LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M
DENGAN POST PARTUM SPONTAN PRE EKLAMPSIA BERAT
DI RUANG KENANGA RSUD KOTA JOGJA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Maternitas

Dosen Pembimbing : Fika Nur Indriasari, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun oleh :
Kelas 3B

Bella Marsela Sari (2720162888)

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada Ny. M dengan Post

Partum Spontan Pre Eklampsi Berat di Ruang Kenanga RSUD Kota Jogja.
Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas Laporan Asuhan Keperawatan
Individu PKK Keperawatan Maternitas, pada:
Hari : Jumat
Tanggal : 04 Januari 2019
Tempat : Ruang Kenanga RSUD Kota Jogja

Praktikan,

Bella Marsela Sari

Mengetahui,

CI Lahan, Pembimbing Akademik,

(..........................................) (……………………….)

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT. Berkat rahmat dan
karunia-Nya kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Laporan
Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada Ny. M dengan Post Partum Pre
Eklampsia Berat di Ruang Kenanga RSUD Kota Jogja” Makalah ini disusun
sebagai salah satu tugas mata ajar Keperawatan Maternitas.
Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan, rasa terima kasih kepada
semua pihak yang telah membantu penyelesain makalah ini. Kami juga
mengucapkan terimakasih kepada:
1. Ibu Fika Nur Indriasari, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku Dosen Pembimbing Mata
Ajar Keperawatan Anak.
2. Semua pihak yang telah membantu kelancaran dalam Praktik Klinik
Keperawatan Anak.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna dan masih
banyak kekurangan di dalamnya.Oleh karena itu kami mengharapkan masukan
berupa saran dan kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan makalah
ini. Semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi para pembaca.

Yogyakarta, 27 November 2018

Penulis

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Persalinan merupakan keadaan fisiologis yang normal. Persalinan dapat dilakukan
dua cara yaitu persalinan normal (pervaginam) dan dengan pembedahan (sectio
caesarea). Persalinan normal yaitu proses dari mulesnya ibu sampai dengan keluarnya
bayi dengan kondisi kepala dahulu melalui vagina dengan lama persalinan kurang dari 24
jam (Whalley, 2002 Pratiwi, 2012).
Pesalinan dan kelahiran normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada
letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri, tanpa alat serta
tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan
lahir (Padilla Pratiwi, 2013).
Preeklampsia merupakan salah satu penyebab langsung kematian ibu. Menurut
WHO angka kejadian preeklampsia berkisar antara 0,51-38%. Di negara maju berkisar 6-
7% dan eklampsia 0,1-0,7%, sedangkan di negara berkembang angka kematian ibu
disebabkan preeklampsia masih tinggi. Ibu hamil yang mengalami preeklampsia di
negara Amerika, kira-kira 8%, yang berkembang menjadi eklampsia 5% dan ibu yang
meninggal karena eklampsia dan komplikasinya sebanyak 5%. Paling sedikit 95% kasus
PIH terjadi setelah minggu ke 32 dan sekitar 75% pasien adalah primigravida. Kejadian
preeklampsia paling dua kali lipat terjadi pada kehamilan multipel, mola hidatidosa dan
polihidramnion (Benson dan Pernol, 2009).
Di Indonesia kasus preeklampsia dan eklampsia terjadi pada 6-8% pada wanita
hamil. Penyebabnya, masih misterius sehingga disebut penyakit disease of theory
Kejadian kematian ibu di Jawa Tengah tahun 2009 paling banyak adalah pada waktu
nifas sebesar 49,12%, kemudian pada waktu bersalin sebesar 26,99%, dan pada waktu
hamil sebesar 23,89%. Penyebab kematian adalah perdarahan sebesar 22,42%, eklampsia
sebesar 28,76%, infeksi sebesar 3,54%, dan lain-lain sebesar 45,28 (Rohyadi, 2010).

Penyebab preeklampsia belum diketahui secara pasti, namun faktor predisposisi

preeklampsia adalah umur < 20 tahun dan >35 tahun, penyakit vaskular atau renal,

3
 diabetes melitus, hipertensi kronis, feokromositoma, lupus eritematosus sistemik, hidrops
fetalis imun, malnutrisi dan status sosial ekonomi rendah (Benson dan Pernol, 2009).
Pencegahan preeklampsia hanya dapat dicapai secara umum dengan memberikan
perawatan antenatal care berkualitas tinggi (Benson dan Pernol, 2009). Ibu hamil dengan
preeklampsia ringan dapat dirawat secara rawat` jalan. Dianjurkan ibu hamil banyak
istirahat (berbaring atau tidur miring) tetapi tidak harus mutlak selalu tirah baring. Pada
preeclampsia tidak perlu dilakukan restriksi garam sepanjang fungsi ginjal masih normal
(Syaifuddin, 2010).

