LAPORAN PENDAHULUAN

“PREMATURE”

DISUSUN OLEH

PROGRAM STUDI FROFESI NERS

UNIVERSITAS SUMATERA BARAT
A. KONSEP PENYAKIT
1. Pengertian Bayi Prematur
Menurut WHO, bayi prematur adalah bayi lahir hidup sebelum usia
kehamilan minggu ke-37 (dihitung dari hari pertama haid terakhir). The
American Academy Pediatric, mengambil batasan 38 minggu untuk
menyebut prematur. Bayi prematur atau bayi pre-term adalah bayi yang
berumur kehamilan 37 minggu tanpa memperhatikan berat badan.
Sebagian besar bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram
adalah bayi premature (Surasmi, 2003). Menurut Sitohang (2004) bayi
prematur adalah bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu
dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa
kehamilan atau disebut neonatus kurang bulan – sesuai masa kehamilan
(NKBSMK).
Kelahiran premature juga diartikan sebagai kelahiran yang
berlangsung pada umur kehamilan 20 minggu hingga 37 minggu dihitung
dari hari pertama haid terakhir American College of Obstetricians and
Gynecology dalam Suspimantri (2014). Terdapat tiga kategori bayi lahir
prematur menurut WHO, yaitu:
a. Extremly Preterm (< 28 minggu)
b. Very Preterm(28 minggu hingga < 32 minggu)
c. Moderate to Late Preterm(32 minggu hingga < 37 minggu).
Dari beberapa pengertian tersebut dapat disimpulkan bayi prematur
ditetapkan berdasarkan umur kehamilan.
2. Etiologi
Penyebab dari bayi prematur menurut Surasmi (2003) antara lain:
a. Faktor ibu
1) Toksemia gravidarum, yaitu preeklampsi dan eklampsi.
2) Kelainan bentuk uterus (mis. Uterus bikornis, inkompeten serviks).
3) Tumor (mis. mioma uteri dan , sistoma).
4) Ibu yang menderita angkara sakit antara lain:
5) Akut dengan gejala panas tinggi (mis. tifus abdominalis, malaria).
 6) Kronis (mis. TBC, penyakit jaunting, gromerulonefonis).
b. Trauma pada masa kehamilan antara lain:
1) Fisik (mis. Jatuh).
2) Psikologis (mis. stres).
c. Usia ibu pada waktu hamilkurang dari 20 tahun atau lebih dari 35
tahun..
d. Plasenta antara lain plasenta previo, solusio plasenta.
e. Faktor janin
1) Kehamilan ganda
2) Hidramnion
3) Ketuban pecah dini
4) Cacat bawaan
5) Infeksi (mis. Rubeolla, sifilis, toksoplasmosis)
6) Insufisiesi plasenta
7) Inkompatibilitas darah ibu dan janin (factor Rhessus, golongan darah
ABO)
f. Faktor plasenta
1) Plasenta previa
2) Solusio plasenta
g. Tidak diketahui

