ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS NCB KMK

DI RUANG TULIP RSUD ADHYATMA, MPH

DISUSUN OLEH:

1. DIAN SANIA AFFAH

2. EDENA PUTRI ANDAMEL
3. EVA VIRGO LIANI

PRODI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2018
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mendapatkan gambaran secara nyata dalam melaksanakan asuhan
keperawatan pada bayi prematur.
2. Tujuan Khusus
Agar memperoleh gambaran nyata mengenai:
a. Pengertian bayi prematur
b. Etiologi bayi prematur
c. Tanda dan gejala bayi prematur
d. Patofisiologi bayi prematur
e. Manifestasi klinik bayi prematur
f. Komplikasi bayi prematur
g. Penatalaksanaan bayi prematur
h. Pengkajian bayi prematur
i. Pathways keperawatan
j. Fokus intervensi dan rasional

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Menurut WHO, bayi prematur adalah bayi lahir hidup sebelum usia kehamilan
minggu ke-37 (dihitung dari hari pertama haid terakhir). The American Academy of
Pediatric, mengambil batasan 38 minggu untuk menyebut prematur. Bayi prematur
adalah bayi yang lahir di bawah dari 37 minggu atau berat bayi kurang dari 2.500 gram
(Manuaba, 2008).
Bayi prematur merupakan bayi yang lahir pada usia kehamilan kurang atau sama
dengan 37 minggu, tanpa memperhatikan berat badan lahir (Wong, 2008).
 Bayi prematur adalah bayi yang lahir setelah 24 minggu dan sebelum 37 minggu
kehamilan, dengan berat badan 2500 gram atau kurang saat lahir, terlepas dari usia
kehamilan tepat atau dibawah 37 minggu (Brooker, 2008).

B. Etiologi
Faktor predisposisi terjadinya kelahiran prematur diantaranya:
1) Faktor ibu yaitu riwayat kelahiran prematur sebelumnya, perdarahan antepartum,
malnutrisi, kelainan uterus, hidromion, penyakit jantung /penyakit kronik lainnya,
hipertensi, umur ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun, jarak dua
kehamilan yang terlalu dekat, infeksi, trauma, kebiasaan, yaitu pekerjaan yang
melelahkan, merokok (Prawirohardjo, 2006).
2) Faktor janin yaitu : cacat bawaan, kehamilan ganda, hidramion, ketuban pecah dini
cacat bawaan dan infeksi (Prawirohardjo, 2006).
3) Faktor Plasenta: Kelahiran prematur yang disebabkan oleh faktorplasenta meliputi:
plasenta previa, dan solutio plasenta (Surasmi,Handayani, dan Kusuma, 2003).
4) Faktor Khusus : serviks inkompeten Persalinan prematur berulang, overistensi
uterus, kehamilan ganda, kehamilan dengan hidramnion (Manuaba et al, 2007).
5) Terjadi produksi prostaglandin. Secara anatomis kutub bawah persambungan selaput
janin dengan desidua yang menutupi koralis servikalis tersambung dengan vagina.
Meskipun demikian susunan anatomis ini menyediakan jalan masuk bagi
penyebaran mikroorganisme ke dalam jaringan intrauteri dan kemudian menginvasi
kantomh amnion. Mikroorganisme ini menginduksi pembentukan sitokinin yang
memicu produksi prostaglandin dan mendorong terminasi kehamilan lebih dini
(Cunningham, 2006).
6) Terjadi pada wanita multipara, karena adanya jaringan parut uterus akibat kehamilan
dan persalinan sebelumnya (berulang). Yang menyebabkan tidak adekuatnya
persediaan darah ke plasenta sehingga plasenta menjadi lebih tipis dan mencakup
uterus lebih luas. Plasenta yang melekat tidak adekuat ini mengakibatkan isoferitin
yang merupakan protein hasil produki sel limfosils T untuk menghambat reaktivitas
uterus dan melindungi buah kehamilan diproduksi sediki. Sehingga dengan keadaan
demikian risiko untuk mengalami persalinan prematur menjadi lebih besar
(Raymond, 2006).
7) Wanita yang pernah melahirkan lebih dari 1 kali atau yang termasuk paritas tinggi
mempunyai risiko lebih tinggi mengalami partus prematur karena menurunnya
 fungsi alat reproduksi dan meningkatkan pula risiko terjadinya perdarahan
antepartum yang dapat menyebabkan terminasi kehamilan lebih awal (Saifudin,
2008).
C. Tanda dan gejala
Berikut adalah beberapa tanda-tanda bahwa Ibu mungkin memiliki kelahiran prematur.
Hubungi dokter kandungan atau bidan jika mungkin hanya mengalami salah satu gejala
di bawah ini sebelum kandungan mencapai 37 minggu:
1. Kontraksi (perut terasa kencang seperti saat mengepalkan tinju) yang terjadi setiap
10 menit atau lebih sering (lebih dari empat kali dalam sejam); intensitas rasa
sakitnya meningkat.
2. Cairan vagina yang tidak normal; kebocoran air ketuban, perdarahan vagina
(atau hanya bercak), volume lebih banyak dari biasanya.
3. Kram perut bawah seperti pra-menstruasi; perut terasa ber-gas, dengan atau
tanpa diare.
4. Sakit punggung bawah yang terasa seperti nyeri tumpul yang datang-dan-pergi,
tapi tak kunjung mereda jika ibu mengubah posisi atau melakukan sesuatu untuk
mengurangi rasa sakitnya. Apalagi jika ibu tak pernah mengeluhkan nyeri
punggung seperti sebelumnya.
5. Tekanan panggul — sensasi seperti bayi menekan vagina, merosot turun ke
bawah.
6. Gejala flu klasik, sepeti mual, muntah, diare. Sebaiknya hubungi dokter ibu
bahkan jika gejala flu ringan. Jika ibu tidak bisa mentolerir cairan selama lebih dari
8 jam, Anda harus mengunjungi dokter,

