ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

AF
DENGAN 6 POST PARTUM SPONTAN PERVAGINAM
DI RUANG RAWAT NIFAS PUSKESMAS MERGANSAN
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Laboratorium Klinik Maternitas I

Disusun oleh:
1.
2.
3.
4.
5.

Ade Banu Hamdan

Alfi Mualifah
Anindya Intan Pratiwi
Anis Apriliyana Mayasari
Jane Astrilia Thuwati

(P07120113034)
(P07120113035)
(P07120113036)
(P07120113037)
(P07120113087)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN

2015BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari
persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra hamil.
Lama masa nifas ini yaitu 6-8 minggu.
Masa nifas adalah periode sekitar 6 minggu sesudah melahirkan anak,
ketika alat-alat reproduksi tengah kembali kepada kondisi normal.
Post partum adalah proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri,
tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya
berlangsung kurang dari 24 jam.
B. Klasifikasi
Masa post partum terbagi 3 tahap, yaitu:
1. Immediate post partum periode (24 jam pertama setelah melahirkan).
2. Early post partum periode (hari kedua sampai ketujuh setelah
melahirkan).
3. Late post partum (minggu kedua/ketiga sampai keenam setelah
melahirkan).
C. Etiologi
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui
secara pasti atau jelas, terdapat beberapa teori antara lain:
1. Penurunan kadar progesteron
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan ketentraman otot rahim.
2. Peningkatan kadar oxytocin
Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah, oleh karena itu timbul
kontraksi otot rahim.
3. Keregangan otot-otot
Dengan majunya kehamilan makin regang otot-otot dan otot-otot rahim
makin rentan.
4. Pengaruh janin
Hypofisis dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang
peranan oleh karena itu pada enencephalus kehamilan sering lebih lama
dan biasa.
5. Teori prostaglandin

Teori prostaglandin yang dihasilkan dan decidua, disangka menjadi

salah satu sebab permulaan persalinan.
D. Adaptasi Fisiologi
Adaptasi atau perubahan yang terjadi pada ibu post partum normal,
yaitu:
1. Sistem reproduksi
a. Uterus
1) Involusi uterus
Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil
setelah melahirkan disebut involusi. Proses ini dimulai segera
setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos uterus.
Dalam waktu 12 jam, tinggi fundus mencapai kurang lebih 1 cm
di atas umbilicus. Fundus turun kira-kira 1 sampai 2 cm setiap 24
jam. Pada hari post partum keenam fundus normal akan berada
di pertengahan antara umbilicus dan simpisis pubis. Uterus tidak
bisa dipalpasi pada hari ke-9 pascapartum.
2) Kontraksi uterus
Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna
segera setelah bayi lahir, diduga terjadi sebagai respons
terhadap penurunan volume intrauterine yang sangat besar.
Hormon oksitosin yang dilepas kelenjar hipofisis memperkuat
dan mengatur kontraksi uterus, mengkompresi pembuluh darah
dan membantu hemostasis. Selama 1-2 jam pertama post
partum, intensitas kontraksi uterus bisa berkurang dan menjadi
tidak teratur.
3) Afterpain
Pada primipara, tonus uterus meningkat sehingga fundus
pada umumnya tetap kencang. Relaksasi dan kontraksi yang
periodik sering dialami multipara dan bisa menimbulkan nyeri
yang bertahan sepanjang masa awal puerperium.
4) Lokhia
Pengeluaran darah dan jaringan desidua yang nekrotik dari
dalam uterus selama masa nifas disebut lokhia. Lokhia ini terdiri
dari lokia rubra (1-4 hari) jumlahnya sedang berwarna merah dan
terutama darah, lokhia serosa (4-8 hari) jumlahnya berkurang
dan berwarna merah muda (hemoserosa), lokhia alba (8-14 hari)
jumlahnya sedikit, berwarna putih atau hampir tidak berwarna.

b. Serviks
Serviks mengalami involusi bersama-sama uterus. Setelah
persalinan, ostium eksterna dapat dimasuki oleh dua hingga tiga jari
tangan, setelah 6 minggu post partum serviks menutup.
c. Vulva dan vagina
Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan
yang sangat besar selama proses melahirkan bayi, dan dalam
beberapa hari pertama setelah proses tersebut, kedua organ ini tetap
berada dalam keadaan kendur. Setelah 3 minggu, vulva dan vagina
kembali ke keadaan tidak hamil, rugae dalam vagina kembali ke
keadaan tidak hamil dan secara berangsur-angsur akan muncul
kembali sementara labia menjadi lebih menonjol.
d. Perineum
Segera setelah melahirkan, perineum menjadi kendur karena
sebelumnya teregang oleh karena tekanan kepala bayi yang
bergerak maju. Pada postnatal hari ke 5, perineum sudah mendapat
kembali sebagian besar tonusnya sekalipun tetap lebih kendur dari
pada keadaan sebelum melahirkan.