3. Patofisiologi
Neonatus dengan imaturitas pertumbuhan dan perkembangan tidak
dapat menghasilkan kalori melalui peningkatan metabolisme. Hal ini
disebabkan karena respon menggigil bayi tidak ada atau kurang, sehingga
tidak dapat menambah aktivitas. Sumber utama kalori bila ada stress
dingin atau suhu lingkungan rendah adalah thermogenesis nonshiver.
Sebagai respons terhadap rangsangan dingin, tubuh bayi akan
mengeluarkan norepinefrin yang menstimulus metabolisme lemak dari
cadangan lemak cokelat untuk menghasilkan kalori yang kemudian dibawa
oleh darah ke jaringan. Sterss dingin dapat menyebabkan hipoksia,
metabolisme asidosis dan hipoglikemia. Peningkatan metabolisme sebagai
respons terhadap stress dingin akan meningkatkan kebutuhan kalori dan
oksigen. Bila oksigen yang tersedia tidak dapat memenuhi kebutuhan,
tekanan oksigen berkurang (hipoksia) dan keadaan ini akan menjadi lebih
buruk karena volume paru menurun akibat berkurangnya oksigen darah
dan kelainan paru (paru yang imatur). Keadaan ini dapat sedikit tertolong
oleh hemoglobin fetal (HbF) yang dapat mengikat oksigen lebih banyak
sehingga bayi dapat bertahan lebih lama pada kondisi tekanan oksigen
yang kurang.
Stress akan direspons oleh bayi dengan melepas norepinefrin yang
menyebabkan vasokontriksi paru. Akibatnya, menurunkan keefektifan
ventilasi paru sehingga kadar oksigen darah berkurang. Keadaan ini
menghambat metabolisme glukosa dan menimbulkan glikolisis anaerob
yang menyebabkan peningkatan asam laktat, kondisi ini bersamaan dengan
metabolisme lemak cokelat yang menghasilkan asam sehingga
meningkatkan konstribusi terjadinya asidosis.
Kegiatan metabolisme anaerob menghilangkan glikogen lebih
banyak dari pada metabolisme aerob sehingga mempercepat terjadinya
hipoglikemia. Kondisi ini terjadi terutama bila cadangan glikogen saat
lahir sedikit, sesudah kelahiran pemasukan kalori rendah atau tidak
adekuat.
Termoregulasi, bayi prematur umurnya relatif kurang mampu untuk
bertahan hidup karena struktur anatomi atau fisiologi yang imatur dan
fungsi biokimianya belum bekerja seperti bayi yang lebih tua. Kekurangan
tersebut berpengaruh terhadap kesanggupan bayi untuk mengatur dan
mempertahankan suhu badannya dalam batas normal. Bayi prematur dan
imatur tidak dapat mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal,
karena pusat pengatur suhu pada otak yang belum matur, kurangnya
cadangan glikogen dan lemak cokelat sebagai sumber kalori. Tidak ada
atau kurangnya lemak subkutan dan permukaan tubuh yang relatif lebih
luas akan menyebabkan kehilangan panas tubuh yang lebih banyak.
Respons menggigil pada bayi kurang atau tidak ada, sehingga bayi tidak
dapat meningkatkan panas tubuh melalui aktivitas. Selain itu kontrol
refleks kapiler kulit juga masih kurang (Surasmi, 2003).
Menurut Suspimantri (2014) patofisiologi bayi prematur Secara
umum, dapat dikelompokan dalam 4 golongan yaitu :
a. Aktivasi prematur dari pencetus terjadinya persalinan
b. Inflamasi/infeksi
c. Perdarahan plasenta
d. Peregangan yang berlebihan pada uterus
Mekanisme pertama ditandai dengan stres dan ansietas yang biasa
terjadi pada primipara muda yang mempunyai predisposisi genetik.
Adanya stres fisik maupun psikologi menyebabkan aktivasi prematur dari
aksis Hypothalamus-Pituitary-Adrenal (HPA) ibu dan menyebabkan
terjadinya persalinan prematur. Aksis HPA ini menyebabkan timbulnya
insufisiensi uteroplasenta dan mengakibatkan kondisi stres pada janin.
Stres pada ibu maupun janin akan mengakibatkan peningkatan pelepasan
hormone Corticotropin Releasing Hormone (CRH), perubahan pada
Adrenocorticotropic Hormone (ACTH), prostaglandin, reseptor oksitosin,
matrix metaloproteinase (MMP), interleukin-8, cyclooksigenase-2,
dehydroepiandrosteron sulfate (DHEAS), estrogen plasenta dan
pembesaran kelenjar adrenal.
Mekanisme kedua adalah decidua-chorio-amnionitis, yaitu infeksi
bakteri yang menyebar ke uterus dan cairan amnion. Keadaan ini
merupakan penyebab potensial terjadinya persalinan prematur. Infeksi
intraamnion akan terjadi pelepasan mediator inflamasi seperti pro-
inflamatory sitokin (IL-1β, IL-6, IL-8, dan TNF-α ). Sitokin akan
merangsang pelepasan CRH, yang akan merangsang aksis HPA janin dan
menghasilkan kortisol dan DHEAS. Hormon-hormon ini bertanggung
jawab untuk sintesis uterotonin (prostaglandin dan endotelin) yang akan
menimbulkan kontraksi. Sitokin juga berperan dalam meningkatkan
 pelepasan protease (MMP) yang mengakibatkan perubahan pada serviks
dan pecahnya kulit ketuban.
Mekanisme ketiga yaitu mekanisme yang berhubungan dengan
perdarahan plasenta dengan ditemukannya peningkatan hemosistein yang
akan mengakibatkan kontraksi miometrium. Perdarahan pada plasenta dan
desidua menyebabkan aktivasi dari faktor pembekuan Xa (protombinase).
Protombinase akan mengubah protrombin menjadi trombin dan pada
beberapa penelitian trombin mampu menstimulasi kontraksi miometrium.
Mekanisme keempat adalah peregangan berlebihan dari uterus yang
bisa disebabkan oleh kehamilan kembar, polyhydramnion atau distensi
berlebih yang disebabkan oleh kelainan uterus atau proses operasi pada
serviks. Mekanisme ini dipengaruhi oleh IL-8, prostaglandin, dan COX-2.

