LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

RESPIRATORY DISTRESS OF THE NEW BORN (RDN) DI RUANG NICU
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

OLEH
ROHANI
NIM: 19113111052

PROGRAM STUDI NERS

UNIVERSITAS CITRA BANGSA
KUPANG
2019
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Pengertian
a. Sindrom Distress Pernapasan (RDS) adalah perkembangan yang imatur pada
sistem pernapasan atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru. RDS
dikatakan juga sebagai Hyaline Membrane Disease/HMD (Suriadi, 2001).
b. Sindrom gawat napas merupakan kumpulan gejala yang terdiri dari
dispnea/hipernea dengan frekuensi pernapasan lebih dari 60x/menit
(Ngastiyah: 2005 ).
c. RDS adalah penyakit paru yang akut dan berat pada bayi baru lahir yang
disebabkan oleh defisiensi surfaktan, tidak lancarnya absorbsi cairan paru,
aspirasi mekonium, pneumoni bakteri atau virus, sepsis, obstruksi
mekanis/hipotermi (Wong, 2004).
d. Sindrom gangguan pernapasan ialah kumpulan gejala yang terdiri dari dispnea
atau hiperpnea dengan frekuensi pernapasan lebih dari 60 kali/menit, sianosis,
rintihan dan ekspirasi dan kelainan otot-otot pernapasan pada inspirasi
(Kristiyanasari, 2010).
2. Epidemiologi
Menurut Wong ( 2008), sindrom ini paling sering terjadi (5%-10%) pada bayi-
bayi prematur yang berat badannya antara 1000-1500 g dan berusia gestasi
antara 28 dan 37 minggu; insiden meningkat sejalan dengan derajat prematuritas.
Terdapat korelasi terbalik antara insidens RDS dan usia kehamilan; semakin
muda seorang bayi, semakin tinggi risiko RDS. Akan tetapi, tampaknya kasus-
kasus RDS lebih bergantung pada kematangan paru daripada usia gestasi.
Didiagnosis pada 25% bayi dengan usia gestasi 34 minggu dan 80% bayi yang
usia gestasinya kurang dari 28 minggu. Keparahan RDS menurun pada bayi yang
ibunya mendapatkan kortikosterois 24 sampai 48 jam sebelum kelahiran. RDS
terjadi dua kali lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan. Insiden
meningkat pada bayi cukup bulan bila terdapat faktor-faktor tertentu.
3. Etiologi
a. RDS terjadi akibat tidak adanya, kurangnya atau berubahnya komponen
surfaktan pulmoner. Surfaktan adalah zat yang memegang peranan dalam
pengembangan paru dan merupakan suatu kompleks yang terdiri dari protein,
karbohidrat dan lemak. Senyawa utama zat tersebut adalah lesitin. Zat ini
 dibentuk pada kehamilan 22-24 minggu dan mencapai maximum pada minggu
ke 35 ( Kristiyanasari, 2010 ).
b. Tidak lancarnya absorbsi cairan paru, aspirasi mekonium, pneumoni bakteri
atau virus sepsis, obstruksi mekanis dan hipotermi.
Menurut Kristiyanasari 2010, Sindrom gangguan pernapasan dapat
disebabkan karena:
1) Obstruksi saluran pernapasan bagian atas
a. Atresia esophagus
b. Atresia koana bilateral
2) Kelainan parenkim paru
a. Penyakit membran hialin
b. Perdarahan paru
3) Kelainan diluar paru
a. Pneumothoraks
b. Hernia diafragmatika
4) Kelainan lain diluar paru
a. Asidosis, hipoglikemi
b. Adanya perdarahan
4. Patofisiologi Pathway dan Respon Masalah Keperawatan
Menurut Behrman (2000), defisiensi zat surfaktan akan menyebabkan
kemampuan paru untuk mempertahankan stabilitas menjadi terganggu, alveolus
akan kembali kolaps setiap akhir expirasi, sehingga untuk pernapasan berikutnya
dibutuhkan tegangan negative intratoraks yang lebih besar dan disertai usaha
yang lebih kuat. Kolaps paru ini menyebabkan terganggunya ventilasi sehingga
terjadi hipoksia retensi CO2 dan asidosis hipoksia akan menimbulkan:
a. Oksigenasi jaringan menurun sehingga terjadi metabolism anaerobic yang
menimbulkan asam laktat dan asam organik lain yang menyebabkan terjadinya
asidosis metabolic pada bayi.
b. Kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveolaris yang akan
menyebabkan terjadinya transudasi ke dalam alveoli dan terbentuknya fibrin.
Asidosis dan atelektasis yang menyebabkan gangguan sirkulasi darah dari
dan ke jantung. Demikian pula aliran darah paru akan menurun dan ini
mengakibatkan berkurangnya pembentukan zat surfaktan.
Insiden ini juga akan meningkat pada bayi cukup bulan bila terdapat faktor-
faktor tertentu:
a. Ibu diabetes yang melahirkan bayi kurang dari 38 minggu usia gestasi.
b. Hipoksia perinatal.
c. Lahir melalui seksio sesarea.
5. Manifestasi Klinis
Menurut Kristiyanasari (2010), gejala-gejala yang terlihat pada 6-8 jam kehidupan:
a. Takipnea (lebih dari 60x/menit)
b. Sering mengalami episode apnea
c. Retraksi interkostal dan sterna
d. Dengkur ekspiratori
e. Pernapasan cuping hidung
f. Sianosis sejalan dengan peningkatan hipoksemia
g. Menurunnya daya komplian paru
h. Hipotensi sistemik (pucat perifer, udema, pengisian kapiler tertunda lebih dari
3-4 detik).
i. Penurunan keluaran urin
j. Penurunan suara napas dengan ronchi
k. Takikardi pada saat terjadinya asidosis dan hipoksemia.

RDS adalah penyakit yang dapat sembuh sendiri. Perbaikan biasanya

terlihat 28-73 jam setelah lahir, bila terjadi regenerasi sel alveolar tipe 2 dan
dihasilkannya surfaktan. Penampakan dan lamanya gejala dapat berubah dan
pemberian surfaktan buatan.

Menurut Kristiyanasari 2010, tanda dan gejala sindrom distres pernapasan antara
lain:

a. Timbul setelah 6-8 jam setelah lahir

b. Pernafasan cepat/ hiperpnea atau dispnea dengan frekuensi pernapasan lebih
dari 60 kali/menit.
c. Retraksi interkostal, epigastrium atau suprasentral pada inspirasi.
d. Sianosis
e. Grunting (terdengar seperti suara rintihan) pada saat ekspirasi.
f. Takikardia (170 x/menit).
6. Komplikasi ( Kristiyanasari, 2010 )
a. Komplikasi yang terjadi yaitu:
1) Ketidakseimbangan asam basa
2) Pneumotoraks
3) Perdarahan pulmoner
4) Dysplasia bronkopulmoner
5) Apnea
 6) Hipotensi sistemik
7) Anemia
8) Infeksi sekunder
9) Perubahan perkembangan bayi dan perilaku ourang tua
10) Menurunnya pengeluaran urin
11) Asidosis
12) Hiponatremi
13) Hipernatremi
14) Hipokalemi
15) DIC
b. Komplikasi berhubungan dengan intubasi:
1) Komplikasi selang endotrakeal (berpindah, tercabut, tersumbat, atelektasis
setelah intubasi)
2) Lesi trakea (erosi, granuloma stenosis, subglotis, trankeabronkitis
mengalami nekrosis)
c. Komplikasi berkaitan dengan prematuritas:
1) Parent duktus arteriosis (PDA)
2) Perdarahan intraventrikuler
3) Retinopati dari prematuritas
7. Pemeriksaan Diagnostik (Ngastiyah, 2005).
a. Foto toraks
1) Pola retikulogranular difus bersama bronkogram udara yang saling
tumpang tindih
2) Tanda paru sentral dan batas jantung sukar dilihat; inflasi paru buruk
3) Kemungkinan terdapat kardiomegali bila sistem lain juga terkena (bayi dari
ibu diabetes, hipoksia, gangguan jantung kongesti)
4) Bayangan timus besar
5) Bergranul merata pada bronkogram udara yang menandakan penyakit
berat jika terdapat pada beberapa jam pertama.
b. Pemeriksaan darah
1) Analisis gas darah arteri asidosis respiratori dan metabolic
2) Hitung darah lengkap
3) Analisis elektrolit, kalsium, natrium, kalium, glukosa serum.
8. Penatalaksanaan (Suriadi, 2001)
Tindakan yang perlu dilakukan adalah :
a. Perbaiki oksigenasi dan pertahankan volume paru optimal.
1) Rumatan PaCO2 antara 50-80 mmHg, PaCO2 antara 40 dan 50, pH paling
sedikit 7,25.
2) Tekanan jalan napas positif secara tetap melalui nasal prongs untuk
mencegah kehilangan volume selama ekspirasi.
3) Ventilasi mekanik melalui endotrakeal (ET) untuk hipoksemia berat (PaCO2
< 50 sampai 60 mmHg) dan atau hiperkapnia (PaCO2 > 60 mmHg).
4) Pemberian aerosol bronkodilator
5) Fisioterapi toraks
6) Opsi kardiorespiratori tambahan (ventilasi frekuensi tinggi, oksigenasi
membran ekstraktor poreal, oksidanitrat, ventilasi cairan).