Suatu tanda dan gejala dari bayi yang lahir prematur adalah :

1. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.

2. Umumnya berat lahir kurang dari 2500 gram.
3. Umumnya panjang lahir kurang dari 46 cm.
4. Lingkar kepala kurang dari 33 cm.
5. Lingkar dada kurang dari 30 cm.
6. Batas dahi dan rambut kepala tidak jelas.
7. Rambut lanugo (bulu-bulu halus) masih banyak.
8. Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang.
9. Kuku panjangnya belum melewati ujung jari.
 10. Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya, sehingga seolah-olah
tidak teraba tulang rawan daun.

D. Patofisiologi
Secara umum, penyebab persalinan prematur dapat dikelompokan dalam 4 golongan
yaitu:
1. Aktivasi prematur dari pencetus terjadinya persalinan.
2. Inflamasi/infeksi.
3. Perdarahan plasenta.
4. Peregangan yang berlebihan pada uterus
Mekanisme pertama ditandai dengan stres dan anxietas yang biasa terjadi
pada primipara muda yang mempunyai predisposisi genetik. Adanya stres fisik
maupun psikologi menyebabkan aktivasi prematur dari aksis Hypothalamus-
Pituitary-Adrenal (HPA) ibu dan menyebabkan terjadinya persalinan prematur.
Aksis HPA ini menyebabkan timbulnya insufisiensi uteroplasenta dan
mengakibatkan kondisi stres pada janin. Stres pada ibu maupun janin akan
mengakibatkan peningkatan pelepasan hormon Corticotropin Releasing Hormone
(CRH), perubahan pada Adrenocorticotropic Hormone (ACTH), prostaglandin,
reseptor oksitosin, matrix metaloproteinase (MMP), interleukin-8,
cyclooksigenase-2, dehydroepiandrosteron sulfate (DHEAS), estrogen plasenta dan
pembesaran kelenjar adrenal. Mekanisme kedua adalah decidua-chorio-amnionitis,
yaitu infeksi bakteri yang menyebar ke uterus dan cairan amnion. Keadaan ini
merupakan penyebab potensial terjadinya persalinan prematur. Infeksi intraamnion
akan terjadi pelepasan mediator inflamasi seperti pro-inflamatory sitokin (IL-1β,
IL-6, IL-8, dan TNF-α ). Sitokin akan merangsang pelepasan CRH, yang akan
merangsang aksis HPA janin dan menghasilkan kortisol dan DHEAS. Hormon-
hormon ini bertanggung jawab untuk sintesis uterotonin (prostaglandin dan
endotelin) yang akan menimbulkan kontraksi. Sitokin juga berperan dalam
meningkatkan pelepasan protease (MMP) yang mengakibatkan perubahan pada
serviks dan pecahnya kulit ketuban. Mekanisme ketiga yaitu mekanisme yang
berhubungan dengan perdarahan plasenta dengan ditemukannya peningkatan
hemosistein yang akan mengakibatkan kontraksi miometrium. Perdarahan pada
plasenta dan desidua menyebabkan aktivasi dari faktor pembekuan Xa
 (protombinase). Protombinase akan mengubah protrombin menjadi trombin dan
pada beberapa penelitian trombin mampu menstimulasi kontraksi miometrium.
Mekanisme keempat adalah peregangan berlebihan dari uterus yang bisa
disebabkan oleh kehamilan kembar, polyhydramnion atau distensi berlebih yang
disebabkan oleh kelainan uterus atau proses operasi pada serviks. Mekanisme ini
dipengaruhi oleh IL-8, prostaglandin, dan COX-2.