4. Manifestasi Klinis
Tanda klinis atau penampilan yang tampak sangat bervariasi,
bergantung pada usia kehamilan saat bayi dilahirkan. Makin prematur
atau kecil umur kehamilan saat dilahirkan makin besar pula perbedaannya
dengan bayi yang lahir cukup bulan.

Tanda dan gejala bayi prematur

a. Umur kehamilan sama dengan atau kurang dari 37 minggu.
b. Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500 gram.
c. Panjang badan sama dengan atau kuarng dari 46 cm.
d. Kuku panjangnya belum melewati ujung jari.
e. Batas dahi dan rambut kepala tidak jelas.
f. Lingkar kepala sama dengan atau kuarng dari 33 cm.
g. Lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm.
h. Rambut lanugo masih banyak.
i. Jaringan lemak subkutan tipis dan kurang.
j. Tulang rawan daun telingan belum sempurnapertumbuhannya,
sehingga seolah-olah tidak teraba tulang rawan dau telinga.
k. Tumit mengilap, telapak kaki halus.
l. Jaringan kelenjar mamae masih kurang akibat pertumbuhan otot
dan jaringan lemak masih kurang.
 Gambar 1. Tanda dan Gejala bayi Prematur

Tanda dan gejala bayi premature (lanjutan)

 Verniks kaseosa tidak ada atau sedikit.
 Alat kelamin pada bayi laki-laki pigmentasi dan rugea pada skrotum
kurang. Testis belum turun ke dalam skrotum. Untuk bayi perempuan
klitoris menonjol, labia minora belum tertutup oleh labia mayora.
 Tonus otot lemah, sehingga bayi kurang aktif dan pergerakannya
lemah.

Gambar 2. Tanda dan Gejala Bayi Prematur II

E. Pemeriksaan
Penentuan umur kehamilan sangat penting karena angka kematian
dan kesakitan menurun dengan meningkatnya umur kehamilan. Selain itu,
ada hubungan antara umur kehamilan dan tingkat meturitas fisiologis
neonatus.
Menurut Dubowitz taksiran meturitas neonatus ditetapkan melalui
penilaian 11 tanda fisik luar dan 10 tanda neurologik.
Penilaian cara Dubowitz
1. Karakteristik fisik eksternal dinilai, kemudian diberi nilai sesuai dengan
panduan, lalu nilai yang diperoleh dijumlah, hasil penjumlahan ini
disebut juga nilai E.
2. Karakteristik neurologis dinilai, kemudian diberi nilai sesuai dengan
panduan, lalu nilai yang diperoleh dijumlah, hasil penjumlahan ini
disebut nialai N.
3. Jumlah nilai karakteristik eksternal ditambah dengan jumlah nilai
karakteristik neurologic (jumlah nilai E + jumlah nilai N), hasil
penjumlahan ini disebut angka perhitungan total.
 Angka perhitungan total, dimasukan dalam grafik umur kehamilan
bayi menurut Dubowitz, lalu ditarik garis lurus ke atas sampai pada garis
miring yang terdapat ditengah-tengah grafik, kemudian ditarik garis ke
samping kiri ke arah patokan umur

