LAPORAN PENDAHULUAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)

Oleh :

MAFTUH ARIFIN (P17420211078) II B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PRODI KEPERAWATAN PURWOKERTO

2013
1

LATAR BELAKANG

WHO ( World Health Organization) sejak tahun 1961 menyatakan bahwa semua bayi baru lahir yang berat badannya kurang atau sama dengan 2500gram disebut low birth weight infant (bayi berat badan lahir rendah, BBLR). Definisi WHO tersebut dapat disimpulkan secara ringkas sebagai bayi berat badan lahir rendah adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang atau sama dengan2500 gram. Kelahiran bayi berat badan lahir rendah terus meningkat pertahunnya di negara maju seperti Amerika Serikat, sedangkan di Indonesia kelahiran bayi berat badan lahir rendah justru diikuti kematian bayi, kelahiranbayi berat badan lahir rendah tidak bisa diabaikan begitu saja. BBLR dapat berakibat terhambatnya pertumbuhan dan perkembangan, gangguan pendengaran, penglihatan, masalah perilaku serta rentan terhadap infeksi terhadap gangguan saluran pernafasan.

A. PENGERTIAN Bayi berat lahir rendah ( BBLR ) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram ( berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir). BBLR adalah bayi baru lahir dengan BB 2500 gram/ lebih rendah (WHO 1961). BBLR adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gr tanpa memperhatikan umur kehamilan ( Mansjoer, 2003 : 326 ) BBLR adalah bayi dengan berat badanya 2500 gr atau kurang saat lahir dianggap mengalami masa gestasi yang diperpendek, maupun pertumbuhan intrauterin yang kurang dari yang diharapkan atau keduanya (Sacharin, 1956: 172)

B. KLASIFIKASI Menurut ukurannya di bagi menjadi : a) Bayi berat lahir rendah (BBLR) berat lahir 1500 2500 gram b) Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) berat lahir < 1500 gram c) Bayi berat lahir ekstrim rendah (BBLER) berat lahir < 1000 gram (Sarwono, 2002 : 376)

Bayi berat lahir rendah ( BBLR ) menurut Surasmi (2003) dikelompokan menjadi : a) Prematuritas murni Masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi berat atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan (NKB SMK) b) Dismaturitas Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu. Berat bayi mengalami retardasi pertumbuhan intruterin dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya (KMK)

C. ETIOLOGI Penyebab kelahiran prematur tidak diketahui, tapi ada beberapa faktor yang berhubungan, yaitu : 1) Faktor ibu Gizi saat hamil yang kurang
3

 Umur kurang dari 20 tahun atau diaatas 35 tahun Jarak hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat Penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah, perokok 2) Faktor kehamilan Hamil dengan hidramnion Hamil ganda Perdarahan antepartum Komplikasi kehamilan : preeklamsia/eklamsia, ketuban pecah dini 3) Faktor janin Cacat bawaan Infeksi dalam rahim 4) Factor yang masih belum diketahui (IBG,Manuaba , 2010 : 326 )

D. TANDA DAN GEJALA Gambaran klinis BBLR secara umum adalah : a) Prematuritas murni 1. BB < 2500 gram, PB < 45 cm, LK < 33 cm, LD < 30 cm 2. Masa gestasi < 37 minggu 3. Kepala lebih besar dari pada badan, kulit tipis transparan, mengkilap dan licin 4. Lanugo banyak terdapat terutama pada daerah dahi, pelipis, telinga dan lengan, lemak subkutan kurang, ubun-ubun dan sutura lebar 5. Genetalia belum sempurna, pada wanita labia minora belum tertutup oleh labia mayora, pada laki-laki testis belum turun. 6. Tulang rawan telinga belum sempurna, rajah tangan belum sempurna 7. Pembuluh darah kulit banyak terlihat, peristaltik usus dapat terlihat 8. Rambut tipis, halus, teranyam, puting susu belum terbentuk dengan baik 9. Bayi kecil, posisi masih posisi fetal, pergerakan kurang dan lemah 10. Banyak tidur, tangis lemah, pernafasan belum teratur dan sering mengalami apnea, otot masih hipotonik 11. Reflek tonus leher lemah, reflek menghisap, menelan dan batuk belum sempurna

b) Dismaturitas 1) Kulit berselubung verniks kaseosa tipis/tak ada, 2) Kulit pucat bernoda mekonium, kering, keriput, tipis 3) Jaringan lemak di bawah kulit tipis, bayi tampak gesit, aktif dan kuat 4) Tali pusat berwarna kuning kehijauan

E. PATOFISIOLOGI Semakin kecil dan semakin prematur bayi, maka akan semakin tinggi risiko gizinya. Beberapa faktor yang memberikan efek pada masalah gizi; 1. Menurunnya simpanan zat gizi, cadangan makanan di dalam tubuh sedikit. Hampir semua lemak, glikogen, dan mineral seperti zat besi, kalsium, fosfor, dan seng dideposit selama 8 minggu terakhir kehamilan. 2. Meningkatnya kebutuhan energi dan nutrien untuk pertumbuhan dibandingkan BBLC. 3. Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan. Koordinasi antara reflek hisap dan menelan, dengan penutupan epiglotis untuk mencegah aspirasi pneoumonia belum berkembang denan baik sampai kehamilan 32 34 minggu. Penundaan pengosongan lambung atau buruknya motilitas usus sering terjadi pada bayi preterm. Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan, pada bayi preterm

mempunyai lebih sedikit simpanan garam empedu, yang diperlukan untuk mencerna dan mengabsorbsi lemak dibandingkan dengan bayi aterm. Produksi amilase pankreas dan lipase, yaitu enzim yang terlibat dalam pencernaan lemak dan karbohidrat juga menurun. Begitu pula kadar laktose (enzim yang diperlukan untuk mencerna susu) juga sampai sekitar kehamilan 34 minggu.Paru yang belum matang dengan peningkatan kerja nafas dan kebutuhan kalori yang meningkat. Masalah pernafasan juga akan mengganggu makanan secara oral. Potensial untuk kehilangn panas akibat permukaan tubuh dibanding dengan BB dan sedikitnya jaringan lemak di bawah kulit. Kehilangan panas ini akan meningkatkan kebutuhan akan kalori.

