LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

POSTRANATAL CARE (PNC)

Disusun Oleh:

DWI RAHMA PUTRI

NIM P27905119009

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

1
A. Pengertian
Post partum adalah masa sesudah persalinan dapat juga disebut masa nifas
(puerperium) yaitu masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat
kandungan yang lamanya 6 minggu. Post partum adalah masa 6 minggu sejak bayi lahir
sampai organ-organ reproduksi sampai kembali ke keadaan normal sebelum hamil
(Bobak, 2010).
Partus di anggap spontan atau normal jika wanita berada dalam masa aterm, tidak
terjadi komplikasi, terdapat satu janin presentasi puncak kepala dan persalinana selesai
dalam 24 jam (Bobak, 2012). Partus spontan adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan dengan ketentuan ibu atau tanpa anjuran atau obat –
obatan (Prawiroharjo, 2017).

B. Etiologi
Partus normal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang telah cukup bulan atau
dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lain, dengan bantuan.
1. Partus dibagi menjadi 4 kala :
a. Kala I, kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai
pembukaan lengkap. Pada permulaan his, kala pembukaan berlangsung tidak
begitu kuat sehingga parturien masih dapat berjalan – jalan. Lamanya kala I untuk
primigravida berlangsung 12 jam sedangkan multigravida sekitar 8 jam.
b. Kala II, gejala utama kala II adalah His semakin kuat dengan interval 2 sampai 3
menit, dengan durasi 50 sampai 100 detik. Menjelang akhir kala I ketuban pecah
yang ditandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak. Ketuban pecah pada
pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan. Kedua kekuatan, His
dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga kepala membuka pintu.
Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar. Setelah putar paksi luar
berlangsung kepala dipegang di bawah dagu di tarik ke bawah untuk melahirkan
bahu belakang. Setelah kedua bahu lahir ketiak di ikat untuk melahirkan sisa badan
bayi yang diikuti dengan sisa air ketuban.
c. Kala III, setelah kala II kontraksi uterus berhenti 5 sampai 10 menit. Dengan
lahirnya bayi, sudah dimulai pelepasan plasenta. Lepasnya plasenta dapat ditandai
dengan uterus menjadi bundar, uterus terdorong ke atas, tali pusat bertambah
panjang dan terjadi perdarahan.

2
 d. Kala IV, dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan post partum
paling sering terjadi pada 2 jam pertama, observasi yang dilakukan yaitu tingkat
kesadaran penderita, pemeriksaan tanda-tanda vital, kontraksi uterus, terjadinya
perdarahan. Perdarah dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400
sampai 500 cc (Manuaba, 2017).
2. Faktor penyebab ruptur perineum diantaranya adalah faktor ibu, faktor janin, dan
faktor persalinan pervaginan.
a. Faktor Ibu
1) Paritas
Menurut panduan Pusdiknakes 2012, paritas adalah jumlah kehamilan yang
mampu menghasilkan janin hidup di luar rahim (lebih dari 28 minggu). Paritas
menunjukkan jumlah kehamilan terdahulu yang telah mencapai batas viabilitas
dan telah dilahirkan, tanpa mengingat jumlah anaknya (Oxorn,2011). Menurut
Kamus Besar Bahasa Indonesia paritas adalah keadaan kelahiran atau partus.
Pada primipara robekan perineum hampir selalu terjadi dan tidak jarang
berulang pada persalinan berikutnya (Sarwono, 2011).
2) Meneran
Secara fisiologis ibu akan merasakan dorongan untuk meneran bila pembukaan
sudah lengkap dan reflek ferguson telah terjadi. Ibu harus didukung untuk
meneran dengan benar pada saat ia merasakan dorongan dan memang ingin
mengejang (Jhonson, 2004). Ibu mungkin merasa dapat meneran secara lebih
efektif pada posisi tertentu (JHPIEGO, 2011).
b. Faktor Janin
1) Berat Badan Bayi Baru lahir
Makrosomia adalah berat janin pada waktu lahir lebih dari 4000 gram
(Rayburn, 2001). Makrosomia disertai dengan meningkatnya resiko trauma
persalinan melalui vagina seperti distosia bahu, kerusakan fleksus brakialis,
patah tulang klavikula, dan kerusakan jaringan lunak pada ibu seperti laserasi
jalan lahir dan robekan pada perineum (Rayburn, 2001).