2. Sistem kardiovaskuler
a. Tekanan darah
Tekanan darah sedikit berubah atau tetap. Hipotensi ortostatik,
yang diindikasikan oleh rasa pusing dan seakan ingin pingsan segera
berdiri, dapat timbul dalam 48 jam pertama.
b. Denyut nadi
Nadi umumnya 60-80 x/menit dan segera setelah partus dapat
terjadi takikardi. Bila terdapat takikardi dan badan tidak panas
mungkin ada perdarahan berlebihan atau ada penyakit jantung. Pada
masa nifas umumnya denyut nadi lebih labil dibanding suhu. Pada
minggu ke 8 sampai ke 10 setelah melahirkan, denyut nadi kembali
ke frekuensi sebelum hamil.
c. Komponen darah
Hemoglobin, hematokrit dan eritrosit akan kembali ke keadaan
semula sebelum melahirkan.
3. Sistem endokrin
Pengeluaran plasenta menyebabkan

penurunan

signifikan

hormon-hormon yang diproduksi oleh organ tersebut. Kadar estrogen

dan progesterone menurun secara mencolok setelah plasenta keluar,

kadar terendahnya tercapai kira-kira satu minggu pascapartum.
Kadar prolaktin meningkat secara progresif sepanjang masa
hamil. Pada wanita menyusui, kadar prolaktin tetap meningkat sampai
minggu keenam setelah melahirkan. Kadar prolaktin serum dipengaruhi
oleh kekerapan menyusui, lama setiap kali menyusui, dan banyak
makanan tambahan yang diberikan.
4. Sistem perkemihan
Buang air kecil sering sulit selama 24 jam pertama. Kemungkinan
terdapat spasme (kontraksi otot yang mendadak di luar kemaluan)
sfingter dan udema leher buli-buli sesudah bagian ini mengalami
kompresi antara kepala janin dan tulang pubis selama persalinan. Urin
dalam jumlah yang besar akan dihasilkan dalam waktu 12-36 jam
sesudah melahirkan. Setelah plasenta dilahirkan, kadar hormone
estrogen yang bersifat menahan air akan mengalami penurunan yang
mencolok. Keadaan ini menyebabkan diuresis. Ureter yang berdilatasi
akan kembali normal dalam tempo 6 minggu.
5. Sistem gastrointestinal
Buang air besar secara spontan bisa tertunda selama dua sampai
tiga hari setelah ibu melahirkan. Keadaan ini bisa disebabkan karena
tonus otot usus menurun selama proses persalinan dan pada awal masa
pascapartum, diare sebelum persalinan, enema sebelum melahirkan,
kurang makan atau dehidrasi.
6. Sistem muskuloskletal
Adaptasi ini mencakup hal-hal yang membantu relaksasi dan
hipermobilitas sendi dan perubahan pusat berat ibu akibat pembesaran
rahim. Stabilisasi sendi lengkap pada minggu keenam sampai ke 8
setelah wanita melahirkan.
7. Sistem integument
Kloasma yang muncul

pada

masa

kehamilan

biasanya

menghilang saat kehamilan berakhir. Hiperpigmentasi diareola dan linea

nigra tidak menghilang seluruhnya. Kulit yang meregang pada payudara,
abdomen, paha dan panggul mungkin memudar tapi tidak hilang
seluruhnya.
8. Payudara
Payudara mencapai maturasi yang penuh selama masa nifas
kecuali jika laktasi disupresi, payudara akan menjadi lebih besar, lebih

kencang dan mula-mula lebih nyeri tekan sebagai reaksi terhadap

perubahan status hormonal serta dimulainya laktasi.
E. Adaptasi Psikologis
1. Fase taking in yaitu fase ketergantungan, hari pertama sampai dengan
hari ketiga post partum, fokus pada diri sendiri, berperilaku pasif dan
ketergantungan, menyatakan ingin makan dan tidur, sulit membuat
keputusan.
2. Fase taking hold yaitu fase transisi dari ketergantungan kemandiri, dari
ketiga sampai dengan kesepuluh post partum, fokus sudah ke bayi,
mandiri dalam perawatan diri, mulai memperhatikan fungsi tubuh sendiri
dan bayi, mulai terbuka dalam menerima pendidikan kesehatan.
3. Fase letting go yaitu fase dimana sudah mengambil tanggung jawab
peran yang baru, hari kesepuluh sampai dengan enam minggu post
partum, ibu sudah melaksanakan fungsinya, ayah berperan sebagai
ayah dan berinteraksi dengan bayi.
F. Pathways