F. KOMPLIKASI Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain : a) Hipotermia b) Hipoglikemia c) Gangguan cairan dan elektrolit d) Hiperbilirubinemia e) Sindroma gawat nafas f) Paten duktus arteriosus g) Infeksi h) Perdarahan intraventrikuler i) Apnea of Prematurity j) Anemia

Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan berat lahir rendah (BBLR) antara lain a) Gangguan perkembangan b) Gangguan pertumbuhan c) Gangguan penglihatan (Retinopati) d) Gangguan pendengaran e) Penyakit paru kronis f) Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit g) Kenaikan frekuensi kelainan bawaan

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada BBLR meliputi : a) Analisa gas darah ( PH kurang dari 7,2 ) b) Penilaian APGAR score meliputi ( warna kulit, frekuensi jantung, usaha napas, tonus otot dan reflex ) c) Pemeriksaan EEG dan ETC ketika sudah timbul komplikasi d) Pemeriksaan fungsi paru e) Pemeriksaan fungsi kardiovaskuler

f) Pemeriksaan kadar glukosa Pada bayi aterm kadar gula dalam darah 50 - 60 mg/dl dalam 72 jam pertama.Pada bayi berat lahir rendah kadar gula darah 40 mg /dl hal ini disebabkan karena cadangan makanan glikogen yang belum mencukupi ( hiploglikemi).bila kadar gula darah sama dengan atau kurang dari 20 mg/ dl g) Pemeriksan kadar bilirubin Kadar bilirubin normal pada bayi prematur 10 mg/dl, dengan 6 mg/dl pada hari pertamake hidupan, 8 mg/dl 1- 2hari, dan 12 mg/dl pada 3-5 hari. Hiperbilirubun terjadi karena belum matangnya fungsi hepar. h) Jumlah sel darah putih : 18.000 mm3, neutrofil meningkat sampai 23.000 24.000 mm3 hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis). i) Hematokrit (Ht) : 43% - 61% (peningkatan sampai 65% atau lebih menandakaan polisitemia, penurunan kadar menunjukan anemia atau hemoragikprenatal/ perinatal) j) Hemoglobin (Hb) : 15 -20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemi atau hemolisis berlebihan) k) Destrosix : tetes glukosa pertama selama 4 -6 jam pertama setelah kelahiran ratra- rata 40 50 mg/dl meningkat 60 -70 mg/dl pada hari ke tiga. l) Pemantauan Elektrolit (Na, K. Cl), biasanya dalam batas normal pada awalnya.

H. PENATALAKSAAN a) Penanganan bayi Semakin kecil bayi dan semakin premature bayi, maka semakin besar perawatan yang diperlukan, karena kemungkinan terjadi serangan sianosis lebih besar. Semua perawatan bayi harus dilakukan didalam incubator b) Pelestarian suhu tubuh Bayi dengan berat lahir rendah, mempunyai kesulitan dalam mempertahankan suhu tubuh. Bayi akan berkembang secara memuaskan, asal suhu rectal dipertahankan antara 35,50 C s/d 370 C. Bayi berat rendah harus diasuh dalam suatu suhu

lingkungan dimana suhu normal tubuhnya dipertahankan dengan usaha metabolic yang minimal. Bayi berat rendah yang dirawat dalam suatu tempat tidur terbuka, juga memerlukan pengendalian lingkungan secara seksama. Suhu perawatan harus diatas
8

25 0 C, bagi bayi yang berat sekitar 2000 gram, dan sampai 300 C untuk bayi dengan berat kurang dari 2000 gram. c) Inkubator Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator. Prosedur perawatan dapat dilakukan melalui jendela atau lengan baju. Sebelum memasukkan bayi kedalam incubator, incubator terlebih dahulu dihangatkan, sampai sekitar 29,4 0 C, untuk bayi dengan berat 1,7 kg dan 32,20C untuk bayi yang lebih kecil. Bayi dirawat dalam keadaan telanjang, hal ini memungkinkan pernafasan yang adekuat, bayi dapat bergerak tanpa dibatasi pakaian, observasi terhadap pernafasan lebih mudah. d) Pemberian oksigen Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi preterm BBLR, akibat tidak adanya alveoli dan surfaktan. Konsentrasi O2 yang diberikan sekitar 30- 35 % dengan menggunakan head box, konsentrasi O2 yang tinggi dalam masa yang panjang akan menyebabkan kerusakan pada jaringan retina bayi yang dapat menimbulkan kebutaan e) Pencegahan infeksi Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai system imunologi yang kurang berkembang, ia mempunyai sedikit atau tidak memiliki ketahanan terhadap infeksi. Untuk mencegah infeksi, perawat harus menggunakan gaun khusus, cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi, memakai masker, gunakan gaun/jas, lepaskan semua asessoris dan tidak boleh masuk kekamar bayi dalam keadaan infeksi dan sakit kulit. f) Pemberian makanan Pemberian makanan secara dini dianjurkan untuk membantu mencegah terjadinya hipoglikemia dan hiperbillirubin. ASI merupakan pilihan pertama, dapat diberikan melalui kateter ( sonde ), terutama pada bayi yang reflek hisap dan menelannya lemah. Bayi berat lahir rendah secara relative memerlukan lebih banyak kalori, dibandingkan dengan bayi preterm.

