengan nilai 6-7-
8.
4. Frekuensi nafas Pola nafas tidak
cepat 64x/menit. efektif (D.0005)
5. Fase ekspirasi
memanjang.
6. Retraksi dinding
dada sedang.
7. Pola nafas cepat
8. Suara Paru-paru
vesikuler.
9. Diberikan terapi
oksigen dengan
nasal kanul 1
liter/menit.
DS:- ASFIKSIA Termoregulasi Peningkatan
DO: tidak efektif kebutuhan oksigen
1. Kulit pasien (D.0149)
tampak pucat Arteriol Pulmonal
2. CRT < 3detik Konstriksi
3. Terdapat sianosis
di daerah bibir
dan ujung kuku. Alveoli tetap berisi
4. Akral dingin. cairan
 5. Suhu
Lingkungan: Tubuh kekurangan
Suhu tubuh : pasokan oksigen
35,1ºC
Suhu Incubator: Penurunan
36,2°C oksigenisasi
6. Diberikan terapi jaringan
oksigen dengan
nasal kanul 1 Kontriksi arteroid
liter/menit. pada semua organ

Kegagalan fungsi
miokardium untuk
berkontraksi

Perfusi perifer
menurun

Sianosis

Termoregulasi
tidak efektif
(D.0149)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN;

1. Pola nafas tidak efektif (D.0005) b.d Imaturitas Neurologis.
2. Termoregulasi tidak efektif (D.0149) b.d Peningkatan kebutuhan oksigen.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal/Jam : 07 Desember 2020 Jam : 15.00 WIB
NO SLKI SIKI RASIONALISASI
DX
1 Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pemantauan Respirasi Tindakan Observasi:
selama 2x24 jam masalah keperawatan (I.01014): 1. Untuk mengecek
Pola nafas tidak efektif (D.0005) b.d Tindakan frekuensi, irama,
Imaturitas Neurologis dengan kriteria Observasi: kedalaman dan upaya
hasil, sebagai berikut; 1. Monitor frekuensi, nafas.
irama, kedalaman, 2. Untuk menegetahaui
Pola Nafas dan upaya nafas. apakah ada masalah
Indikator A T 2. Monitor pola nafas saat melakukan proses
Frekuensi nafas 3 5 (seperti Bradipnea, pernafasan.
Kedalaman nafas 3 5 takipnea, 3. Mencegah terjadinya
hiperventilasi, komplikasi penyulit
Keterangan: kussmaul, Cheyne proses pernafasan.
1: Menurun strokes, Biot, 4. Mencegah terjadinya
2: Cukup menurun ataksik). gagal nafas dan
3: Sedang 3. Auskultasi bunyi hipoksia.
4: Cukup meningkat nafas. 5. .Mencegah terjadinya
5: Meningkat 4. Monitor saturasi pucat dan sianosis
oksigen. pada pasien.
5. Palpasi kesimetrisan 6. Memfasilitasi tubuh
ekspansi paru. agar mendapatkan
oksigen dalam darah.
Terapeutik:
1. Atur interval Tindakan Terapeutik:
pemantauan Tindakan Terapeutik :
respirasi, ekspirasi
1.Untuk mempertahankan
sesuai kondisi
pasien. kepatenan jalan nafas.
2. Dokumentasi hasil
2. Untuk mengurangi
pemantauan.
kondisi sesak nafas.
Edukasi:
Informasikan hasil
pemantauan jika perlu.

Terapi Oksigen
(I.01026)

Tindakan:
Observasi;
1. Monitor kecepatan
 oksigen.
2. Monitor posisi alat
terapi oksigen.
3. Monitor aliran oksigen
secara periodic dan
pastikan fraksi yang
diberikan cukup.
4. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi.
5. Monitor integritas
mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen.

Terapeutik:
1. Bersihkan secret pada
mulut,
2. hidung, dan trakea.
3. Pertahankan
kepatenan jalan nafas.
4. Siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen.
5. Berikan oksigen
tambahan jika perlu.
6. Tetap berikan oksigen
saat pasien
ditranportasi.
7. Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat
mobilitas pasien.

Kolaborasi:
1. Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
2. Kolaborasi
penggunaan oksigen
saat aktivitas dan
tidur.

