LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI PREMATUR DIRUANG

PERIN RSD dr. SOEBANDI
JEMBER

disusun guna memenuhi tugas Program Pendidikan Ners (PPN)

Stase Keperawatan Maternitas dan Anak

oleh

Ratna Lauranita Anggraeni, S.Kep

NIM 11231110129

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2016
 PERSETUJUAN

Asuhan keperawatan pada bayi prematur. Telah dilaksanakan pada tanggal

………… juni 2016, di ruang perin, RSD. dr. Soebandi Jember.

Jember, ……………………..2016
Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

(………………………….) (……………………….)

Mengetahui
Kepala Ruangan,

(……………………………..)
 Asuhan Keperawatan Pada Bayi Prematur
Oleh: Ratna Lauranita Anggraeni

1. KONSEP PENYAKIT
A. Pengertian Bayi Prematur
Menurut WHO, bayi prematur adalah bayi lahir hidup sebelum usia
kehamilan minggu ke-37 (dihitung dari hari pertama haid terakhir). The American
Academy Pediatric, mengambil batasan 38 minggu untuk menyebut prematur.
Bayi prematur atau bayi pre-term adalah bayi yang berumur kehamilan 37 minggu
tanpa memperhatikan berat badan. Sebagian besar bayi lahir dengan berat badan
kurang dari 2500 gram adalah bayi premature (Surasmi, 2003). Menurut Sitohang
(2004) bayi prematur adalah bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37
minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa
kehamilan atau disebut neonatus kurang bulan – sesuai masa kehamilan
(NKBSMK).
Kelahiran premature juga diartikan sebagai kelahiran yang berlangsung pada
umur kehamilan 20 minggu hingga 37 minggu dihitung dari hari pertama haid
terakhir American College of Obstetricians and Gynecology dalam Suspimantri
(2014). Terdapat tiga kategori bayi lahir prematur menurut WHO, yaitu:
1. Extremly Preterm (< 28 minggu)
2. Very Preterm(28 minggu hingga < 32 minggu)
3. Moderate to Late Preterm(32 minggu hingga < 37 minggu).
Dari beberapa pengertian tersebut dapat disimpulkan bayi prematur
ditetapkan berdasarkan umur kehamilan.

B. Etiologi
Penyebab dari bayi prematur menurut Surasmi (2003) antara lain:
1. Faktor ibu
a. Toksemia gravidarum, yaitu preeklampsi dan eklampsi.
b. Kelainan bentuk uterus (mis. Uterus bikornis, inkompeten serviks).
c. Tumor (mis. mioma uteri dan , sistoma).
 d. Ibu yang menderita angkara sakit antara lain:
e. Akut dengan gejala panas tinggi (mis. tifus abdominalis, malaria).
f. Kronis (mis. TBC, penyakit jaunting, gromerulonefonis).
2. Trauma pada masa kehamilan antara lain:
a. Fisik (mis. Jatuh).
b. Psikologis (mis. stres).
3. Usia ibu pada waktu hamilkurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun..
4. Plasenta antara lain plasenta previo, solusio plasenta.
5. Faktor janin
a. Kehamilan ganda
b. Hidramnion
c. Ketuban pecah dini
d. Cacat bawaan
e. Infeksi (mis. Rubeolla, sifilis, toksoplasmosis)
f. Insufisiesi plasenta
g. Inkompatibilitas darah ibu dan janin (factor Rhessus, golongan darah
ABO)
6. Faktor plasenta
a. Plasenta previa
b. Solusio plasenta
7. Tidak diketahui