I. PENCEGAHAN Pada kasus bayi berat lahir rendah (BBLR) pencegahan/ preventif adalah langkah yang penting. Hal-hal yang dapat dilakukan

1. Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali selama kurun kehamilan dan dimulai sejak umur kehamilan muda. Ibu hamil yang diduga berisiko, terutama faktor risiko yang mengarah melahirkan bayi BBLR harus cepat dilaporkan, dipantau dan dirujuk pada institusi pelayanan kesehatan yang lebih mampu 2. Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim, tanda tanda bahaya selama kehamilan dan perawatan diri selama kehamilan agar mereka dapat menjaga kesehatannya dan janin yang dikandung dengan baik 3. Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur reproduksi sehat (20-34 tahun) 4. Perlu dukungan sektor lain yang terkait untuk turut berperan dalam meningkatkan pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga agar mereka dapat meningkatkan akses terhadap pemanfaatan pelayanan antenatal dan status gizi ibu selama hamil

J. GANGGUAN YANG MUNGKIN TERJADI Dengan kurang sempurnanya alat-alat dalam tubuhnya baik anatomis maupun fisiologis maka mudah timbul beberapa kelainan seperti berikut ini : 1. Suhu tubuh yang tidak stabil oleh karena kesulitan mempertahankan suhu tubuh yang disebabkan oleh penguapan yag bertambah akibat dari kurangnya jaringan lemak dibawah kulit, permukaan tubuh relatif lebih luas dibandingkan dengan berat badan, otot yang tidak aktif,produksi panas yang berkurang oleh karena lemak coklat (brown fat) yang belum cukup serta pusat pengaturan suhu yang belum berfungsi sebagaimana mestinya. 2. Gangguan pernafasan yang sering menimbulkan penyakit berat pada BBLR. Hal ini disebabkan kekurangan surfactan(rasio lesitin/sfingomielin kurang dari 2), pertumbuhan dan pengembangan paru yang belum sempurna, otot pernafasan yang masih lemah yang tulang iga yang mudah melengkung(pliable thorak) 3. Penyakit gangguan pernafasan yang sering pada bayi BBLR adalah penyakit membran hialin dan aspirasi pneumoni. 4. Gangguan alat pencernaan dan problema nutrisi, distensi abdomen akibat dari motilitas usus berkurang, volume lambung berkurang sehingga waktu pengosongan lambung bertambah, daya untuk mencernakan dan mengabsorbsi lemak,
10

laktosa,vitamin yang larut dalam lemakdan bebberapa mineral tertentu berkurang. Kerja dari sfingter kardio esofagus yang belum sempurna memudahkan terjadinya regurgitasi isi lambung ke esofagus dan mudah terjadi asspirasi. 5. Imatur hati memudahkan terjadinya hiperbilirubinemia dan defisiensi vitamin K. 6. Ginjal yang immatur baik secara anatomis maupun fungsinya. Produksi urine yang sedikit, urea clearence yang rendah, tidak sanggup mengurangi kelebihan airtubuh dan elektrolit dari badan dengan akibat mudah terjadi edema dan asidosis metabolik. 7. Perdarahan mudah terjadi karena pembuluh darah yang rapuh (fragile), kekurangan faktor pembekuan seperti protrombine, faktor VII dan faktor christmas. 8. Gangguan imunologok, daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang karena rendahya kadar Ig G gamma globulin. Bayi prematur relatif belum sanggup membentuk antibodi dan daya fagositosis serta reaksi terhadap infeksi masih belum baik 9. Perdarahan intraventrikuler, lebih dari 50% bayi prematur menderita perdarahan intraventrikuler. Hal ini disebabkan oleh karena bayi BBLR sering menderita apnea,asfuksia berat dan sindroma gangguan pernafasan. Luasnya perdarahan intraventrikuler 10. Retrolental Fibroplasia : dengan menggunakan oksigen dengan konsentrasi tinggi(PaO2 lebih dari 115 mmHg : 15 kPa) maka akan terjadi vasokonstriksi pembuluh darah retina yang diikuti oleh proliferasi kapiler-kapiler baru kedaerah yang iskemi sehingga terjadi perdarahan, fibrosis, distorsi dan parut retina sehingga bayi menjadi buta. Untuk menghindari retrolental fibroplasia maka oksigen yang diberikan pada bayi prematur tidak boleh lebih dati 40%. Hal ini dapat dicapai dengan memberikan oksigen dengan kecepatan 2 liter permenit.

11

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN 1) Pengkajian umum a. Dengan menggunakan timbangan elektronik, timbang setiap hari, atau lebih sering apabila diinstruksikan. b. Ukur panjang dan lingkar kepala secara periodik. c. Gambarkan bentuk dan ukuran tubuh umum, postur saat istirahat, kemudahan bernafas, adanya edema, dan lokasinya. d. Gambarkan adanya deformitas yang nyata. e. Gambarkan adanya tanda disstres: warna buruk, mulut terbuka, kepala terangguk-angguk, meringis, alis berkerut.