b. Pertahankan kestabilan suhu

Suhu tubuh bayi harus selalu diusahakan agar tetap dalam batas normal (36,5-
37,4 derajat celsius) dengan cara meletakkan bayi dalam inkubator,
kelembaban ruangan juga harus adekuat (70-80%).
c. Berikan asupan cairan elektrolit dan nutrisi yang seimbang untuk
mempertahankan homeostatis dan menghindarkan dehidrasi. Pada permulaan
diberikan glukosa 5-10% dengan jumlah yang disesuaikan dengan umur dan
berat badan ialah 60-125 ml/kg BB/hari. Asidosis metabolik yang selalu
dijumpai harus segera dikoreksi dengan memberikan NaHCO2 secara
intravena. Cara memberikannya setengahnya diberikan secara bolus intravena
dan sisanya melalui tetesan. Bila tidak ada fasilitas pemeriksaan analisis gas
darah, NaCHO3 dapat diberi langsung melalui tetesan menggunakan
campuran larutan glukosa 5-10% dan NaCHO3 perbandingan 4 : 1.
d. Pantau nilai gas darah arteri, hemoglobin dan hematokrit serta bilirubin.
e. Lakukan transfusi darah seperlunya untuk mempertahankan hematokrit
f. Pertahankan jalur arteri (arterial line) untuk membantu PaCO2 dan
pengambilan sampel darah.
g. Berikan obat yang diperlukan :
1) Diuretik untuk mengurangi edema intertisial
2) NaHCO3 untuk metabolik
 3) Antibiotik untuk infeksi sekunder, dapat diberikan penisilin dengan dosis
50.000-100.000/kg BB/hari atau ampisilin 100 mg/kg BB/hari dengan atau
tanpa gentamisin 3-5 kgBB/hari.
4) Analgesik untuk nyeri dan iritabilitas
5) Teofilin sebagai stimukan respirator
6) Vasipressor (daparin, dobutamin)
7) Kortikosteroid untuk meningkatkan maturitas paru
8) Bronkodilator
h. Pemberian surfaktan eksogen (surfaktan dari luar) melalui selang endotrakeal.
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
a. Indetitas klien
Insiden sering terjadi pada bayi prematur dengan berat badan 1000 - 2000
gram dan masa kehamilan kurang dari 36 minggu.
b. Keluhan utama
Sesak nafas atau pernafasan cepat.
c. Riwayat penyakit sekarang
Sesak nafas atau pemafasan cepat. Frekuensi pernafasan lebih dari 60 x /
menit, pernafasan cepat dan dan dangkal timbul setelah 6 – 8 jam pertama
setelah lahir dan gejala karakteristik mulai terlihat pada umur 24 – 72 jam
d. Riwayat penyakit dahulu
 Pre natal : lbu mengalami gangguan perfusi darah uterus kehamilan mis :
DM, Toksomia gravidarum, Hipotensi, dan perdarahan ante partum.
 Natal: Bayi dengan riwayat asfiksia pada waktu lahir dan lahir melalui
seksio sesar akan memperberat keadaan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga yang mempunyai penyakit DM atau Hipotensi.
f. Riwayat Psikosorial spiritual
g. ADL (Activity daily life)
- Nutrisi :
Bayi dapat kekeurangan cairan sebagai akibat bayi belum minum atau
menghisap
- Istirahat tidur
Kebutuhan istirahat terganggu karena adanya sesak nafas ataupun
kebutulan nyaman tergangu akibat tindakan medis
- Eliminasi
Penurunan pengeluaran urine
h. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan takhipnea (> 60 kali/menit),
pernafasan mendengkur, retraksi subkostal/interkostal, pernafasan cuping
hidung, sianosis dan pucat, hipotonus, apneu, gerakan tubuh berirama, sulit
bernafas dan sentakan dagu. Pada awalnya suara nafas mungkin normal
kemudian dengan menurunnya pertukaran udara, nafas menjadi parau dan
pernapasan dalam.
 Pengkajian fisik pada bayi dan anak dengan kegawatan pernafasan
dapat dilihat dari penilaian fungsi respirasi dan penilaian fungsi kardiovaskuler.
Penilaian fungsi respirasi meliputi:
1. Frekuensi nafas
Takhipnea adalah manifestasi awal distress pernafasan pada bayi.
Takhipneu tanpa tanda lain berupa distress pernafasan merupakan usaha
kompensasi terhadap terjadinya asidosis metabolik seperti pada syok,
diare, dehidrasi, ketoasidosis, diabetikum, keracunan salisilat, dan
insufisiensi ginjal kronik. Frekuensi nafas yang sangat lambat dan ireguler
sering terjadi pada hipotermi, kelelahan dan depresi SSP yang merupakan
tanda memburuknya keadaan klinik.
2. Mekanisme usaha pernafasan
Meningkatnya usaha nafas ditandai dengan respirasi cuping hidung,
retraksi dinding dada, yang sering dijumpai pada obtruksi jalan nafas dan
penyakit alveolar. Anggukan kepala ke atas, merintih, stridor dan ekspansi
memanjang menandakan terjadi gangguan mekanik usaha pernafasan.
3. Warna kulit/membran mukosa
Pada keadaan perfusi dan hipoksemia, warna kulit tubuh terlihat
berbercak (mottled), tangan dan kaki terlihat kelabu, pucat dan teraba
dingin.
Penilaian Fungsi Kardiovaskuler Meliputi:
1. Frekuensi jantung dan tekanan darah
Adanya sinus tachikardi merupakan respon umum adanya stress, ansietas,
nyeri, demam, hiperkapnia, dan atau kelainan fungsi jantung.
2. Kualitas nadi
Pemeriksaan kualitas nadi sangat penting untuk mengetahui volume
dan aliran sirkulasi perifer nadi yang tidak adekuat dan tidak teraba pada
satu sisi menandakan berkurangnya aliran darah atau tersumbatnya aliran
darah pada daerah tersebut. Perfusi kulit yang memburuk dapat dilihat
dengan adanya bercak, pucat dan sianosis. Pemeriksaan pada pengisian
kapiler dapat dilakukan dengan cara:
a) Nail Bed Pressure ( tekan pada kuku)
b) Blancing Skin Test, caranya yaitu dengan meninggikan sedikit
ekstremitas dibandingkan jantung kemudian tekan telapak tangan atau
kaki tersebut selama 5 detik, biasanya tampak kepucatan. Selanjutnya
tekanan dilepaskan pucat akan menghilang 2-3 detik.
 3. Perfusi pada otak dan respirasi
Gangguan fungsi serebral awalnya adalah gaduh gelisah diselingi
agitasi dan letargi. Pada iskemia otak mendadak selain terjadi penurunan
kesadaran juga terjadi kelemahan otot, kejang dan dilatasi pupi

2. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Kepala
Pemeriksaan kepala dan leher. Pemeriksaan bagian kepala yang dapat
diperiksa antara lain sebagai berikut:
Pemeriksaan rambut dengan menilai jumlah dan warna, adanya lanugo
terutama pada daerah bahu dan punggung.
Pemeriksaan wajah dan tengkorak, dapat dilihat adanya maulage, yaitu tulang
tengkorak yang saling menumpuk pada saat lahir untuk dilihat asimetris atau
tidak. Ada tidaknya caput succedaneum (edema pada kulit kepala, lunak dan
tidak berfluktuasi, batasnya tidak tegas, serta menyeberangi sutura dan akan
hilang dalam beberapa hari). Adanya cephal hematom terjadi sesaat setelah
lahir dan tidak tampak pada hari pertama karena tertutup oleh caput
succedaneum, konsistensinya lunak, berfluktuasi, berbatas tegas pada tepi
hilang tengkorak, tidak menyeberangi sutura,dan apabila menyeberangi sutura
akan mengalami fraktur tulang tengkorak yang akan hilang sempurna dalam
waktu 2-6 bulan. Adanya perdarahan yang terjadi karena pecahnya vena yang
menghubungkan jaringan di luar sinus dalam tengkorak, batasnya tidak tegas,
sehingga bentuk kepala tampak asimetris.Selanjutnya diraba untuk menilai
adanya fluktuasi dan edema. Pemeriksaan selanjutnya adalah menilai
fontanella dengan cara melakukan palpasi menggunakan jari tangan,
kemudian fontanel posterior dapat dilihat proses penutupannya setelah usia 2
bulan, dan fontanel anterior menutup saat usia 12-18 bulan.
2. Mata
Pemeriksaan mata untuk menilai adanya strabismus atau tidak, yaitu
koordinasi gerakan mata yang belum sempurna
Cara memeriksanya adalah dengan menggoyangkan kepala secara perlahan-
lahan, sehingga mata bayi akan terbuka, kemudian baru diperiksa. Apabila
ditemukan jarang berkedip atau sensitivitas terhadap cahaya berkurang, maka
kemungkinan mengalami kebutaan.Apabila ditemukan adanya epicantus
melebar, maka kemungkinan anak mengalami sindrom down.Pada glaukoma
 kongenital, dapat terlihat pembesaran dan terjadi kekeruhan pada
kornea.Katarak kongenital dapat dideteksi apabila terlihat pupil yang berwarna
putih.Apabila ada trauma pada mata maka dapat terjadi edema palpebra,
perdarahan konjungtiva, retina, dan lain-lain.
3. Telinga
Pemeriksaan telinga dapat dilakukan untuk menilai adanya gangguan
pendengaran. Dilakukan dengan membunyikan bel atau suara jika terjadi
refleks terkejut, apabila tidak terjadi refleks, maka kemungkinan akan terjadi
gangguan pendengaran.
4. Hidung
Pemeriksaan hidung dapat dilakukan dengan cara melihat pola
pernapasan, apabila bayi bernapas melalui mulut, maka kemungkinan bayi
mengalami obstruksi jalan napas karena adanya atresia koana bilateral atau
fraktur tulang hidung atau ensefalokel yang menonjol ke nasofaring.
Sedangkan pernapasan cuping hidung akan menujukkan gangguan pada
paru, lubang hidung kadang-kadang banyak mukus. Apabila sekret
mukopurulen dan berdarah, perlu dipikirkan adanya penyakit sifilis kongenital
dan kemungkinan lain.
5. Mulut
Pemeriksaan mulut dapat dilakukan dengan melihat adanya kista yang
ada pada mukosa mulut.Pemeriksaan lidah dapat dinilai melalui warna dan
kemampuan refleks mengisap.Apabila ditemukan lidah yang menjulur keluar,
dapat dilihat adanya kemungkinan kecacatan kongenital.Adanya bercak pada
mukosa mulut, palatum, dan pipi bisanya disebut sebagai monilia albicans,
gusi juga perlu diperiksa untuk menilai adanya pigmen pada gigi, apakah
terjadi penumpukan pigmen yang tidak sempurna.
6. Leher
Pemeriksaan leher dapat dilakukan dengan melihat pergerakan, apabila
terjadi keterbatasan dalam pergerakannya, maka kemungkinan terjadi
kelainan pada tulang leher, misalnya kelainan tiroid, hemangioma, dan lain-
lain.
7. Klavikula dan lengan tangan
Adakah fraktur klavikula, gerakan, jumlah jari .
8. Dada
Bentuk dan kelainan bentuk dada,puting susu,gangguan pernafasan,
auskultasi bunyi jantung dan pernafasan.
 9. Abdomen dan punggung
Pemeriksaan abdomen dan punggung.Pemeriksaan pada abdomen ini
meliputi pemeriksaan secara inspeksi untuk melihat bentuk dari abdomen,
apabila didapatkan abdomen membuncit dapat diduga kemungkinan
disebabkan hepatosplenomegali atau cairan di dalam rongga perut. Pada
perabaan, hati biasanya teraba 2 sampai 3 cm di bawah arkus kosta kanan,
limfa teraba 1 cm di bawah arkus kosta kiri. Pada palpasi ginjal dapat
dilakukan dengan pengaturan posisi telentang dan tungkai bayi dilipat agar
otot-otot dinding perut dalam keadaan relaksasi, batas bawah ginjal dapat
diraba setinggi umbilikus di antara garis tengah dan tepi perut.Bagian-bagian
ginjal dapat diraba sekitar 2-3 cm. Adanya pembesaran pada ginjal dapat
disebabkan oleh neoplasma, kelainan bawaan, atau trombosis vena renalis.
Untuk menilai daerah punggung atau tulang belakang, cara pemeriksaannya
adalah dengan meletakkan bayi dalam posisi tengkurap. Raba sepanjang
tulang belakang untuk mencari ada atau tidaknya kelainan seperti spina bifida
atau mielomeningeal (defek tulang punggung, sehingga medula spinalis dan
selaput otak menonjol).
10. Genetalia
Kelamin laki-laki: panjang penis, testis sudah turun berada dalam skrotum,
orifisium uretrae di ujung penis, kelainan (fimosis, hipospadia/ epispadia).
Kelamin perempuan : labia mayora dan labia minora, klitoris, orifisium vagina,
orifisium uretra, sekret dan lain-lain.
Pemeriksaan genitalia ini untuk mengetahui keadaan labium minor yang
tertutup oleh labia mayor, lubang uretra dan lubang vagina seharusnya
terpisah, namun apabila ditemukan sesuatu lubang maka didapatkan
terjadinya kelainan dan apabila ada sekret pada lubang vagina, hal tersebut
karena pengaruh hormon. Pada bayi laki-laki sering didapatkan fimosis,
secara normal panjang penis pada bayi adalah 3-4 cm dan 1-1,3 cm untuk
lebaruya, kelainan yang terdapat pada bayi adalah adanya hipospadia yang
merupakan defek di bagian ventral ujung penis atau defek sepanjang
penisnya. Epispadia merupakan kelainan defek pada dorsinn penis.
11. Tungkai dan Kaki
Gerakan, bentuk simetris / tidak, jumlah jari, pergerakan, pes equinovarus
/ pes equinovalgus.
12. Anus
Berlubang atau tidak, posisi, fungsi spingter ani, adanya atresia ani,
meconium plug syndrome, megacolon.
13. Refleks
Moro, rooting (mencari), swallow (menelan), suckling (menghisap),
grasping (menggenggam), babinsky (rangsangan telapak kaki), berkedip,
merangkak, ekstrusi, neck righting, tonic neck.
14. Eliminasi
Kaji kepatenan fungsi ginjal dan saluran gastrointensial bagian bawah.
Bayi baru lahir normal biasanya kencing lebih dari enam kali perhari .bayi
baru lahir normal biasanya BAB cair enam sampai delapan kali perhari.
Dicurigai diare apabila frekuensi meningkat, tinja hijau atau mengandung
lendir atau darah.Perdarahan vagina pada bayi baru lahir dapat terjadi
selama beberapa hari pada minggu pertama kehidupan dan hal ini di
anggap normal.
Pemeriksaan Urine dan Tinja
Pemeriksaan urine dan tinja bermanfaat untuk menilai ada atau
tidaknya diare serta kelainan pada daerah anus. Pemeriksaan ini normal
apabila bayi mengeluarkan feses cair antara 6-8 kali per menit, dapat
dicurigai apabila frekuensi meningkat serta adanya lendir atau darah.
Adanya perdarahan per vaginam pada bayi baru lahir dapal terjadi selama
beberapa hari pada minggu pertama kehidupan.
 3. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidak kefektifan Pola nafas b/d imaturitas organ pernafasan yang ditandai
dengan: Napas abnormal,pernapasan cuping hidung, dispnea, takipnea,
penggunaan otot bantu napas
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas yang ditandai dengan:
Perubahan pola napas, dispnea, perubahan frekuensi napas.
c. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh.
ANALISA DATA
NO DIAGNOSA TUJUAN
1 Ketidak kefektifan Goal:. Pola napas pasien akan
Pola nafas b/d akan membaik selama dalam
imaturitas organ perawatan.
pernafasan yang
Objektif: Ekspansi paru pasien
ditandai dengan:
akan normal selama dalam
Napas
perawatan.
abnormal,pernapa
san cuping hidung, Outcomes: Selama dalam
dispnea, takipnea, perawatan pasien akan
penggunaan otot menunjukkan:
bantu napas NOC 1: Status pernapasan:
Ventillasi
1. Frekuensi pernapasan (5).
2. Irama pernapasan (5).
3. Kedalaman inspirasi (5).
4. Suara napas tambahan (5).
5. Penggunaan otot bantu
napas(5).
6. Pengembangan dinding dada
tidak simetris(5).
Ket:
1. Deviasi berat dari kisaran
normal
2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal.
3. Deviasi yang sedang dari
kisaran normal.
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal.
5. Tidak ada diviasi yang cukup
berat dari kisaran normal.
2 Bersihan jalan Goal: Bersihan jalan napas pasien
nafas tidak efektif
akan efektif selama dalam
b/d obstruksi jalan
nafas yang perawatan.
ditandai dengan:
Objektif: Pasien akan
Perubahan pola
napas, dispnea, meningkatkan bersihan jalan
perubahan
napas yang efektif selama dalam
frekuensi napas.
perawatan.
Outcomes: Selama dalam
perawatan pasien pasien akan
INTERVENSI
NIC : 1 Manajemen jalan napas
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
3. Keluarkan sekret dengan suction
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
5. Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
6. Posisikan pasien untuk meringankan
sesak napas.
7. Monitor respirasi dan status O2
NIC 2: Teraphy Oksigenasi
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret
dengan tepat
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5.Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
7. Pantau tanda-tanda keracunan
oksigenasi
NIC 1: monitor pernapasan
1. Monitor kecepatan, irama, kedalam,
dan kesulitan bernapas
2. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot
bantu napas, dan retraksi otot.
3. Monitor suara napas tambahan
4. Monitor pola napas
5. Palpasi kesimetrisanekspansi paru
6. Auskultasi suara napas, catat dimana
ada penururnan atau tidak adanya
ventilasi dan keberadaan suara napas
 menunjukkan
NOC 1: Status pernapasan:
Kepatenan jalan napas:
1. Frekuensi pernapasan (5).
2. Irama pernapasan (5).
3. Kedalaman inspirasi (5).
4. Suara napas tambahan (5).
5. Penggunaan otot bantu
napas(5).
6. Saturasi oksigenasi (5)
tambahan
7. Monitor saturasi oksigenasi pasien
NIC 2: Manajemen jalan napas
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilas
2. Ajarkan pasien untuk bernapas pelan
dan batuk efektif