2 Setelah dilakukan intervensi keperawatan Regulasi Temperatur Tindakan Observasi:

selama 3x24 jam masalah keperawatan 1. Memantau status
(I. 14578)
termoregulasi tidak efektif dapat teratasi hemodinamik pada
dengan kriteria hasil, sebagai berikut; Tindakan Observasi : bayi.
2. Mencegah terjadinya
1. Monitor suhu bayi
sianosis pada bayi.
Termoregulasi Neonatus ( L.14135) sampai stabil (36,5 3. Mengetahui suhu bayi
Indikator A T dalam 2 jam tetap
°C – 37,5°C)
Konsumsi Oksigen 3 5 stabil.
Pucat 3 5 2. Monitor suhu tubuh 4. Mengetahui perubahan
Takikardi 2 5 warna dan suhu kulit
bayi tiap dua jam,
Takipnea 2 5 pasien.
Dasar kuku sianotik 3 5 jika perlu 5. Mengetahui perubahan
Suhu Kulit 3 5 adanya status
3. Monitor frekuensi
Keterangan: hipertermia maupun
1: Menurun pernafasan dan nadi hipotermia.
2: Cukup menurun 4. Monitor warna kulit
3: Sedang Tindakan Terapeutik:
4: Cukup meningkat dan suhu kulit 1.
Untuk menjaga
5: Meningkat kelembapan suhu di
5. Monitor dan catat
incubator tetap hangat.
tanda dan gejala 2. Memenuhi kebutuhan
hipotermia atau cairan dan nutrisi agar
tetap tercukupi.
hipertermia 3. Menjaga suhu bayi
tetap hangat.
Tindakan Terapeutik :
1. Pasang alat
pemantau suhu
kontinu, jika perlu
2. Tingkatkan asupan
cairan dan nutrisi
yang adekuat
3. Pertahankan
kelembaban
inkubator 50% atau
lebih untuk
mengurangi
kehilangan panas
4. Atur suhu inkubator
sesuai kebutuhan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Senin,07 Desember 2020 (08.00-13.00 WIB)
Dx: Pola nafas tidak efektif (D.0005) b.d Imaturitas Neurologis.
NO WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF TTD
DX (WIB)
1 10.00 1. Mengukur status S:- PUSPA
hemodinamik O:
pasien. 1.Pemeriksaan TTV:
2. Memonitor a. N: 128x/menit.
frekuensi, irama, b.S:35,5°
kedalaman, dan c. RR: 68x/menit
upaya nafas. 2.Pola nafas cepat
3. Memonitor pola 3.Suara nafas vesikuler
12.00 nafas (seperti 4.Tidak ada suara nafas
Bradipnea, takipnea, tambahan.
12.20 hiperventilasi, 5.Tidak ada pernafasan
kussmaul, Cheyne cuping hidung.
strokes, Biot, 6.Retraksi dinding dada
13.00 ataksik). sedang.
4. Melakukan 7. Fase ekspirasi
Auskultasi bunyi memanjang
nafas. 8.Pasien terpasang oksigen
5. Melakukan nasal kanul dengan
pengecekan palpasi pemberian 1 liter/menit.
kesimetrisan 9.Tidak ada luka, lecet,
ekspansi paru. ataupun memar dibagian
6. Mengecek kepatenan mukosa hidung akibat
pemberian terapi pemberian terapi oksigen
oksigen. nasal kanul.
7. Mengecek bagian
integritas mukosa
hidung akibat
pemasangan
oksigen.
Senin,07 Desember 2020 (08.00-13.00 WIB)
Dx: Termoregulasi tidak efektif (D.0149) b.d Peningkatan kebutuhan oksigen.