2) Pengkajian pernafasan a. Gambarkan bentuk dada (barrel, cembung), kesimetrisan, adanya insisi, selang dada, atau penyimpangan lain. b. Gambarkan otot aksesori: pernafasan cuping hidung atau substansial, interkostal, atau retraksi subklavikular. c. Tentukan frekuensi dan keteraturan pernafasan. d. Auskultasi dan gambarkan bunyi pernafasan: stridor, krekels, mengi, ronki basah, area yang tidak ada bunyinya, mengorok, penurunan udara masuk, keseimbangan bunyi nafas. e. Tentukan apakah penghisapan diperlukan. f. Gambarkan tangisan bila tidak diintubasi. g. Gambarkan oksigen ambien dan metode pemberian, bila diintubasi gambarkan ukuran selang, jenis ventilator dan penyiapannya, serta metode pengamanan selang. h. Tentukan saturasi oksigen dengan oksimetri nadi dan tekanan parsial oksigen dan karbon dioksida dengan oksigen transkutan dan karbondioksida transkutan.

3) Pengkajian kardiovaskular a. Tentukan frekuensi dan irama jantung. b. Gambarkan bunyi jantung, termasuk adanya murmur.
12

c. Tentukan titik intensitas maksimum, titik di mana bunyi dan palpasi denyut jantung yang terkeras (perubahan pada titik intensitas maksimum dapat menunjukkan pergeseran mediastinal). d. Gambarkan warna bayi: sianosis, pucat, pletora, ikterik, mottling. e. Kaji warna kuku, membran mukosa, bibir. f. Tentukan tekanan darah. Tunjukkan ekstremitas yang digunakan dan ukutan manset, periksa setiap ekstremitas setidaknya sekali. g. Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler (< 2 3 detik), perfusi perifer mottling. h. Gambarkan monitor, parameternya, dan apakah alarm berada pada posisi on.

4) Pengkajian gastrointestinal a. Tentukan distensi abdomen: lingkar perut bertambah, kulit mengkilat, tandatanda eritema dinding abdomen, peristaltik yang dapat dilihat, lengkung susu yang dapat dilihat, status umbilikus. b. Tentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan waktu yang berhubungan dengan pemberian makan. c. Gambarkan jumlah, warna, konsistensi, dan bau dari adanya muntah. d. Gambarkan jumlah, warna, dan konsistensi feses, periksa adanya darah samar dan atau penurunan substansibila diinstruksikan atau diindikasikan dengan tampilan feses. d. Gambarkan bisisng usus, ada atau tidak ada.

5) Pengkajian genitourinaria a. b. c. Gambarkan adanya abnormalitas genetalia. Gambarkan jumlah urin (warna, pH, dll). Periksa BB (pengkajian paling akurat untuk hidrasi).

6) Pengkajian neurologis-muskuloskeletal a. Gambarkan gerakan bayi: acak, bertujuan, gelisah, kedutan, spontan, menonjol, tingkat aktivitas dengan stimulasi, evaliasi berdasarkan usia gestasi. b. Gambarkan posisi atau sikap bayi: fleksi, ekstensi. c. Gambarkan reflek yang diamati: moro, menghisap, Babinski, reflek plantar, dan reflek yang diharapkan.
13

d. Tentukan perubahan pada lingkar kepala (bila diindikasikan).

7) Pengkajian suhu a. Tentuka suhu kulit dan aksila. b. Tentukan dengan suhu lingkungan.

8) Pengkajian kulit a. Gambarkan adanya perubahan warna, area kemerahan, tanda iritasi, lepuh, abrasi atau area gundul, khususnya di mana alat pemantau, infus, atau alat lain lontak dengan kulit, periksa juga dan perhatikan adanya preparat kulit yang digunakan (misal plester,, providin-iodin). b. c. d. Tentukan tekstur dan turgor kulit: kering, halus, pecah-pecah, terkelupas, dll. Gambarkan adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir. Tentukan apakah kateter infus intravena atau jarum berada pada tempatnya dan amati adanya tanda-tanda infiltrasi. e. Gambarkan jalur pemadangn kateter infus intravena, jenis (arteri, vena, perifer, umbilikus, sentral, vena sentral perifer), jenis infus (obat, salin, dekstrosa, elektrolit, lemak, nutrisi parenteral total), jenis pompa infus dan frekuensi aliran, jenis jarum (kupu=kupu, kateter), tampilan area insersi.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola nafas tidak efektif b.d imatur pusat pernafasan / otot pernafasan masih lemah 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk 3. Ketidak efektifan pola minum bayi b.d prematuritas 4. Resiko terhadap perubahan suhu tubuh (termoregulasi) b.d pusat pengaturan suhu tubuh yang belum sempurna, penurunan lemak subkutan 5. Resiko kekurangan volume cairan b.d regulasi berlebihan imatur ginjal (kegagalan untuk mengkosentrasi urin) 6. Resiko terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d otot pencernaan yang masih lemah adekuatan simpanan nutrisi
14

(imatur sfingter cardioesofagus ),ketidak

7. Resiko terhadap infeksi b.d daya tahan tubuh menurun 8. Kurang pengetahuan b.d prosedur perawatan 9. Menyusui tidak evektif b.d refleks hisap masih lemah 10. Pola makan bayi tidak efektif b.d prematuritas (sfingter kardiakesofagus belum matur) 11. Gangguan perfusi jaringan perifer b.d tekanan darah rendah 12. Resiko teraspirasi b.d penurunan sfingter esofagus, gangguan menelan, adanya regurgitasi 13. Resiko pertumbuhan tidak proporsional b.d prematuritas 14. Resiko keterlambatan perkembangan b.d Prematuritas 15. Resiko kerusakan integritas kulit b.d factor mekanik penekanan 16. Resiko syndrom kematian bayi mendadak b.d berat lahir rendah