Gambar 3. Penilaian Dubowitz

Selain dengan menggunakan penilaian Dubowitz dapat juga

dilakukan dengan penilaian sistem ballard, dimana sistem ballard ini
menilai maturitas neonatus berdasarkan 7 tanda kematangan fisik dan 6
tanda kematangan neuromuscular. Penilaian dilakukan dengan cara:
a. Menilai 7 tanda kematangan fisik;
b. Menilai 6 tanda kematangan neurologic;
c. Hasil penilaian aspek kematangan fisik dan neurologic di jumlah
d. Jumlah nilai kedua aspek kematngan tersebut dicocokkan dengan tabel
patokan tingkat kematangan menurut Ballard.
 Gambar 4. Penilaian Kematangan Neurologik

Gambar 5. Maturitas Fisik

Gambar 6. Tabel Penilaian Kematangan

5. Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah
antara lain:
a. Hipoglikemia
b.Gangguan cairan dan elektrolit
c. Hiperbilirubinemia
 d.Sindroma gawat nafas
e. Paten duktus arteriosus
f. Infeksi
g.Perdarahan intraventrikulerApnea of Prematurity
h.Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul padabayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain:
a. Gangguan perkembangan
b.Gangguan pertumbuhan
c. Gangguan penglihatan (Retinopati)
d.Gangguan pendengaran
e. Penyakit paru kronis
f. Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
g.Kenaikan frekuensi kelainan bawaan.

6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada bayi premature disesuaikan dengan kondisi
yang dialami bayi, jika terjadi hipotermi maka dapat dilakukan :
a. Berikan selimut pada bayi;
b. Hangatkan bayi dengan bantuan lampu;
c. Beri minyak (telon/kayu putih) untuk menghangatkan badan bayi;
d. Naikkan suhu ruangan;
e. Penggunaan metode kangguru (menggendong dengan menyentuhkan
tubuh bayi pada dada ibu tanpa penghalang berupa kain atau baju);
f. Optimalkan pemberian ASI pada bayi untuk meningkatkan daya tahan
tubuh bayi;
g. Jemur bayi pada pagi hari di pukul 06.00 – 07.00 WIB (selama kurang
lebih 30 menit), menjemur bayi selain mengurangi hipotermi juga dapat
mencegah terjadinya hiperbilirubin pada bayi.
Penatalaksanaan pada masalah pernapasan antara lain:
a. Penggunaan O2 (nasal, masker, sesuai dengan kebutuhan);
b. Suctioning jika terdapat penumpukan sekret.
Penatalaksanaan pada masalah resiko infeksi pada bayi baru lahir
antara lain:
a. Memberikan imunisasi hepatitis B setelah bayi dilahirkan;
b. Menjaga kebersihan pasien (melakukan personal hygiene dengan
menyeka serta mengganti popok pasien secara rutin);
c. Melakukan perawatan tali pusat dengan menutupnya menggunakan
kasa;
d. Memberikan nutrisi untuk meningkatkan berat badan dan meningkatkan
daya tahan tubuh pasien;
e. Menjaga kesterilan alat untuk memberi nutrisi, dot ataupun spuit jika
bayi makan menggunakan orogastric atau nasogastric tube;
f. Cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien;
g. Membatasi jumlah kunjungan pasien jika masih berada di ruangan
perin;
h. Mengganti baju minimal 2x sehari dan mencucinya.