G. Patofisiologi
Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia interna
maupun eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan
sebelum hamil. Perubahan-perubahan alat genetal ini dalam keseluruhannya
disebut involusi. Disamping involusi terjadi perubahan-perubahan penting
lain yakni memokonsentrasi dan timbulnya laktasi yang terakhir ini karena
pengaruh lactogenik hormon dari kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-kelenjar
mama.
Otot-otot uterus berkontraksi segera post psrtum, pembuluh-pembuluh
darah yang ada antara nyaman otot-otot uretus akan terjepit. Proses ini akan
menghentikan pendarahan setelah plasenta lahir. Perubahan-perubahan
yang terdapat pada serviks ialah segera post partum bentuk serviks agak
menganga seperticorong, bentuk ini disebabkan oleh korpus uteri terbentuk
semacam cincin. Peruabahan-perubahan yang terdapat pada endometrium
ialah timbulnya trombosis, degenerasi dan nekrosis ditempat implantasi
plasenta pada hari pertama endometrium yang kira-kira setebal 2-5 mm itu
mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua dan selaput
janin regenerasi endometrium terjadi dari sisa-sisa sel desidua basalis yang
memakai waktu 2 sampai 3 minggu. Ligamen-ligamen dan diafragma palvis
serta fasia yang merenggang sewaktu kehamilan dan pertu setelah janin
lahir berangsur-angsur kembali seperti sedia kala.
H. Gambaran Klinik pada Komplikasi Post Partum
Untuk memperkirakan kemungkinan penyebab perdarahan paska
persalinan sehingga pengelolaannya tepat, perlu dibenahi gejala dan tanda
sebagai berikut :
Gejala dan Tanda

Uterus tidak
berkontraksi dan

Penyulit

Syok

Bekuan darah

lembek

Diagnosa Penyebab

Atonia uteri

Robekan jalan

pada serviks atau

Perdarahan segera

pada posisi

setelah bayi lahir

terlentang akan
menghambat aliran

Darah segar

darah keluar
Pucat

mengalir segera setelah

Lemah

anak lahir

Mengigil

Tali pusat putus

lahir

Uterus berkontraksi
dan keras

Plasenta lengkap
Plasenta belum lahir
setelah 30 menit

Perdarahan segera,

Inversio uteri

Perdarahan

uterus berkontraksi dan

keras
Plasenta atau

Uterus
berkontraksi tetapi

lengkap

tinggi fundus uteri

Perdarahan segera
Uterus tidak teraba

Lumen vagina terisi

Retensio
plasenta

lanjutan

sebagian selaput tidak

tidak berkurang
Neurogenik syok,

Tertinggalnya
sebagian plasenta

Inversio uteri

pucat dan limbung

massa

I.

Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan
a.
Penatalaksanaan umum
1) Ketahui secara pasti kondisi ibu bersalin sejak awal.
2) Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan
aman.
3) Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat.
4) Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila
dihadapkan dengan masalah dan komplikasi.
5) Atasi syok jika terjadi syok.
6) Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah,
lakukan pijatan uterus, beri uterotonika 10 IV dilanjutkan infus
20 ml dalam 500 cc NS/RL dengan tetesan 40 tetes/menit).
7) Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan eksplorasi
kemungkinan robekan jalan lahir.
8) Bila perdarahan tidak berlangsung, lakukan uji bekuan darah.
9) Pasang kateter tetap dan pantau cairan keluar masuk.
10) Lakukan observasi ketat pada 2 jam pertama paska persalinan
dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya.

b.

Penatalaksanaan khusus
1) Atonia uteri
a) Kenali dan tegakan kerja atonia uteri. Sambil melakukan
pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan
pengurutan uterus.
b) Pastikan plasenta lahir lengkap dan tidak ada laserasi jalan
lahir.
c) Lakukan tindakan spesifik yang diperlukan:
Kompresi bimanual eksternal yaitu menekan uterus
melalui

dinding

mendekatkan

abdomen

kedua

belah

dengan

jalan

saling

telapak

tangan

yang

melingkupi uteus. Bila perdarahan berkurang kompresi

diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali

berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehata rujukan.

Kompresi bimanual internal yaitu uterus ditekan diantara
telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan
dalam vagina untuk menjempit pembuluh darah didalam

miometrium.
Kompresi aorta abdominalis yaitu raba arteri femoralis
dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi
tersebut genggam tangan kanan kemudian tekankan
pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu
badan,

hingga

penekanan

mencapai

yang

tepat

kolumna

akan

vertebralis,

menghetikan

atau

mengurangi, denyut arteri femoralis.

2) Retensio plasenta dengan separasi parsial
a) Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan
dengan tindakan yang akan diambil.
b) Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengejan, bila
ekspulsi tidak terjadi cobakan traksi terkontrol tali pusat.
c) Pasang infus oksitosin 20 unit/500 cc NS atau RL dengan
tetesan

40/menit,

bila

perlu

kombinasikan

dengan

misoprostol 400mg per rektal.

d) Bila traksi terkontrol gagal melahirkan plasenta, lakukan
manual plasenta secara hati-hati dan halus.

e) Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia.