C. INTERVENSI DIAGNOSA I : Pola nafas tidak efektif b.d imatur pusat pernafasan / otot pernafasan masih lemah Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan monitoring vital sign selama proses keperawatan diharapkan pola nafas kembali efektif yang ditunjukkan dengan status respiratori sering menunjukkan ventilasi baik dengan skala 4 NOC : Respiratory status : ventilation Kriteria hasil : a. Bernafas mudah b. Tidak ada suara tambahan c. Ekspansi dada simetris d. Irama nafas normal e. Tanda tanda vital dalam batas normal Indikator skala : 1 2 3 4 : Tidak pernah menunjukan : Jarang menunjukan : Kadang menunjukan : Sering menunjukan
15

: Selalu menunjukan

NIC : Vital Sign Monitory Intervensi : a. Monitor td, nadi, suhu, dan RR b. Monitor frekuensi dan irama pernafasan c. Monitor suara paru d. Monitor pola nafas abnormal e. Monitor sianosis perifer

DIAGNOSA II : Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pengaturan jalan nafas selamam proses keperawatan diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif yang ditunjukkan dengan status respiratori selalu menunjukkan potensi jalan nafas baik dengan skala 5 NOC : Respiratory status : Airway patency Kriteria hasil : a. b. c. Mendemonstrasikan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dispnea Mampu bernafas dengan mudah dan tidak ada purse lips Menunjukan jalan nafas yang paten (pasien tidak merasa tercekik, irama nafas frekuensi,pernafasan dalam rentang normal) d. Keluarga mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas. Indikator skala : 1 2 3 4 5 : Tidak pernah menunjukan : Jarang menunjukan : Kadang menunjukan : Sering menunjukan : Selalu menunjukan

16

NIC : Airway management Intervensi : a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (posisi hiperekstensi dengan memberi gulungan popok di bawah bahu) b. Keluarkan sekret dengan vibrasi atau suction c. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan d. Identifikasi pasien adanya alat nafas buatan e. Monitor respirasi dan status oksigen

DIAGNOSA. III : Ketidak efektifan pola minum bayi b.d prematuritas Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan monitor nutrisi selama proses keperawatan diharapkan pola minum bayi efektif yang selalu menunjukan kemandirian penyusuan pada bayi secara adekuat dengan skala 5 NOC : Breastfeeding Estabilshment : infant Kriteria hasil : a. Pasien dapat menyusu dengan efektif b. Mengverbalisasi teknik untuk mengatasi masalah menyusui c. Bayi menandakan kepuasan menyusui d. Ibu menunjukan harga diri yang positif dengan menyusui Indikator skala : 1. : Tidak pernah menunjukan 2. : Jarang menunjukan 3. : Kadang menunjukan 4. : Sering menunjukan 5. : Selalu menunjukan

NIC : Monitor Nutrisi Intervensi : a. Berat pasien dalam interval

17

b. Monitor interaksi ibu dan anak dalam menyusui c. Monitor level energi, kelemahan, kelelahan d. Monitir kalori dan masukan nutrisi

DIAGNOSA IV : Resiko terhadap perubahan suhu tubuh (termoregulasi) b.d pusat pengaturan suhu tubuh yang belum sempurna, penurunan lemak subkutan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan regulasi temperatur selama proses keperawatan diharapkan suhu tubuh dalam batas normal yang selalu menunjukan dengan termoregulasi yang baik dengan skala 5 NOC : Thermoregulation Kriteria hasil : a. Suhu tubuh dalam rentang normal b. Tidak ada perubahan warna kulit c. Nadi dan respirasi dalam rentang normal d. Hidrasi adekuat Indikator skala : 1 : Tidak pernah menunjukan 2 : Jarang menunjukan 3 : Kadang menunjukan 4 : Sering menunjukan 5 : Selalu menunjukan NIC : Temperature regulation Intervensi : a. Monitor suhu tubuh minimal setiap 2 jam b. Monitor tanda tanda hipertermi atau hipotermi c. Monitor tanda tanda vital d. Monitor warana dan suhu kulit
18

e. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi f. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh g. Rawat pasien dalam incubator

DIAGNOSA V : Resiko kekurangan volume cairan b.d regulasi berlebihan imatur ginjal (kegagalan untuk mengkosentrasi urin) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan menejemen cairan selama proses keperawatan diharapkan kebutuhan cairan pasien dapat terpenuhi atau tercukupi dengan selalu menunjukan keseimbangan cairan adekuat dengan skala 5 NOC : Fluid balance Kriteria hasil : a. Mempertahankan output urin sesuai dengan usia dan berat badan b. Tanda tanda vital dalam batas normal c. Tidak ada tanda tanda dehidrasi d. Elastisitas turgor kulit baik e. Membran mukosa lembab, f. Tidak ada rasa haus yang berlebi Indikator skala : 1 : Tidak pernah menunjukan 2 : Jarang menunjukan 3 : Kadang menunjukan 4 : Sering menunjukan 5 : Selalu menunjukan NIC : Fluid Management Intervensi : a. Timbang popok atau pembalut tiap kali ganti b. Pertahankan cairan intake dan output yang adekuat

19

c. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah orotostatik ) d. Monitor TTV e. Kolaborasi pemberian cairan IV