E. Manifestasi klinik
1. Berat lahir sama dengan atau kurang dari 2.500 gram.
2. Panjang badan kurang atau sama dengan 45 cm.
3. Lingkaran dada kurang dari 30 cm.
4. Lingkaran kepala kurang dari 33 cm.
5. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
6. Kepala relatif lebih besar dari badannya, kulit tipis, transparan, lanugonya banyak,
lemak subkutan kurang, sering tampak peristaltik usus.
7. Tangisnya lemah dan jarang, pernafasan tidak teratur dan sering timbul apnea.
8. Reflek tonik leher lemah dan refleks morro positif.
9. Alat kelamin pada bayi laki- laki pigmentasi dan rugae pada skrotum kurang, testis
belum turun kedalam skrotum. Untuk bayi perempuan klitoris menonjol, labia
minora belum tertutup labia mayora
10. Tonus otot lemah, sehingga bayi kurang aktif dan pergerakannnya lemah
11. Verniks kaseosa tidak ada atau sedikit.
12. Fungsi saraf yang belum atau kurang matang mengakibatkan refleks hisap,
menelan dan batuk masih lemah atau tidak efektif.
13. Tulang rawan dan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya sehingga seolah-
olah tidak teraba tulang rawan dan daun telinga (Surasmi, 2003).
14. Pergerakannya kurang dan masih lemah, pernapasan belum teratur
15. Otot-otot masih hipotonik
16. Pernapasan sekitar 45 sampai 50 kali per menit
17. Frekuensi nadi 100 sampai 140 kali per menit
18. Pernapasan tidak teratur dapat terjadi apnea (gagal napas)
19. Kepala tidak mampu tegak .
F. Komplikasi
1. Gangguan pernafasan
a) Respiratory distress syndrome (RDS) Respiratory distress syndrome (RDS)
merupakan sindromgan gguan pernafasan. Gangguan kesehatan yang dialami
bayi prematur cukup rentan dan bisa mengancam jiwanya. Ancaman yang
paling berbahaya adalah kesulitan bernapas. Hal ini akibat paru-paru serta
seluruh sistem pernapasannya, seperti otot dada dan pusat pernafasan di otak,
serta belum dapat bekerja secara sempurna atau imatur (Bobak, Lowdermilk dan
Jensen, 2005).
b) Asfiksia Asfiksia adalah keadaan bayi yang tidak bernafas spontan dan teratur,
sehingga dapat menimbulkan gangguan lebih lanjut. Bayi prematur merupakan
salah satu penyebab terjadinya asfiksia (Manuaba, 2008).
c) Aspirasi Mekonium Merupakan penyakit paru yang berat yang ditandai dengan
pneumonitis kimiawi dan obstruksi mekanis jalan nafas. Penyakit ini terjadi
akibat inhalasi cairan amnion yang tercemar mekonium peripartum sehingga
terjadi peradangan jaringan paru dan hipoksia. Pada keadaan yang berat proses
patologis berubah menjadi hipertensi pulmonal peristen, morbiditas lain dan
kematian. Bahkan dengan terapi yang tepat, bayi yang parah sering kali
meninggal atau menderita kerusakan neurologis jangka panjang (Cunningham et
al, 2005).
d) Retrolental Fibroplasia Penyakit ini ditemukan pada bayi prematur yang
disebabkan oleh gangguan oksigen yang berlebihan. Pemberian oksigen dengan
konsentrasi tinggi akan memberikan vasokonstriksi pembuluh darah retina.
Setelah bernafas dengan udara yang biasa maka pembuluh darah akan
mengalami vasokonstriksi pembuluh darah retina yang diikuti oleh poliferasi
kapilerkapiler ke daerah yang iskemi sehingga terjadi perdarahan, fibrosis,
distorsi, dan parut retina sehingga bayi menjadi buta (Prawirohardjo, 2006).
2. Gangguan Metabolik
a) Hipotermia Bayi prematur akan dengan cepat kehilangan panas tubuh dan
menjadi hipotermia, karena pusat pengaturan panas tubuh belum berfungsi
dengan baik. Kemampuan untuk mempertahankan panas tubuh bayi prematur
terbatas karena pertumbuhan otot- otot yang belum memadai dan lemak
subkutan yang sedikit, belum matangnya system saraf pengatur suhu tubuh
(Surasmi, Handayani dan Kusuma, 2003).
 b) Hipoglikemia Hipoglikemia pada bayi prematur terjadi karena jumlah glukosa
yang rendah karena cadangan glikogen belum mencukupi. Glukosa berfungsi
sebagai makanan otak pada tahun pertama kelahiran pertumbuhan otak sangat
cepat sehingga sebagian besar glukosa dalam darah digunakan untuk
metabolisme (Surasmi, Handayani dan Kusuma, 2003).

3. Gangguan Imunitas
a) Gangguan Imunologi Daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang karena
rendahnya kadar IgG. Bayi prematur relatif belum sanggup membentuk antibodi
dan daya fagositosis serta reaksi terhadap peradangan masih belum baik
(Prawirohardjo, 2006).
b) Ikterus
Ikterus adalah menjadi kuningnya warna kulit, selaput lendir dan berbagai
jaringan karena tingginya zat warna empedu. Ikterus neonatal adalah suatu
gejala yang sering ditemukan pda bayi baru lahir. Biasanya bersifat fisiologis
tetapi dapat juga patologis karena fungsi hati yang belum matang (imatur)
menyebabkan gangguan pemecahan bilirubin dan menyebabkan
hiperbilirubinea. Bayi yang mengalami ikterus patologis memerlukan tindakan
dan penanganan lebih lanjut (Manuaba, 2009).
4. Gangguan Sistem Peredaran Darah
a) Perdarahan intraventricular haemorrhage (IVH)
Perdarahan kecil dalam lapisan germinal ventrikel leteral otak sering dijumpai
pada pemeriksaan ultrasonografi bayi prematur, terutama yang mengalami
asfiksia atau masalah pernapasan yang berat yang mengakibatkan hipoksia,
hipertensi dan hiperkapnia pada bayi. Keadaan ini menyebabkan aliran darah ke
otak bertambah sehingga mudah terjadi perdarahan pada otak (Prawirohardjo,
2006).
b) Anemia
Anemia fisiologik pada bayi prematur disebabkan oleh supresi eritropoesis
pasca lahir, persediaan besi janin yang sedikit, serta bertambah besarnya volume
darah akibat 9 pertumbuhan yang lebih cepat. Oleh karena itu anemia pada bayi
prematur terjadi lebih dini (Cunningham et al, 2005).
 c) Gangguan jantung Kejadian PDA ( Patent Ductus Arteriosus ) adalah keadaan
yang umum pada bayi prematur. Penutupan ductus arteriosus yang tertunda
akan mengakibatkan penurunan oksigen ke sirkulasi sistemik sehingga
menjadikan faktor predisposisi pada gangguan oksigenasi (Bobak, Lowdermilk,
dan Jensen, 2005).
d) Gangguan Pada Otak Intraventrikular hemorrhage, perdarahan intrakranial pada
neonatus. Penambahan aliran darah ke otak disebabkan karena tidak adanya
otoregulasi cerebral pada bayi prematur, sehingga mudah terjadi perdarahan
(Prawirohardjo, 2006).
5. Gangguan Cairan Elektrolit
a) Gangguan Ginjal Kerja ginjal yang belum matang serta pengaturan pembuangan
sisa yang belum sempurna serta ginjal yang imatur baik keadaan anatomis dan
fisiologis. Produksi urin yang masih sedikit tidak mampu mengurangi kelebihan
air tubuh dan elektrolit dari badan akibatnya terjadi edema dan asidosis
metabolik (Prawirohardjo, 2006).
b) Gangguan Pencernaan dan Nutrisi Distensi abdomen akibat dari motilitas usus
berkurang. Volume lambung berkurang sehingga waktu pengosongan lambung
bertambah (Prawirohardjo, 2006). Saluran pencernaan yang belum berfungsi
sempurna membuat penyerapan makanan tidak optimal. Aktifitas otot
pencernaan belum sempurna membuat pengosongan lambung lambat (Bobak,
Lowdermilk, dan Jensen, 2005).
c) Gangguan Elektrolit Cairan yang diperlukan tergantung dari masa gestasi,
keadaan lingkungan dan penyakit bayi. Kehilangan cairan melalui tinja dari
janin yang tidak mendapatkan makanan melalui mulut sangat sedikit.
Kebutuhan cairan sesuai dengan kehilangan cairan (Proverawati, 2009).