NO WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF TTD

DX (WIB)
2 10.00 1. Mengecek suhu S:- PUSPA
O:
tubuh bayi tiap dua
1. Pemeriksaan TTV (2 Jam
jam, jika perlu pertama Jam 10.00 WIB):
a. N: 128x/menit.
2. Menghitung
b. S:35,5°
frekuensi pernafasan c. RR: 68x/menit
2. Pemeriksaan TTV (2 Jam
dan nadi
12.00 kedua Jam 12.00 WIB):
3. Memantau a. N: 142x/menit.
12.20 b. S:36,5°
perubahan warna
c. RR: 52x/menit
kulit dan suhu kulit 3. Tidak ada perubahan
13.00 warna kulit dan suhu kulit.
4. Memantau dan catat
4. Tidak ada tanda-tanda
tanda dan gejala sianosis dibagian bibir, dan
ujung kuku.
hipotermia atau
5. Tidak ada tanda dan
hipertermia. gejala hipotermi maupun
hipertermi.
5. Memberikan dan
6. Memberikan cairan susu
menghitung asupan via botol susu/dot sebanyak
30ml/2 jam sekali.
cairan dan nutrisi
7. Kebutuhan cairan;
yang masuk BB sekarang : 3110gr
Kebutuhan cairan=
kepasien.
80x3,11= 248,8/249 cc/24
jam.
Selasa,08 Desember 2020 (13.00-18.00 WIB)
Dx: Pola nafas tidak efektif (D.0005) b.d Imaturitas Neurologis.
NO WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF TTD
DX (WIB)
1 13.00 1. Mengukur status S:- PUSPA
hemodinamik O:
pasien. 1. Pemeriksaan TTV:
2. Memonitor a. N: 138x/menit.
frekuensi, irama, b. S:37,0°C
kedalaman, dan c. RR: 44x/menit
upaya nafas. 2. Pola nafas normal.
3. Memonitor pola 3. Suara nafas vesikuler
15.00 nafas (seperti 4. Tidak ada suara nafas
Bradipnea, takipnea, tambahan.
16.20 hiperventilasi, 5. Tidak ada pernafasan
kussmaul, Cheyne cuping hidung.
strokes, Biot, 6. Retraksi dinding dada
18.00 ataksik). normal.
4. Melakukan 7. Fase ekspirasi normal
Auskultasi bunyi 8. Pasien sudaah tidak
nafas. terpasang oksigen nasal
5. Melakukan kanul (Pelatihan nafas
pengecekan palpasi secara spontan).
kesimetrisan 9. Tidak ada luka, lecet,
ekspansi paru. ataupun memar dibagian
6. Mengecek kepatenan mukosa hidung akibat
pemberian terapi pemberian terapi
oksigen. oksigen nasal kanul.
7. Mengecek bagian
integritas mukosa
hidung akibat
pemasangan
oksigen.
Selasa,08 Desember 2020 (13.00-18.00 WIB)
Dx: Termoregulasi tidak efektif (D.0149) b.d Peningkatan kebutuhan oksigen.

NO WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF TTD

DX (WIB)
2 13.00 1. Mengecek suhu S:- PUSPA
O:
tubuh bayi tiap dua
1. Pemeriksaan TTV (2 Jam
jam, jika perlu pertama 13.00 WIB):
a. N: 138x/menit.
2. Menghitung
b. S:37,°C
frekuensi c. RR: 44x/menit
2. Pemeriksaan TTV (2 Jam
pernafasan dan
15.00 kedua 15.00 WIB):
nadi a. N: 152x/menit.
15.30 b. S: 36,5°
3. Memantau
c. RR: 58x/menit
perubahan warna 3. Pemeriksaan TTV (2 Jam
17.00 kedua 17.00 WIB):
kulit dan suhu kulit
a. N: 159x/menit.
4. Memantau dan b. S:36,3°
c. RR: 49x/menit
catat tanda dan
4. Terdapat perubahan suhu
gejala hipotermia tubuh pasien setiap 2 jam
sekali.
atau hipertermia
5. Terdapat perubahan
5. Memberikan dan status frekuensi dan nadi.
6. Bayi menangis kuat saat
menghitung asupan
dipindahkan ke ruang rawat
cairan dan nutrisi NICU.
7. Tidak ada perubahan
yang masuk
warna kulit dan suhu kulit.
kepasien. 8. Tidak ada tanda-tanda
sianosis dibagian bibir, dan
ujung kuku.
9. Tidak ada tanda dan
gejala hipotermi maupun
hipertermi.
10. Memberkan cairan susu
via botol susu/dot sebanyak
30ml/2 jam sekali.
11. Kebutuhan cairan:
Bb saat ini : 3150gr
Kebutuhan cairan=
100x31,5= 315cc/24jam
EVALUASI KEPERAWATAN
Senin,07 Desember 2020 (08.00-13.00 WIB)
Dx: Pola nafas tidak efektif (D.0005) b.d Imaturitas Neurologis.
NO HARI/ EVALUASI TTD
DX TGL/
JAM
1,21 SeninS:
07 PUSPA
1 Des S: -
2020
13.30 O:
WIB 1. Pemeriksaan TTV:
2. N: 128x/menit.
3. S:35,5°
4. RR: 68x/menit
5. Pola nafas cepat
6. Suara nafas vesikuler
7. Tidak ada suara nafas tambahan.
8. Tidak ada pernafasan cuping hidung.
9. Retraksi dinding dada sedang.
10. Fase ekspirasi memanjang
11. Pasien terpasang oksigen nasal kanul dengan
pemberian 1 liter/menit.
12. Tidak ada luka, lecet, ataupun memar dibagian
mukosa hidung akibat pemberian terapi oksigen
nasal kanul.
A:
Masalah keperawatan pola nafas tidak efektif teratasi
Sebagian dengan kriteria hasil sebagai, berikut;
Pola Nafas
Indikator Awal Saat ini Target
Frekuensi nafas 3 4 5
Kedalaman nafas 3 3 5