DIAGNOSA VI : Resiko terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d otot pencernaan yang masih lemah (imatur sfingter cardioesofagus ),ketidak adekuatan simpanan nutrisi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pengelolaan nutrisi selama proses keperawatan diharapkan nutrisi pasien terpenuhi yang ditunjukan dengan status nutrisi selalu menujukan masuknya makanan dan cairan secara adekuat dengan skala 5 NOC : Nutritional status : Food and fluid intake Kriteria hasil : a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan dan umur kelahiran c. Keluarga Mampu mengidentifikasikan kebutuhan nutrisi d. Tidak ada tanda tanda malnutrisi e. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Indikator skala : 1 : Tidak pernah menunjukan 2 : Jarang menunjukan 3 : Kadang menunjukan 4 : Sering menunjukan 5 : Selalu menunjukan NIC : Pengelolaan nutrisi Intervensi : a. Pantau asupan nutrisi pasien b. Pantau nilai laboratorium
20

c. Timbang pasien pada interval yang tepat d. Berikan informasi kepada keluarga tentang kebutuhan nutrisi pasien dan bagaimana memenuhinya e. Kolaborasi bersama ahli gizi f. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan

DIAGNOSA VII : Resiko terhadap infeksi b.d daya tahan tubuh menurun Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan perlindungan terhadap infeksi selama proses keperawatan diharapkan klien terbebas dari resiko infeksi yang selalu menunjukan status imun yang baik dengan skala 5 NOC : Status imun Kriteria hasil : a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi b. Keluarga menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

c. Jumlah leukosit dalam batas normal Indikator skala : 1 : Tidak pernah menunjukan 2 : Jarang menunjukan 3 : Kadang menunjukan 4 : Sering menunjukan 5 : Selalu menunjukan NIC : Perlindungan terhadap infeksi Intervensi : a. Pantau tanda dan gejala infeksi ( misal : suhu tubuh , denyut jantung ) b. Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi (misal : tanggap imun rendah) c. Pantau hasil laboratorium(leukosit) d. Ajarkan kepada keluarga tanda atau gejala infeksi dan kapan harus melaporkan ke pusat kesehatan
21

e. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan(lakukan perawatan tali pusat secara aseptik) f. Batasi jumlah pengunjung dan pantau pengunjang akan adanya lesi kulit g. Pertahankan teknik isolasi bila perlu

Diagnosa VIII perawatan Tujuan :

: Kurang pengetahuan berhubungan dengan, prosedur

Setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan pendidikan kesehatan selalu

tentang proses penyakit diharapkan pengetahuan keluarga adekuat dan

dilakukannya dengan menambah pengetahuan tentang proses penyakit dengan skala 5 NOC : Knowledge : disease process Kriteria hasil : a. Keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengobatan b. Keluarga mampu melaksanakan prosedur yang di jelaskan secara benar c. Keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang di jelaskan perawat / tim kesehatan lainnya Indikator skala : 1. Tidak pernah dilakukan 2. Jarang dilakukan 3. Kadang dilakukan 4. Sering dilakukan 5. Selalu dilakukan NIC : Teaching : disease process Intervensi : a. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang benar. b. Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat c. Identifikasikan kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

22

d. Sediakan informasi pada keluarga tentang kondisi dengan cara yang tepat diskusikan pilihan terapi atau penaganan.

Diagnosa IX : Menyusui tidak evektif b.d refleks hisap masih lemah Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan membantu menyusui diharapkan bayi dapat menyusu dengan efektif dan selalu menunjukan kemadirian bayi dalam menyusu dengan skala 5 NOC : Breatstfeeding eastablisment : infant Kriteria hasil : a. Ketepatan bayi menangkap / memasukan areola b. Keteptan bayi menekan areola c. Koreksi isapan dan penempatan lidah d. Terdengar tegukan e. Susui minimal 5 -10 tiap payudara Indikator skala : 1. Tidak pernah dilakukan 2. Jarang dilakukan 3. Kadang dilakukan 4. Sering dilakukan 5. Selalu dilakukan NIC : Membantu menyusui Intervensi : a. Sediakan kesempatan kontak ibu dan bayi untuk menysui sejak 2 hari setelah lahir b. Pantau kemampuan bayi dalam menghisap c. Pantau kemampuan bayi dalam menangkap areola d. Anjurkan pada ibu dalam menyusui, bayi dalam posisi relaks e. Diskusikan penggunaan pompa Asi jika bayi tidak mampu menghisap

23

Diagnosa X : Pola makan bayi tidak efektif b.d prematuritas (sfingter kardiakesofagus belum matur) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan monitor nutrisi diharapkan pola makan bayi efektif dan selalu menunjukan pertahanan menyusui yang sangat adekuat dengan skala 5 NOC : Breastfeeding Maintenance Kriteria hasil : a. Bayi tumbuh dalam rentang normal b. Perkembangan bayi dalam rentang normal c. Keluarga mengetahui perkembangan bayi d. Ibu mampu menyimpan ASI dengan benar Indikator skala : 1. Tidak adekuat 2. Sedikit adekuat 3. Cukup adekuat 4. Adekuat sedang 5. Sangat Adekuat NIC : Monitor Nutrisi Intervensi : a. BB dalam interval yang jelas b. Monitor BB yang hilang dan yang masuk c. Monitor bayi selama di susui / diberi makan d. Keluarga mengetaui pertumbuhan dan perkembangan bayi

Diagnosa XI : Gangguan perfusi jaringan perifer b.d tekanan darah rendah Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan perawatan sirkulasi

diharapkan perfusi jaringan perifer efektif dan tidak ada kompromi dengan monitor perfusi jaringan perifer dengan skala 5 NOC : Perfusi jaringan perifer
24

Kriteria hasil : a. Nadi perifer kuat b. Panca indra normal c. Fungsi otot lengkap d. Warna kulit normal e. Tidak ada edema perifer Indikator skala : 1. Kompromi sangat baik 2. Kompromi sekali 3. Kompromi baik 4. Kompromi sedang 5. Tidak ada kompromi NIC : Perawatan sirkulasi Intervensi : a. Evaluasi edema dan nadi perifer b. Pantau kulit adanya ulserasi atau tidak c. Naikan kepala dengan 20 derajat d. Monitor TD e. Pertahankan hidrasi yang adekuat

Diagnosa XII : Resiko teraspirasi b.d penurunan sfingter esofagus, gangguan menelan, adanya regurgitasi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan memposisikan pasien

diharapkan tidak terjadi aspirasi yang ditunjukan dengan status respirasi yang tidak ada kompromi perubahan gas dengan skala 5 NOC : Respiratory Status : Gas exchange

25

Kriteria hasil : a. Kemudahan bernafas b. Tidak ada sianosis c. Pa Oksigen dalam batas normal d. Pa carbondioksida dalam batas normal e. PH arteri dalam batas norma Indikator skala : 1 : Kompromi sangat baik 2 : Kompromi sekali 3 : Kompromi baik 4 : Kompromi sedang 5 : Tidak ada kompromi NIC : Positioning Intervensi : a. Tempatkan dalam posisi terapetik b. Tinggikan bagiant tubuh (kepala 20 darajat) c. Posisikan untuk mengurangi dispnea dan resiko aspirasi d. Posisikan untuk memudahkan ventilasi

Diagnosa XIII : Resiko pertumbuhan tidak proporsional b.d prematuritas Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan monitor nutrisi diharapkan

pertumbuhan proporsional yang ditunjukan dengan pertumbuhan dan tidak ada penyimpangan dari hasil yang diharapkan dengan skala 5 NOC : Growth Kriteria hasil : a. BB sesuai umur b. BB sesuai jenis kelamin
26

c. BB sesuai TB d. Lajunya penambahan BB e. Lingkar kepala sesuai umur Indikator skala : 1 : Penyimpangan luar biasa dari hasil yang di harapkan 2 : Penyimpangan berat dari hasil yang di harapkan 3 : Penyimpangan sedang dari hasil yang di harapkan Kompromi baik 4 : Penyimpangan cukup dari hasil yang di harapkan 5 :Tidak ada penyimpangan dari hasil yang di harapkan NIC : Nutrisi Monitory Intervensi : a. BB dalam interval yang jelas b. Monitor BB yang hilang dan yang masuk c. Monitor bayi selam disusui d. Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Diagnosa XIV : Resiko keterlambatan perkembangan b.d Prematuritas Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan perkembangan yang baik

diharapkan perkembangan tidak terjadi keterlambatan yang ditunjukan adaptasi bayi tidak ada penyimpangan dari hasil yang diharapkan dengan skala 5 NOC : Newborn Adaptation Kriteria hasil : a. Apgar score b. Indeks umur kehamilan c. Naadi rata rata 100 160 x/ menit d. Respirasi rata- rata 30 60 x/ menit e. Saturasi O2 > 90 %
27

f. Reflek menghisap g. BB h. Respon rangsang i. Level bilirubin Indikator skala : 1 : Penyimpangan luar biasa dari hasil yang di harapkan 2 : Penyimpangan berat dari hasil yang di harapkan 3 : Penyimpangan sedang dari hasil yang di harapkan Kompromi baik 4 : Penyimpangan cukup dari hasil yang di harapkan 5 : Tidak ada penyimpangan dari hasil yang di harapkan NIC : Development Enhanchement Intervensi : a. Identifikasi kebutuhan bayi b. Fasilitasi kontak dengan ibu c. Gunakan bahasa tubuh untuk berkomunikasi d. Bangun rasa kepercayaan ibu pada perawat

Diagnosa XV : Resiko kerusakan integritas kulit b.d factor mekanik penekanan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan manajemen tekanan selama proses keperawatan diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit yang ditujukan dengan intergritas jaringan selalu menunjukan membran kulit dan mukosa baik NOC : Tissue Integritas : skin and Mucous membran Kriteria hasil : a. Integritas kulit yang baik di pertahankan b. Tidak ada luka lesi pada kulit c. Perfusi jaringan baik d. Ibu mampu mempertahankan integritas kulit bayinya
28

Indikator skala : 1 : Tidak pernah menunjukan 2 : Jarang menunjukan 3 : Kadang menunjukan 4 : Sering menunjukan 5 : Selalu menunjukan NIC : Pressure Management Intervensi : a. Hindari kerutan pada tempat tidur b. Jaga kebersihan kulit agar tetap kering dan bersih c. Monitor kulit akan adanya kemerahan d. Oleskan minyak pada daerah yang tertekan e. Memandikan bayi dengan air hangat

DIAGNOSA XVI : Resiko syndrom kematian bayi mendadak b.d berat lahir rendah Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan menejemen energi selama proses keperawatan diharapkan tidak terjadi kematian bayi mendadak dengan tidak ada kompromi terhadap daya tahan yang baik dengan skala 5 NOC : Daya tahan Kriteria hasil : a. Aktivitas b. Daya tahan otot c. Pola menyusui d. Penampilan rutin bayi e. Penampilan bayi istirahat Indikator skala :
29

1 : Kompromi sangat baik 2 : Kompromi sekali 3 : Kompromi baik 4 : Kompromi sedang 5 : Tidak ada kompromi NIC : Menejemen Energi Intervensi : a. Monitor inutrisi secara adekuat b. Anjurkan istirahat c. Bantu ibu untuk membuat jadwal istirahat bayi d. Bantu untuk membuat jadwal menyusui e. Pantau lokasi dan pola aami selama aktivitas

30

D. EVALUASI DIAGNOSA I Kriteria hasil : a. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat b. Memelihara kebersihan paru dan bebas dari tanda tanda distress pernapasan c. Tanda tanda vital dalam rentang nomal 4 4 4 Skala

DIAGNOSA II Kriteria hasil : a. Bernafas mudah b. Tidak ada suara tambahan c. Ekspansi dada simetris d. Irama nafas normal e. Tanda tanda vital dalam batas normal Skala 5 5 5 5 5

DIAGNOSA III Kriteria hasil : a. Klien dapat menyusu dengan efektif b. Mengverbalisasi teknik untuk mengatasi masalah menyusui c. Bayi menandakan kepuasan menyusui d. Ibu menunjukan harga diri yang positif dengan menyusui Skala 5 5 5 5

DIAGNOSA IV Kriteria hasil : a. Suhu tubuh dalam rentang normal b. Nadi dan respirasi dalam rentang normal
31

Skala 5 5

c. Tidak ada perubahan warna kulit

DIAGNOSA V Kriteria hasil : a. Mempertahankan output urin sesuai dengan usia dan berat badan b. Tanda tanda vital dalam batas normal c. Tidak ada tanda - tanda dehidrasi, d. Elastisitas turgor kulit baik, e. Membran mukosa lembab f. Tidak ada rasa haus yang berlebih 5 5 5 5 5 5 Skala

DIAGNOSA VI Kriteria hasil : a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan dan umur kelahiran c. Mampu mengidentifikasikan kebutuhan nutrisi d. Tidak ada tanda tanda malnutrisi e. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti 5 5 5 5 Skala 5

DIAGNOSA VII ` Kriteria hasil : a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi b. Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi c. Jumlah leukosit dalam batas normal 5 5 Skala 5

DIAGNOSA VIII
32

Kriteria hasil : a. Keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengobatan b. Keluarga mampu melaksanakan prosedur yang di jelaskan secara benar c. Keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang di jelaskan perawat / tim kesehatan lainnya

Skala

DIAGNOSA IX a. Ketepatan bayi menangkap / memasukan areola b. Keteptan bayi menekan areola c. Koreksi isapan dan penempatan lidah d. Terdengar tegukan e. Susui minimal 5 -10 tiap payudara

Skala 5 5 5 5 5

DIAGNOSA X a. Bayi tumbuh dalam rentang normal b. Perkembangan bayi dalam rentang normal c. Keluarga mengetahui perkembangan bayi d. Ibu mampu menyimpan ASI dengan benar

Skala 5 5 5 5

DIAGNOSA XI a. Nadi perifer kuat b. Panca indra normal c. Fungsi otot lengkap d. Warna kulit normal e. Tidak ada edema perifer

Skala 5 5 5 5 5

33

DIAGNOSA XII a. Kemudahan bernafas b. Tidak ada sianosis c. Pa Oksigen dalam batas normal d. Pa carbondioksida dalam batas normal e. PH arteri dalam batas norma

Skala 5 5 5 5 5

DIAGNOSA XIII a. BB sesuai umur b. BB sesuai jenis kelamin c. BB sesuai TB d. Lajunya penambahan BB e. Lingkar kepala sesuai umur

Skala 5 5 5 5 5

DIAGNOSA XIV a. Apgar score b. Indeks umur kehamilan c. Naadi rata rata 100 160 x/ menit d. Respirasi rata- rata 30 60 x/ menit e. Saturasi O2 > 90 % f. Reflek menghisap g. BB h. Respon rangsang i. Level bilirubin

Skala 5 5 5 5 5 5 5 5 5

DIAGNOSA XV a. Integritas kulit yang baik di pertahankan b. Tidak ada luka lesi pada kulit c. Perfusi jaringan baik d. Ibu mampu mempertahankan integritas kulit bayinya
34

Skala 5 5 5 5

DIAGNOSA XVI a. Aktivitas b. Daya tahan otot c. Pola menyusui d. Penampilan rutin bayi e. Penampilan bayi istirahat

Skala 5 5 5 5 5

35

DAFTAR PUSTAKA

Betz, L C dan Sowden, L A. 2002.Keperawatan Pediatri Edisi 3. Jakarta : EGC. Garna, Heri.dkk. 2000. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak Edisi Ke dua.Bandung : FKU Padjadjaran. Irianto, Kus. Drs. 2004.Struktur Dan Fungsi Tubuh Manusia Untuk Paramedis.Bandung : Yrama Widya. Laksman, Hendra, T. Dr. 2003.Kamus Kedokteran. Jakarta : Djambaran. Mansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid 1.Jakarta : EGC. Prawirohardjo, Sarwono, DR. dr. SpOG 2005, ILMU KEBIDANAN. Jakarta YBP-SP Shelov, Steven P dan Hannemann, Robert E. 2004.Panduan Lengkap Perawatan Bayi Dan Balita. The American Academy Of Pediatrics. Jakarta : ARCAN.

36