G. Penatalaksanaan
Menurut Hariati (2010) bayi yang lahir prematur memerlukan perawatan yang lebih
intensif karena bayi prematur masih membutuhkan lingkungan yang tidak jauh berbeda
dari lingkungannya selama dalam kandungan. Oleh karena itu, di rumah sakit bayi
prematur akan mendapatkan perawatan sebagai berikut:
1. Pengaturan suhu
Bayi prematur sangat cepat kehilangan panas badan atau suhu tubuh bahkan dapat
juga terjadi hipothermia, karena pusat pengaturan suhu tubuh belum berfungsi
 dengan baik. Oleh karena itu bayi dirawat dalam inkubator. Inkubator dilengkapi
dengan alat pengatur suhu dan kelembaban agar bayi dapat mempertahankan suhu
normal. Suhu inkubator untuk bayi kurang dari 2000 gram adalah 35˚C dan untuk
berat 2000-2500 gram maka suhunya 34˚C agar bayi dapat mempertahankan
suhunya sampai 37˚C (Prawirohardjo, 2006).
2. Pencegahan infeksi
Bayi prematur sangat rentan terhadap infeksi karena kadar immunoglobulin yang
masih rendah, aktifitas bakterisidial neutrofil, efek sitotoksik limfosit juga masih
rendah, fungsi imun belum dapat mengidentifikasi infeksi secara aktual. Bayi akan
mudah menghadapi infeksi terutama infeksi nosokomial (Manuaba, 2008).
Perawatan umum yang biasa dilakukan adalah tindakan aseptik, mempertahankan
suhu tubuh, membersihkan jalan nafas perawatan tali pusat dan memberikan cairan
melalui infus.
3. Pengaturan dan Pengawasan Intake Nutrisi
Bayi Prematur Pengaturan dan pengawasan intake nutrisi diantaranya menentukan
pemilihan susu, cara pemberian dan jadwal pemberian sesuai dengan kebutuhan
pada bayi prematur. Susu adalah sumber nutrisi yang utama bagi bayi. Selama belum
bisa mengisaplly dengan benar, minum susu dilakukan dengan menggunakan pipet
atau melalui enteral (Manuaba, 2007). Reflek hisap pada bayi prematur belum
sempurna, kapasitas lambung masih sedikit, daya enzim pencernaan terutama lipase
masih kurang disamping itu kebutuhan protein 3-5 g/hari dan tinggi kalori (110
kal/kg/hari) agar berat badan bertambah. Jumlah ini lebih tinggi dari yang diperlukan
bayi cukup bulan. Pemberian minum dimulai pada waktu bayi berumur tiga jam agar
bayi tidak menderita hipoglikemia dan hiperbilirubinemia. Sebelum pemberian
minum pertama harus dilakukan pengisapan cairan lambung. Untuk mengetahui ada
tidaknya atresia esofagus dan mencegah muntah. Permulaan cairan diberikan sekitar
50–60 ml/kg BB/hari dan terus dinaikkan sampai mencapai sekitar 200 ml/kg
BB/hari (Prawirohardjo, 2006).
4. Penimbangan berat badan
Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi atau nutrisi yang berhubungan
dengan daya tahan tubuh. Pemantauan dan monitoring harus dilakukan secara ketat
(Prawirohardjo, 2006). Setiap bayi yang lahir akan ditimbang berat badannya. Berat
badan merupakan salah satu ukuran yang menggambarkan komposisi tubuh bayi
 secara keseluruhan mulai dari kepala, leher, dada, perut, tangan, dan kaki. Berat
badan yang rendah saat lahir menunjukkan kondisi bayi yang kurang sehat.
5. Membantu beradaptasi
Perawatan di rumah sakit pada bayi yang tidak mengalami komplikasi bertujuan
membantu bayi beradaptasi dengan lingkungan barunya. Setelah suhunya stabil dan
memenuhi 13 kriteria pemulangan biasanya sudah dibolehkan dibawa pulang.
Beberapa Rumah Sakit yang menggunakan patokan berat badan untuk pemulangan
bayi prematur, sebagai contoh bayi prematur diperbolehkan pulang jika berat
minimal 2 kg atau 2000 gram (Maulana, 2008).
6. Pemberian Oksigen
Ekspansi paru yang memburuk merupakan masalah serius bagi bayi prematur yang
dikarenakan tidakadanya surfaktan. Kadar oksigen yang tinggi akan menyebabkan
kerusakan jaringan retina bayi yang dapat menimbulkan kebutaan (Manuaba, 2009).
7. Bantuan pernapasan
Segera setelah lahir jalan napas orofaring dan nasofaring dibersihkan dengan isapan
yang lembut. Pemberian terapi oksigen harus hati-hati dan diikuti dengan
pemantauan terus menerus tekanan oksigen darah arteri antara 80-100 mmHg. Untuk
memantau kadar oksigen secara rutin dan efektif dapat digunakan elektroda oksigen
melalui kulit (Surasmi, Handayani, dan Kusuma 2003).
8. Mengkaji kesiapan untuk intervensi terpilih yaitu beri stimulasi bila perlu pada
status bayi dan kesiapannya, dorong fleksi pada posisi telentang dengan
menggunakan gulungan selimut, berikan bayi pembatas tubuh melalui pembedongan
atau menggunakan gulungan selimut pada tubuh dan kakinya (Straight, Barbara R
2005).