Keterangan:
1: Menurun
2: Cukup menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: Meningkat

P: Lanjutkan Intervensi;
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
nafas.
2. Monitor pola nafas (seperti Bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, Cheyne strokes, Biot,
ataksik).
3. Auskultasi bunyi nafas.
4. Monitor saturasi oksigen.
5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru.
 6. Monitor kecepatan, posisi alat terapi oksigen.
7. Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup.
8. Monitor tanda-tanda hipoventilasi.
9. Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen.

EVALUASI KEPERAWATAN
Senin,07 Desember 2020 (08.00-13.00 WIB)
Dx: Termoregulasi tidak efektif (D.0149) b.d Peningkatan kebutuhan oksigen.
NO HARI/ EVALUASI TTD
DX TGL/
JAM
1,21 SeninS:
07 PUSPA
2 Des S: -
2020
13.30 O:
WIB 1. Pemeriksaan TTV (2 Jam pertama Jam 10.00 WIB):
d. N: 128x/menit.
e. S:35,5°
f. RR: 68x/menit
2. Pemeriksaan TTV (2 Jam kedua Jam 12.00 WIB):
d. N: 142x/menit.
e. S:36,5°
f. RR: 52x/menit
3. Tidak ada perubahan warna kulit dan suhu kulit.
4. Tidak ada tanda-tanda sianosis dibagian bibir, dan
ujung kuku.
5. Tidak ada tanda dan gejala hipotermi maupun
hipertermi.
6. Memberikan cairan susu via botol susu/dot sebanyak
30ml/2 jam sekali.
7. Kebutuhan cairan;
BB sekarang : 3110gr
Kebutuhan cairan=
80x3,11= 248,8/249 cc/24 jam.

A:
Masalah keperawatan termoregulasi tidak efektif teratasi
Sebagian dengan kriteria hasil sebagai, berikut;
Termoregulasi Neonatus ( L.14135)
Indikator Awal Saat Target
ini
Konsumsi Oksigen 3 3 5
Pucat 3 4 5
 Takikardi 2 4 5
Takipnea 2 3 5
Dasar kuku sianotik 3 4 5
Suhu Kulit 3 4 5

Keterangan:
1: Menurun
2: Cukup menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: Meningkat

P: Lanjutkan Intervensi;
1. Monitor suhu tubuh bayi tiap dua jam, jika perlu
2. Monitor frekuensi pernafasan dan nadi
3. Monitor warna kulit dan suhu kulit
4. Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau
hipertermia.
5. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
EVALUASI KEPERAWATAN
Selasa,08 Desember 2020 (13.00-18.00 WIB)
Dx: Pola nafas tidak efektif (D.0005) b.d Imaturitas Neurologis.
NO HARI/ EVALUASI TTD
DX TGL/
JAM
1,21 SeninS:
07 PUSPA
1 Des S: -
2020
18.30 O:
WIB 1. Pemeriksaan TTV:
a. N: 138x/menit.
b. S:37,0°C
c. RR: 44x/menit
2. Pola nafas normal.
3. Suara nafas vesikuler
4. Tidak ada suara nafas tambahan.
5. Tidak ada pernafasan cuping hidung.
6. Retraksi dinding dada normal.
7. Fase ekspirasi normal
8. Pasien sudaah tidak terpasang oksigen nasal kanul
(Pelatihan nafas secara spontan).
9. Tidak ada luka, lecet, ataupun memar dibagian
mukosa hidung akibat pemberian terapi oksigen
nasal kanul.