f) Lakukan transfusi darah bila diperlukan.
g) Berikan antibiotik profilaksis ( ampicilin 2 gr IV/oral +
metronidazole 1 g supp/oral )
3) Plasenta inkaserata
a) Tentukan diagnosis kerja.
b) Siapkan peralatan dan bahan untuk menghilangkan kontriksi
serviks yang kuat, tetapi siapkan infus fluothane atau eter
untuk menghilangkan kontriksi serviks yang kuat, tetapi
siapkan infus oksitosin 20 Untuk500 NS atau RL untuk
mengantisipasi gangguan kontraksi uterus yang mungkin
timbul.
c) Bila bahan anestesi tidak tersedia, lakukan manuver sekrup
untuk melahirkan plasenta.
d) Pasang spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian
plasenta tampak jelas.
e) Jepit porsio dengan klem ovum pada jam 12, 4 dan 8 dan
f)

lepaskan speculum.
Tarik ketiga klem ovum agar ostium, tali pusat dan plasenta

tampak jelas.
g) Tarik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta
disisi berlawanan agar dapat dijepit sebanyak mungkin,
minta asisten untuk memegang klem tersebut.
h) Lakukan hal yang sama pada plasenta kontra lateral.
i) Satukan kedua klem tersebut, kemudian sambil diputar
searah jarum jam tarik plasenta keluar perlahan-lahan.
4) Ruptur uteri
a) Berikan segera cairan isotonik (RL/NS) 500 cc dalam 15-20
menit dan siapkan laparatomi.
b) Lakukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasenta,
fasilitas pelayanan kesehatan dasar harus merujuk pasien
ke rumah sakit rujukan.
c) Bila konservasi uterus masih diperlukan dan kondisi jaringan
memungkinkan, lakukan operasi uterus.
d) Bila luka mengalami nekrosis yang luas dan kondisi pasien
mengkwatirkan lakukan histerektomi.
e) Lakukan bilasan peritonial dan pasang drain dari cavum
f)

abdomen.
Antibiotik dan serum anti tetanus, bila ada tanda-tanda
infeksi

5) Sisa plasenta
a) Penemuan secara dini, dengan memeriksa kelengkapan
plasenta setelah dilahirkan.
b) Berikan antibiotika karena kemungkinan ada endometriosis.
c) Lakukan eksplorasi digital/bila serviks terbuka dan
mengeluarkan bekuan darah atau jaringan, bila serviks
hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa
plasenta dengan dilatasi dan kuret.
d) Hb 8 gr% berikan transfusi atau berikan sulfat ferosus
600mg/hari selama 10 hari.
6) Ruptur peritonium dan robekan dinding vagina
a) Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi
dan sumber perdarahan.
b) Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan
antiseptic.
c) Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat
dengan benang yang dapat diserap.
d) Lakukan penjahitan luka dari bagian yang paling distal .
e) Khusus pada ruptur perineum komplit dilakukan penjahitan
lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sebagai
berikut:
Setelah prosedur aseptik- antiseptik, pasang busi

rektum hingga ujung robekan.

Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan
simpul sub mukosa, menggunakan benang polyglikolik
No 2/0 (deton/vierge) hingga ke sfinter ani, jepit kedua

sfinter ani dengan klem dan jahit dengan benang no 2/0.

Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan sub
mukosa dengan benang yang sama ( atau kromik 2/0 )

secara jelujur.
Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara sub

mukosa dan sub kutikuler.

Berikan antibiotik profilaksis. Jika luka kotor berikan

antibiotika untuk terapi.

7) Robekan serviks
a) Sering terjadi pada sisi lateral, karena serviks yang terjulur
akan mengalami robekan pada posisi spina ishiadika
tertekan oleh kepala bayi.

b) Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi

terjadi perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral
bawah kiri dan kanan porsio.
c) Jepitan klem ovum pada kedua sisi porsio yang robek
sehingga perdarahan dapat segera di hentikan, jika setelah
eksploitasi lanjutkan tidak dijumpai robekan lain, lakukan
penjahitan, jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian
kearah luar sehingga semua robekan dapat dijahit.
d) Setelah tindakan periksa tanda vital, kontraksi uterus, tinggi
fundus uteri dan perdarahan paska tindakan.
e) Berikan antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui
f)

tanda-tanda infeksi.
Bila terjadi defisit cairan lakukan restorasi dan bila kadar Hb
dibawah 8 gr% berikan transfusi darah.

J. Perawatan Paska Persalinan

1. Mobilisasi
Karena lelah sehabis bersalin, ibu harus istirahat, tidur terlentang selama
8 jam pasca persalinan. Kemudian boleh tidur miring ke kanan dan kiri
untuk mencegah terjadinya thrombosis dan tromboemboli. Pada hari ke2 diperbolehkan duduk dan hari ke-3 jalan-jalan.
2. Diit
Makanan harus bermutu, bergizi dan cukup kalori. Sebaiknya makanmakanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan
buah-buahan.
3. Miksi
Hendaknya kencing dilakukan sendiri dan secepatnya. Bila kandung
kemih penuh dan sulit kencing, sebaiknya dilakukan kateterisasi.
4. Defekasi
Buang air besar, harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan. Bila sulit
buang air besar dan terjadi konstipasi dapat diberikan laksan peroral
atau per rektal.
5. Perawatan payudara
Dimulai sejak wanita hamil supaya puting susu lemas, tidak keras dan
kering sebagai persiapan untuk menyusui bayi. Dianjurkan supaya ibu
menyusui bayinya karena sangat baik untuk kesehatan bayinya.
6. Laktasi
ASI merupakan makanan utama bayi yang mengandung nutrisi sesuai