Ket:
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
3. Deviasi yang sedang dari
kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal.
5. Tidak ada deviasi yang cukup
berat dari kisaran normal.

3 Resiko infeksi b/d Goal: pasien akan terbebas dari

ketidakadekuatan infeksi selama dalam perawatan.
sistem kekebalan Objektif: Infeksi tidak terjadi
tubuh. selama dalam perawatan
Outcomes: selama dalam
perawatan pasien akan
menunjukkan:
NOC 1: Kontrol Resiko: Proses
Infeksi
1. Mengidentifikasi faktor resiko (5)
2. Mengidentifikasi tanda dan
gejaka (5)
3.Mempertahankan lingkungan
yang bersih (5).
4. Mencuci tangan (5).
5. Melakukan tindakan segera
untuk mengurangi infeksi (5).
Ket:
1. Deviasi berat dari kisaran
normal
2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
3. Deviasi yang sedang dari
kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal.
5. Tidak ada deviasi yang cukup
berat dari kisaran normal.
NIC 1: Kontrol Infeksi
1. Bersihkan lingkungan dengan baik
setelah dipakai pasien lain.
2. Ganti peralatan perawatan per pasien
sesuai protokol.
3. Pertahankan teknik isolasi yang sesuai
4. Batasi pengunjung bila perlu
5. Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
6. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
7. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kperawatan
8. Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
9. Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat.

10. Berikan terapi antibiotik bila perlu

4. Evaluasi Keperawatan

Menilai apakah kriteria evaluasi dapat tercapai, tercapai sebagian atau tidak tercapai.

5. Pendidikan Kesehatan

a. Berikan pengajaran perawatan bayi pada orangtua dengan disimulaiskan

b. Kenalkan pada orang tua untuk mengidentifikasi tanda dan gejala distress
pernapasan
c. Ajarkan pada orang tua bagaimana cara melakukan resusitasi jantung paru
(RJP) dan disimulasikan bila perlu untuk perawatan dirumah
d. Jika bayi menggunakan monitor di rumah, ajarkan pada ornag tua bagaimana
mengatasi bila ada alarm.
e. Jelaskan pada orantua pentingnya sentuhan dan suara-suara nada sayang
didengar oleh bayi
f. Tekankan pentingnya kontrol ulang dan deteksi komplikasi dari RDS
 DAFTAR PUSTAKA

Behrman, Nelson dkk. 2000. Ilmu Kesehatan Anak, Ed.5. Penerbit Buku Kedokteran
(EGC): Jakarta.
Herdman, H. T., & Kamitsuru, S. (2017). NANDA International Nursing Diagnoses:
Definitions & Classification 2018-2020: Thieme.
Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Penerbit Buku Kedokteran (EGC): Jakarta.
Kristiyanasari, W. (2010). Asuhan Keperawatan Neonatus dan Anak. Cetakan
kedua. Yogyakarta: Nuha Medika.
Rudolph, Abraham M. 2006. Buku Ajar Pediatrik Rudolf Vol 1, Ed.20. Penerbit Buku
Kedokteran (EGC): Jakarta.
Suriadi, Yuliani R. 2001. Buku Pegangan Praktek Klinik Askep Anak. Sagung Setia:
Jakarta.
Wong, Donna L. 2008. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Vol.2, Ed. 6. Penerbit Buku
Kedokteran (EGC): Jakarta.
Wong, Donna L. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik, Ed. 4. EGC: Jakarta.
 FAKULTAS ILMU KESEHATANPROGRAM PROFESI NERS
UNIVERSITAS CITRA BANGSA KUPANG
Jl. Manafe No.17 OebufuKota Kupang
Telp/faks (0380) 834 0255E-mail: citrabangsa@ucb.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN PADA NEONATUS / BAYI