A:
Masalah keperawatan pola nafas tidak efektif teratasi
Sebagian dengan kriteria hasil sebagai, berikut;
Pola Nafas
Indikator Awal Saat ini Target
Frekuensi nafas 3 4 5
Kedalaman nafas 3 3 5

Keterangan:
1: Menurun
2: Cukup menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: Meningkat

P: Lanjutkan Intervensi;
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas.
2. Monitor pola nafas (seperti Bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, Cheyne strokes, Biot,
ataksik).
3. Auskultasi bunyi nafas.
4. Monitor saturasi oksigen.
5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru.
 6. Monitor kecepatan, posisi alat terapi oksigen.
7. Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup.
8. Monitor tanda-tanda hipoventilasi.
9. Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
oksigen.

EVALUASI KEPERAWATAN
Selasa,08 Desember 2020 (13.00-18.00 WIB)
Dx: Termoregulasi tidak efektif (D.0149) b.d Peningkatan kebutuhan oksigen.
NO HARI/ EVALUASI TTD
DX TGL/
JAM
1,21 SelasaS:08 PUSPA
2 Des S: -
2020
18.30 O:
WIB 1. Pemeriksaan TTV (2 Jam pertama 13.00 WIB):
d. N: 138x/menit.
e. S:37,°C
f. RR: 44x/menit
2. Pemeriksaan TTV (2 Jam kedua 15.00 WIB):
d. N: 152x/menit.
e. S: 36,5°
f. RR: 58x/menit
3. Pemeriksaan TTV (2 Jam kedua 17.00 WIB):
d. N: 159x/menit.
e. S:36,3°
f. RR: 49x/menit
4. Terdapat perubahan suhu tubuh pasien setiap 2 jam
sekali.
5. Terdapat perubahan status frekuensi dan nadi.
6. Bayi menangis kuat saat dipindahkan ke ruang rawat
NICU.
7. Tidak ada perubahan warna kulit dan suhu kulit.
8. Tidak ada tanda-tanda sianosis dibagian bibir, dan
ujung kuku.
9. Tidak ada tanda dan gejala hipotermi maupun
hipertermi.
10. Memberkan cairan susu via botol susu/dot sebanyak
30ml/2 jam sekali.
11. Kebutuhan cairan:
Bb saat ini : 3150gr
Kebutuhan cairan=
100x31,5= 315cc/24jam
A:
Masalah keperawatan termoregulasi tidak efektif teratasi
Sebagian dengan kriteria hasil sebagai, berikut;
Termoregulasi Neonatus ( L.14135)
Indikator Awal Saat Target
ini
Konsumsi Oksigen 3 5 5
Pucat 3 5 5
Takikardi 2 4 5
Takipnea 2 4 5
Dasar kuku sianotik 3 5 5
Suhu Kulit 3 4 5

Keterangan:
1: Menurun
2: Cukup menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: Meningkat

P: Lanjutkan Intervensi;
1. Monitor suhu tubuh bayi tiap dua jam, jika perlu
2. Monitor frekuensi pernafasan dan nadi
3. Monitor warna kulit dan suhu kulit
4. Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau
hipertermia.
5. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
 BAB III
PEMBAHASAN