2) Presentasi
Menurut kamus kedokteran, presentasi adalah letak hubungan sumbu
memanjang janin dengan sumbu memanjang panggul ibu (Dorland,1998).
a) Presentasi Muka

3
 Presentasi muka atau presentasi dahi letak janin memanjang, sikap extensi
sempurna dengan diameter pada waktu masuk panggul atau diameter
submentobregmatika sebesar 9,5 cm. Bagian terendahnya adalah bagian
antara glabella dan dagu, sedang pada presentasi dahi bagian terendahnya
antara glabella dan bregma (Oxorn, 2011).
b) Presentasi Dahi
Presentasi dahi adalah sikap ekstensi sebagian (pertengahan), hal ini
berlawanan dengan presentasi muka yang ekstensinya sempurna. Bagian
terendahnya adalah daerah diantara margo orbitalis dengan bregma dengan
penunjukknya adalah dahi. Diameter bagian terendah adalah diameter
verticomentalis sebesar 13,5 cm, merupakan diameter antero posterior
kepala janin yang terpanjang (Oxorn, 2011).
c) Presentasi Bokong
Presentasi bokong memiliki letak memanjang dengan kelainan dalam
polaritas. Panggul janin merupakan kutub bawah dengan penunjuknya
adalah sacrum. Berdasarkan posisi janin, presentasi bokong dapat
dibedakan menjadi empat macam yaitu presentasi bokong sempurna,
presentasi bokong murni, presentasi bokong kaki, dan presentasi bokong
lutut (Oxorn, 2011).
c. Faktor Persalinan Pervaginam
1) Vakum Ekstrasi
Vakum ekstrasi adalah suatu tindakan bantuan persalinan, janin dilahirkan
dengan ekstrasi menggunakan tekanan negatif dengan alat vacum yang
dipasang di kepalanya (Mansjoer, 2011).
2) Ekstrasi Cunam/Forsep
Ekstrasi Cunam/Forsep adalah suatu persalinan buatan, janin dilahirkan
dengan cunam yang dipasang di kepala janin (Mansjoer, 2011). Komplikasi
yang dapat terjadi pada ibu karena tindakan ekstrasi forsep antara lain ruptur
uteri, robekan portio, vagina, ruptur perineum, syok, perdarahan post partum,
pecahnya varices vagina (Oxorn, 2011).
3) Embriotomi
Embriotomi adalah prosedur penyelesaian persalinan dengan jalan melakukan
pengurangan volume atau merubah struktur organ tertentu pada bayi dengan

4
 tujuan untuk memberi peluang yang lebih besar untuk melahirkan keseluruhan
tubuh bayi tersebut (Syaifudin, 2012).
4) Persalinan Presipitatus
Persalinan presipitatus adalah persalinan yang berlangsung sangat cepat,
berlangsung kurang dari 3 jam, dapat disebabkan oleh abnormalitas kontraksi
uterus dan rahim yang terlau kuat, atau pada keadaan yang sangat jarang
dijumpai, tidak adanya rasa nyeri pada saat his sehingga ibu tidak menyadari
adanya proses persalinan yang sangat kuat (Cunningham, 2012).

C. Manifestasi Klinis
1. Sistem Reproduksi
a. Proses involusi
Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah melahirkan, proses
ini dimulai segera setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos uterus.
Uterus, pada waktu hamil penuh baratnya 11 kali berat sebelum hamil,
berinvolusi menjadi kira-kira 500 gr 1 minggu setelah melahirkan dan 350 gr
dua minggu setelah lahir. Seminggu setelah melahirkan uterus berada di dalam
panggul. Pada minggu keenam, beratnya menjadi 50 – 60 gr. Pada masa pasca
partum penurunan kadar hormon menyebapkan terjadinya autolisis, perusakan
secara langsung jaringan hipertrofi yang berlebihan. Sel-sel tambahan yang
terbentuk selama masa hamil menetap. Inilah penyebap ukuran uterus sedikit
lebih besar setelah hamil.
b. Kontraksi
Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir,
hormon oksigen yang dilepas dari kelenjar hipofisis memperkuat dan mengatur
kontraksi uterus, mengopresi pembuluh darah dan membantu hemostasis.
Salama 1-2 jam pertama pasca partum intensitas kontraksi uterus bisa
berkurang dan menjadi tidak teratur. Untuk mempertahankan kontraksi uterus,
suntikan oksitosin secara intravena atau intramuskuler diberikan segera setelah
plasenta lahir.