H. Pengkajian
I. Identitas
a. Klien
1. Nama :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Umur :
4. Alamat :
5. Golongan darah :
 6. Diagnosa medis :
7. Nomor CM :
8. Ruangan :
9. Tanggal masuk :
10. Tanggal pengkajian :
b. Orang tua
1. Nama :
2. Umur :
3. Golongan darah :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
II. Alasan dirawat :
III. Riwayat kesehatan sekarang :
IV. Riwayat prenatal :
V. Riwayat kesehatan keluarga :
VI. Pengkajian status kesehatan
a. Persepsi kesehatan
b. Nutrisi :
c. Eliminasi :
d. Aktivitas :
e. Tidur/istirahat :
f. Kognitif :
g. Peran :
h. Koping :
i. Nilai/kepercayaan :
VII. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :
b. Kesadaraan :
c. Apgar score :
d. Gestasional age :
e. Tanda vital :
f. Antopometri :
g. Kepala :
 h. Mata :
i. Hidung :
j. Mulut :
k. Telinga :
l. Leher :
m. Dada :
n. Jantung :
o. Paru-paru :
p. Abdomen :
q. Punggung :
r. Genitalia :
s. Ekstremitas :
t. Kulit :
u. Reflek :

VIII. Hasil pemeriksaan penunjang

I. Pathways keperawatan
J. Fokus intervensi dan rasional
1. Pola nafas tidak efektif

BAB III

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
IX. Identitas
c. Klien
11. Nama : By. Ny. L
12. Tempat, tanggal lahir : Semarang, 19 Mei 2018
13. Umur : 3 hari
14. Alamat : Ngaliyan
15. Golongan darah :-
16. Diagnosa medis : NCB KMK
17. Nomor CM : 561251
18. Ruangan : Tulip
19. Tanggal masuk : 18 Mei 2018
20. Tanggal pengkajian : 21 Mei 2018
d. Orang tua
7. Nama : Ny. L
8. Umur : 30 th
9. Golongan darah :-
10. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
11. Pendidikan :-
12. Alamat : Ngaliyan
X. Alasan dirawat : Prematur, asfiksia ringan
XI. Riwayat kesehatan sekarang :-
XII. Riwayat prenatal :
XIII. Riwayat kesehatan keluarga :-
XIV. Pengkajian status kesehatan
j. Persepsi kesehatan
 k. Nutrisi : Pemberian ASI, jumlah minum 5ml, terpasang
selang OGT
l. Eliminasi : Normal, tidak diare
m. Aktivitas : Kesulitan dalam bernafas, terpasang oksigen
n. Tidur/istirahat : Normal
o. Kognitif : Merespon saat disentuh
p. Peran :-
q. Koping : bayi menangis lemah
r. Nilai/kepercayaan :-
XV. Pemeriksaan fisik
v. Keadaan umum : Cukup
w. Kesadaraan : Composmentis
x. Apgar score :
0 1 2 3 1 mnt 5 mnt 10 mnt
>Denyut
Tak ada < 100 2 2 2
>100 jantung
Tak ada Tak teratur Baik Pernafasan 2 2 2
Lemah Sedang Baik Tonus otot 1 2 2
Reka
Tak ada Meringis Menangis 1 1 2
rangsang
Merah
jambu, Merah
Biru/Putih Warna 1 1 1
ujung- jambu
ujung biru
Total 7 8 9

y. Gestasional age :
z. Tanda vital : HR: 120 x/menit, RR: 40x/menit, S: 37oC
aa. Antopometri : BB: 1840 gr, TB: 46 cm, LD: 29 cm, LK: 31
cm
bb. Kepala : Normal, bulat
cc. Mata : Normal, tidak anemis, sklera putih, pupil
isokor
 dd. Hidung : Bersih,
ee. Mulut : Lembab, reflek rooting (+), reflek sucking (+)
ff. Telinga : Normal, bersih
gg. Leher : Normal, tidak ada tanda pembesaran kelenjar
hh. Dada : Normal, pergerakan retraksi dada, pernafasan
vesikuler
ii. Jantung : Normal, irama jantung reguler
jj. Paru-paru :
kk. Abdomen : Normal, bentuk datar, tali pusat belum lepas,
bising usus kuat
ll. Punggung :
mm. Genitalia : Normal, laki-laki, scrotum dan testis lengkap
nn. Ekstremitas : Atas  bentuk normal, tonus otot kuat, Bawah
 bentuk normal, tonus otot kuat
oo. Kulit : Kemerahan
pp. Reflek : Reflek rooting (+), reflek sucking (+)