Proses pengkajian keperawatan anak dalam hal ini adalah neonatus

dengan usia kehamilan 39 minggu+2 hari proses persalinan dengan section
caesare dengan BBLC (Berat badan lahir cukup) dan diagnosa medis penyerta
adalah asfiksia sedang, untuk mengklarisikasi penyebab asfiksia sedang pada
pasien yang dikaji perlu dilakukan tindakan pemeriksaan terlebih dahulu. Hasil
pemeriksaan didapatkan, bayi berjenis kelamin laki-laki dengan berat 3150 gr,
Panjang badan 48cm, lingkar kepala 35cm, dan lingkar dada 33 cm. Bayi lahir
tidak menangis dan dilakukan penilaian dengan APGAR Score 1,5,10 menit
adalah 6-7-8. suhu 36,5°C, Keadaan umum lemah, Denyut jantung 140x/menit,
pernafasan ireguler 64x/menit. Bayi lahir tidak menangis dan dilakukan penilaian
dengan APGAR Score 1,5,10 menit adalah 6-7-8. Pemeriksaan fisik saat di ruang
VK didaptkan mata konjungtiva anemis, tidak ada nafas cuping hidung, sianosis
pada bagian bibir dan ekstremitas hilang saat diberikan terapi oksigen nasal kanul
1 liter/menit, dan tidak terdengar suara merintih, tidak teraba kelenjar tyroid,
suara paru vesikuler +/+, tidak ada suara murmur di area jantung s1>s2,
Pernafasan retraksi sedang. Tidak ada distensi dinding perut, hepar/linen tidak
teraba, Bising usus dan peristaltic normal. Ekstremitas atas bawa lengkap, gerak
superior dan inferior bebas, turgor kulit normal, akral hangat. Reflek rooting (+).
Terapi yang sudah diberikan Vit K 1mg dan salep mata. Terapi obat injeksi yang
diberikan pada pasien adalah Injeksi Ampicilin (Antibiotik) 2x150mg, dan Injeksi
Gentamicyn (Antibiotik) 1x15 mg Via IV Plug.
Berdasarkan hasil proses asuhan keperawatan distase Keperawatan
anak yang dilakukan pada tanggal 07-08 Desember 2020 di ruang melati lantai
2 kamar HCU RSUD Margono Soekarjo. Pada proses asuhan keperawatan ini
menghasilkan 2 (dua) item prioritas diagnosa yang terdiri dari diagnosa Pola
nafas tidak efektif (D.0005) b.d Imaturitas Neurologis, dan termoregulasi tidak
efektif (D.0149) b.d Peningkatan kebutuhan oksigen. Diagnosa keperawatan
utama yang muncul didukung oleh data objektif yang mengarah pada Pola
nafas tidak efektif (D.0005) b.d Imaturitas Neurologis.
Dari hasil pemaparan diagnosa yang muncul tersebut menyatakan
bahwa hasil data pengkajian sesuai dengan standar diagnosa yang tertera dalam
buku diagnosa SDKI tahun 2016. Menurut SDKI, 2016 Pola nafas tidak efektif
(D.0005) adalah Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi
edekuat.
a. Penyebab:
1. Depresi pusat pernafasan.
2. Hambatan upaya nafas (Mis; nyeri saat bernafas, kelemahan otot
pernafasan).
3. Deformitas dinding dada.
4. Deformitas tulang dada.
5. Gangguan Neuromuscular.
6. Gangguan Neurologis.
7. Imaturitas Neurologis.
8. Penurunan energi.
9. Obesitas.
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru-paru.
11. Sindrome Hipoventilasi.
12. Kerusakan inervasi diafragma.
13. Cedera pada medulla spinalis.
14. Efek agen farmakologis.
15. Kecemasan.
b. Gejala dan Tanda Mayor :
1) Subjektif : Dispnea
2) Objektif
a) Penggunaan otot bantu pernpasan.
b) Fase ekspirasi memanjang.
c) Pola napas abnormal (mis. Takipnea, bradipnea, hiperventilasi,
kussmaul,
cheyne-stokes).
c. Gejala dan Tanda Minor :
1) Subjektif : Ortopnea
2) Objektif :
a) Pernapasan pursed-lip.
b) Pernapasan cuping hidung.
c) Diameter thorak anterior-posterior meningkat.
d) Ventilasi semenit menurun.
e) Kapasitas vital menurun.
f) Tekanan ekspirasi menurun.
g) Tekanan inspirasi menurun.
h) Ekskursi dada berubah.
d. Kondisi Klinis terkait.;
1. Depresi sistem saraf pusat.
2. Cedera kepala.
3. Trauma thoraks.
4. Guillan barre syndrome.
5. Multiple sclerosis.
6. Myasthenia gravis.
7. Stroke.
8. Kuadriplegia.
9. Intoksikasi alcohol (SDKI, 2016).
Asfiksia neonatrum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang
mengalami gagal bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir,
sehingga kekurangan pasokam oksigen dan bayi tidak dapat mengeluarkan zat
asam arang dari tubuhnya. Kejadian asfiksia pada bayi baru lahir disebabkan oleh
pre-term, hipertensi, preeklamsia, persalinan lama, persalinan letak sungsang,
premature, simpul tali pusat, lilitan tali pusat, plasenta previa, solusi plasenta, dan
penyebab lainnya adalah pecah ketuban dini dan persalinan secara section caesare
(Vivian, 2010).
Bayi yang lahir melalui section caesare terutama jika tidak ada tanda
persalinan, tidak mendapatkan manfaat dari pengurangan cairan paru dan
penekanan pada toraks sehingga mengalmi paru-paru basah yang persisten.
Situasi ini dapat mengakibatkan takipnea sementara pada bayi baru lahir.
Disamping itu bayi lahir dengan section caesare yang mengalami asfiksia juga
berkaitan dengan tindakan anastesi yang mempunyai pengaruh depresi pusat
pernafasan bayi (Nugroho, 2011).
Bayi dengan persalinan secara normal tidak menutup kemungkinan untuk
terjadi asfiksia pada bayi baru lahir, karena dari factor penyebab yaitu kejadian
KPD, partus lama, dan kehamilan lewat bulan (post aterm) (Nugroho, 2011).
Pada kasus asfiksia juga terdapt peningkatan kadar nilai hiperbilirubin,
Dalam kasus yang sedang dikaji pasien By.Ny.N mengalami peningkatan nilai
bilirubin total, diren dan indirek sehingga harus dilakukan nya tindakan
penunjang lain seperti fototerapi. Fototerapi adalah metode yang digunakan untuk
membantu tubuh membuang bilirubin dengan pemecahan menjadi beberapa
bagian melalui efek cahaya lampu fluoresens khusus (Woodgate& Jardine, 2015).
Oleh karena itu, untuk mengatasi penurunan bilirubin pada kasus asfiksia
aplastic perlu dilakukan tindakan perawatan lanjut dengan berkolaborasi dengan
tim medis kesehatan lain dalam menunjang keberhasilan status kesehatan dan
ataupun mencari tindakan terapi pendukung seperti dalam jurnal yang berjudul
“Pengaruh Pijat Bayi Dan Breastfeeding Terhadap Penurunan Kadar Bilirubin
Pada Neonatus Dengan Hiperbilirubinemia” Untuk mengatasi keadaan bilirubin
meningkat dapat dilakukan tindakan pijat bayi terhadap penurunan kadar bilirubin
pada saat fototerapi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pijat bayi mampu
menstimulasi nervus vagus dan meningkatkan pergerakan usus serta mengurangi
sirkulasi bilirubin enterohepatic yang berfungsi untuk meningkatkan eksresi
bilirubin (Qomariah, 2017).
 DAFTAR PUSTAKA