C. Patofisiologi
Neonatus dengan imaturitas pertumbuhan dan perkembangan tidak dapat
menghasilkan kalori melalui peningkatan metabolisme. Hal ini disebabkan karena
respon menggigil bayi tidak ada atau kurang, sehingga tidak dapat menambah
aktivitas. Sumber utama kalori bila ada stress dingin atau suhu lingkungan rendah
adalah thermogenesis nonshiver. Sebagai respons terhadap rangsangan dingin,
tubuh bayi akan mengeluarkan norepinefrin yang menstimulus metabolisme
lemak dari cadangan lemak cokelat untuk menghasilkan kalori yang kemudian
dibawa oleh darah ke jaringan. Sterss dingin dapat menyebabkan hipoksia,
metabolisme asidosis dan hipoglikemia. Peningkatan metabolisme sebagai
respons terhadap stress dingin akan meningkatkan kebutuhan kalori dan oksigen.
Bila oksigen yang tersedia tidak dapat memenuhi kebutuhan, tekanan oksigen
berkurang (hipoksia) dan keadaan ini akan menjadi lebih buruk karena volume
paru menurun akibat berkurangnya oksigen darah dan kelainan paru (paru yang
imatur). Keadaan ini dapat sedikit tertolong oleh hemoglobin fetal (HbF) yang
dapat mengikat oksigen lebih banyak sehingga bayi dapat bertahan lebih lama
pada kondisi tekanan oksigen yang kurang.
Stress akan direspons oleh bayi dengan melepas norepinefrin yang
menyebabkan vasokontriksi paru. Akibatnya, menurunkan keefektifan ventilasi
paru sehingga kadar oksigen darah berkurang. Keadaan ini menghambat
metabolisme glukosa dan menimbulkan glikolisis anaerob yang menyebabkan
peningkatan asam laktat, kondisi ini bersamaan dengan metabolisme lemak
cokelat yang menghasilkan asam sehingga meningkatkan konstribusi terjadinya
asidosis.
Kegiatan metabolisme anaerob menghilangkan glikogen lebih banyak dari
pada metabolisme aerob sehingga mempercepat terjadinya hipoglikemia. Kondisi
ini terjadi terutama bila cadangan glikogen saat lahir sedikit, sesudah kelahiran
pemasukan kalori rendah atau tidak adekuat.
Termoregulasi, bayi prematur umurnya relatif kurang mampu untuk bertahan
hidup karena struktur anatomi atau fisiologi yang imatur dan fungsi biokimianya
belum bekerja seperti bayi yang lebih tua. Kekurangan tersebut berpengaruh
terhadap kesanggupan bayi untuk mengatur dan mempertahankan suhu badannya
dalam batas normal. Bayi prematur dan imatur tidak dapat mempertahankan suhu
tubuh dalam batas normal, karena pusat pengatur suhu pada otak yang belum
matur, kurangnya cadangan glikogen dan lemak cokelat sebagai sumber kalori.
Tidak ada atau kurangnya lemak subkutan dan permukaan tubuh yang relatif lebih
luas akan menyebabkan kehilangan panas tubuh yang lebih banyak. Respons
menggigil pada bayi kurang atau tidak ada, sehingga bayi tidak dapat
meningkatkan panas tubuh melalui aktivitas. Selain itu kontrol refleks kapiler
kulit juga masih kurang (Surasmi, 2003).
 Menurut Suspimantri (2014) patofisiologi bayi prematur Secara umum,
dapat dikelompokan dalam 4 golongan yaitu :
1. Aktivasi prematur dari pencetus terjadinya persalinan
2. Inflamasi/infeksi
3. Perdarahan plasenta
4. Peregangan yang berlebihan pada uterus
Mekanisme pertama ditandai dengan stres dan ansietas yang biasa terjadi
pada primipara muda yang mempunyai predisposisi genetik. Adanya stres fisik
maupun psikologi menyebabkan aktivasi prematur dari aksis Hypothalamus-
Pituitary-Adrenal (HPA) ibu dan menyebabkan terjadinya persalinan prematur.
Aksis HPA ini menyebabkan timbulnya insufisiensi uteroplasenta dan
mengakibatkan kondisi stres pada janin. Stres pada ibu maupun janin akan
mengakibatkan peningkatan pelepasan hormone Corticotropin Releasing
Hormone (CRH), perubahan pada Adrenocorticotropic Hormone (ACTH),
prostaglandin, reseptor oksitosin, matrix metaloproteinase (MMP), interleukin-
8, cyclooksigenase-2, dehydroepiandrosteron sulfate (DHEAS), estrogen
plasenta dan pembesaran kelenjar adrenal.
Mekanisme kedua adalah decidua-chorio-amnionitis, yaitu infeksi bakteri
yang menyebar ke uterus dan cairan amnion. Keadaan ini merupakan penyebab
potensial terjadinya persalinan prematur. Infeksi intraamnion akan terjadi
pelepasan mediator inflamasi seperti pro-inflamatory sitokin (IL-1β, IL-6, IL-8,
dan TNF-α ). Sitokin akan merangsang pelepasan CRH, yang akan merangsang
aksis HPA janin dan menghasilkan kortisol dan DHEAS. Hormon-hormon ini
bertanggung jawab untuk sintesis uterotonin (prostaglandin dan endotelin) yang
akan menimbulkan kontraksi. Sitokin juga berperan dalam meningkatkan
pelepasan protease (MMP) yang mengakibatkan perubahan pada serviks dan
pecahnya kulit ketuban.
Mekanisme ketiga yaitu mekanisme yang berhubungan dengan perdarahan
plasenta dengan ditemukannya peningkatan hemosistein yang akan
mengakibatkan kontraksi miometrium. Perdarahan pada plasenta dan desidua
menyebabkan aktivasi dari faktor pembekuan Xa (protombinase). Protombinase
akan mengubah protrombin menjadi trombin dan pada beberapa penelitian
trombin mampu menstimulasi kontraksi miometrium.
Mekanisme keempat adalah peregangan berlebihan dari uterus yang bisa
disebabkan oleh kehamilan kembar, polyhydramnion atau distensi berlebih yang
disebabkan oleh kelainan uterus atau proses operasi pada serviks. Mekanisme ini
dipengaruhi oleh IL-8, prostaglandin, dan COX-2.