c. Tempat plasenta
Segera setelah plasenta dan ketuban dikeluarkan, kontraksi vaskular dan
trombus menurunkan tempat plasenta ke suatu area yang meninggi dan bernodul

5
 tidak teratur. Pertumbuhan endometrium ke atas menyebapkan pelepasan
jaringan nekrotik dan mencegah pembentukan jaringan parut yang menjadi
karakteristik penyembuha luka. Regenerasi endometrum, selesai pada akhir
minggu ketiga masa pasca partum, kecuali pada bekas tempat plasenta.
d. Lochea
Rabas uterus yang keluar setelah bayi lahir, mula-mula berwarna merah,
kemudian menjadi merah tua atau merah coklat. Lochea rubra terutama
mengandung darah dan debris desidua dan debris trofoblastik. Aliran
menyembur menjadi merah setelah 2-4 hari. Lochea serosa terdiri dari darah
lama, serum, leukosit dan denrus jaringan. Sekitar 10 hari setelah bayi lahir,
cairan berwarna kuning atau putih. Lochea alba mengandung leukosit, desidua,
sel epitel, mukus, serum dan bakteri. Lochea alba bisa bertahan 2-6 minggu
setelah bayi lahir.
e. Serviks
Serviks menjadi lunak segera setelah ibu melahirkan. 18 jam pasca partum,
serviks memendek dan konsistensinya menjadi lebih padat dan kembali ke
bentuk semula. Serviks setinggi segmen bawah uterus tetap edematosa, tipis,
dan rapuh selama beberapa hari setelah ibu melahirkan.
f. Vagina dan perineum
Vagina yang semula sangat teregang akan kembali secara bertahap ke ukuran
sebelum hami, 6-8 minggu setelah bayi lahir. Rugae akan kembali terlihat pada
sekitar minggu keempat, walaupun tidak akan semenonjol pada wanita nulipara.
2. Sistem Endokrin
a. Hormon plasenta
Penurunan hormon human plasental lactogen, esterogen dan kortisol, serta
placental enzyme insulinase membalik efek diabetagenik kehamilan. Sehingga
kadar gula darah menurun secara yang bermakna pada masa puerperium. Kadar
esterogen dan progesteron menurun secara mencolok setelah plasenta keluar,
penurunan kadar esterogen berkaitan dengan pembengkakan payudara dan
diuresis cairan ekstra seluler berlebih yang terakumulasi selama masa hamil.

b. Hormon hipofisis
Waktu dimulainya ovulasi dan menstruasi pada wanita menyusui dan tidak
menyusui berbeda. Kadar prolaktin serum yang tinggi pada wanita menyusui

6
 tampaknya berperan dalam menekan ovulasi. Karena kadar follikel-stimulating
hormone terbukti sama pada wanita menyusui dan tidak menyusui di simpulkan
ovarium tidak berespon terhadap stimulasi FSH ketika kadar prolaktin
meningkat
3. Abdomen
Apabila wanita berdiri di hari pertama setelah melahirkan, abdomenya akan
menonjol dan membuat wanita tersebut tampak seperti masih hamil. Diperlukan
sekitar 6 minggu untuk dinding abdomen kembali ke keadaan sebelum hamil.
4. Sistem Urinarius
Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu satu bulan setelah wanita melahirkan.
Diperlukan kira-kira dua smpai 8 minggu supaya hipotonia pada kehamilan dan
dilatasi ureter serta pelvis ginjal kembali ke keadaan sebelum hamil .
5. Sistem Pencernaan
a. Nafsu makan
Setelah benar-benar pulih dari efek analgesia, anestesia, dan keletihan, ibu
merasa sangat lapar.
b. Mortilitas
Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selam
waktu yang singkat setelah bayi lahir.
c. Defekasi
Buang air besar secara spontan bias tertunda selama dua sampai tiga hari setelah
ibu melahirkan.
6. Payu dara
Konsentrasi hormon yang menstimulasai perkembangan payu dara selama wanita
hamil (esterogen, progesteron, human chorionik gonadotropin, prolaktin, krotison,
dan insulin) menurun dengan cepat setelah bayi lahir.
a. Ibu tidak menyusui
Kadar prolaktin akan menurun dengan cepat pada wanita yang tidak menyusui.
Pada jaringan payudara beberapa wanita, saat palpasi dailakukan pada hari
kedua dan ketiga. Pada hari ketiga atau keempat pasca partum bisa terjadi
pembengkakan. Payudara teregang keras, nyeri bila ditekan, dan hangat jika di
raba.
b. Ibu yang menyusui