dengan kebutuhan bayi. Menyusui bayi sangat baik untuk menjelmakan

rasa kasih sayang antara ibu dan anak.
7. Pemeriksaan pasca persalinan
a. Pemeriksaan umum : Tekanan darah, nadi, keluhan, dll.
b. Keadaan umum : suhu, selera makan, dll.
c. Payudara : ASI, puting susu.
d. Genetalia : perineum, kandung kemih, rectum .
e. Sekret yang keluar misalnya lochea, flour albus.
8. Nasihat untuk ibu post natal
a. Menganjurkan agar memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan.
b. Menganjurkan agar bayi di imunisasi.
c. Menganjurkan untuk melakukan KB.
d. Fisioterapi post natal sangat baik bila diberikan.
K. Penatalaksanaan Medis
1. Tes diagnostik
a. Jumlah darah lengkap, hemoglobin/hematokrit (Hb/Ht).
b. Urinalisis; kadar urin, darah.
2. Terapi
a. Memberikan tablet zat besi untuk mengatasi anemia.
b. Memberikan antibiotik bila ada indikasi.
L. Konsep Asuhan Keperawatan pada Post Partum
1. Pengkajian
a. Aktivitas/istirahat
Insomnia mungkin teramati.
b. Sirkulasi
Episode diaforetik lebih sering terjadi pada malam hari.
c. Integritas ego
Peka rangsang, takut/menangis ( postpartum blues sering terlihat
kira-kira 3 hari setelah melahirkan.
d. Eliminasi
Diuresis diantara hari kedua dan kelima.
e. Makanan/cairan
f.

Kehilangan nafsu makan mungkin dikeluhkan kira-kira hari ketiga.

Nyeri/ketidaknyamanan
Nyeri tekan payudara/pembesaran dapat terjadi diantara hari 3

sampai ke-5 pascapartum.

g. Seksualitas
Uterus 1 cm di atas umbilicus pada 12 jam setelah kelahiran
menurun kira-kira 1 lebar jari setiap harinya. Lokhea rubra berlanjut
sampai hari ke 2-3 , berlanjut menjadi lokhea serosa dengan aliran
tergantung pada posisi (mis, rekumben versus ambulasi berdiri) dan
aktivitas (mis, menyusui).

h. Payudara : produksi kolostrum 48 jam pertama, berlanjut pada susu

matur, biasanya pada hari ke 3; mungkin lebih dini, tergantung
kapan menyusui dimulai.
2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin Muncul
a. Nyeri
akut
berhubungan
dengan

trauma

mekanis,

udema/pembesaran jaringan atau distensi efe-efek hormonal.

b. Ketidakefektifan
menyusui
berhubungan
dengan
tingkat
pengetahuan,

pengalaman

sebelumnya,

tingkat

dukungan,

karakteristik payudara.
c. Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan biokimia efek
anestesi, profil darah abnormal.
d. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan,
penurunan Hb, prosedur invasif, pecah ketuban, malnutrisi.
e. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek hormonal,
f.

trauma mekanis, udema jaringan, efek anestesi.

Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan
dengan penurunan masukan/penggantian tidak adekuat, kehilangan

cairan berlebih (muntah, hemoragi, peningkatan keluaran urine).

g. Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot, efek
progesteron, dehidrasi, nyeri perineal.
h. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai perawatan diri
dan
i.

bayi

berhubungan

dengan

kurang

pemahaman,

salah

interpretasi tidak tahu sumber sumber.

Keterbatasan gerak dan aktivitas berhubungan dengan nyeri luka

jahitan perineum.
3. Perencanaan Keperawatan
a. Diagnosa 1
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan nyeri ibu
berkurang dengan kriteria: skala nyeri 0-1, ibu mengatakan nyerinya
berkurang sampai hilang, tidak merasa nyeri saat mobilisasi, tanda
vital dalam batas normal (S = 370 C, N = 80 x/menit, TD = 120/80
mmHg, R = 18 20 x/menit).
Intervensi:
1) Kaji ulang skala nyeri.
Rasional: mengidentifikasi kebutuhan dan intervensi yang tepat.
2) Anjurkan ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan distraksi
rasa nyeri.
Rasional: mengalihkan perhatian ibu dan rasa nyeri yang
dirasakan.

3) Motivasi untuk mobilisasi sesuai indikasi.