XVI. Hasil pemeriksaan penunjang

Bilirubin total 10.31 mg/dl
Bilirubin direk 0.47 mg/dl
Bilirubin indirek 9.84 mg/dl

B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis

C. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi

1. Intervensi
Tanggal Diagnosa
No. Tujuan Rencana tindakan Rasional
dan Jam Keperawatan
1. 21-5-18, Pola nafas Sesak 1. Ukur RR dan 1. Kecepatan
15.20 tidak efektif berkurang, SPO2 biasanya
b.d pola nafas 2. Atur posisi mencapai
 hiperventilasi teratur untuk kedalaman
memaksimalk pernafasan
an ventilasi bervariasi
3. Auskultasi tergantung
suara nafas derajat
tambahan gagal nafas
4. Kolaborasi 2. Kelebihan
pemberian O2 volume
5. Pasang O2 cairan
6. Observasi pola sering
nafas klien menimbulk
an kongesti
paru
2. 21-5-18, Ketidakseimb Nutrisi 1. Kaji adanya 1. Mengetahui
15.40 angan nutrisi terpenuhi alergi kekurangan
kurang dari 2. Kolaborasi nutrisi klien
kebutuhan dengan ahli 2. Mengidenti
tubuh b.d gizi fikasi
faktor 3. Berikan ASI ketidakseim
biologis 4. Monitor jumlah bangan
nutrisi dan nutrisi
kandungan 3. Kolaborasi
kalori dengan ahli
gizi

2. Implementasi
Tanggal Catatan Tanda
No. DX. Kep Implementasi
dan Jam Perkembangan Tangan
1. Pola nafas tidak 21-5-18, 1. Memantau S: -
efektif b.d 15.20 adanya pucat O: bayi menangis
hiperventilasi dan sianosis kurang kuat, gerakan
2. Memantau kurang aktif, retraksi
kecepatan, dada minimal
 irama dan
frekuensi
pernapasan
2. Ketidakseimban 21-5-18, 1. Monitor S: -
gan nutrisi 15.40 kalori dan O: terpasang selang
kurang dari intake nutrisi OGT, ASI
kebutuhan 2. Kolaborasi
tubuh b.d faktor dengan ahli
biologis gizi
3. Berikan ASI

3. Evaluasi
No. DX. Tanggal Tanda
Evaluasi
Kep dan Jam Tangan
1. 21-5-18, S: -
15.20 O: Bayi menangis, aktif, ikterik, terpasang
CPAP PEEP 6 F102: 30%, SPO2: 97%, S: 37
C, HR: 140 x/menit, RR: 40 x/menit, BAK
(+)
A: Masalah pola nafas tidak efektif belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Observasi pola nafas klien
- Kolaborasi pemberian O2
- Kolaborasi fototerapi
2. 21-5-18, S: -
15.40 O: Bayi menangis, terpasang selang OGT,
BB: 1840 gr, BAB (+)
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Observasi nutrisi klien
- Kolaborasi dengan ahli gizi
 - Berikan ASI sesuai kebutuhan

BAB IV

PEMBAHASAN

A. Pengertian diagnosa keperawatan yang ditegakkan

B. Bagaimana proses terjadinya diagnosa tersebut
C. Alasan mengapa diagnosa tersebut ditegakkan
D. Rencana apa yang ditetapkan untuk mengatasi masalah dan tindakan yang sudah
dilakukan, apa alasannya? Bagaimana kekuatan dan kendalanya?
E. Bagaimana evaluasi dari tiap diagnosa, adakah kelemahan/kendala yang ditemui dan
bagaimana solusinya?