7
 Sebelum laktasi dimulai, payudara teraba lunak dan suatu cairan kekuningan,
yakni kolostrum. Setelah laktasi dimula, payudara teraba hangat dan keras
ketika disentuh. Rasa nyeri akan menetap selama sekitar 48 jam. Susu putih
kebiruan dapat dikeluarkan dari puting susu.
7. Sistem Kardiovaskuler
a. Volume darah
Perubahan volume darah tergantung pada beberapa faktor misalnya kehilangan
darah selama melahirkan dan mobilisasi serta pengeluaran cairan ekstravaskuler.
Kehilangan darah merupakan akibat penurunan volume darah total yang cepat
tetapi terbatas. Setelah itu terjadi perpindahan normal cairan tubuh yang
menyebapkan volume darah menurun dengan lambat. Pada minggu ketiga dan
keempat setelah bayi lahir, volume darah biasanya menurun sampai mencapai
volume sebelum lahir.
b. Curah jantung
Denyut jantung volume sekuncup dan curah jantung meningkat sepanjang masa
hamil. Segera setelah wanita melahirkan, keadaan ini akan meningkat bahkan
lebih tinggi selama 30 sampai 60 menit karena darah yang biasanya melintasi
sirkuit utero plasenta tiba - tiba kembali ke sirkulasi umum (Bowes, 2011).
c. Tanda-tanda vital
Beberapa perubahan tanda-tanda vital bisa terlihat, jika wanita dalam keadaan
normal. Peningkatan kecil sementara, baik peningkatan tekanan darah sistol
maupun diastol dapat timbul dan berlangsung selama sekitar empat hari setelah
wanita melahirkan(Bowes, 2011).
8. Sistem Neurologi
Perubahan neurologis selama puerperium merupakan kebalikan adaptasi neurologis
yang terjadi saat wanita hamil dan disebapkan trauma yang dialami wanita saat
bersalin dan melahirkan.
9. Sistem Muskuluskeletal
Adaptasi sistem muskuluskeletal ibu yang terjadi selama masa hamil berlangsung
secara terbalik pada masa pascapartum. Adaptasi ini mencakup hal-hal yang
membantu relaksasi dan hipermobilitas sendi dan perubahan pusat berat ibu akibat
pembesaran rahim.
10. Sistem Integumen

8
 Kloasma yang muncul pada masa hamil biasanya menghilang saat kehamilan
berakhir. Pada beberapa wanita, pigmentasi pada daerah tersebut akan menutap.
Kulit kulit yang meregang pada payudara, abdomen, paha, dan panggul mungkin
memudar, tapi tidak hilang seluruhnya.

D. Klasifikasi Ruptur Perineum

Menurut buku Acuan Asuhan Persalinan Normal (2010), derajat ruptur perineum dapat
dibagi menjadi empat derajat, yaitu :
a. Ruptur perineum derajat satu, dengan jaringan yang mengalami robekan adalah :
1) Vagina
 Komisura posterior
 Kulit perineum
b. Ruptur perineum derajat dua, dengan jaringan yang mengalami robekan adalah :
1) Mukosa Vagina
 Komisura posterior
 Kulit perineum
 Otot perineum
c. Ruptur perineum derajat tiga, dengan jaringan yang mengalami robekan adalah :
1) Sebagaimana ruptur derajat dua
2) Otot sfingter ani
d. Ruptur perineum derajat empat, dengan jaringan yang mengalami robekan adalah :
1) Sebagaimana ruptur derajat tiga
2) Dinding depan rectum

E. Tanda – Tanda Bahaya Post Partum

Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi rahim baik,
dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir (Depkes
RI, 2004). Tanda-tanda yang mengancam terjadinya robekan perineum antara lain :
1) Kulit perineum mulai melebar dan tegang.
2) Kulit perineum berwarna pucat dan mengkilap.
3) Ada perdarahan keluar dari lubang vulva, merupakan indikasi robekan pada mukosa
vagina.