Dewi, Vivian Nanny Lia. (2010). Asuhan Neonatus bayi dan Anak Balita. Jakarta:
Salemba Medika.
Kristiyanasari, weni. (2013). Asuhan Keperawatan Neonatus dan Anak. Yogyakarta :
Nuha Medika.
Nugroho, Taufan. (2011). Buku ajar obstetric untuk mahasiswa
kebidanan.Yogjakarta : Nuha Medika.
Ma’rifah & Novelia. (2011). Hubungan Antara Berat Badan Lahir Bayi dengan
Kejadian Asfiksia Neonatorum. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bina
Sehat PPNI Mojokerto : Medika.
Nurarif & kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
& NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : Mediaction.
PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, Edisi 1 Cetakan ke-3
(Revisi). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Edisi 1 Cetakan ke-2.
Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar luaran Keperawatan Indonesia, Edisi 1 Cetakan ke-2. Jakarta:
DPP PPNI.
Qamariah., N.R.A. (2017). Pengaruh Pijat Bayi Dan Breastfeeding Terhadap
Penurunan Kadar Bilirubin Pada Neonatus Dengan Hiperbilirubinemia.
Tesis.Sekolah Pascasarjana Universitas Hasanudin. Makassar.
Sudarti dan Fauziah. A. 2013. Asuhan Kebidanan Neonatus Risiko Tinggi dan
Kegawatan. Yogyakarta : Nuha Medika. Hal 4.
Wahyuni. (2012). Asuhan Neonatus Bayi dan Balita Penuntun Belajar Praktek
Klinik. Jakarta : EGC.
Wikjosastro. (2009). Ilmu Kebidanan. Jakarta : yayasan Buku Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.
Wong, Donna L. 2008. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Volume 1. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal 299.
Wulandari, P. (2015). Asuhan Bayi Baru Lahir. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Kusuma Husada. Surakarta.