Penatalaksanaan pada masalah nutrisi pasien dengan prematur yaitu:

a. Menghitung kebutuhan nutrisi pasien;
b. Memberikan minum ASI (jika tidak memungkinkan maka diberikan
susu formula sesuai kebutuhan);
c. Bantu dengan menggunakan IV line atau infus;
d. Motivasi keluarga untuk memberikan ASI sebagai makanan utama
bayi;
e. Melakukan penimbangan berat badan setiap hari untuk memantau
perubahan berat badan yang mungkin dialami oleh bayi.
 7. PATHWAY
Factor ibu : Factor janin: Factor lingkungan:
Ibu berusia <20 th Kehamilan ganda (gameli) Terpapar asap rokok, radar dan
Ibu berusia >35 th Hidramnion zat-zat beracun
Jarak kehamilan terlalu dekat infeksi
Keadaan social-ekonomi yang
rendah
Ibu yg terkena Ht dan DM

Bayi lahir premature

Sistem pernafasan yang imatur Termoregulasi Sistem kulit

Terjadi adaptasi suhu dari Kulit lebih tipis dari bayi yang
Surfaktan ↓ Paru terisi cairan hangat ke dingin lahir aterm

Paru diisi oleh o2 dan Bayi meningkatkan panas tubuh Permeabilitas ↑

Ekspansi paru tidak
maksimal mendesak cairan keluar paru-
paru Pembakaran brown fat ↑ Penguapan ↑
Reflek telan imatur
MK: Ketidakefektifan
pola nafas Kegagalan pengeluaran cairan
Sistem termoregulasi mencapai
Adanya penumpukan secret atau batas maksimal
dahak pada jalan napas
Reflek telan ↓
MK: Termoregulasi tidak efektif
MK: hipotermia
Cairan menumpuk di jalan nafas MK: Ketidakefektifan bersihan jalan napas

MK: Ketidak efektifan bersihan

 Bayi lahir Premature

Sistem imun yang belum Sistem kardiovaskular Sistem GI

sempurna

Alveoli terisi O2 Reflek telan imatur

Sistem kekebalan tubuh lebih
rentan terhadap infeksi
Resistensi vascular paru ↓ Daya hisap menurun

MK: Resiko infeksi

Tekanan a.pulmonalis ↓ Ketidakefektifan
MK: pola makan
Ketidak seimbangan
nutrisi:
bayi kurang dari kebutuhan
tubuh
Tekanan atrium kanan ↓

Kebutuhan nutrisi tidak

Aliran darah paru masuk ke terpenuhi
jantung

Ketidakseimbangan nutrisi
Tekanan atrium kiri ↑ Tekanan atrium tdk adekuat kurang dari keb. tubuh

Tertutupnya foramen ovale Foramen ovale tdk menutup

Pencampuran darah

Hipoksia jaringan

MK: Gang. Perfusi jaringan

perifer
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Biodata
Terjadi pada bayi prematur yang dalam pertumbuhan di dalam
kandunganterganggu
2. Keluhan utama
Menangis lemah, reflek menghisap lemah, bayi ke dinginan atau suhu
tubuh rendah
3. Riwayat penayakit sekarang
Lahir spontan, SC umur kehamilan antara 24 sampai 37 minnggu,berat
badan kurang atau sama dengan 2.500 gram, apgar pada 1 sampai 5 menit,
0 sampai 3 menunjukkan kegawatan yang parah,4 sampai 6 kegawatan
sedang,dan 7-10 normal 
4. Riwayat penyakit dahulu
Ibu memliki riwayat kelahiran prematur, kehamilan ganda, hidramnion
5. Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit tertentu yang menyertai kehamilan seperti DM, TB Paru,
Tumor kandungan, Kista, Hipertensi
6. ADL
a) Pola Nutrisi : reflek sucking lemah, volume lambung kurang, daya
absorbsi kurang/lemah sehingga kebutuhan nutrisi terganggu.
b) Pola Istirahat tidur : terganggu oleh karena hipotermia.
c) Pola Personal hygiene : tahap awal tidak dimandikan.
d) PolaAktivitas : gerakan kaki dan tangan lemas.
e) PolaEliminasi : BAB yang pertama kali keluar adalah mekonium,
produksi urin rendah
7. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Umum
1) Kesadaran compos mentis
 2) Nadi : 180X/menit pada menit I kemudian menurun sampai 120-
140X/menit
3) RR : 80X/menit pada menit I kemudian menurun sampai
40X/menit
4) Suhu : kurang dari 36,5 C