9
F. Penatalaksanaan
Dalam menangani asuhan keperawatan pada ibu post partum spontan, dilakukan
berbagai macam penatalaksanaan, diantaranya :
1) Monitor TTV
Tekanan darah meningkat lebih dari 140/90 mungkin menandakan preeklamsi suhu
tubuh meningkat menandakan terjadinya infeksi, stress, atau dehidrasi.
2) Pemberian cairan intravena
Untuk mencegah dehidrasi dan meningkatkan kemampuan perdarahan darah dan
menjaga agar jangan jatuh dalam keadaan syok, maka cairan pengganti merupakan
tindakan yang vital, seperti Dextrose atau Ringer.
3) Pemberian oksitosin
Segera setelah plasenta dilahirkan oksitosin (10 unit) ditambahkan dengan cairan
infuse atau diberikan secara intramuskuler untuk membantu kontraksi uterus dan
mengurangi perdarahan post partum.
4) Obat nyeri
Obat-obatan yang mengontrol rasa sakit termasuk sedative, alaraktik, narkotik dan
antagonis narkotik. Anastesi hilangnya sensori, obat ini diberikan secara regional/
umum

G. Komplikasi
1. Atonia uteri, adalah keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim yang menyebabkan
uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta
setelah bayi dan plasenta lahir.
2. Retensio plasenta, adalah lepas plasenta tidak bersamaan sehingga masih melekat
pada tempat implantasi, menyebabkan retraksi dan kontraksi otot uterus sehingga
sebagian pembuluh darah tetap terbuka serta menimbulkan perdarahan.
3. Emboli air ketuban, adalah masuknya air ketuban beserta komponennya kedalam
sirkulasi darah ibu. Yang dimaksud komponen disini adalah unsur – unsur yang
terdapat di air ketuban seperti lapisan kulit janin yang terlepas, rambut janin, lapisan
lemak janin dan cairan kental.
4. Robekan Jalan Lahir
Klasifikasi robekan jalan lahir adalah sebagai berikut :

10
a. Robekan perineum, adalah robekan yang terjadi pada saat bayi lahir baik secara
spontan maupun dengan alat atau tindakan. Robekan perineum umumnya terjadi
pada garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat.
b. Robekan serviks, persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga
serviks seorang multipara berbeda dari yang belum melahirkan pervaginan.
Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke
segmen bawah uterus.
c. Robekan dinding vagina, perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka
perineum tidak sering dijumpai. Robekan terjadi pada dinding lateral dan baru
terlihat pada pemeriksaan speculum.
d. Inversio uteri, inversion uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian
atau seluruhnya ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika
bagian dalam menjadi diluar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya
dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang
terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah.
e. Syok obstetrik, syok adalah suatu keadaan disebabkan gangguan sirkulasi darah ke
dalam jaringan sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi
jaringan yang tidak mampu mengeluarkan hasil metabolisme.

11
 Patofisiologi

Post Partum

Adaptasi Fisiologis Adaptasi Psikologis

Taking in Taking hold Letting go

Proses Involusi Vagina dan Laktasi (kemandirian
(ketergantungan) (ketergantungan
Perineum kemandirian)
Peningkatan Struktur dan Butuh Resiko
kadar oksitosin, Ruptur jaringan karakter payudara Perlindungan Perubahan Peran
peningkatan ibu dan Pelayanan Menjadi
kontraksi uterus Orangtua
Berfokus pada
Nyeri diri sendiri dan
lemas Belajar Mengenai Kondisi
Perawatan Diri Tubuh
Pembuluh dan Bayi Mengalami
Trauma mekanis Gangguan Pola
darah rusak Perubahan
Tidur
Personal Hygiene Butuh
kurang baik Informasi

Kurang
Pengetahuan
Nyeri Akut Genetalia Kotor Perdarahan

Resiko Infeksi Syok

Hipovolemik

Hormon esterogen Aliran darah di payudadara berurai dari

uterus (involusi)
Prolaktin meningkat
Retensi darah di pembuluh payudara
Pembentukan ASI
Bengkak

ASI keluar Penyempitan pada duktus intiverus

Payudara bengkak ASI tidak keluar Retensi ASI Mastitis

12
Menyusui tidak efektif
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL CARE

1. Pengkajian
Pengkajian dimulai dengan meninjau kembali catatan prenatal dan persalinan, hal
yang paling penting adalah keadaan-keadaan yang dapat menyebabkan predisposisi
perdarahan pada ibu.
a. Pengkajian bayi:
1) Tanggal lahir, waktu kelahiran, jenis kelamin, berat badan, lingkar kepala,
lingkar dada, lingkar perut.
2) TTV : suhu bayinya, tekanan darahnya, nadi, respirasi.
3) Pemeriksaan fisik : bising usus bayi, kebersihan mata, kebersihan mulut,
kebersihan jalan napas, adanya distensi perut atau tidak, ekspansi dada simetris
atau tidak, warna kulit.
b. Pengkajian ibu :
1) Keadaan umum dan kesadaran umum.
2) Tanda – tanda vital : Tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu.
3) Kepala dan wajah :
 Inspeksi kebersihan dan kerontokan rambut, cloasma gravidarum, keadaan
sklera, conjungtiva, kebersihan gigi dan mulut, caries.
 Palpasi palpebra, odem pada mata dan wajah.
 Palpasi pembesaran getah bening, JVP, kelenjar tiroid
4) Dada :
 Inspeksi irama nafas
 Dengarkan bunyi nafas dan bunyi jantung
 Hitung frekuensi nafas
5) Payudara :
 Inspeksi keadaan puting : menonjol, datar, tertarik kedalam (inverted), bekas
luka/trauma, inspeksi areola dan seluruh mamae : ukuran, pembengkakan,
produksi ASI
 Palpasi daerah payudara
 Kaji pengeluaran : colostrum atau ASI dengan cara letakkan jari telunjuk dan
ibu jari didaerah areola, lalu tekan perlahan, kemudian pijat sambil mengarah
ke pangkal puting susu dan lihat cairan yang dikeluarkan.

13
6) Ekstremitas bagian atas
 Inspeksi keadaan odem pada jari – jari atau kelainan lain
 Ajak klien untuk berjabat tangan dan kaji kekuatan otot
7) Abdomen
 Inspeksi : striae, luka/insisi, linea
 Letakkan stetoskop pada setiap kuadran abdomen untuk mendengarkan
bising usus selama 1 menit penuh
8) Lakukan pemeriksaan involutio uteri, dengan cara :
 Letakkan kedua tangan perawat pada bagian abdomen dan supra pubis
 Telapak tangan diatas suprapubis meraba daerah vesika urinaria, sedangkan
telapak tangan diatas abdomen meraba dan menemukan tinggi fundus uteri
 Tetaplah telapak tangan pada vesika urinaria, sedangkan telapak tangan di
daerah abdomen sedikit terbuka, menghadap kearah umbilikus dan turun
menyusuri abdomen untuk menemukan tinggi fundus uteri, setelah
ditemukan kaji : intensitas, kekuatan kontraksi uterus, posisi / letak uteri.
 Lepaskan kedua telapak tangan secara bersamaan
 Simpulkan keadaan involutio uteri : tinggi fundus uteri
9) Lakukan pemeriksaan diastasis recti abdominis (lakukan jika tidak ada luka SC)
dengan cara :
 Letakkan dua atau tiga jari tangan perawat secara vertikal , tepat dibawah
pusat klein.
 Anjurkan klien untuk mengangkat kepala dan bahu tanpa dibantu
 Raba dan rasakan berapa jari yang terjepit oleh dinding abdomen ketika klien
duduk
 Simpulkan keadaan diastasis recti abdominis
10) Lakukan pemeriksaan vulva vagina, fokus pada lochia dengan cara:
 Bantu klein membuka celana dalam
 Atur klien pada posisi dorsal recumbent
 Pasang sarung tangan
 Lihat keadaan dan kebersihan vulva serta perineum
 Lihat jumlah darah yang terpapar pada pembalut
 Tanyakan kapan mengganti pembalut yang terakhir (jam berapa)

14
  Simpulkan karakteristik lokhia (rubra, serosa, alba)
11) Lakukan pengkajian perineum fokus pada luka episiotomi, dengan cara :
 Atur klien pada posisi Sim kiri
 Tarik pangkal paha kearah atas oleh tangan kiri dan tarik bagian bawah oleh
tangan kanan
 Lihat keadaan luka episiotomi : jenis episiotomi, jumlah jahitan, keadaan
luka REEDA.
 Simpulkan keadaan luka
 Lihat keadaan anus, fokus pada keadaan haemoroid.
 Simpulkan keadaan haemorid
12) Lakukan pemeriksaan ektremitas bagian bawah, fokus pada Homans’ Sign,
dengan cara :
 Letakkan satu telapak tangan pada daerah lutut dan tekan perlahan ketika
tangan yang lainnya melakukan dorsofleksi
 Inspeksi adanya warna kemerahan yang menjalar dari paha ke betis dan
sebaliknya
 Tanyakan adanya rasa nyeri dan panas yang ditimbulkan oleh warna
kemerahan
13) Pemeriksaan psikologis
a) Fase taking in, dengan cara :
 Kaji tingkat ketergantungan klien tentang perawatan diri dan bayinya,
klien berpusat pada dirinya
 Dengarkan dan respon setiap keluhan atau pertanyaan yang diajukan
oleh klien seputar riwayat persalinan
 Ketergantungan harus berakhir pada hari kedua
b) Fase taking hold, dengan cara :
 Kaji tingkat keterlibatan klien yang berpusat pada dirinya
 Kaji tingkat keinginannya untuk mendapat pendidikan kesehatan
 Kaji tanda – tanda terjadinya depresi atau postpartum blues : gelisah,
menangis tiba – tiba, sulit tidur, marah terhadap anggota keluarga
termasuk bayi, cemas
c) Fase letting go, dengan cara :
 Kaji tingkat kesiapan ibu untuk merawat dirinya dan bayinya.

15
  Kaji pola interaksi dengan keluarga dan lingkungannya
 Kaji keinginannya untuk segera keluar dari Rumah Sakit dan ingin
merawat bayi dan keluarganya.
 Simpulkan perubahan psikologis ibu pada tahap yang mana.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan involusi uterus, nyeri setelah melahirkan.
b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan laserasi dan proses persalinan.
c. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan cara perawatan
payudara bagi ibu menyusui.
d. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kehilangan darah dan intake ke oral.
e. Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon hormonal psikologis, proses
persalinan dan proses melelahkan.
f. Risiko tinggi perubahan peran orang tua yang berhubungan dengan nyeri atau
keletihan pasca partum, kekecewaan terhadap jenis kelamin atau penampilan bayi
yang baru lahir.

3. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Intervensi

1 Resiko Infeksi NOC NIC

Definisi : Mengalami
peningkatan resiko
terserang organisme
patogenik
Faktor – factor resiko :
 Penykait kronis
- Diabetes mellitus
- Obesitas
 Pengetahuan yang
tidak cukup untuk
menghindari
pemanjanan pathogen
 Immune Status
 Knowledge : Infection
control
 Risk Control
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda-
tanda dan gejala infeksi
 Mendeskripsikan
proses penularan
penyakit, factor yang
mempengaruhi
penularan serta
Infection Control (Kontrol
Infeksi)
- Bersihkan
lingkungansetelah
dipakai pasien lain
- Pertahankan teknik
isolasi
- Batasi pengunjung
bila pelu
- Instruksikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan saat

16
 Pertahanan tubuh penatalaksanaannya berkunjung dan
primer yang tidak  Menunjukkan setelah berkunjung
adekuat kemampuan untuk meninggalkan
- Gangguan mencegah timbulnya pasien
peristalsis infeksi - Gunakan sabun
- Kerusakan  Jumlah leuosit dalam antimikroba untuk
integritas kulit batas normal cuci tangan
(pemasangan  Menunjukkan perilaku - Cuci tangan setiap
kateter intravena, hidup sehat sebelum dan
prosedur invasive) sesudah tindakan
- Perubahan sekresi keperawatan
pH - Gunakan baju,
- Penurunan kerja sarung tangan
siliaris sebagai alat
- Pecah ketuban dini pelindung
- Pecah ketuban - Pertahankan
lama lingkungan aseptic
- Merokok selama pemasangan
- Stasis cairan tubuh alat
- Trauma jaringan - Ganti letak IV
(mis.,trauma perifer dan line
destruksi jaringan) central dan dressing
 Ketidak adekuatan sesuai dengan
pertahanan sekunder petunjuk umum
- Penurunan - Gunakan kateter
hemoglobin intermiten untuk
- Imunisupresi menurunkan infeksi
(mis.,imunitas kandung kencing
didapat tidak - Tingkatkan intake
adekuat, agen nutrisi
farmaseutikal - Berikan terpai
termasuk antibiotic bila perlu
imunosupresan, Infection Protection
(proteksi terhadap
17
 steroid, antibody infeksi)
monokional, - Monitor tanda dan
imunomudulator) gejala infeksi
- Supresi respon sistemik dan local
inflamasi - Monitor hitung
 Vaksinasi tidak granulosit, WBC
adekuat - Monitor kerentanan
 Pemajanan terhadap terhadap infeksi
pathogen - Batasi pengunjung
 Lingkungan - Sering pengunjung
meningkat terhadap penyakit
- Wabah menular