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Prematur adalah bayi yang sebelum waktunya, biasanya < 37 minggu dengan
berat badan antara 1000 – 2500 gram. Etiologi prematur yaitu faktor ibu yang meliputi
penyakit, usia, keadaan sosial ekonomi, faktor kehamilan, faktor janin, faktor-faktor lain.
Penanganan yang perlu diperhatikan adalah pengaturan suhu lingkungan
pemberian makanan dan siap sedia dengan tabung O2 pada bayi prematur makin pendek
masa kehamilan, makin sulit persoalan yang dihadapi dan makin tinggi angka kematian
perinatal.
Biasanya kematian disebabkan oleh pernafasan, infeksi cacat bawaan dan trauma
pada otak. Pengaturan suhu lingkungan seperti bayi dimasukkan dalam incubator dengan
suhu yang diatur sekitar 24-37 0C. Makanan BBLR umumnya bayi prematur belum
sempurna reflek menghisap dan batuknya, kapaistas lambung masih kurang. Maka
makanan diberikan dengan pipet sedikit demi sedikit namun sering.
Dasar perawatannya seperti pengawasan dan perawatan selama kehamilan dan
persalinan, pernafasan harus segera dibenahi, pertahankan suhu tubuh berikan nutrisi
yang sesuai pencegahan infeksi.
 Dari hasil tindakan yang dilakukan terdapat kesenjangan antara teori dan praktek
dalam lapangan, yakni dalam pemasangan sonde di teori di sebutkan bahwa petugas
menggunakan handscoon dan mengukur dari telinga ke pangkal hidung, dari pangkal
hidung menuju epigastrum, tetapi dalam kenyataan praktek petugas hanya menggunakan
tangan biasa tanpa sonde serta tidak dilakukan pengukuran.

B. Saran

XVII. Analisa data

Data Fokus Masalah Keperawatan
S: - Pola nafas tidak efektif
O: Pernafasan retraksi dada (+),
terpasang selang O2

S: - Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

O: ASI, terpasang OGT kebutuhan tubuh

XVIII. Prioritas masalah

1. Pola nafas tidak efektif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

XIX. Intervensi
Tanggal Diagnosa
No. Tujuan Rencana tindakan Rasional
dan Jam Keperawatan
1. 21-5-18, Pola nafas Sesak 7. Ukur RR dan 3. Kecepatan
15.20 tidak efektif berkurang, SPO2 biasanya
b.d pola nafas 8. Atur posisi mencapai
hiperventilasi teratur untuk kedalaman
memaksimalk pernafasan
an ventilasi bervariasi
9. Auskultasi tergantung
suara nafas derajat
tambahan gagal nafas
 10. Kolaborasi 4. Kelebihan
pemberian O2 volume
11. Pasang O2 cairan
12. Observasi pola sering
nafas klien menimbulk
an kongesti
paru
2. 21-5-18, Ketidakseimb Nutrisi 5. Kaji adanya 3. Mengetahui
15.40 angan nutrisi terpenuhi alergi kekurangan
kurang dari 6. Kolaborasi nutrisi klien
kebutuhan dengan ahli 4. Mengidenti
tubuh b.d gizi fikasi
faktor 7. Berikan ASI ketidakseim
biologis 8. Monitor jumlah bangan
nutrisi dan nutrisi
kandungan 5. Kolaborasi
kalori dengan ahli
gizi

XX. Implementasi
Tanggal Catatan Tanda
No. DX. Kep Implementasi
dan Jam Perkembangan Tangan
3. Pola nafas tidak 21-5-18, 3. Memantau S: -
efektif b.d 15.20 adanya pucat O: bayi menangis
hiperventilasi dan sianosis kurang kuat, gerakan
4. Memantau kurang aktif, retraksi
kecepatan, dada minimal
irama dan
frekuensi
pernapasan
4. Ketidakseimban 21-5-18, 4. Monitor S: -
gan nutrisi 15.40 kalori dan O: terpasang selang
kurang dari intake nutrisi OGT, ASI
 kebutuhan 5. Kolaborasi
tubuh b.d faktor dengan ahli
biologis gizi
6. Berikan ASI

XXI. Evaluasi
No. DX. Tanggal Tanda
Evaluasi
Kep dan Jam Tangan
1. 21-5-18, S: -
15.20 O: Bayi menangis, aktif, ikterik, terpasang
CPAP PEEP 6 F102: 30%, SPO2: 97%, S: 37
C, HR: 140 x/menit, RR: 40 x/menit, BAK
(+)
A: Masalah pola nafas tidak efektif belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Observasi pola nafas klien
- Kolaborasi pemberian O2
- Kolaborasi fototerapi
2. 21-5-18, S: -
15.40 O: Bayi menangis, terpasang selang OGT,
BB: 1840 gr, BAB (+)
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Observasi nutrisi klien
- Kolaborasi dengan ahli gizi
- Berikan ASI sesuai kebutuhan