DI RUANG NICU

Nama Mahasiswa : Rohani Nim : 1911311052

Hari / Tanggal : Senin 18 Nov 2019 Jam : 09.00
No. MR 521895
Diagnosa Medis : RDN

Pembimbing
: Novi Ton, S.Kep,NS TTD :
Institusi
Pembimbing Klinik : Theresia E Hormat, S.Kep,NS TTD :

I. PENGKAJIAN
1. Biodata
a) Nama Bayi (inisial) : By. Ny. H.B
Umur / Tgl Lahir : 5hari/12 November 2019
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak ke - : 1
Jumlah Saudara : -
b) Orang tua :
Nama ibu : Ny. H.B Nama Ayah : Tn.S.L
Umur / Tgl Lahir : 25 tahun Umur / Tgl : 25 tahun/2/2/1994
/04/11/1994 Lahir
Pendidikan : SMA Pendidikan : SD
Agama : Islam Agama : Islam

Suku / Bangsa : Bugis/Indone Suku / : Bugis/Indonesia

sia Bangsa
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Ojek
Penghasilan : - Penghasilan : -
Alamat : Desa Tliu, Alamat : Desa Tliu, kec
kecamatan Amanuban Timur-
Amanuban Soe
Timur-Soe
2. Riwayat ANC : Ibu mengatakan selama kehamilan ibu
memeriksakan kehamilannya di Puskesmas Soe

3. Riwayat Natal
Usia kehamilan : 32 minggu
Cara Persalinan : (√ ) Spontan ( ) SC ( ) Forcep ( )
Lama persalinan : Bayi rujukan dari Soe
 Kala I : -
 Kala II : -
 Kala III : -
 Kala IV : -

4. Keadaan saat lahir:

 Berat Badan : 1650 gr
 Panjang Badan : 43 cm
 Lingkar Kepala : 32 cm
 Lingkar Dada : 26 cm
 Lingkar Perut : 24cm
 Apgar score
1 menit pertama : 3
5 menit : 6
kemudian
 Menangis : ( ) kuat ( ) lemah ( ) merintih ( √ ) tidak
menangis

5. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien rujukan dari soe , pasien lahir spontan, saat lahir
pasien tidak menangis, sedikit fleksi, ada usaha napas.

6. Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Keadaan bayi tampak lemah, sesak napas, ada
restraksi dinding dada, RR 60 x/mnt. HR136 x/mnt,
suhu 36,4 ˚C, terpasang O2 nasal kanul 1 ltr/mnt,
terpasang OGT, pasien sementara puasa, terpasang
infus PG ( protein, glukosa) 249 cc/24 jam .
BB saat ini : 1660 gr
Panjang Badan : 43 cm
 Kepala : ( - ) caput succedaneum ( - ) cephal haematoma
( - ) hidrosefalus
Lingkar Kepala : 37 cm
Sutura : ( ) terbuka ( √ ) tertutup
(√ ) datar ( ) cembung ( ) cekung
Lain-lain : Tidak ada
 Mata
Refleks eyeblink : ( √ ) positif ( ) negative
Pupil : (√ ) isokor ( ) anisokor
Sclera : ( ) kuning ( √ ) putih
Kongjungtiva : Anemis
Lain-lain : Tidak ada

 Hidung
Septum : ( √ ) ada ( ) tidak ada
Secret : ( - ) purulen ( - ) mucus ( - ) darah
warna ( - ) putih ( - ) kuning ( - ) coklat
Massa : ( ) ada (√ ) tidak ada
Lain-lain : Terpasang O2 nasal kanul 1 ltr/mnt, sesak,
pernapasan cuping hidung.
 Mulut
Bibir & palatum : ( √ ) utuh ( ) labioskisis ( ) palotoskisis
( ) labiopalatoskisis
Saliva : ( ) banyak (√ ) sedikit
Refleks suckling : ( √) positif ( ) negatif ( ) lemah
Refleks swallow : (√) positif ( ) negatif ( ) lemah
Refleks rooting : (√) positif ( ) negatif
Penggunaan OGT (√ ) ya ( ) tidak
Lain-lain : Tidak ada lendir pada mulut dan bayi masih
dipuasakan.

 Telinga
Tulang kartilago : ( √ ) lunak ( ) keras
Serumen : ( ) ada (√ ) tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

 Leher : ( √) reflex tonik ( - ) neck – righting ( - ) tortikolis

( - ) otolith – righting
Lain – lain : Tidak ada fraktur dan tidak ada kakuk kuduk
 Dada
Diameter anterior posterior : (√ ) seimbang ( ) tidak seimbang
: ( ) pigeon ( ) funnel
: retraksi dada ( ) ringan (√ ) sedang ( ) berat
Lingkar dada : 26 cm
Lain – lain : Tida ada

 Paru – paru
Pernapasan : ( ) Abdominal ( √ ) thoracoabdominal
Bunyi : ( ) bronchial/vesikuler (√ ) ronki ( ) crackles/rales
( ) wheezing
Respiration rate : 60 x/mnt
Irama : (√ ) teratur ( ) tidak teratur
Penggunaan alat bantu : (√ ) O2, 1 literr/menit, metode: (√ ) nasal ( )
nafas masker
( - ) ETT ( -) CPAP ( - ) ventilator
SaO2 : -
Lain – lain : Pasien tampak sesak, ada penggunaan otot bantu
napas, napas cuping hidung

 Jantung
Bunyi Jantung : (√ ) S1 ( √ ) S2 ( ) murmur / bising
Heart rate : 136 x/menit
( - ) takikardi ( - ) bradikardi
CRT : < 3 dtk
Pemasangan infuse : (√ ) ya ( ) tidak
Jenis cairan: Infus Aminosteril , D10%
Kebutuhan caiar 150 x1.660 = 249 cc/ 24 jam.
( Kebutuhan x faktor tetesan )
Waktu 60
249 x 60
24 60
= 10 tts/mnt
 Lain – lain : Tidak ada

 Abdomen
Inspeksi : (√ ) supel ( ) distensi ( ) asites ( ) hernia
umbilical
Tali pusat : (√ ) ada ( ) terlepas
(√ ) bersih ( ) kotor
( ) basah ( ) layu ( √ ) kering
warna:hitam
( √ ) tidak bau ( ) bau ( ) pus
Bising usus : (√ ) ada, 18 x / mnt ( ) tidak ada
Palpasi : ( - ) hepar membesar ( - ) limpa membesar ( - )
ginjal teraba
Lingkar perut : 24 cm
Lain – Lain : Tidak ada

 Genetalia dan Anus

 Laki-laki
Uretra dan Testis : (-) hipospadia (-) epispadia (-) eherdeske (-)
smegma

Skrotum : (-) edema (-) priapisme (-) kecil (- ) hidrokel ( -)

hernia
:
Lain – Lain : Tidak ada
 Rectum : ( ) imperforate ani ( ) fistula ( ) fisura
Mekonium : (√ ) ada ( ) tidak ada
Urine (√ ) Ada
Penggunaan kateter urine ( √ ) tidak ( ) ya, nomor kateter…
Tidak ada….
Lain – Lain :

 Ekstremitas : (√ ) normal ( ) polidactili ( ) syndactil ( )

hemimelia
Refleks graps : ( √ ) menggenggam ( ) tidak menggenggam
Refleks babinski : ( √) dorsofleksi jari besar & pengembangan jari-jari
kecil
( - ) jari-jari menekuk ke bawah
Lain – Lain : Terpasang infus ditangan kiri

 Sistem otot : ( - ) hipotonia ( - ) hipertonia ( - ) opitotanik

( - ) paralisis ( ) twitchs ( - ) tremor ( - ) mioklonik
Refleks moro : ( √ ) positif ( ) negative
Lain – Lain : Tidak ada

 Kulit ( ) tebal ( √ ) tipis

Warna kulit : (√ ) kemerahan (- ) pucat ( - ) ikterus,
Akral : (√ ) hangat ( ) panas ( ) dingin
Suhu : 36, 40C
Turgor kulit : ( √ ) elastis ( ) tidak elastic
Lain-lain : Tidak ada

Nutrisi : Bayi di puasakan

 : Kebutuhan cairan 150 cc / KgBB/ 24 jam,
menggunakan cairan infu Aminosteril dan infu D10%
(150 cc x 1.660 kg= 249 cc/ 24 jam.
 ( Kebutuhan x faktor tetesan )
Waktu 60
249 x 60
24 60
= 10 tts/mnt.