b. PemeriksaanFisik
1) Kepala : linkar kepala 32-35 cm, rambut hitam atau merah,
panjang rambut 2 cm, kulit wajah kemerahan dan licin.
2) Panjang badan : kurangdari 48 cm .
3) Berat badan :kurang dari 2.500 gram, lapisan lemak subkutan
sedikit/tidak ada.
4) Thorax : lingkar dada 30-38 cm.
5) Abdomen :penonjolan abdomen,tali pusat layu, peristaltic usus
terdengar maksimal kurang dari 5 detik.
6) Genetalia : pada bayi laki-laki testis belum turun ke scrotum, pada
bayi perempuan labio perempuan labio mayora belum menutupi
labia minora  .
7) Anus : keluar miconium
8) Penilaian maturitas bayi dengan Ballard Score dan Dubowitz

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan belum sempurnanya
ekspansi paru bayi
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan lemahnya
reflek telan
3. Hipotermi tidak efektif berhubungan dengan keterbatasan simpanan lemak
cokelat
4. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan bayi terhadap
system imun yang belum matang
5. Deficit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek
menelan lemah akibat prematuritas
6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurangnya
asupan O2 dalam jaringan.
 C. Intervensi
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Pola nafas tidak Pola Napas Pemantauan Respirasi
efektif Observasi:
D.0005 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam inspirasi  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat membaik .  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Inspirasi dan/atau Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Terapeutik
ekspirisasi yang tidak Menurun Meningkat  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
memberikan ventilasi 1 Dipsnea pasien
adekuat 1 2 3 4 5 Edukasi
2 Penggunaan otot bantu napas  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
1 2 3 4 5  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik Terapi Oksigen
Memburuk Membaik Observasi:
3 Frekuensi napas  Monitor kecepatan aliran oksigen
1 2 3 4 5  Monitor posisi alat terapi oksigen
4 Kedalaman napas  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
1 2 3 4 5  Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik:
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea,
jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Napas Pertukaran Gas Manajemen Jalan Napas
Tidak Efektif Observasi:
D.0001 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam oksigenasi  Monitor pola napas
dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler  Monitor bunyi napas tambahan
Normal.  Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik
Ketidakmampuan Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Pertahankan kepatenan jalan napas
membersihkan sekret Menurun Meningkat  Posisikan semi fowler atau fowler
atau obstruksi jalan 1 Batuk Efektif  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
napas untuk 1 2 3 4 5  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
mempertahankan jalan Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Berikan oksigen, jika perlu
napas tetap paten Meningkat Menurun Edukasi
2 Produksi Sputum  Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
1 2 3 4 5 Kolaborasi
3 Mengi  Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
1 2 3 4 5
Pemantauan Respirasi
4 Sianosis
Observasi:
1 2 3 4 5
 Monitor pola nafas
5 Gelisah
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
1 2 3 4 5  Monitor saturasi oksigen, monitor nilai AGD
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Memburuk Membaik  Monitor produksi sputum
5 Pola Nafas Terapeutik
1 2 3 4 5  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi ps
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Hipotermi termoregulasi Manajemen hipotermi

Observasi:
D.0131 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 8 jam,  Monitor suhu tubuh
termoregulasi membaik.  Identifikasi penyebab hipotermia
 Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
Pengertian : Kriteria Hasil: 
Terapeutik
Suhu tubuh berada Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
 Sediakan lingkungan yang hangat
dibawah rentang Meningkat Menurun
 Ganti pakaian dana tau linen yang basah
normal tubuh
 Lakukan penghangatan pasif
 Lakukan penghangatan aktif eksternal
1 menggigil
 Lakukan penghangatan aktif internal
1 2 3 4 5
Edukasi:
2 pucat  Anjurkan makan/minum hangat