D. Manifestasi Klinis
Tanda klinis atau penampilan yang tampak sangat bervariasi, bergantung
pada usia kehamilan saat bayi dilahirkan. Makin prematur atau kecil umur
kehamilan saat dilahirkan makin besar pula perbedaannya dengan bayi yang lahir
cukup bulan.

Tanda dan gejala bayi prematur

 Umur kehamilan sama dengan atau kurang dari 37 minggu.
 Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500 gram.
 Panjang badan sama dengan atau kuarng dari 46 cm.
 Kuku panjangnya belum melewati ujung jari.
 Batas dahi dan rambut kepala tidak jelas.
 Lingkar kepala sama dengan atau kuarng dari 33 cm.
 Lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm.
 Rambut lanugo masih banyak.
 Jaringan lemak subkutan tipis dan kurang.
 Tulang rawan daun telingan belum sempurnapertumbuhannya,
sehingga seolah-olah tidak teraba tulang rawan dau telinga.
 Tumit mengilap, telapak kaki halus.
 Jaringan kelenjar mamae masih kurang akibat pertumbuhan otot

Gambar 1. Tanda dan Gejala bayi Prematur

 Tanda dan gejala bayi premature (lanjutan)
 Verniks kaseosa tidak ada atau sedikit.
 Alat kelamin pada bayi laki-laki pigmentasi dan rugea pada
skrotum kurang. Testis belum turun ke dalam skrotum. Untuk bayi
perempuan klitoris menonjol, labia minora belum tertutup oleh
labia mayora.
 Tonus otot lemah, sehingga bayi kurang aktif dan pergerakannya
lemah.
Gambar 2. Tanda dan Gejala Bayi Prematur II

E. Pemeriksaan
Penentuan umur kehamilan sangat penting karena angka kematian dan
kesakitan menurun dengan meningkatnya umur kehamilan. Selain itu, ada
hubungan antara umur kehamilan dan tingkat meturitas fisiologis neonatus.
Menurut Dubowitz taksiran meturitas neonatus ditetapkan melalui penilaian
11 tanda fisik luar dan 10 tanda neurologik.
Penilaian cara Dubowitz
1. Karakteristik fisik eksternal dinilai, kemudian diberi nilai sesuai dengan
panduan, lalu nilai yang diperoleh dijumlah, hasil penjumlahan ini
disebut juga nilai E.
2. Karakteristik neurologis dinilai, kemudian diberi nilai sesuai dengan
panduan, lalu nilai yang diperoleh dijumlah, hasil penjumlahan ini
disebut nialai N.
3. Jumlah nilai karakteristik eksternal ditambah dengan jumlah nilai
karakteristik neurologic (jumlah nilai E + jumlah nilai N), hasil
penjumlahan ini disebut angka perhitungan total.
Angka perhitungan total, dimasukan dalam grafik umur kehamilan bayi
menurut Dubowitz, lalu ditarik garis lurus ke atas sampai pada garis miring yang
terdapat ditengah-tengah grafik, kemudian ditarik garis ke samping kiri ke arah
patokan umur

Gambar 3. Penilaian Dubowitz

Selain dengan menggunakan penilaian Dubowitz dapat juga dilakukan

dengan penilaian sistem ballard, dimana sistem ballard ini menilai maturitas
neonatus berdasarkan 7 tanda kematangan fisik dan 6 tanda kematangan
neuromuscular. Penilaian dilakukan dengan cara:
1. Menilai 7 tanda kematangan fisik;
2. Menilai 6 tanda kematangan neurologic;
3. Hasil penilaian aspek kematangan fisik dan neurologic di jumlah
4. Jumlah nilai kedua aspek kematngan tersebut dicocokkan dengan tabel
patokan tingkat kematangan menurut Ballard.

Gambar 4. Penilaian Kematangan Neurologik

 Gambar 5. Maturitas Fisik

Gambar 6. Tabel Penilaian Kematangan

F. Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain:
1. Hipoglikemia
2. Gangguan cairan dan elektrolit
3. Hiperbilirubinemia
4. Sindroma gawat nafas
 5. Paten duktus arteriosus
6. Infeksi
7. Perdarahan intraventrikulerApnea of Prematurity
8. Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul padabayi-bayi dengan berat
lahir rendah (BBLR) antara lain:
1. Gangguan perkembangan
2. Gangguan pertumbuhan
3. Gangguan penglihatan (Retinopati)
4. Gangguan pendengaran
5. Penyakit paru kronis
6. Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
7. Kenaikan frekuensi kelainan bawaan.

G. Penatalaksanaan Medis
1. Resusitasi yang adekuat, pengaturan suhu, terapi oksigen
2. Pengawasan terhadap PDA (Patent Ductus Arteriosus)
3. Keseimbangan cairan dan elektrolit, pemberian nutrisi yang cukup
4. Pengelolaan hiperbilirubinemia, penanganan infeksi dengan antibiotik
yang tepat
 2. PATHWAY
Factor ibu : Factor janin: Factor lingkungan:
Ibu berusia <20 th Kehamilan ganda (gameli) Terpapar asap rokok, radar dan zat-zat beracun
Ibu berusia >35 th Hidramnion
Jarak kehamilan terlalu dekat infeksi
Keadaan social-ekonomi yang rendah
Ibu yg terkena Ht dan DM

Bayi lahir premature

Sistem pernafasan yang imatur Termoregulasi Sistem kulit

Terjadi adaptasi suhu dari hangat

Kulit
kelebih
dingin
tipis dari bayi yang lahir aterm
Surfaktan ↓ Paru terisi cairan

Bayi meningkatkan panas tubuhPermeabilitas ↑

Paru
Ekspansi paru tidak diisi oleh o2 dan mendesak cairan keluar paru-paru
maksimal

Pembakaran brown fat ↑ Penguapan ↑

MK: Ketidakefektifan pola nafas

Kegagalan pengeluaran cairan
Sistem termoregulasi mencapai batas maksimal

Reflek telan ↓
MK: hipotermia
MK: Termoregulasi tidak
Cairan menumpuk di jalan nafas
efektif
MK: Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
MK: Ketidak efektifan bersihan jalan napas
 Bayi lahir Premature

Sistem imun yang belum sempurna Sistem kardiovaskular Sistem GI

Alveoli terisi O2 Reflek telan imatur

Sistem kekebalan tubuh lebih rentan terhadap infeksi

Resistensi vascular paru ↓ Daya hisap menurun

MK: Resiko infeksi

Tekanan a.pulmonalis
MK: ↓ Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Tekanan atrium kanan ↓

Aliran darah paru masuk ke jantung

Tekanan atrium kiri ↑ Tekanan atrium tdk adekuat

Tertutupnya foramen ovale Foramen ovale tdk menutup

Pencampuran darah

Hipoksia jaringan

MK: Gang. Perfusi jaringan perifer

3. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
1) Biodata
Terjadi pada bayi prematur yang dalam pertumbuhan di dalam
kandunganterganggu
2) Keluhan utama
Menangis lemah, reflek menghisap lemah, bayi ke dinginan atau suhu
tubuh rendah
3) Riwayat penayakit sekarang
Lahir spontan, SC umur kehamilan antara 24 sampai 37 minnggu,berat
badan kurang atau sama dengan 2.500 gram, apgar pada 1 sampai 5 menit,
0 sampai 3 menunjukkan kegawatan yang parah,4 sampai 6 kegawatan
sedang,dan 7-10 normal
4) Riwayat penyakit dahulu
Ibu memliki riwayat kelahiran prematur, kehamilan ganda, hidramnion
5) Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit tertentu yang menyertai kehamilan seperti DM, TB Paru,
Tumor kandungan, Kista, Hipertensi
6) ADL
a) Pola Nutrisi : reflek sucking lemah, volume lambung kurang, daya
absorbsi kurang/lemah sehingga kebutuhan nutrisi terganggu.
b) Pola Istirahat tidur : terganggu oleh karena hipotermia.
c) Pola Personal hygiene : tahap awal tidak dimandikan.
d) PolaAktivitas : gerakan kaki dan tangan lemas.
e) PolaEliminasi : BAB yang pertama kali keluar adalah mekonium,
produksi urin rendah
7) Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Umum
1) Kesadaran compos mentis
 2) Nadi : 180X/menit pada menit I kemudian menurun sampai 120-
140X/menit
3) RR : 80X/menit pada menit I kemudian menurun sampai
40X/menit
4) Suhu : kurang dari 36,5 C

b. PemeriksaanFisik
1) Kepala : linkar kepala 32-35 cm, rambut hitam atau merah,
panjang rambut 2 cm, kulit wajah kemerahan dan licin.
2) Panjang badan : kurangdari 48 cm .
3) Berat badan :kurang dari 2.500 gram, lapisan lemak subkutan
sedikit/tidak ada.
4) Thorax : lingkar dada 30-38 cm.
5) Abdomen :penonjolan abdomen,tali pusat layu, peristaltic usus
terdengar maksimal kurang dari 5 detik.
6) Genetalia : pada bayi laki-laki testis belum turun ke scrotum, pada
bayi perempuan labio perempuan labio mayora belum menutupi
labia minora .
7) Anus : keluar miconium
8) Penilaian maturitas bayi dengan Ballard Score dan Dubowitz

b. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan belum sempurnanya
ekspansi paru bayi
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan lemahnya
reflek telan
3. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan keterbatasan simpanan
lemak cokelat
4. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan bayi terhadap
system imun yang belum matang
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan reflek menelan lemah akibat prematuritas
6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurangnya
asupan O2 dalam jaringan.
 c. Intervensi
Diagnosa
No. Tujuan dan kriteria hasil
keperawatan
1. Ketidakefektifan NOC
pola napas
berhubungan dengan Respiratory status : Ventilation
belum sempurnanya Respiratory status : Airway
ekspansi paru bayi patency
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ....x 24jam pola
napas kembali efektif dengan
kriteria hasil:
a) RR normal (16-20x/menit)
b) Pergerakan dada normal
c) Penggunaan otot-otot bantu
pernapasan berkurang
2. NOC
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas Respiratory status : Ventilation
berhubungan dengan
Respiratory status : Airway
lemahnya reflek
Intervensi
NIC
Airway Management
Manajemen jalan napas
1) Atur posisi pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2) Anjurkan bernafas yang pelan dan
dalam
3) Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan atau ketiadaan
ventilasi dan adanya suara nafas
tambahan
4) Monitor respirasi dan oksigenasi
5) Kolaborasi pemberian oksigen
yang sudah terhumidifikasi
NIC
Airway Management
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Rasional
1) Memudahkan ekspansi paru dan
menurunkan adanya
kemungkinan lidah jatuh yang
menyumbat jalan napas
2) Membantu keefektifan
pernafasan pasien
3) Perubahan dapat menandakan
awitan komplikasi pulmonal atau
menandakan lokasi/ luasnya
keterlibatan otak
4) Menentukan kecukupan
pernapasan, keseimbangan asam
basa dan kebutuhan akan terapi
5) Memaksimalkan oksigen pada
darah arteri dan membantu dalam
pencegahan hipoksia
1. Memaksimalkan jalan nafas
2. Mengurangi penyebab
3. Memaksimalkan jalan nafas
4. Mengidentifikasi penyebab dan
menetukan intervensi lanjutan
5. Memaksimalakan jalan nafas
 patency 2. Lakukan fisioterapi dada jika 6. Mengurangi dampak kekurangan
telan perlu nutrisi
Setelah dilakukan tindakan 3. Keluarkan sekret dengan batuk 7. Memaksimalakan jalan nafas
keperawatan selama 3 x 24 jam, atau suction
pasien mampu dengan kriteria 4. Auskultasi suara nafas, catat
hasil : adanya suara tambahan
5. Berikan bronkodilator bila perlu
1. Mendemonstrasikan batuk 6. Atur intake untuk cairan
efektif dan suara nafas yang mengoptimalkan keseimbangan.
bersih, tidak ada sianosis dan 7. Monitor respirasi dan status O2
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
3. Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas
3. Termoregulasi tidak Setelah dilakukan asuhan 1. Tempatkan bayi pada penghangat 1. Mempertahankan lingkungan
termonetral, membantu mencegah
efektif berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam (inkubator)
termoregulasi efektif dengan 2. Gunakan lampu pemanas selama stress dingin
 dengan keterbatasan kriteria hasil: prosedur 2. Menurunkan kehilangan panas pada
3. Kurangi pajanan pada aliran lingkungan yang lebih dingin dari
simpanan lemak a. Mempertahankan suhu
udara, hindari pembukaan jendela ruangan.
cokelat tubuh dalam batas normal inkubator 3. Menurunkan kehilangan panas
(35,5 sampai 37,3 0C) 4. Ganti pakaian dan linen bila basah karena konveksi atau konduksi
5. Berikan penghangat bertahap pada membatasi kehilangan panas
b. Bebas dari tanda stress melalui radiasi
bayi
dingin 4. Menurunkan kehilangan panas
6. Observasi suhu tubuh pada awal
melalui evaporasi
penghangatan tiap 15 menit 5. Peningkatan suhu tubuh yang cepat
7. Kaji kemampuan bayi untuk dapat menyebabkan konsumsi
beradaptasi terhadap suhu rendah oksigen berlebihan dan apnea
6. Hipotermi membuat bayi cenderung
pada stress dingin, penghangatan