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu mengetahui Asuhan Keperawatan Pada Ny A Post Partum
Spontan dengan Indikasi Preeklampsia Berat (PEB) di Ruang Kenanga RSUD Kota
Jogja
2. Tujuan Khusus
a. Mampu mengetahui definisi pre eklampsia
b. Mampu mengetahui etiologi pre eklampsia
c. Mampu mengetahui tanda dan gejala pre eklampsia
d. Mampu mengethaui patofisiologi pre eklampsia
e. Mampu mengetahui pemeriksaan penunjang pre eklampsia
f. Mampu mengetahui penatalaksanaan pre eklampsia
g. Mampu mengetahui komplikasi pre eklampsia
h. Mampu mengetahui definisi Partum Spontan
i. Mampu mengetahui indikasi/kontraindikasi Partum Spontan
j. Mampu mengetahui definisi masa nifas
k. Mamapu mengetahui klasifikasi masa nifas
l. Mampu mengetahui perubahan fisiologis masa nifas
m. Mampu mengetahui perubahan psikologis masa nifas
n. Mampu menyusun data focus masa nifas
o. Mampu mengetahui diagnose keperawatan yang mungkin muncul
p. Mampu menyusun perencanaan keperawatan

4
 BAB II
KONSEP DASAR MEDIK

A. Tinjauan Tentang Etiologi (Pre Eklampsia)

1. Definisi Pre Eklampsia
Pre eklampsia adalah kelainan multiorgan spesifik pada kehamilan yang
ditandai dengan adanya hipertensi, edema dan proteinuria tetapi tidak
menunjukkan tanda tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya, adapun
gejalanya biasanya muncul setelah kehamilan berumur 20 minggu (Obgynacea,
2009).
Pre eklampsia ialah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, edema, dan
proteinuria yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam
triwulan ke-3 kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya, misalnya pada
molahidatidosa (Hanifa, 2010)
Pre eklampsia berat adalah suatu keadaan pada kehamilan dimana tekanan
darah sistolik lebih dari 160 mmHg atau diastolik lebih dari 110 mmHg pada dua
kali pemeriksaan yang setidaknya berjarak 6 jam dengan ibu posisi tirah baring.
(Bobak,2008)
Pre eklampsia berat adalah keadaan yang ditandai dengan tekanan darah
sistolik ≥160 mmHg atau diastolik ≥110 mmHg, kandungan protein dalam urin 2+
atau 3+, oliguria (< 400 ml dalam 24 jam) peningkatan aktivitas enzim hati, nyeri
kepala menetap, gangguan penglihatan, dan nyeri ulu hati yang men-etap,
(Varney, 2008).

2. Etiologi Pre Eklampsia

Penyebab Pre eklampsia sampai sekarang belum diketahui tetapi dewasa ini
banyak ditemukan sebab Pre eklampsia adalah iskemia placenta dan kelainan
yang menyertai penyakit ini adalah Spasmus, Arteriola, Retensi natrium dan air
juga koagulasi intravaskuler ( Hanifa, 2010 ).
Penyebab Pre Eklampsia sampai sekarang belum diketahui, telah terdapat
teori yang mencoba menerangkan sebab musabab penyakit tersebut, akan tetapi

5
 tidak ada yang dapat memberi jawaban yang memuaskan. Teori yang dapat
diterima antara lain:
a. Sebab bertambahnya frekuensi pada primigraviditas, kehamilan ganda,
hidromnion, dan molahidatidosa
b. Sebab bertambahnya, frekuensi dan makin tuanya kehamilan
c. Sebab dapat terjadinya, perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin
dan uterus
d. Sebab timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma
Faktor predisposisi pre eklampsia yang harus diwaspadai menurut (Hanifa,
2010) antara lain Nuliparitas, riwayat keluarga dengan Eklamsi dan pre
eklampsia, kehamilan ganda, diabetes, hipertensi dan molahidatidosa.

3. Tanda dan Gejala

Manifestasi klinik yang muncul pada penderita Pre Eklampsia Berat menurut
Bobak ( 2008 ) adalah
a. Pre Eklampsia Ringan
1) Bila tekanan sistolik > 140 mmHg kenaikan 30 mmHg diatas tekanan
biasa, tekanan distolik 90 mmHg, kenaikann 40 mmHg diatas tekanan
biasa, tekanan darah yang meninggi ini sekurangnya diukur 2x dengan
jarak 6 jam
2) Proteinuria sebesar 300 mg/dl dalam 25 jam atau > 1 gr/dl secara random
dengan memakai contoh urin siang hari yang dikumpulkan pada
dua waktu dengan jarak 6 jam karena kehilangan protein adalah
bervariasi
3) Edema dependent, bengkak dimata, wajah, jari, bunyi pulmoner tidak
terdengar. Edema timbul dengan didahului penambahan berat badan ½ kg
dalam seminggu atau lebih. Tambahan berat badan yang banyak ini
disebabkan oleh retensi air dalam jaringan dan kemudian baru edema
nampak, edema ini tidak hilang dengan istirahat
b. Pre Eklampsia Berat
1) Tekanan Darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik > 110 mmHg pada

6
 dua kali pemeriksaan yang setidaknya berjarak 6 jam dengan posisi ibu
tirah baring
2) Proteinuria > 5 gram dalam urin 24 jam atau lebih dari +3 pada diagnostic
setidaknya pada 2x pemeriksaan acak menggunakan contoh urin yang diperoleh
cara bersih dan berjarak setidaknya 4 jam
3) Oliguria < 400 mml dalam 24 jam
4) Gangguan otak atau gangguan penglihatan
5) Nyeri ulu hati
6) Edema paru/ sianosis
c. Eklampsia
1) Kejang – kejang / koma
2) Nyeri pada daerah frontal
3) Nyeri epigastrium
4) Penglihatan semakin kabur
5) Mual, muntah

4. Patofisiologi
Menurut Mochtar (2011) pada preeklamsia terdapat penurunan plasma
dalam sirkulasi dan terjadi peningkatan hematokri, dimana perubahan pokok pada
pre eklampsia yaitu mengalami spasme pembuluh darah, perlu adanya
kompensasi hipertensi yaitu suatu usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan perifir
agar oksigenasi jaringan tercukupi).
Pre eklampsia didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah dan
proteinuria, namun pre eklampsia dapat memengaruhi sistem tubuh yang berbeda
dan mengakibatkan terjadinya berbagai macam gejala pre eklampsia. Perubahan
yang terjadi pada pre eklampsia tampaknya disebabkan oleh gabungan kompleks
antara abnormalitas genetik, faktor imunologis, dan faktor plasenta. Akibat
plasentasi yang buruk, terjadi disfungsi organ dan terjadi gambaran klasik pre
eklampsia disertai dengan gejalanya seperti sakit kepala, gangguan penglihatan,
dan nyeri epigastrik ( Bothamley, 2012).

7
 Pada pre eklampsia terjadi spasme pembuluh darah disertai dengan retensi
garam dan air. Pada biopsi ginjal ditemukan spasme hebat arteriola sedemikian
sempitnya sehingga hanya dapat dilalui oleh satu sel darah merah. Jadi jika semua
arteriola dalam tubuh mengalami spasme, maka tekanan darah akan naik, sebagai
usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan perifer agar oksigenisasi jaringan dapat
dicukupi. Proteinuria dapat disebabkan oleh spasme arteriola sehingga terjadi
perubahan pada glomerulus (Mochtar, 2013).

Phathway

8
5. Pemeriksaan Penunjang
Pada pasien dengan preeklamsia perlu dilakukan pemeriksaan penunjang:
tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2 kali dengan
interval 6 jam, pemeriksaan laboratorium protein urin dengan kateter (biasanya
meningkat hingga 0,3 gr/lt atau 2+ hingga lebih pada skala kualitatif), kadar
hematokrit menurun, dan serum kreatinin meningkat (Trisnawati, 2012).

6. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Umum
Pre eklampsia dapat merupakat suatu penyakit yang fatal. Deteksi dini
dan penatalaksanaan yang baik merupakan hal yang sangat penting untuk
memperbaiki hasil akhir ibu, pencegahan kejang, pengobatan hipertensi,
penatalaksanaan cairan dan asuhan pendukung untuk berbagai komplikasi
organ akhir (Noels,2013). Setelah melahirkan, wanita penderita pre eklampsia
biasanya dirawat di area ketergantungan tinggi (high-dependency unit), karena
eklampsia sering terjadi pada periode ini. Pengawasan kondisi wanita secara
cermat bersamaan dengan pemberian obat dan dukungan yang sesuai akan
mengurangi risiko komplikasi jangka panjang. Pre eklampsia dapat muncul
pertama kalinya pada masa puerperium (Bothamley, 2012). Perawatan pre
eklampsia berat yaitu pasien harus segera masuk rumah sakit untuk rawat inap
dan dianjurkan tirah baring miring ke satu sisi (kiri). Perawatan yang penting
pada pre eklampsia berat ialah pengelolaan cairan karena penderita pre
eklampsia mempunyai risiko tinggi terjadinya edema paru dan oligouria. Oleh
karena itu, monitoring input cairan menjadi sangat penting. Sehingga harus
dilakukan pengukuran yang tepat terhadap jumlah cairan yang dimasukkan
dan dikeluarkan (Saifuddin, 2010).
b. Pengelolaan Medisional
1) Obat Anti Hipertensi
Menurut Nugroho (2014) anti hipertensi diberikan bila tensi
≥180/110 mmHg atau MAP ≥126. Obat : Nivedipin 10-20 mg oral, diulangi
setelah 20 menit, maksimum 120 mg dalam 24 jam. Nivedipin tidak

9
 dibenarkan sublingual karena absorbsi yang terbaik adalah melalui saluran
pencernaan makanan. Diuretikum tidak dibenarkan secara rutin, hanya
diberikan (misal furosemid 40 mg IV) atas indikasi : edema paru, payah
jantung kongestif, edema anasarka.
2) Obat Anti Kejang
Pemberian magnesium sulfat (MgSO4) merupakan obat pilihan untuk
mencegah kejang pada preeklamsia.
3) Dosis pemeliharaan
- MgSO4 (50%) 5 gr + lignokain 2% 1 ml IM setiap 4 jam
- Lanjutkan sampai 24 jam pascapersalinan atau kejang terakhir
4) Bila MgSO4 tidak tersedia:
MgSO4 tidak tersedia dapat diberikan diazepam
Dosis awal : diazepam 10 mg IV pelan-pelan selama 2 menit, jika kejang
berulang, ulangi dosis, Dosis pemeliharaan : diazepam 40 m dalam 500
larutan Ringer Laktat per infus, depresi pernafasan ibu mungkin akan terjadi
jika dosis >30mg/jam, jangan berikan > 100 mg / 24 jam

7. Komplikasi
a. Solusio plasenta: Biasa terjadi pada ibu dengan hipertensi akut.
b. Hipofibrinogenemia
c. Hemolisis: Gejala kliniknya berupa ikterik. Diduga terkait nekrosis periportal
hati pada penderita pre-eklampsia.
d. Perdarahan otak: Merupakan penyebab utama kematian maternal penderita
eklampsia.
e. Kelainan mata: Kehilangan penglihatan sementara dapat terjadi.Perdarahan
pada retina dapat ditemukan dan merupakan tanda gawatyang menunjukkan
adanya apopleksia serebri.
f. Edema paru
g. Nekrosis hati: Terjadi pada daerah periportal akibat vasospasme
arteriolumum. Diketahui dengan pemeriksaan fungsi hati, terutama
denganenzim.

10
 h. Sindrom HELLP (hemolisis, elevated liver enzymes, dan low platelet).
i. Prematuritas
j. Kelainan ginjal: Berupa endoteliosis glomerulus yaitu
pembengkakansitoplasma sel endotelial tubulus ginjal tanpa kelainan struktur
lainnya.Bisa juga terjadi anuria atau gagal ginjal.
k. DIC (Disseminated Intravascular Coagulation): Dapat terjadi bila telah
mencapai tahap eklampsia.

B. Tinjauan tentang Tindakan (Partum Spontan)

1. Definisi
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun
ke dalam jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001).

Pesalinan dan kelahiran normal (partus spontan) adalah proses lahirnya

bayi pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan
uri, tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung
kurang dari 24 jam melalui jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan
ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001).

2. Indikasi/kontraindikasi
1. Power
Yaitu faktor kekuatan ibu yang mempengaruhi dalam persalinan :
a. His
b. Kontraksi otot dinding perut.
c. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengedan.
d. Ketegangan dan kontraksi ligamentum rotundum.
2. Passage
Yaitu : keadaan jalan lahir.
a. Jalan lahir lunak.
b. Jalan lahir keras.
3. Passenger
Yaitu faktor yang ada pada janin dan plasenta.

11
 Kontraindikasi :
a. Penolong
b. Peralatan
c. Jarak kehamilan < 2 tahun
d. Umur ibu < 20 tahun dan > 35 tahun
e. Penyakit ibu
f. Perdarahan antepartum
g. Infertilitas
h. Grandemulti

C. Tinjauan Masa Nifas

1. Definisi Masa Nifas
Masa nifas dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat
kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung
selama kira-kira 6 minggu. Asuhan masa nifas diperlukan dalam periode ini
karena merupakan masa kritis ibu maupun bayinya. Diperkirakan bahwa 60%
kematian ibu akibat kehamilan terjadi setelah persalinan, dan 50% kematian masa
nifas terjadi dalam 24 jam pertama (Saifuddin, 2010).
Wanita pasca persalinan harus cukup istirahat dengan tidur telentang
selama 8 jam pascapersalinan. Setelah itu, ibu boleh miring ke kanan dan ke kiri
untuk mencegah terjadinya trombosis dan tromboemboli, hari kedua ibu
diperbolehkan duduk. Pada hari ketiga ibu dianjurkan berjalan-jalan dan pada hari
keempat atau hari kelima diperbolehkan pulang. Makanan yang dikonsumsi
sebaiknya mengandung protein, sayur-sayuran, dan buah-buahan (Mochtar,
2013).
2. Klasifikasi Masa Nifas
Adapun tahapan masa nifas adalah :
1) Puerperium dini : Masa pemulihan, yakni saat-saat ibu diperbolehkan berdiri
dan berjalan-jalan.
2) Puerperium intermedial : Masa pemulihan menyeluruh dari organ - organ
genital, kira-kira antara 6-8 minggu.

12
 3) Remote puerperium : Waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna
terutama apabila ibu selama hamil atau bersalin mempunyai komplikasi. Sebagai
catatan, waktu untuk sehat sempurna bisa cepat bila kondisi sehat prima, atau bisa
juga berminggu-minggu, bulanan, bahkan tahunan, bila ada gangguan-gangguan
kesehatan lainnya (Suherni,2008).
3. Perubahan Fisiologis Masa Nifas
1) Involusi alat alat kandungan
Dalam masa nifas, alat alat genetalia interna maupun eksterna akan berangsur
angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan perubahan
alat genetal ini dalam keseluruhanya disebut involusi
2) Uterus
Isapan pada puting susu merupakan rangsangan psikis yang secara reflektoris
mengakibatkan oksitosin dikelurkan oleh hipofise. Produksi ASI akan lebih
banyak. Sebagai efek positif adalah involusi uteri akan lebih sempurna
3) Lokhea
Lokhea adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina
dalam masa nifas (Wiknjosastro, 2009).
a) Lokhea Rubra
Berisi darah segar dan sisa sisa selaput ketuban, sel sel desidua, verniks
kaseosa, lanugo, dan mekonium, selama 2 hari pasca peralinan.
b) Lokhea sanguinolenta
Berwarna merah kuning, berisi darah dan lendir, hari ke 3-7
pasca persalinan.
c) Lokhea serosa
Berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-14
pasca persalinan
d) Lokhea alba
Berwarna putih, setelah 2 minggu
e) Lokhea purulenta
Terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah dan berbau busuk

13
 4) Servik
Serviks mengalami involusi bersama sama dengan uterus. Warna serviks
sendiri merah kehitam hitaman, karena penuh pembuluh darah.
Konsistensinya lunak, kadang kadang terdapat laserasi atau perlukaan kecil.
Bentuknya seperti corong karena disebabkan oleh korpus uteri yang
mengadakan kontraksi, sedangkan serviks tidak berkontraksi sehingga pada
perbatasan antara korpus uteri dan serviks terbentuk cincin. Muara serviks
yang berdilatasi 10 cm pada waktu persalinan, menutup secara bertahap.
Setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim, setelah 2 jam dapat
dimasukkan 2-3 jari, pada minggu ke 6 postpartum serviks menutup
(Ambarwati, 2009).
5) Vulva dan vagina
Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat
besar selama proses persalinan dan akan kembali secara bertahap dalam 6
sampai 8 minggu postpartum. Penurunan hormon estrogen pada masa
postpartum berperan dalam penipisan mukosa vagina (Ambarwati, 2009)
4. Perubahan Psikologis Masa Nifas
Menurut Suherni (2008), proses adaptasi psikologi pada seorang ibu sudah
dimulai sejak hamil. Wanita hamil akan mengalami perubahan psikologis yang
nyata sehingga memerlukan adaptasi. Perubahan mood seperti sering menangis,
lekas marah, dan sering sedih atau cepat berubah menjadi senang merupakan
manifestasi dari emosi yang labil. Proses adaptasi berbeda-beda antara satu ibu
dengan ibu yang lain.
Perubahan peran seorang ibu memerlukan adaptasi yang harus dijalani.
Tanggung jawab bertambah dengan hadirnya bayi yang baru lahir. Dorongan serta
perhatian anggota keluarga lainnya merupakan dukungan positif untuk ibu. Dalam
menjalani adaptasi setelah melahirkan, ibu akan mengalami fase-fase sebagai
berikut :
1) Fase taking in
Fase taking in yaitu periode ketergantungan. Periode ini berlangsung dari
hari pertama sampai hari kedua setelah melahirkan. Pada fase ini, ibu sedang

14
 berfokus terutama pada dirinya sendiri. Ibu akan berulang kali menceritakan
proses persalinan yang dialaminya dari awal sampai akhir. Ibu perlu bicara
tentang dirinya sendiri. Ketidaknyamanan fisik yang dialami ibu pada fase ini
seperti rasa mules, nyeri pada jahitan, kurang tidur dan kelelahan merupakan
sesuatu yang tidak dapat dihindari. Hal tersebut membuat ibu perlu cukup
istirahat untuk mencegah gangguan psikologis yang mungkin dialami, seperti
mudah tersinggung, menangis. Hal ini membuat ibu cenderung menjadi pasif.
Pada fase ini petugas kesehatan harus menggunakan pendekatan yang empatik
agar ibu dapat melewati fase ini dengan baik.
2) Fase taking hold
Fase taking hold yaitu periode yang berlangsung 3-10 hari setelah
melahirkan. Pada fase ini ibu timbul rasa khawatir akan ketidakmampuan dan
rasa tanggung jawabnya dalam merawat bayi. Ibu mempunyai perasaan sangat
sensitif sehingga mudah tersinggung dan gampang marah. Kita perlu berhati-
hati menjaga komunikasi dengan ibu. Dukungan moril sangat diperlukan untuk
menumbuhkan kepercayaan diri ibu. Bagi petugas kesehatan pada fase ini
merupakan kesempatan yang baik untuk memberikan berbagai penyuluhan dan
pendidikan kesehatan yang diperlukan ibu nifas. Tugas kita adalah
mengajarkan cara merawat bayi, cara menyusu yang benar, cara merawat luka
jahitan, senam nifas, memberikan pendidikan kesehatan yang dibutuhkan ibu
seperti gizi, istirahat, kebersihan diri dan lain-lain.
3) Fase letting go
Fase letting go yaitu periode menerima tanggung jawab akan peran
barunya. Fase ini berlangsung sepuluh hari setelah melahirkan. Ibu sudah
mulai menyesuaikan diri denga ketergantungan bayinya. Ibu memahami bahwa
bayi butuh disusui sehingga siap terjaga untuk memenuhi kebutuhan bayinya.
Keinginan untuk merawat diri dan bayinya sudah meningkat pada fase ini. Ibu
akan lebih percaya diri dalam menjalani peran barunya. Pendidikan kesehatan
yang kita berikan pada fase sebelumnya akan sangat berguna bagi ibu. Ibu
lebih mandiri dalam memenuhi kebutuhan diri dan bayinya.

15
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Menurut Mitayan (2009) pengkajian keperawatan adalah sebagai berikut.
1. Biodata
a) Identitas Klien
Terdiri dari identitas klien yang terdiri dari nama, umur, jenis kelamin,
agama, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, status marital, tanggal masuk
RS, tanggal operasi, nomor CM, ruang / kamar, diagnosa medis, tanggal
pengkajian, alamat.
b) Identitas Penanggung Jawab
Identitas penanggung jawab terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, agama,
pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien, alamat
2. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama
Keluhan yang paling menonjol dan yang paling dirasakan oleh klien
dengan post partum seksio sesarea. Pada saat dilakukan pengkajian pada
umumnya klien mengeluh nyeri luka operasi di daerah abdomen.
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Didalamnya terdapat keluhan dan keadaan pasien dari rumah hingga
dirawat di rumah sakit, sehingga diberikan tindakan berdasarkan Paliatif (P)
yaitu faktor utama keluhan, Q (kualitatif) yaitu kualitas, Region (R) atau
daerah penyebaran nyeri, Safety (S) yaitu kenyamanan klien, Time (T) yaitu
waktu terjadinya keluhan.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu
Mengenai penyakit dahulu yang dirasakan dan dialami oleh klien yang
dapat mempengaruhi keadaan sekarang.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah terdapat anggota keluarga yang mengidap penyakit menular
dan diturunkan, seperti penyakit diabetes melitus, hipertensi, dan lain - lain.

16
 e) Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a. Riwayat Obstetri
b. Riwayat Ginekologi
Mengkaji tentang kelainan atau keluhan pada waktu hamil yang
dapat mempengaruhi keadaan sekarang.
f) Riwayat Menstruasi
Umur pertama mengalami haid, lama haid, banyaknya perdarahan,
siklus, HPHT, taksiran persalinan, dan usia kehamilan.
g) Riwayat Perkawinan
Umur klien dan suami pada waktu nikah, lama menikah, berapa kali
menikah.
h) Riwayat Kontrasepsi
Mengenai jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil, waktu dan
lamanya penggunaan, masalah yang dihadapi dengan menggunakan
kontrasepsi, jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan
sekarang.
i) Riwayat Kehamilan Sekarang
Riwayat yang berisi tentang keadaan klien selama kehamilan sekarang
yaitu: keluhan saat kehamilan, pergerakan janin, keadaan janin, kebiasaan
memeriksakan kehamilan, tempat pemeriksaan, immunisasi.
j) Riwayat Persalinan Sekarang.
Riwayat klien dari mulai merasakan tanda – tanda persalinan kemudian
diperiksa oleh dokter atau bidan dan diketahui hasil pemeriksaannya yang
apabila keadaan gawat, langsung dirujuk ke rumah sakit untuk dilakukan
tindakan selanjutnya.
k) Riwayat Nifas Sekarang
Di kaji ada tidaknya perdarahan, bau, dan keluhan pada daerah luka
post operasi pada saat bergerak.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum

17
 Mengkaji tentang kesadaran klien, tanda-tanda vita (temperatur, nadi,
respirasi dan tekanan darah), BB, TB.

b. Sistem Integumen
Suhu tubuh, lesi dan dekubitus, keadaan luka operasi, skala nyeri, turgor,
striae gravidarum, warna rambut, penyebaran rambut, kebersihan kulit
kepala dan rambut, keadaan dan warna kuku klien.
c. Sistem Sensori
1) Mata
Keadaan konjungtiva, sklera, pupil, reflek terhadap cahaya, alat bantu
penglihatan, dan keluhan.
2) Telinga
Bentuk, fungsi pendengaran, kebersihan, alat bantu yang di gunakan dan
keluhan.
3)Hidung
Bentuk, fungsi penciuman, kebersihan, alat yang terpasang dan keluhan.
1) Mulut
Mukosa bibir, kondisi gigi, fungsi pengecapan dan menelan, kondisi
lidah dan keluhan.
5) Leher
Peninggian jugularis vena pressure, pembesaran kelenjar getah
bening, kelenjar thyroid dan keluhan.
d. Sistem Pernapasan
Bentuk dada, rasio pernafasan inspirasi dan ekspirasi, pola nafas, frekuensi
pernafasan, bunyi pernafasan, kebersihan dan keluhan.
1. Sistem Kardiovaskuler
ekanan darah, nadi, capillary refilling time, denyut nadi, bunyi jantung.
2. Sistem Gastrointestinal
Bising usus frekuensi 4-8 kali/menit
3. Sistem Perkemihan
Alat yang terpasang, warna urine, volume urine.

18
 4. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas : bentuk dan ukuran, alat yang terpasang.
Ekstremitas bawah : oedema, bentuk dan ukuran, disertai keluhan.
5. Sistem Persyarafan
Glasgow Coma Scale, fungsi saraf cranialis dari I sampai XII.
6. Sistem Endokrin
Apakah klien mempunyai riwayat Diabetes Melitus,
pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar getah bening dan gangguan
hormonal lain.
7. Sistem Reproduksi
1) Mamae
Bentuk, keadaan puting susu, keluhan.
2) Genetalia
Bentuk, loche dan warna, bau dan kebersihan.
3) Uterus
Tinggi Fundus Uteri.
4. Aktivitas sehari – hari
a. Nutrisi dan cairan
1) Nutrisi
Kaji tentang jenis, frekuensi, pantangan, keluhan yang dirasakan.
2) Cairan
Kaji tentang jenis, frekuensi, jumlah per hari, keluhan.
3) Eliminasi
4) Buang Air Besar
Kaji tentang frekuensi, konsistensi, warna, dan keluhan.
5) Buang Air Kecil
Kaji tentang frekuensi, warna, alat yang terpasang dan keluhan.
6) Istirahat Tidur
Dikaji tentang lamanya tidur, dan keluhan.

19
 7) Personal Hygiene
Dikaji tentang mandi, mencuci rambut, gunting kuku, gosok gigi,
ganti pakaian dan keluhan.

8) Aktivitas
Dikaji tentang aktivitas sehari – hari, dan keluhan.
5. Aspek Psikososial
Mengkaji tentang status emosi klien, konsep diri (body image, identitas
klien, peran, ideal diri, dan harga diri).
6. Aspek Sosial
Kaji tentang komunikasi klien dengan keluarga dan petugas
kesehatan.
7. Aspek Spiritual
Mengkaji apa agama klien, keadaan ibadah klien sebelum sakit
dan sesudah nifas.
8. Pengetahuan Klien dan Keluarga Mengenai:
a) Immunisasi
b)Perawatan payudara
c) Teknik pemberian ASI
d) KB

B. Diaognosa yang mungkin muncul

Diagnosa yang mungkin muncul menurut Mitayan (2009) adalah sebagai berikut.

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi glomerolus

sekunder terhadap penurunan cardiac output.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi-perfusi, hipoksia,
sianosis.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan.
6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik.

20
 B. Intervensi

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Kelebihan volume cairanSetelah dilakukan tindakan Manajemen Cairan 4120 1. Penimbangan popok atau pembalut
berhubungan keperawatan selama 3 x 24
dengan 1. Timbang popok atau digunakan untuk mengukur
kerusakan jam klien dapat Terbebas
fungsi pembalut jika perlu seberapa banyak keluaran darah
dari edema, efusi, anasarka, 2. Pertahankan cairan post partum
glomerolus sekunder
bunyi nafas bersih tidak ada intake dan output yang 2. Pertahanan cairan intake akan
terhadap penurunan
dispneu, memeliharan akurat membantu menstabilkan kondisi
cardiac output tekanan vena sentral dan klien
3. Pasang urine kateter
terbebas dari kelelahan. jika diperlukan 3. Pemasangan kateter urin dapat
Domain 2,kelas 5, kode Kriteria Hasil : 4. Monitoring hasil HB menurunkan volume cairan
00026 Keseimbangan : 0601 yang sesuai dengan 4. Monitor HB digunakan untuk
1. Gangguan elektrolit retensi cairan (BUN, mengetahui apakah perlu dilakukan
2. Ansietas Hmt, osmolitas, urin) transfusi darah
3. Perubahan tekanan
5. Monitor vital sign 5. Monitor vital sign dipakai untuk
darah
6. Monitor status nutrisi memantau kondisi klien
4. Dispneu cairan
7. Kolaborasi diuretik 6. Monitor status nutrisi dipakai untuk
sesuai instruksi mengetahui tingkat nutrisi klien
7. Kolaborasi deuretik dipakai untuk
membantu proses penyembuhan
klien melalui obat
2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Mamajemen nyeri : 1400 1. Pengkajian nyeri dipakai untuk
dengan agen cidera fisik keperawatan 3 x 24 jam 1. Lakukan pengkajian mengetahui tingkat nyeri pada klien
nyeri klien berkurang. nyeri secara 2. Observasi reaksi nonverbal dapat
Kriteria Hasil komprehensif digunakan untuk mengetahui
Domain 12,kelas 1, kode
Kontrol nyeri : 1605 termasuk lokasi, tindakan selanjutnya untuk
00132 1. Skala nyeri 0-1 karakteristik, durasi, mengurangi nyeri
2. Ibu mengatakan frekuensi, kualitas, 3. Penanganan nyeri dapat
nyerinya berkurang dan faktor presipitasi menurunkan nyeri

21
 sampai hilang , 2. Observasi reaksi 4. Pengkajian nyeri dipakai untuk
3. Tidak merasa nyeri nonverbal dari mengetahui tindakan yg akan
saat mobilisasi , ketidaknyamanan dilanjutkan selanjutnya
4. Tanda vital dalam 3. Pilih dan lakukan 5. Analgetik merupakan obat anti
batas normal penanganan nyeri nyeri
(farmakologi, non 6. Istirahat dapat membantu klien
farmakologi dan melupakan nyeri
interpersonal)
4. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan
intervensi
5. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
6. Tingkatkan istirahat

3 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas : 1. Pembukaan jalan nafas dapat
nafas berhubungan keperawatan selama 3 x 24 3140 memperlancar pernafasan klien
dengan keletihan otot jam klien dapat 1. Buka jalan nafas, 2. Posisikan pasien untuk
mendemonstrasikan gunakan teknik chin memaksimalkan ventilasi
pernafasan
peningkatan ventilasi dan lift atau jaw trust bila 3. Fisioterapi dada dapat membantu
oksigenasi yang adekuat, perlu pengeluaran secret
Domain 4, kelas 4, kode emelihara kebersihan paru- 2. Posisikan pasien
4. Monitor respirasi dapat dipakai
00032 paru dan bebas dari tanda- 3. Lakukan fisioterapi untuk mengetahui tindakan
tanda distress pernafasan dada jika perlu selanjutnya
dan tanda-tanda vital dalam 4. Monitor respirasi dan
rentang normal. Kriteria status O₂
Hasil :
Pernafasan normal : 0415
1. Frekuensi pernafasan
normal
2. Irama pernafasan normal

22
4 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi : 1100 1. Pengkajian alergi makanan
nutrisi kurang dari
keperawatan selama 3 x 24 1. Kaji adanya alergi digunakan untuk mengetahui
kebutuhan tubuhjam klien tidak ada tanda- makanan apakah ada pantangan makanan
berhubungan dengan tanda mal nutrisi. Kriteria 2. Kolaborasi dengan 2. Jumlah kalori dan nutrisi digunakan
asupan diet kurang Hasil : ahli gizi untuk untuk mengetahui tingkat nutrisi
Asupan nutrisi : 1004 menentukan jumlah klien
Domain 2, kelas 1, kode 1. Klien dapat istirahat kalori dan nutrisi yang 3. Peningkatan protein dan vitamin C
00002 yang cukup dibutuhkan klien dapat menyeimbangkan nutrisi
2. Berat badan klien 3. Anjurkan pasien 4. Gula dapat meningkatkan glukosa
bertambah untuk meningkatkan yang menjadi sumber tenaga bagi
3. Asupan gizi klien protein dan vitamin C klien
terpenuhi 4. Berikan substansi gula 5. Diet yang tinggi serat dapat
5. Anjurkan diet yang mencegah konstipasi
dimakan tinggi serat 6. Makanan yang terpilih dapat
untuk mencegah membantu meningkatkan nutrisi
konstipasi 7. Monitor jumlah nutrisi dapat
6. Berikan makanan dipakai untuk mengetahui tingkat
yang terpilih (sudah nutrisi
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
7. Monitor jumlah
nutrisi dan kandungan
kalori

5 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Kontrol infeksi : 6540 1. Peninjauan catatan persalinan
keperawatan selama 3 x 24 1. Tinjau catatan dipakai untuk mengetahui angka
Domain 11, kelas 1, jam diharapkan infeksi tidak persalinan dan kejadian infeksi yang dapat terjadi
kode 00004 terjadi.Kriteria Hasil : kelahiran terkait 2. Penggantian pembalut dapat
. Status imunitas : 0702 infeksi yang sudah ada menjaga kebersihan area perineum
Tidak ada tanda-tanda sebelumnya atau untuk mengurangi angka bakteri
infeksi pajanan terhadap 3. Pemantauan TTV untuk mengetahui
organisme infeksi. keadaan umum
2. Lakukan penggantian 4. Pemantauan warna dan lochea

23
 pembalut dan digunakan untuk mengetahui
perawatan perineal keadaan klien terkait pengeluaran
dengan sering, darah
gunakan teknik dari
depan kebelakang,
hingga ibu dapat
melakukannya sendiri.
3. Pantau tanda-tanda
vital, khususnya suhu
dan nadi.
4. Pantau warna dan bau
lokia (pascapartum)
6 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Terapi Ambulasi:Latihan 1. Pengkajian kemampuan digukanan
fisik berhubungan keperawatan 3 x 24 jam 0221 untuk mengetahui tingkat
dengan nyeri (Domain mobilisasi klien tidak 1. Kaji tingkat kemampuan klien dalam mobilisasi
4, kelas 2, kode 00085) tergantung keluarga. kemampuan pasien 2. Alih baring dapat membantu klien
Kriteria Hasil : dalam melakukan dalam latihan perpindahan posisi
Ambulasi : 0220 aktivitas tiap hari. 3. Dengan aktivitas yang sesuai
1. Klien mampu miring 2. Lakukan alih baring kemampuan klien akan lebih
kanan dan kekiri. tiap 2 -4 jam mengerti aktivitas yang dilakukan
2. Klien mampu 3. Anjurkan pasien untuk dengan bertahap
melakukan aktivitas melakukan aktivitas 4. Fisioterapi akan membantu dapat
yang ringan sesuai kemampuanya peningkatan kekuatan otot
3. Klien mampu 4. Kolaborasi dengan
melakukan aktivitas fisioterapi
sehari-hari tanpa
kesulitan

24
 DAFTAR PUSTAKA

Ambarwati, W. 2009. Asuhan Kebidanan Nifas. Jogjakarta: Mitra Cendekia

Benson. 2009. Buku Saku Obsetry Gynecology William. Jakarta: EGC.

Bobak. 2008. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta: EGC

Bothamley. 2012. Patofisiologi Dalam Kebidanan. Jakarta: EGC

Hanifa. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawiroharjo

Kurniawati. 2009. OBGYNACEA. Yogyakarta: TOSCA Entreprice

Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika

Mochtar. 2011. Sinopsis Obsetric. Jakarta: EGC

Nugroho, T. 2014. Buku Ajar Asuhan Kebidanan 3 Nifas. Yogyakarta: Nuha

Medika

Padila. 2013. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Yogyakarta: Nuha Medika

Pratiwi. 2012. Penurunan Intensitas Nyeri Akibat Luka Post SC. Skripsi: Undip

Rasjidi. 2009. Manual Seksio Sesarea & Laparatomi. Jakarta: EGC

Rohyadi. 2010. Kamus Praktis Kebidanan. Jakarta: Slayer Computindo

Saifuddin. 2010. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiroharjo. Jakarta: Tridasa Printer

Suherni. 2009. Perawatan Masa Nifas. Yogyakarta: Fitramaya

Trisnawati. 2012. Asuhan Kebidanan. Jilid I. Jakarta: PT.Prestasi Pustakarya

Varney, H. 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta: EGC

25