 Prosedur invasive - Pertahankan teknik

 Malnutrisi asepsis pada pasien

yang berisiko
- Pertahankan teknik
isolasi k/p
- Berikan perawatan
kulit pada area
epiderma
- Inspeksi kulit dan
membrane mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
- Inspeksi kondisi
luka/insisi bedah
- Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
- Dorong masukan
cairan
- Dorong istirahat
- Instrusikan pasien
untuk minum
18
 antibiotic sesuai
resep
- Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara
menghindari infeksi
- Laporkan
kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur
positif
2 Defisiensi pengetahuan NOC : NIC :
Definisi : Ketiadaan atau  Knowledge : disease Teaching disease
defisiensi informasi process Process
kognitif yang berkaitan  Knowledge : health - Berikan penilaian
dengan topik tertentu behaviour tentang tingkat
pengetahuan pasien
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : tentang proses
 Perilaku hiperbola  Pasien dan keluarga penyakit yang
 Ketidakakuratan menyatakan spesifik
mengikuti perintah pemahaman tentang - Jelaskan
 Ketidakakuratan penyakit, kondisi, patofisiologi dari
melakukan tes prognosis dan program penyakit dan

 Perilaku tidak tepat pengobatan bagaimana hal ini

(mis., histeria,  Pasien dan keluarga berhubungan

bermusuhan, agitasi , mampu melaksanakan dengan anatomi dan

apatis) prosedur yang fisiologi, dengan

 Pengungkapan dijelaskan secara benar cara yang tepat

masalah  Pasien dan keluarga - Gambarkan

Faktor-faktor : mampu menjelaskan tandadan gejala

 Keterbatasan kognitif kembali apa yang yang baisa muncul

dijelaskan perawat/tim pada penyakit,
 Salah intepretasi
kesehatan lainnya dengan cara yang
informasi
 Mampu meng- tepat

19
 Kurang pajanan identifikasikan dan - Gambarkan proses
 Kurang minat dalam mencegah faktor yang penyakit, dengan
belajar dapat menghambat jalan cara yang tepat
 Kurang dapat nafas. - Identifikasi
mengingat kemungkinan

 Tidak familier dengan penyebab, dengan

sumber informasi cara yang tepat

- Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan
cara yang tepat
- Hindari jaminan
yang kosong
- Sediakanbagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat
- Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa
yang akan dating
dan atau proses
pengontrolan
penyakit
- Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
- Dukung pasien
untuk
20
 mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau
diindikasikan
- Rujuk pasien pada
grup atau agensi
dikomunitaslokal,
dengan cara yang
tepat
- Intruksikan pasien
mengenai tanda dan
geala untuk
melaporakan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan
cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

21
Bobak. 2010. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC.

Azwar, Azrul. 2017. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta : JNPK – KR.

Manurung, Suryani. 2011. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Asuhan Keperawatan

Intranatal. Jakarta Timur : Trans Info Media.

Wagiyo, dan Putrono. 2016. Asuhan Keperawatan Antenatal, Intranatal, Bayi Baru Lahir.
Yogyakarta: ANDI.

Karjatin, Atin. 2016. Modul Bahan Ajar Cetak Keperawatan Praktikum Keperawatan
Maternitas. Diakses pada tanggal 13 Oktober 2018 di http://bppsdmk.kemkes.go.id
pukul 17.52 WIB.

Kurniarum, Ari. 2016. Modul Bahan Ajar Cetak Kebidanan Asuhan Kebidanan Persalinan
dan Bayi Baru Lahir. Diakses pada tanggal 13 Oktober 2018 di
http://bppsdmk.kemkes.go.id pukul 17.52 WIB.

22