Rasional: memperlancar pengeluaran lokhea, mempercepat
involusi dan mengurangi nyeri secara bertahap.
4) Berikan kompres hangat.
Rasional: meningkatkan sirkulasi pada perinium.
5) Kolaborasi pemberian analgetik.
Rasional: melonggarkan sistem saraf perifer sehingga rasa
nyeri berkurang.
b. Diagnosa 2
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan ibu dapat
mencapai kepuasan menyusui dengan kriteria: ibu mengungkapkan
proses situasi menyusui, bayi mendapat ASI yang cukup.
Intervesi:
1) Kaji ulang tingkat pengetahuan dan pengalaman ibu tentang
menyusui sebelumnya.
Rasional: membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini
agar memberikan intervensi yang tepat.
2) Demonstransikan dan tinjau ulang teknik menyusui.
Rasional: posisi yang tepat mencegah luka/pecah puting yang
dapat merusak dan mengganggu.
4) Anjurkan ibu mengeringkan puting setelah menyusui.
Rasional: kelembaban pada payudara tetap dalam batas
normal.
c. Diagnosa 3
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan cedera pada ibu
tidak terjadi dengan kriteria: ibu

dapat mendemonstrasikan

perilaku unsur untuk menurunkan faktor risiko/melindungi harga diri

bebas dari komplikasi.
Intervensi:
1) Tinjau ulang kadar Hb dan kehilangan darah waktu melahirkan
observasi dan catat tanda anemia.
Rasional: mengetahui kesenjangan kondisi ibu dan intervensi
yang cepat dan tepat.
2) Anjurkan mobilitas dan latihan dini secara bertahap.
Rasional: meningkatkan sirkulasi dan aliran darah

ke

ekstremitas bawah.
3) Kaji ada hiperfleksia sakit kepala atau gangguan penglihatan.
Rasional: bahaya eklamsi ada di atas 72 jam post partum
sehingga dapat diketahui dan diinteraksikan.
d. Diagnosa 4
Tujuan:

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan infeksi pada ibu

tidak terjadi dengan kriteria: ibu dapat mendemonstrasikan teknik
untuk menurunkan risiko infeksi, tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
Intervensi:
1) Kaji lokhea (warna, bau, jumlah) kontraksi uterus dan kondisi
jahitan episiotomi.
Rasional: mendeteksi

tanda

infeksi

lebih

dini

dan

mengintervensi dengan tepat.

2) Sarankan pada ibu agar mengganti pembalut tiap 4 jam.
Rasional: pembalut yang lembab dan banyak darah merupakan
media yang menjadi tempat berkembangbiaknya kuman.
3) Pantau tanda-tanda vital.
Rasional: peningkatan suhu > 38 C menandakan infeksi.
4) Lakukan rendam bokong.
Rasional: memperlancar sirkulasi ke perinium dan mengurangi
udema.
5) Sarankan ibu membersihkan perineal dari depan ke belakang.
Rasional: membantu mencegah kontaminasi rektal melalui
vaginal.
e. Diagnosa 5
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan ibu tidak
mengalami gangguan eliminasi (BAK) dengan kriteria: ibu dapat
berkemih sendiri dalam 6-8 jam post partum, tidak merasa sakit
saat BAK, jumlah urine 1,5-2 liter/hari.
Intervensi:
1) Kaji dan catat cairan masuk dan keluar tiap 24 jam.
Rasional: mengetahui balance cairan pasien sehingga dapat
melakukan intervensi dengan tepat.
2) Anjurkan berkamih 6-8 jam post partum.
Rasional: melatih otot-otot perkemihan.
3) Berikan teknik merangsang berkemih seperti rendam duduk,
alirkan air keran.
Rasional: agar kencing

f.

yang

tidak

dapat

keluar,

bisa

dikeluarkan sehingga tidak ada retensi.

4) Kolaborasi pemasangan kateter.
Rasional: mengurangi distensi kandung kemih.
Diagnosa 6
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan ibu tidak
kekurangan volume cairan dengan kriteria: cairan masuk dan keluar
seimbang, Hb/Ht dalam batas normal (12,0-16,0 gr/dL).
Intervensi:

1) Ajarkan ibu agar massage sendiri fundus uteri.

Rasional : memberi rangsangan pada uterus agar berkontraksi
kuat dan mengontrol perdarahan.
2) Pertahankan cairan peroral 1,5-2 liter/hari.
Rasional : mencegah terjadinya dehidrasi.
3) Observasi perubahan suhu, nadi, tensi.
Rasional : peningkatan suhu dapat memperhebat dehidrasi.
4) Periksa ulang kadar Hb/Ht.
Rasional : penurunan Hb tidak boleh melebihi 2 gram%/100 dL.
g. Diagnosa 7
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan konstipasi tidak
terjadi pada ibu dengan kriteria: ibu dapat BAB maksimal hari ke 3
post partum, feses lembek.
Intervensi:
1) Anjurkan pasien untuk melakukan ambulasi sesuai toleransi
dan meningkatkan secara progresif.
Rasional : membantu meningkatkan peristaltik gastrointestinal.
2) Pertahankan diit reguler dengan kudapan diantara makanan,
tingkatkan makan buah dan sayuran.
Rasional : makanan seperti buah dan sayuran membantu
meningkatkan peristaltik usus.
3) Anjurkan ibu BAB pada WC duduk.
Rasional : mengurangi rasa nyeri.
4) Kolaborasi pemberian supositoria.
Rasional : mencegah mengedan dan stres perineal.
h. Diagnosa 8
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pengetahuan ibu
tentang perawatan diri dan bayi bertambah dengan kriteria:
mengungkapkan kebutuhan ibu pada masa post partum, dapat
melakukan aktivitas yang perlu dilakukan dan alasannya seperti
perawatan bayi, menyusui, perawatan perinium.
Intervensi:
1) Berikan informasi tentang perawatan diri (perawatan perineal)
perubahan fisiologi, lokhea, perubahan peran, istirahat, KB.
Rasional : membantu mencegah infeksi, mempercepat
penyembuhan dan berperan pada adaptasi yang positif dari
perubahan fisik dan emosional.
2) Berikan informasi tentang perawatan bayi (perawatan tali pusat,
ari, memandikan dan imunisasi).
Rasional : menambah pengetahuan ibu tentang perawatan bayi
sehingga bayi tumbuh dengan baik.