terlalu cepat akan menyebabkan
abnea.
7. Bayi dapat mempertahankan suhu
tubuh stabil dalam ruangan dan
tetap meningkatkan berat badan
4. NOC NIC 1. Untuk mengetahui nilai dan
Resiko infeksi kondisi elektrolit pasien. Masih di
berhubungan Self management chronic Fluid / Electrolyte Management rentang normal atau memerlukan
penurunan daya disease perbaikan elektrolit
1. Monitor elektrolit level yang 2. Untuk mengetahui kondisi sel
tahan tubuh tersedia
Setelah dilakukan tindakan dalam darah maupun faal lainnya
keperawatan selama 3 x 24 jam, 2. Monitor hasil laboratorium pasien yang ada di dalam tubuh
3. Monitor tanda – tanda vitasl 3. Mengetahui adanya perubahan
pasien mampu dengan kriteria
pasien gejala yang dialami pasien.
hasil :
 1. Menggunakan strategi untuk
meningkatkan kenyamanan
2. Menggunakan strategi untuk
mengontrol nyeri
3. Monitor perubahan penyakit
5. NOC :
Ketidakseimbangan Nutritional Status : food and
nutrisi kurang dari Fluid Intake
kebutuhan tubuh
Nutritional Status : nutrient
berhubungan dengan
Intake
faktor psikologis dan
biologis yang
mengurangi
pemasukan Setelah dilakukan tindakan
makanan. keperawatan selama 3 x 24 jam, 4. Berikan informasi tentang
pasien mampu dengan kriteria
hasil:
1.Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
2.Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
3.Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4.Tidak terjadi edema
4. Ajarkan pasien dan keluaraga
untuk mengenal tamda – tanda
terjadinya infeksi
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
NIC :
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
3. Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
kebutuhan nutrisi
5. Lakukan oral hygiene
6. Timbang berat badan
7. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan.
4. Supaya segera membawa ke
pelayanan kesehatan dan segera
melaporkan jika terjadi tanda
infeksi
5. Membantu mengurangi resiko
infeksi
1. Mengurangi komplikasi
2. Memaksimalkan kebutuhan nutrisi
3. Meningkatkan nutrisi dan stamina
4. Meningkatkan nafsu makan
5. Intake adekuat
6. Meningkatkan pengetahuan pasien
dan keluarga tentang nutrisi
7. Memaksimalkan nutrisi yang
sesuai dengan klien
 5.Makan minum positif
6.Tidak muntah
6. NOC
Ketidakefektifan
perfusi jaringan Setelah diberikan asuhan
perifer berhubungan keperawatan selama ...x24 jam
diharapkan perfusi jaringan
dengan perubahan
perifer klien efektif dengan
aliran darah kriteria hasil:
sekunder akibat a. Tissue Perfusion: Peripheral
peningkatan b. CRT pada jari tangan klien <
viskositas darah 3 detik (5 = no deviation
from normal range)
c. CRT pada jari kaki klien < 3
detik (5 = no deviation from 2. Skin Surveilance
normal range)
d. Denyut perifer teraba kuat (5
= no deviation from normal
range)
e. Akral pada Ekstremitas klien
tidak dingin (5 = no
deviation from normal
range)
f. Tekanan darah sistolik 110-
130 mmHg (5 = no deviation
from normal range)
g. Tekanan darah diastolik 70-
90 mmHg (5 = no deviation
NIC
1. Circulation Precaution
a. Kaji secara komprehensif
sirkulasi perifer (CRT, akral,
suhu ekstremitas)
b. Hindari adanya luka pada area
dengan penurunan sirkulasi
c. Anjurkan klien untuk
mempertahankan asupan cairan
adekuat
d. Pantau TTV klien tiap 8 jam
a. Pantau denyut nadi perifer
1. Capillary refill time, akral, dan
suhu ekstremitas menunjukkan
status sirkulasi perifer
2. Apabila ada luka pada area
sirkulasi maka proses
penyembuhannya akan terhambat
karena sirkulasi yang tidak
adekuat, maka harus dihindari
adanya luka
3. Asupan cairan adekuat mencegah
peningkatan viskositas darah yang
memperburuk sirkulasi
4. Gambaran tekanan darah dan nadi
menunjukkan status sirkulasi klien
5. Denyut nadi perifer perlu dikaji
untuk mengetahui status sirkulasi
perifer adekuat atau tidak
from normal range)
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.Edisi 8. Jakarta

: EGC.
Doenges, Marilynn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal. Ed. 2. Jakarta : EGC.
Surasmi, Asrining, dkk. 2003. Perawatan Bayi Resiko Tinggi. Jakarta : EGC.