Radiologi Tidak ada

7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium : tanggal 18 November 2019

No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

1 Hematologi
Hemoglobin 21.8 g/dL 18,0-26,0
MCHC 36,9 Fl 31.0-35.0
RDW-CV 17.4 % 11.0-16.0
RDW-SD 69.4 fl 37-54

Kimia Darah 4.1 3.8-4.2

Albumin

8. Terapi Saat Ini

No Nama Obat Indikasi Dosis yang dianjurkan
1 Gentamisin Septikemia, ISK, Infeksi 1 x 8 mg (IV)
saluran napas, meningitis, Perhitungan dosis:
infeksi kulit dan jaringan Permintaan
X Vol/isi
lunak Persediaan
8 mg
X 8 cc
80 mg
0,8 cc/IV
2 Ampisilin Septikemia, ISK, Infeksi 2 x 100 mg
saluran napas, meningitis, Perhitungan dosis:
infeksi kulit dan jaringan Permintaan
X Vol/isi
lunak Persediaan
100 mg
X 10 cc
1000 mg
1 cc/IV
 3 Vit K Anti Perdarahan Perhitungan dosis :
1x1 mg
Permintaan
X Vol/isi
Persediaan
1 mg
2 mg
0,5 cc/IM

4 Omeprasole Mengurangi produksi asam Perhitungan dosis:

lambung, mencegah dan Permintaan
X Vol/isi
mengobati gangguan Persediaan
pencernaan 1.6 mg
X 10 cc
40 mg
0,4 cc/IV

Masalah Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d Hiperventilasi
2. Ketidakefektifan termoregulasi b.d usia yang ekstrem (usia gestasi 32minggu).
3. Resiko infeksi b.d prosedur invasif
ANALISA DATA
Tanggaal Data
No. Data Objektif Etiologi Masalah
Subjektif
1. S: - Bayi tampak lemah, Hiperventilasi Ketidakefektifan
sesak napas, pola napas.
terpasang O2 nasal
kanul 1 liter/mnt, ada
restraksi dinding
dada, RR : 60 x/mnt,
HR 136 x/mnt

2 S:- suhu: 36,4 ˚C, akral Usia yang Ketidakefektifan

dingin, suhu tubuh ekstrem, usia termoregulasi.
diatas dan dibawah gestasi 32
minggu
kisaran normal, usia
gestasi 32 minggu
3 S:- Terpasang infus di Prosedur Resiko infeksi
tangan kiri. invasif
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN & INTERVENSI/RENCANA
GOAL OBJECTIVE KRITERIA HASIL/EVALUASI (NOC)
TGL NO DATA PENDUKUNG TINDAKAN(NIC)
Senin, 1 Ketidakefektifan pola nafas b.d Klien akan Klien akan Dalam jangka waktu 3x24 jam NIC label 1 : Manajemen
18/11/2 Hiperventilasi ditandai dengan: Bayi meningkatkan pola perawatan, pasien akan menunjukan : Jalan Nafas
terbebas dari
019 tampak lemah, sesak napas, napas yang adekuat NOC Label 1 : Status pernapasan 1. Posisikan pasien untuk
selama dalam hiperventilasi 1. Frekuensi pernapasan (5) memaksimalkan ventilasi:
terpasang O2 nasal kanul 1 liter/mnt,
perawatan 2. Irama pernafasan (5) possisi Head up 30 0 .
ada restraksi dinding dada, RR 60 selama dalam
3. Kedalam inspirasi (5) 2. Posisikan untuk
x/mnt, HR 136 x/mnt, Suhu 36,4 ˚ perawatan.. 4. Kepatenan jalan nafas (5) meringankan sesak nafas
5. Penggunaan otot bantu napas (5) 3. Memonitor status
6. Suara nafas tambahan (5) pernafasan dan oksigenasi
7. sebagaimana mestinya
Keterangan : 4. Auskultasi suara nafas dan
(1) Sangat berat adanya suara napas
(2) Berat tambahan
(3) Cukup 5. Auskultasi suara napas,
(4) Ringan catat area yang ventilasinya
(5) Tidak ada menurun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan.
Noc Label 2 : status pernafasan :
kepatenan jalan Nafas NIC label 2 : Monitor
1. Frekuensi jalan napas (5) pernapasan
2. Irama pernafasan (5) 1. Monitor kecepatan, irama,
3. Ansietas (5) kedalaman, dan kesulitan
4. Suara nafas tambahan (5) bernafas .
5. Penggunaan otot bantu 2. Monitor pola napas.
pernapasan (5) 3. Monitor suara napas.
4. Berikan bantuan jalan napas
Keterangan : (O2 nasal kanul).
(1) Sangat berat
(2) Berat
(3) Cukup
(4) Ringan
(5)Tidak ada
Senin 2 Ketidakefektifan termoregulasi b.d Termoregulasi NOC label 1: Termoregulasi: Bayi baru NIC:
18/11/2 usia yang ekstrem di tandai dengan pasien akan menjadi Pasien akan 1. Pengaturan suhu tubu
lahir.
019 suhu: 36,4 ˚C, akral dingin, suhu efektif selama dalam terbebas dari usia a.Monitor suhu bayi baru lahir
perawatan yang eksterm 1. Suhu tidak stabil (5). sampai stabil.
tubuh diatas dan dibawah kisaran
selama dalam 2. Hipertermi (5). b.Monitor suhu dan warna
normal perawatan 3. Hipotermi (5). kulit.
4. Perubahan warna kulit (5). c.Selimuti bayi dengan
Noc label 2: Tanda-tanda vital selimut.
1. Suhu tubuh (5). d.monitor dan laporkan adanya
2. Tingkat pernapasan (5). tanda dan gejala dari
3. Tekanan nadi (5). hipotermi dan hipertermi.
Noc label 3: Adaptasi bayi baru lahir.
1. Termoregulasi (5) 2. Monitor tanda-tanda vital:
2 Warna kulit (5). a. Monitor TTv dengan tepat.
b.Monitor dan laporkan
Keterangan : adanya tanda dan gejala dari
(1) Sangat berat hipotermi dan hipertermi.
(2) Berat c.monitor suhu, warna kulit dan
(3) Cukup kelembaban.
(4) Ringan 3. Perawatan bayi.
5) Tidak ada a. Berikan makanan pada anak
sesuai usia perkembangan.
b. Ganti popok
c.Monitor keamanan
lingkungan bayi.

Senin 3 Pasien akan Dalam jangka waktu 3x24 jam

18/11/2 Resiko infeksi b.d prosedur invasif Pasien tidak akan NIC LABEL 1: Kontrol infeksi
perawatan, pasien akan menunjukan
019 ditandai dengan terpasang infus di mengalami infeksi beradaptasi
Noc Label 1: Keparahan Infeksi: 1. Bersihkan lingkungan
tangan kiri. selama perawatan dengan prosedur Baru
1.Frekuensi jalan napas (5) dengan baik setelah
invasif
2. Irama pernafasan (5) digunakan untuk setiap
3. Ansietas (5) pasien.