1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Memburuk Membaik

3 Suhu tubuh

1 2 3 4 5

4 Suhu kulit

1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Infeksi Tingkat Infeksi Pencegahan infeksi
D.0142 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam glukosa Observasi:
derajat infeksi menurun.  Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik
Berisiko mengalami Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Batasi jumlah pengunjung
peningkatan terserang Meningkat Menurun  Berikan perawatan kulit pada daerah edema
oganisme patogenik 1 Demam  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
1 2 3 4 5 pasien dan lingkungan pasien
2 Kemerahan  Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko
1 2 3 4 5 tinggi
3 Nyeri Edukasi
1 2 3 4 5  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4 Bengkak  Ajarkan cara memeriksa luka
1 2 3 4 5  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik Kolaborasi
Memburuk Membaik  Kolaborasi pemberian imunisasi, Jika perlu
5 Kadar sel darah putih
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
D.0019 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam status Observasi:
nutrisi terpenuhi.  Identifikasi status nutrisi
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Asupan nutrisi tidak Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
cukup untuk Menurun Meningkat  Monitor asupan makanan
memenuhi kebutuhan 1 Porsi makanan yang dihabiskan  Monitor berat badan
metabolisme. Terapeutik:
1 2 3 4 5
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, Jika perlu
2 Berat Badan atau IMT
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
1 2 3 4 5 sesuai
3 Frekuensi makan  Hentikan pemberian makanan melalui selang
1 2 3 4 5 nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
4 Nafsu makan Edukasi
1 2 3 4 5  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
5 Perasaan cepat kenyang  Ajarkan diet yang diprogramkan
1 2 3 4 5 Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
Promosi Berat Badan
Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
Terapeutik
 Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien
 Berikan pujian kepada pasien untuk peningkatan yang
dicapai
Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yg bergizi tinggi, terjangkau
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi Perifer Tidak Perfusi Perifer Perawatan Sirkulasi
Efektif Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi:
D.0009 perfusi perifer meningkat  Periksa sirkulasi perifer
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
Penurunan sirkulasi Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
darah pada level Meningkat Menurun ekstremitas
kapiler yang dapat 1 Warna kulit pucat Terapeutik
mengganggu 1 2 3 4 5  Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di
metabolisme tubuh 2 Edema perifer area keterbatasan perfusi
1 2 3 4 5  Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas
3 Kelemahan otot dengan keterbatasan perfusi
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada
Memburuk Membaik area yang cedera
4 Pengisian kapiler  Lakukan pencegahan infeksi
1 2 3 4 5  Lakukan hidrasi
5 Akral Edukasi
1 2 3 4 5  Anjurkan berhenti merokok
 6 Turgor Kulit  Anjurkan berolahraga rutin
1 2 3 4 5  Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun kolestrol, jika perlu
 Anjurkan untuk melakukan perawatan kulit yang
tepat
 Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M. 2018. Nursing Interventions Classification (NIC). St Louis:

Elsevier Mosby
Carpenito, Lynda Juall. 2021. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.Edisi 8.
Jakarta : EGC.
Doenges, Marilynn E. 2021. Rencana Perawatan Maternal. Ed. 2. Jakarta : EGC.
Herdman, T. Heather. Nanda Internasional Diagnosis Keperawatan: definisi dan
klasifikasi. alih bahasa : Budi Ana Keliat. Jakartra : EGC
Moorhead, Sue., et all. 2022. Nursing Outcomes Classification (NOC). St Louis:
Elsevier Mosby
Sitohang, Nur Asnah. 2022. Asuhan Keperawatan pada Bayi Berat Lahir Rendah.
Jakarta. EGC
Surasmi, Asrining, dkk. 2019. Perawatan Bayi Resiko Tinggi. Jakarta : EGC.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), Edisi 1, Jakarta, PersatuanPerawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia