LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN POST PARTUM

DENGAN LETAK SUNGSANG DI RUANG NIFAS 1
RUMAH SAKIT Dr. H. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

Tanggal 18 s/d 23 Desember 2017

Oleh :

Irvan Kurniawan, S. Kep

NIM. 1730913310016

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan
Asuhan Keperawatan Klien Post Partum dengan Letak Sungsang
di Ruang Nifas 1 RS. Dr. Moch Ansari Saleh Banjarmasin

Tanggal 18 s/d 23 Desember 2017

Oleh :

Irvan Kurniawan, S. Kep

NIM. 1730913310016

Banjarmasin, Desember 2017

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Emmelia Astika F, Ns.,M.Kep Nurdiana.,S.Kep, Ns

NIK. 1990 2001 1 098 NIP. 19811028 200903 2 005
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN LETAK SUNGSANG

A. TINJAUAN TEORI

1. Pengertian

Kehamilan letak sungsang merupakan kondisi kehamilan dengan letak

memanjang dimana bokong sebagai bagian terendah (presentasi bokong). Kehamilan

dengan letak sungsang adalah kehamilan dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu

badan ibu, kepala pada fundus uteri sedangkan bokong berada dibagian terbawah

(didaerah PAP/sympisis). Pada proses persalinan sungsang secara spontan lebih beresiko

pada ibu yaitu perdarahan, infeksi dan robekan perineum yang luas serta bagi bayi yaitu

hipoksia janin yang nantinya dapat mengakibatkan kematian pada ibu dan bayi.

2. Etiologi

Faktor–faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak bokong diantaranya

adalah:

a. Prematuritas karena bentuk rahim kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan

kepala anak relatif besar.

b. Multiparitas.

c. Hamil kembar (gamelli).

d. Hidramnion karena anak mudah bergerak.

e. Hidrosefalus.

f. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala kedalam pintu atas panggul.

g. Panggul sempit.
3. Klasifikasi

Kehamilan letak sungsang dibagi menjadi 4 jenis, yaitu sebagai berikut:

a. Letak bokong murni (Frank breech) yaitu bokong saja yang menjadi bagian depan

sedangkan kedua tungkai lurus keatas.

b. Letak bokong kaki (komplete breech) yaitu disamping bokong teraba kaki, biasa

disebut letak bokong kaki sempurna jika disamping bokong teraba dua kaki atau tidak

sempurna jika disamping bokong teraba satu kaki.

c. Letak lutut

d. Letak kaki (incomlpete breech presentation)

4. Manifestasi Klinis

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa

kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian

atas dan gerakan lebih banyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin

belum bias dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya

apakah ada yang sungsang. Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold

ditemukan bahwa Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni

kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV

teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan

dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah

kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih

tinggi daripada umbilicus.

5. Patofisiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan

dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif

lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian

janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air

ketuban relative berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar

dari pada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus

uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan

demikian dapat dimengerti bahwa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak

sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar

ditemukan dalam presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu.

Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

Prematurita Plasenta previa,
s, kelainan bentuk
hidramnion
Janin kepala, gamely,
bergerak kelainan bentuk
Janin
aktif uterus
terbatas
bergerak
Kehamilan
letak
sungsang
Persalinan Resiko
letak infeksi
sungsang
Persalinan Persalinan dengan
pervaginam sectio caesarea
Perobekan Nyeri akut b.d agen
jalan lahir cedera fisik
(trauma/prosedur
Resiko
bedah)
perdarahan
6. Diagnosis

Untuk menegakan diagnosis maka yang harus dilakukan oleh seorang perawat

adalah melakukan :

a. Anamnesa pergerakan anak teraba oleh ibu dibagian perut bawah, ibu sering merasa

ada benda keras (kepala) yang mendesak tulang iga dan rasa nyeri pada daerah tulang

iga karena kepala janin.

b. Palpasi: teraba bagian keras, bundar, melenting pada fundus. Punggung dapat diraba

pada salah satu sisi perut, bagian kecil pada sisi yang berlawanan, diatas simphisis

teraba bagian yang kurang bundar dan lunak.

c. Auskultasi: denyut jantung janin (DJJ) sepusat atau DJJ ditemukan paling jelas pada

tempat yang paling tinggi (sejajar atau lebih tinggi dari pusat).

d. Vagina Toucher: tebagi 3 tonjolan tulang yaitu kedua tubera ossis ischia dan ujung os

sacrum, anus, genetalia anak jika edema tidak terlalu besar dapat diraba.

e. Perbedaan antara letak sungsang dan kepala pada pemeriksaan dalam jika anus posisi

terendah maka akan teraba lubang kecil, tidak ada tulang, tidak menghisap, keluar

meconium, jika presentasi kaki maka akan teraba 900 , terasa jari-jari , pada

presentasi lutut akan terasa patella dan popliteal. Pada presentasi mulut maka akan

terasa ada hisapan di jari, teraba rahang dan lidah. Pre3sentasi tangan siku: terasa jari

panjang, tidak rata, patella (-).

f. Untuk menentukan perbedaan tangan dan kaki: pada kaki ada kalkaneus, sehingga

terjadi tonjolan tulang yaitu mata kaki dan kalkaneus. Pada tangan hanya ada mata

dipergelangan tangan, kaki tidak dapat dilurskan terhadap tungkai, jari kaki jauh lebih

pendek dari telapak kaki. (Obstetri Patologi ; 132).

7. Penatalaksanaan

a. Saat kehamilan

Diusahakan versi luar ke arah letak kepala, versi luar (eksterna versi) dilakukan pada

kasuso letak lintang yang didapat menuju letak kepala atau letak bokong. Pada umur

kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan

USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus.

Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau

dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi) (1).

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu.

Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena

kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke

38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif

telah berkurang.Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti

sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk

melakukan versi luar; panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil

kembar, plasenta previa (1,2,4). Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %).

Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech,

letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan

penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score).

b. Pertolongan persalinan letak sungsang

1) Biarkan persalinan berlangsung dengan sendirinya (tanpa intervensi apapun)

hingga bokong tampak di vulva.

 2) Pastikan bahwa pembukaan sudah benar-benar lengkap sebelum

memperkenankan ibu mengejan.

3) Perhatikan hingga bokong membuka vulva.

4) Lakukan episiotomi bila perlu (pada perineum yang cukup elastis dengan

introitus yang sudah lebar, episiotomi mungkin tidak diperlukan). Gunakan

anestesi lokal sebelumnya.

5) Biarkan bokong lahir, bila tali pusat sudah tampak kendorkan. Perhatikan hingga

tampak tulang belikat (skapula) janin mulai tampak di vulva. Jangan melakukan

tarikan atau tindakan apapun pada tahap ini.

6) Dengan lembut peganglah bokong dengan cara kedua ibu jari penolong sejajar

sumbu panggul, sedang jari-jari yang lain memegang belakang pinggul janin.

7) Tanpa melakukan tarikan, angkatlah kaki, bokong, dan badan janin dengan

kedua tangan penolong disesuaikan dengan sumbu panggul ibu(melengkung

ventrokranial ke arah perut ibu) sehingga berturut-turut lahir perut, dada, bahu,

lengan,dagu, mulut dan seluruh kepala.

8) Bila pada langkah no.7 tidk ada kemajuan dan atautungkai tidak lahir secara

spontan, maka lahirkan kakisatu per satu dengan cara berikut :

Dengan jari telunjuk dan jari tengah ke belakang paha sebagai bidai lakukan

eksorotasi paha sampai tungkai lahir.

9) Tentukan posisi lengan janin dengan cara merabanya di depan dada, diatas

kepala, atau di belakang leher.

10) Lakukan langkah melahirkan lengan dan kepala spon

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian

Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan

menganalisanya sehingga dapat diketahui masalah dan kebutuhan perawatan bagi klien.

Adapun hal-hal yang perlu dikaji adalah :

a. Biodata, mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi: nama, umur, agama,

suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, perkawinan ke- , lamanya

perkawinan dan alamat

b. Keluhan utama. Kaji usia kehamilan, kehamilan keberapa. Ibu merasakan gerakan

janinnya paling banyak dibagian bawah, sering kelelahan, bagian bawah perut terasa

kencang dan seperti ada tekanan penuh.

c. Riwayat kesehatan, yang terdiri atas :

1) Apakah ada riwayat memiliki penyakit menular seperti TBC dan campak. Penyaki

menurun seperti DM dan HT ataupun menahun seperti asma, HT dan

jantung.Apakah selama kehamilan ibu tidakpernah menderita sakit dan dirawat di

RS dalam waktu yang lama?

2) Riwayat kesehatan keluarga dapat dikaji melalui genogram dan dari genogram

tersebut dapat diidentifikasi mengenai penyakit turunan dan penyakit menular

yang terdapat dalam keluarga.

d. Riwayat kesehatan reproduksi, kaji riwayat perkawinan, kaji tentang mennorhoe,

siklus menstruasi, lamanya, banyaknya, sifat darah, bau, warna dan adanya

dismenorhoe serta kaji kapan menopause terjadi, gejala serta keluahan yang

menyertainya
 e. Riwayat kehamilan sekarang, ANC trimester 1,2 dan 3, kehamilan persalinan dan

nifas yang lalu, Kaji bagaimana keadaan anak klien mulai dari dalam kandungan

hingga saat ini, bagaimana keadaan kesehatan anaknya. Kaji perkawinan keberapa,

hamil ke berapa, pertolongan persalinan dilakukan oleh siapa?

f. Riwayat psikososial, senang atau cemas dengan kehamilannya

g. Riwayat seksual, Kaji mengenai aktivitas seksual klien, jenis kontrasepsi yang

digunakan serta keluan yang menyertainya.

h. Riwayat pemakaian obat, Kaji riwayat pemakaian obat-obatan kontrasepsi oral, obat

digitalis dan jenis obat lainnya.

i. Pola aktivitas sehari-hari, Kaji mengenai nutrisi, cairan dan elektrolit, eliminasi (BAB

dan BAK), istirahat tidur, hygiene, ketergantungan, baik sebelum dan saat sakit dan

spiritual.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi adalah proses observasi yang sistematis yang tidak hanya terbatas pada

penglihatan tetapi juga meliputi indera pendengaran dan penghidung. Pemeriksaan

umum yang perlu di perhatikan adalah KU, kesadaran, TTV : TD, S, N, RR, LILA,

TB/BB. Hal yang diinspeksi antara lain : kepala, muka, mata, hidung, mulut/gigi,

telinga, leher, mamae, perut, genitalia, ekstremitas,mengobservasi kulit terhadap

warna, perubahan warna, laserasi, lesi terhadap drainase, pola pernafasan terhadap

kedalaman dan kesimetrisan, bahasa tubuh, pergerakan dan postur, penggunaan

ekstremitas, adanya keterbatasan fisik, dan seterusnya.

b. Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh dengan jari.
 Sentuhan : merasakan suatu pembengkakan, mencatat suhu, derajat kelembaban dan

tekstur kulit atau menentukan kekuatan kontraksi uterus.

Tekanan : menentukan karakter nadi, mengevaluasi edema, memperhatikan posisi

janin atau mencubit kulit untuk mengamati turgor. Pemeriksaan dalam : menentukan

tegangan/tonus otot atau respon nyeri yang abnormal.

Palpasi leopold :

L1 : Pada bagian fundus teraba bagian keras, bulat melenting (kepala).

L2 : teraba tahanan seperti papan, keras, memanjang pada sisi kiri perut ibu

L3 : teraba lunak, lebar dan tidak dapat melenting pada bagian bawah rahim.

L4 :Bagian bawah belum masuk pintu ata panggul.

c. Perkusi adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung pada permukaan

tubuh tertentu untuk memastikan informasi tentang organ atau jaringan yang ada

dibawahnya. Menggunakan jari : ketuk lutut dan dada dan dengarkan bunyi yang

menunjukkan ada tidaknya cairan, massa atau konsolidasi. Menggunakan palu perkusi

: ketuk lutut dan amati ada tidaknya refleks/gerakan pada kaki bawah, memeriksa

refleks kulit perut apakah ada kontraksi dinding perut atau tidak

d. Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan bantuan stetoskop

dengan menggambarkan dan menginterpretasikan bunyi yang terdengar. Mendengar :

mendengarkan di ruang antekubiti untuk tekanan darah, dada untuk bunyi

jantung/paru abdomen untuk bising usus atau denyut jantung janin. (Johnson &

Taylor, 2005 : 39)

3. Diagnosa Keperawatan, NOC dan NIC

No Diagnosa NOC NIC

1. Nyeri akut NOC Pain manajemen
berhubungan dengan a. PainLevel a. Lakukan pengkajian
peningkatan tahanan b. Pain control nyeri secara
pada jalan lahir c. Comfort level komprehensif.
ditandai dengan Kriteria Hasil b. Observasi reaksi non
peningkatan tonus a. TTV dalam batas normal verbal dari
otot, perilaku b. Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan
distraksi (gelisah, c. Mampu mengenali nyeri c. Gunakan komunikasi
meringis), wajah d. Melaporkan bahwa nyeri terapeutik untuk
menunjukan nyeri. berkurang dengan mengetahui pengalaman
menggunakan manajemen nyeri pasien.
nyeri. d. Kontrol lingkungan yang
e. Menyatakan rasa nyaman dapat mempengaruhi
setelah nyeri berkurang. nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan
dan kebisingan.
e. Lakukan penanganan
nyeri non farmakologi.
f. Anjurkan klien untuk
meningkatkan istirahat.

2. Ansietas NOC a. Gunakan pendekatan

a. Anxiety self control yang menenangkan
b. Anxiety level b. Pahami presfektif pasien
c. Coping terhadap stres
c. Temani pasien untuk
Kriteria Hasil : memberikan keamanan
a. Klien mampu
 mengidentifikasi dan dan mengurangi takut.
mengungkapkan gejala d. Identifikasi tingkat
cemas. kecemasan
b. Mengidentifikasi, e. Instruksikan pasien
mengungkapkan dan menggunakan tehnik
menunjukan tehnik untuk relaksasi
mengontrol cemas
c. Vital sign dalam batas
normal.
d. Postur tubuh, ekspresi
wajah dan tingkat
aktivitas menunjukan
berkurangnya kecemasan.

3. Resiko Infeksi NOC a. Ukur TTV secara

Faktor resiko a. Immune status periodik
a. Prosedur b. Knowledge : Infection b. Gunakan teknik aseptik
invasive Control dalam melakukan
b. Trauma c. Risk Control prosedur invasive
c. Malnutrition Kriteria Hasil : c. Selalu terapkan/gunakan
d. Tidak adekuat a. Mengetahui tanda dan APD
pertahanan gejala yang d. Deskripsikan proses
sekunder mengindikasikan infeksi penyakit dengan tepat
b. Berpartisipasi dalam e. Sediakan informasi
perawatan tentang kondisi pasien
c. Mampu mengidentifikasi f. Diskusikan perawatan
resiko yang akan dilakukan
d. Pengetahuan tentang g. Instruksikan pasien
adanya resiko infeksi untuk melaporkan
e. Membuat strategi untuk kepada perawat untuk
mengendalikan resiko melaporkan tentang
infeksi tanda dan gejala yang
f. Mengatur gaya hidup dirasakan.
untuk mengurangi resiko h. Kolaborasi pemberian
antibiotic
 DAFTAR PUSTAKA

1. Benson, Ralph C dan Pernoll, Marthin L. 2012. Buku Saku Obsteri dan
Ginekologi. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
2. Bobak, Lowedemilk. 2010. Buku ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta
:EGC
3. Nurarif, Amin Huda. 2015. Aplikas Asuhan keperawatn NANDA NIC-NOC
Jilid 1. Yogyakarta : Mediaction
4. Oxorn, Harry, dkk. 2010. Ilmu Kebidana Patologi dan Fisiologi Persalinan
(Human Labor and Birth). Yogyakarta : Andi Offset
5. Rukiyah, Ai Yeyeh, dkk. 2010. Asuhan Kebidana Patologi. Jakarta : Trans Info
Media
6. Wilkinson, J.M., & Ahem N.R., 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan
Diagnosis Nanda Intervensi NIC Kriteria Hasil NOC. Edisi Sembilan. Jakarta :
EGC