4. Suara nafas tambahan (5) 2. Memonitor tanda dan

gejala infeksi
5. Penggunaan otot bantu pernapasan
(5) sistemik/local daerah
Keterangan : kulit yang mengalami
(1). sangat berat
kerusakan daerah yang
(2) Berat terpasang invasive
(3). Cukup 3. Perhatikan teknik
(4). Ringan aseptic, pertahankan

(5). Tidak ada teknik cuci tangan yang

baik sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan.
4. Batasi jumlah
pengunjung.
5. Ajarkan pengunjung
untuk mencuci tangan.
6. Cuci tangan sebelum
dan sesudah kegiatan
perawatan pasien.
7. Berikan terapi antibiotik
yang sesuai
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N TGL/J DIAGNOSA
O AM KEPERAWATAN
1 Senin Ketidakefektifan pola
18/11/ nafas b.d Hiperventilasi
2019 ditandai dengan: Bayi
tampak lemah, sesak
napas, terpasang O2
nasal kanul 1 liter/mnt,
ada restraksi dinding
dada, RR 60 x/mnt, HR
136 x/mnt, Suhu 36,4 ˚
EVALUASI (CATATAN
JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PERKEMBANGAN:
SOAP)
09.20 Mengobservasi keadaa umum Jam 11.30
pasien. S :
10.00 O : Pasien tampak
Mengobservasi status
lemah, sesak napas,
pernapasan: sesak, retraksi terpasang O2 nasal
dinding dada dan TTV, RR: kanul 1 ltr/mnt, ada
60x/mnt, HR: 136x/mnt retraksi dinding
dada, pernapasan
cuping hidunh RR:
11.00 Mengatur posisi semiekstensi 58x/mnt, HR:
140x/mnt.
pada bayi A : Masalah
Ketidakefektifan pola
nafas b.d Hiperventilasi
11.30 Mengoberasi TTV: RR: 58x/mnt,
belum teratasi
HR 140x/mnt
P : Intervensi
dilanjutkan. 1, 2, 3,
4, 5, ( label 1).
Intervensi label (II) 1,
2, 3, 4, ).

2 Senin1 Ketidakefektifan 09.20 Mengobservasi keadan umum Jam 10.20

18/11/ termoregulasi b.d usia bayi, Suhu: 36,˚C,. S:-
2019 O : Suhu S: 36,4 ˚C,
yang ekstrem di tandai
09.25 Mengatur posisi bayi dan kulit masih dingin,
dengan suhu: 36,4 ˚C,
membungkus bayi denga selimut. suhu tubuh masih
akral dingin, suhu tubuh dibawah kisaran
Mengobservasi TTV S: 36,3˚C.
diatas dan dibawah normal.
kisaran normal A : Ketidakefektifan
10.00 Mengganti popok dan lap kering termoregulasi b.d
daerah genitalia, ganti selimut usia yang ekstrem
pasien. belum teratasi
P : Intervensi
Mengobservasi bayi : bayi tampak dilanjutkan
10.20
tenang dan tidak menangis.

3. Senin1 08.00 Mencuci tangan dengan benar Jam 12.00

Resiko infeksi b.d
18/11/ Mengobservasi TTV: suhu 36,˚C, S:-
2019 prosedur invasif HR: 136 x/mnt. O : Pasien tampak
ditandai dengan lemah, terpasang
08.15. Kolaborasi pemberian ampicilin
terpasang infus di infu ditangan kiri,
100 mg/iv
tangan kiri. tali pusar kering,
09.30 Mengobservasi daerah yang
tidak ada pus, tidak
terpasang alat invasi (terpasang
berbau, tidak ada
infus) tidak ada tanda-tanda
oedem, tidak
infeksi.
kemerahan, Suhu
Memberikan perawatan aseptik
 dengan menggunakan antiseptik 36,2 ˚C,
seperti pertahankan teknik cuci A:Masalah resiko infeksi
tangan yang baik. b.d prosedur invasif (
10.00
Mengambil sampel darah pro lab: pemasangan infus)
DL,Albumin, kultur darah. tidak terjadi.
P: Intervensi dilanjutkan
CATATAC PERKEMBANGAN HARI I
No TGL Diagnosa keperawatan Evaluasi Hari Pertama
1 19-11- Ketidakefektifan pola nafas b.d S: -
2019 Hiperventilasi ditandai dengan: O: Pasien tampak lemah, sesak, terpasang
Bayi tampak lemah, sesak napas, oksigenasi nasal kanul 1 ltr/mnt, sianosis tidak
ada, ada retraksi dinding dada, pernapasan
terpasang O2 nasal kanul 1
cuping hidung RR: 54x/mnt, HR: 140x/mnt.
liter/mnt, ada restraksi dinding A: Masalah pola napas tidak efektif b.d
dada, RR 60 x/mnt, HR 136 hiperventilasi belum teratasi.
x/mnt, Suhu 36,4 ˚ P : Intervensi dilanjutkan.
I :
Jam 08.00
Mengobservasi keadaan umum pasien
Melakukan auskultasi suara napas tambahan,
tidak ada ronchi.

Jam 08.30
Mengatur posisi bayi semiektensi.
Memonitor pemberian oksigenasi nasal kanul
sesuai kebutuhan pasien1 ltr/mnt.

2 19-11- . Ketidakefektifan termoregulasi
2019 b.d usia yang ekstrem di tandai
dengan suhu: 36,4 ˚C, akral
dingin, suhu tubuh diatas dan
dibawah kisaran normal
Jam 10.00
Mengobservasi TTV: RR: 54x/mnt, HR:
130x/mnt.
E: Pasien tampak lemah, sesak, terpasang
oksigenasi nasal kanul 1 ltr/mnt RR: 54x/mnt,
HR: 130x/mnt, ada retraksi dinding dada,
pernapasan cuping hidung .
S: -
O: Pasien tampak lemah, suhu: 36,2 ˚C, akral
hangat, fluktuasi suhu dibawah kisaran
normal.
A: Masalah Ketidakefektifan termoregulasi belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan.
I:
Jam 08.00
Mencuci tangan dengan benar
Mengobservasi keadaan umum pasien TTV,
Suhu: : 36, ˚C, RR: 54x /mnt, HR: 130 x/mnt.

Jam 09.00
Mengganti popok dan mengganti lake bayi,
mengatur posisi bayi yang nyaman ( posisi
semiekstensi).
Pasien tampak lemah, sesak, terpasang
oksigenasi nasal kanul 1 ltr/mnt S: 36,5 ˚C,
ada retraksi dinding dada.
Jam 09.30
E: Pasien tampak lemah,sesak napas, RR: 54
x/mnt, S: 36,5˚C, HR: 130x/mnt.

3 19-11- Resiko infeksi b.d prosedur invasif S: -

O: Pasien tampak lemah, terpasang infus
2019 ditandai dengan terpasang infus
ditangan kiri, tali pusar kering, tidak ada pus,
di tangan kiri. tidak berbau, tidak febris, RR: 54x/mnt, S:
36,˚C, HR: 130 x/mnt.
A : Masalah resiko infeksi b.d prosedur invasif
tidak terjadi.
P: Intervensi dilanjutkan.
I:
Jam 08.00
Mencuci tangan dengan antiseptik.
 Jam 08.20
Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada daerah
pemasangan infus, tidak ada tanda-tanda infeksi.
Jam 08.40
E: Pasien tampak lemah, terpasang infus
ditangan kiri, tali pusar kering, tidak ada pus,
tidak berbau, tidak febris, RR: 58x/mnt, S:
36,5˚C, HR: 140x/mnt.

CATATAC PERKEMBANGAN HARI KE II

No TGL Diagnosa keperawatan Evaluasi Hari Kedua
1 20-11- Ketidakefektifan pola S: -
2019 nafas b.d O: Pasien tampak lemah, sesak, terpasang oksigenasi nasal
Hiperventilasi ditandai kanul 1 ltr/mnt, sianosis tidak ada, ada retraksi dinding
dada, pernapasan cuping hidung RR: 54x/mnt, S: 36,˚C,
dengan: Bayi tampak
HR: 140x/mnt.
lemah, sesak napas, A : Masalah Ketidakefektifan pola nafas b.d Hiperventilasi
terpasang O2 nasal belum teratasi
kanul 1 liter/mnt, ada P : Intervensi dilanjutkan.
restraksi dinding dada, I :
RR 60 x/mnt, HR 136 Jam 21.15
x/mnt, Suhu 36,4 ˚ Mengobservasi status pernapasan: sesak napas, sianosis,
retraksi dinding dada, dan TTV.
Mengatur posisi semiekstensi pada bayi.
Jam 22.00
Memonitor tetesan infus, menetes baik.
Memonitor pemberian O2 nasal kanul 1 ltr/mnt.
Jam 23.00
E: Keadaan umum bayi tampak masih sesak, adanya
retraksi dinding dada, sianosis, RR: 65x/menit, HR:
148x/mnt, S: 37,˚C, terpasang O2 nasal kanul 1 liter/menit.

2 20-11- Ketidakefektifan S: -
2019 termoregulasi b.d usia O: Pasien tampak lemah, RR: 54 x/mnt, S: 36,5˚C, HR:
yang ekstrem di tandai 140x/mnt, kulit hangat.
A: Masalah Ketidakefektifan termoregulasi belum teratasi
dengan suhu: 36,4 ˚C,
P: Intervensi dilanjutkan.
akral dingin, suhu I:
tubuh diatas dan Jam 21.15
dibawah kisaran Mencuci tangan dengan benar
normal Mengobservasi keadaan umum bayi, suhu: 36,5˚C, HR: 140
x/mnt, RR: 54 x/mnt.
Jam 22.00
Mengatur posisi bayi semiektensi.
Mengganti popok dan lap kering daerah genitalia, ganti
selimut pasien setiap kali kotor.
Jam 22.20.
E: Pasien tampak tenang, Suhu: 36,7˚C, HR: 145 x/mnt, RR:
54 x/mnt
3 20-11- Resiko infeksi b.d S: -
prosedur invasif O: Pasien tampak lemah, terpasang infus ditangan kiri, tali
2019
ditandai dengan pusar kering, tidak ada pus, tidak berbau, tidak febris,
terpasang infus di RR: 54 x/mnt, S: : 36,5˚C, HR: 140x/mnt.
tangan kiri. A : Masalah resiko infeksi b.d prosedur invasif tidak terjadi.
P: Intervensi dilanjutkan.
I:
 Jam 21.15
Mengobservasi keadaan umum pasien.
Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada daerah
pemasangan infus.
Jam 04.00
Mengobservasi TTV: S: 37˚ 6 C, HR: 149x/mnt, RR:
58x/mnt.
Jam 05.00
Memandikan bayi.
Merawat tali pusar.
Mengatur posisi bayi.
Jam 06.00
Mengobservasi TTV, S: 36˚ 7 C, HR: 149x/mnt, RR:
58x/mnt.
E: Pasien tampak lemah, terpasang infus dikaki kiri, tali
pusar kering, tidak ada pus, tidak berbau, , S: 36,7˚C, HR:
149x/mnt RR: 58x/mnt.

CATATAC PERKEMBANGAN HARI KE III

No TGL Diagnosa keperawatan Evaluasi Hari Ketiga
1 21-11- Ketidakefektifan pola S: -
2019 nafas b.d O: Pasien tampak lemah, sesak napas, terpasang
Hiperventilasi ditandai oksigenasi nasal kanul 1 ltr/mnt, sianosis tidak ada, ada
retraksi dinding dada, RR: 56 x/mnt , HR: 146 x/mnt.
dengan: Bayi tampak
A. : Masalah Ketidakefektifan pola nafas b.d Hiperventilasi
lemah, sesak napas, belum teratasi
terpasang O2 nasal P : Intervensi dilanjutkan.
kanul 1 liter/mnt, ada I :
restraksi dinding dada, Jam 14.20
RR 60 x/mnt, HR 136 Mengobservasi status pernapasan: sesak napas, sianosis,
x/mnt, Suhu 36,4 ˚ retraksi dinding dada.
Mengatur posisi semiekstensi pada bayi.
Jam 15.00
Memonitor tetesan infus, menetes baik.
Memonitor pemberian O2 nasal kanul 1 ltr/mnt.
Jam 16.00
Mengobservasi TTV, Suhu:36,7 ˚C,, HR: 146x /mnt, RR: 56x
/mnt
E. Pasien tampak lemah, sesak napas, terpasang O2 nasal
kanul 1 ltr/ mnt, adanya retraksi dinding dada, RR: 56
x/menit, HR: 146 x/mnt, S: 36,7 ˚C

2 21-11- Ketidakefektifan S: -
2019 termoregulasi b.d usia O: Pasien tampak lemah, Suhu: , RR: 56 x/mnt , S: 37,˚C,
yang ekstrem di tandai HR: 146 x/mnt, akral hangat.
A: Masalah Ketidakefektifan termoregulasi b.d usia yang
dengan suhu: 36,4 ˚C,
ekstrem teratasi sebagian
akral dingin, suhu P: Intervensi dilanjutkan.
tubuh diatas dan I:
dibawah kisaran Jam 14.20
normal Mengobservasi keadaan umum bayi Suhu: 36˚ 6 C, akral
hangat..
Jam15.00
 Mengganti popok dan lap kering daerah genitalia, ganti
selimut pasien setiap kali kotor.
Jam 16.00
E: Pasien tampak lemah, RR: 54 x/mnt, S: 37˚C, HR: 140
x/mnt.

3 21-11- Resiko infeksi b.d S: -

O: Pasien tampak lemah, terpasang infus ditangan kiri, tali
2019 prosedur invasif
pusar kering, tidak ada pus, tidak berbau, tidak febris,
ditandai dengan RR: 56 x/mnt, S: 37˚C, HR: 146 x/mnt.
A : Masalah resiko infeksi b.d prosedur invasif tidak terjadi.
terpasang infus di
P: Intervensi dilanjutkan.
tangan kiri. I:
Jam 14.20
Mengobservasi keadaan umum pasien.
Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada daerah
pemasangan infus.
Jam 19.00
Kolaborasi pemberian cefotaxim 100 mg/iv.
Mengobservasi TTV, S:: 37˚ 2 C, HR: 149x/mnt, RR:
58x/mnt.
E: Pasien tampak lemah, terpasang infus dikaki kiri, tali
pusar kering, tidak ada pus, tidak berbau, , S: 37,2˚C, HR:
149 x/mnt RR: 58x /mnt.

EVALUASI SUMATIF.

No Hari/ Diagnosa Keperawatan SOAP

tanggal
1 Kamis,21/ Ketidakefektifan pola nafas b.d
11/2019 Hiperventilasi ditandai dengan:
Bayi tampak lemah, sesak napas,
terpasang O2 nasal kanul 1
liter/mnt, ada restraksi dinding
dada, RR 60 x/mnt, HR 136 x/mnt,
Suhu 36,4 ˚
2 Kamis,21/ Ketidakefektifan termoregulasi b.d
11/2019 usia yang ekstrem di tandai
dengan suhu: 36,4 ˚C, akral dingin,
suhu tubuh diatas dan dibawah
kisaran normal
S:-
O: Bayi tampak lemah, sesak napas, RR: 60
x/menit, HR: 148 x/mnt, ada retraksi dinding
dada, terpasang O2 nasal kanul 1 ltr/ mnt.
A: Masalah keperawatan Ketidakefektifan pola
napas belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan perawat diruangan.
S: -
O : S: 37,2˚C, HR: 149 x/mnt RR: 58x /mnt, kulit
teraba hangat.
A:Masalah keperawatan ketidakefektifan
termoregulagi teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan oleh perawat diruangan
3 Kamis,21/ Resiko infeksi b.d prosedur invasif S:-
11/2019 ditandai dengan terpasang infus di O: Terpasang infus di kaki kanan, tali pusar
tangan kiri. kering, tidak ada pus, tidak berbau, tidak
bengkak, tidak kemerahan, tidak febris, S:
37,2 oC
A: Masalah keperawatan resiko infeksi tidak
terjadi.
P: Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan.