FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ASEPTOR KB

No.Reg
Tanggal Masuk RS
Nama Pengkaji
Nomor induk Mahasiswa
Hari/Tanggal Pengkajian
Waktu Pengkajian
Tempat Pengkajian
I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )
: ……………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………..
: Syifa Hudriyah
: P27901118090
: Sabtu 15 Mei 2021
: 09.00
: Rumah Ny. R

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama Rohilah Hadi Mulyono
Umur 39 tahun 39 tahun
Suku bangsa Betawi Jawa
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA D3
Pekerjaan IRT Wirausaha
Golongan darah O A
No. Medrec
Diagnosa Medis
Alamat rumah Jl. H. mali Rt 010/001 no. 37 Jl. H. mali Rt 010/001 no. 37
No.Telp/Hp
Status Perkawinan Menikah Menikah
Alamat Rumah
Alamat kantor

C. Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat pengkajian : tidak ada

Keluhan utama saat masuk rumah sakit : -

C. Riwayat Genekologi :
 Menarche usia : 12 tahun
 Siklus haid : 28 hari
 Lama haid : 5 hari
 Keluhan saat haid : Tidak ada
 Fluor Albus :
 HPHT : 28 Mei 2021
D Riwayat Obtetrik :
 Jumlah anak yang hidup : 3 anak
 Jumlah anak yang meninggal : Tidak ada
 Jenis kelamin anak yang dilahirkan : 3 laki-laki 0 perempuan
 Jenis persalinan terakhir : Seksio Caesaria
 Komplikasi persalinan : Bayi terlalu besar
 Keadaan nifas terakhir : Tidak ada masalah
 Laktasi : 2 tahun
E. Riwayat Kesehatan sekarang dan Penyakit Dahulu
 Hepatitis : Tidak ada
 Diabetes Melitus : Tidak ada
 Penyakit Jantung ; Tidak ada
  Kelainan pembekuan darah : Tidak ada
 Hipertensi : Tidak ada
 Adnexitis : Tidak ada
 Endometriosis : Tidak ada
 Riwayat penyakit menular : Tidak ada
E Riwayat perkawinan
 Sekarang perkawinan yang ke : 1 (satu)
 Umur istri waktu pertama menikah : 31 tahun Lamanya pernikahan 8 tahun
 Umur suami waktu menikah : 31 tahun Lamanya pernikahan 8 tahun
 Untuk istri pernikahan yang ke : 1 (satu)
 Untuk suami pernikahan yang ke : 1 (satu)
F. Pemeriksaan Fisik ( Data Obyektif )
1. Keadaan Umum
 Kesadaran : Kompos mentis : () Somnolent : ( ) Soporus : ( )
Sopor komatus : ( ) Komatus : ( )
2. Tanda-tanda Vital : Nadi : 80 x/menit Tensi :100/80 mmhg
Suhu : 36,2C Respirasi : 20x/menit
3. Kepala
 Rambut : Bersih () Kotor ( ) Rontok ( )
 Mata
 Penglihatan : Baik () Kabur ( )
 Konjungtiva : Tidak anemis ( ) Anemis ()
 Sclera :
 Kelopak mata : oedema ( ) Tidak ()
 Reaksi pupil : Membesar ( ) Tidak ( )
Mengecil () Tidak ( )
 Gerakan bola mata : Simetris
 Telinga :
 Kebersihan : Bersih
 Fungsi pendengaran : Telinga Ka/Ki berfungsi dengan baik dan masih dapat mendengar dengan jelas
 Hidung :
 Kebersihan : Bersih
 Fungsi penciuman : Baik, serta penciuman dapat dirasakan
 Mulut :
- Bibir : warna : Merah muda
stomatitis : Tidak ada
- Gusi : warna : Putih
perdarahan : Tidak ada
pembengkakan : Tidak ada
- Gigi : Jumlah : 32 buah
 Caries : ada () tidak ( )
 Lubang : ada ( ) tidak ()
 Ompong : ada ( ) tidak ()
 Gigi palsu : ada ( ) tidak ()
5. Leher :
 Pembesaran : Kel. tiroid : ada ( ) tidak ()
Kel. getah bening : ada ( ) tidak ()
6. Dada :
 Pergerakan nafas : Reguler
 Bunyi nafas : Vesikuler
 Bunyi jantung : Lup-Dup
 Irama jantung : Reguler
 Payudara : -. Bentuk : simetris () tidak simetris ( )
-. Putting susu : menonjol () tidak menonjol ( )
-. Kolestrum : ada ( ) tidak ada ()
-. Benjolan : ada ( ) tidak ()
7. Perut :
  Luka bekas operasi : ada () tidak ( )
 Luka parut : ada ( ) tidak ( )
8. Ekstrimitas atas :
 Bentuk : simetris () asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ()
 Kuku jari : bersih () kotor ( )
9. Ekstrimitas bawah :
 Bentuk : simetris () asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ()
 Kuku jari : bersih () kotor ( )
 Varices : ada ( ) tidak ()
 Reflek patella : positif () negative ( )

10. Pemeriksaan Genetalia

a. Genetalia eksterna :
 Vulva/vagina :
 Pembesaran kel. Bartholini :
 Pembuluh skene mengeluarkan darah/nanah :
 Pembengkakan :
 Pengeluaran cairan :
b. Genetalia interna
 Vulva/vagina :
 Portio :
 Pembengkakan serviks
c. Anus :
 Haemoroid : ada ( ) tidak ada ( )
G. Data Psikologis
 Status emosi :
 Pola koping :
 Pola komunikasi :
 Konsep diri
 Gambaran diri :
 Peran diri :
 Ideal diri :
 Harga diri :
 Identitas diri:
H. Data Social :
1. ..................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................
I. Data Spiritual :
1. Kegiatan dalam melaksanakan ibadah : didapatkan hasil pasien melaksanakan sholat 5 waktu
2. Keyakinan terhadap pertolongan Tuhan : didapatkan hasil pasien percaya tuhan selalu bersamanya
3. Keyakinan terhadap perawatan dan pengobatan : tidak di kaji
J. Data Penunjang : (hasil
laboratorium ) HB.............Gram % .
Ht : ..............................
Pap semir : ....................................
L. Analisa data
No. Data Interpretasi data Masalah

a. Diagnosa Keperawatan :
5. ...........................................................................................................................
 6. ...........................................................................................................................
7. ...........................................................................................................................
8. ...........................................................................................................................

N PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

o. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI FORMATIF

No. Tanggal/Jam Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf

p. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI SUMATIF)

Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
S
O
A
P

Menyetujui dan Mengesahkan Tangerang ………………………

Pembimbing klinik Praktikan/Penolong

Nama:……………………………
Nama : …………………………….. NIM :……………………………
NIP : ………………………………