3) Sarankan agar mendemonstrasikan apa yang sudah dipelajari.

Rasional : memperjelas pemahaman ibu tentang apa yang
sudah dipelajari.
i.

Diagnosa 9
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan gerak dan
aktivitas ibu terkoordinasi dengan kriteria: sudah tidak nyeri pada
luka jahitan saat duduk, luka jahitan perinium sudah tidak sakit
(nyeri berkurang).
Intervensi:
1) Anjurkan mobilisasi dan latihan dini secara bertahap.
Rasional : meningkatkan sirkulasi dan aliran darah ke
ekstremitas bawah.
2) Berikan pendidikan kesehatan tentang perawatan luka jahitan
perinium.
Rasional :

mempercepat

penyembuhan

luka

sehingga

memudahkan gerak dan aktivitas.

3) Kolaborasi pemberian analgetik.
Rasional : melonggarkan sistem saraf parifer sehingga rasa
nyeri berkurang.

DAFTAR PUSTAKA

Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad. 1994. Obstetri Patologi. Bandung:

Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad.
Hacker M. 1999. Esensial Obstetri dan Ginekologi Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Hanifa W. 1997. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawiroharjo.
Marylin E. Doengoes, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman
Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Jakarta: Peneribit Buku Kedokteran EGC.
NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi
2012-2014. Jakarta: EGC.

BAB II
TINJAUAN KASUS

I.

PENGKAJIAN
Hari, tanggal
Jam
Tempat
Oleh

Sumber data
Metode

: Senin, 16 Juni 2014

: 09.40 WIB
: Ruang Rawat Nifas Puskesmas Jetis Yogyakarta
: 1. Karisma Dwijayanti
2. Nanda Nur Fatmi A.
3. Priska Cesaria Safitri
4. Rinta Praditawati
5. Umu Habibah
: Pasien dan status pasien
: Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan studi
dokumen

A. Data Demografi
1. Nama Klien
2. Umur Klien
3. Jenis Kelamin
4. Alamat
5. Status Perkawinan
6. Agama
7. Suku
8. Pendidikan
9. Pekerjaan
10. Nama Suami
11. Umur Suami
12. Tanggal Masuk
13. Tanggal Persalinan
14. Tanggal Pengkajian

: Ny. D
: 19 tahun
: Perempuan
: Badran RT 45/RW 10 Salatiga
: Menikah
: Islam
: Jawa
: SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Tn. DK
: 22 tahun
: 15 Juni 2014 jam 10.00 WIB
: 15 Juni 2014 jam 21.30 WIB
: 16 Juni 2014 jam 09.40 WIB

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

1.
Keluhan utama
Pasien menyatakan mules pada perutnya dan nyeri pada luka jahitan
di vagina dengan skala 3 (skala nyeri 0-10), nyeri timbul jika untuk
2.

bergerak atau buang air kecil, nyeri terasa perih selama 3 detik.
Riwayat kehamilan
a. Post partum dengan status P2 A0 Ah2 Hari Ke-1
HPMT
: 2 September 2013
HPL
: 9 Juni 2014
Usia Kehamilan : 41 minggu
b. Keluhan yang muncul selama kehamilan ini

Trimester I

Trimester II
Trimester III

: pasien menyatakan mual, muntah, pola

tidur terganggu karena kadang terbangun
karena terasa mual.
: pasien menyatakan nyeri perut.
: pasien menyatakan kencing banyak,
punggung nyeri, dan perut kenceng-

kenceng.
c. Imunisasi
Pasien menyatakan selama hamil mendapatkan imunisasi TT
3.

sebanyak dua kali.

Riwayat persalinan
a. Lendir darah keluar melalui vagina tanggal 15 Juni 2014 jam 13.00
WIB.
b. Persalinan tanggal 15 Juni 2014 jam 21.30 WIB.
c. Jenis persalinan spontan pervaginam dengan episiotomi.
d. Keadaan bayi:
Bayi hidup, menangis kuat, jenis kelamin perempuan, BB: 2650 gr,
PB: 45 cm, LK: 30 cm, LD: 31 cm, LLA: 10 cm.
e. APGAR Score
APGAR Score
Denyut jantung
Pernapasan
Tonus otot
Refleks
Warna kulit
Jumlah

1 menit
2
1
1
2
1
7

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Riwayat penyakit
Pasien menyatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti
hipertensi, Diabetes Mellitus, jantung, asma dan lain-lain. Pasien juga
tidak pernah mengalami gangguan reproduksi.
2. Riwayat reproduksi
a. Menstruasi
Menarche 12 tahun, siklus menstruasi 28-30 hari, lamanya 7
hari, tidak dismenhore, sifat darah khas darah menstruasi, tidak
ada keputihan.
b. Menikah
Pasien menyatakan sudah menikah satu kali saat pasien umur
16 tahun dan suami pasien umur 18 tahun.
c. Kehamilan yang dulu
Pasien menyatakan ini adalah anak kedua, belum pernah
keguguran, anak pertama berumur 2 tahun yaitu laki-laki, lahir

5 menit
2
2
2
2
1
9

secara spontan pervaginam dibantu bidan di Puskesmas Jetis

dengan UK 40+3 minggu, BB 2600 gram, dan PB 43 cm.
d. Keluarga Berencana
Pasien menyatakan menggunakan pil KB dari Puskesmas sejak
anak pertama berumur 5 bulan. Kemudian pasien ganti
menggunakan pil KB Andalan karena kemauan sendiri, dan
pasien mengalami kehamilan tidak direncanakan. Setelah lahir
anak kedua pasien ingin KB IUD. Pasien terlihat bingung saat
ditanya tentang IUD. Pasien mengatakan tidak tahu mengenai
apa itu IUD. Pasien bertanya kepada petugas apa itu KB, efek
samping, dan keberhasilan menggunakan IUD.
3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Genogram

Pasien
Ny. D (19 tahun)

Keterangan :
: laki-laki

:garis keturunan

: perempuan

:tinggal serumah.

: garis perkawinan

: Diabetes Mellitus

b. Penyakit keluarga
Pasien menyatakan mempunyai keluarga yang punya penyakit
menurun Diabetes Mellitus yaitu nenek pasien.

D. Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi
a. Pola makan dan minum

Sebelum melahirkan:
Pasien menyatakan selama hamil trimester I pola makan kurang
teratur, pasien jarang makan nasi karena mual, pasien makan
dengan roti. Setelah hamil trimester II-III pola makan teratur sehari
3 kali berupa nasi, sayur dan lauk. Selama hamil pasien banyak
minum karena sering merasa haus, sehari 2 liter air putih dan air
jeruk.
Setelah melahirkan:
Pasien menyatakan sudah makan habis satu porsi berupa nasi,
sayur, dan lauk. Sebelas jam setelah melahirkan pasien

minum

sudah habis 600 cc air putih.

b. Alergi makanan
Pasien menyatakan alergi terhadap seafood.
c. Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi
Pasien menyatakan ia mengeluh mual muntah ketika belum
melahirkan. Pasien menyatakan tidak ada keluhan setelah
melahirkan.
2. Eliminasi
a. Buang air kecil
Sebelum melahirkan:
Pasien menyatakan sebelum melahirkan sering kencing 8 kali
sehari.
Setelah melahirkan:
Pasien sudah buang air kecil sebanyak 2 kali.
b. Buang air besar
Sebelum melahirkan:
Pasien menyatakan sebelum melahirkan pasien b.a.b 1 kali
sehari.
Setelah melahirkan:
Pasien menyatakan belum buang air besar dan belum berani b.a.b
sejak melahirkan sampai 1 hari setelah meahirkan karena takut
jahitannya sobek dan sakit. Pasien menyatakan perutnya sebah.
3. Aktifitas dan Latihan
a. Aktifitas
Selama melahirkan:
Pasien menyatakan sebelum melahirkan dalam melakukan
kegiatan sehari-hari meliputi mandi, makan, BAB/BAK, dan
berpakaian pasien melakukannya secara mandiri dan tidak
menggunakan alat bantu.
Setelah melahirkan:
Kemampuan perawatan diri

Makan/minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

V
V
V
V
V
V

Ket: 0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu

orang lain dan alat, 4: tergantung total
b. Keluhan dalam Aktivitas
Sebelum melahirkan:
Pasien menyatakan sebelum melahirkan

ia

mengerjakan

pekerjaan rumah gampang capek, perutnya kenceng-kenceng.

Setelah melahirkan:
Setelah melahirkan pasien menyatakan ia hanya tiduran saja,
karena nyeri jika banyak bergerak. Pasien terlihat menahan sakit
saat bergerak, pasien terlihat sangat hati-hati saat bergerak.

4. Istirahat dan Tidur

Sebelum melahirkan:
Pasien menyatakan pada trimester pertama sering terbangun tidurnya
karena mual, dan pada hamil trimester kedua dan ketiga pasien
menyatakan tidurnya cukup, selama 8 jam dari jam 09.00 sampai jam
05.00
Setelah melahirkan:
Pasien menyatakan tidak bisa tidur setelah melahirkan karena. Pasien
tidur 1 jam saja dari jam 4 sampai dengan jam 5 pagi karena
perubahan lingkungan baru. Pasien menyatakan mengantuk. Pasien
terlihat lemas dan sesekali menguap.
5. Seksualitas
Tidak terkaji
6. Persepsi dan Kognitif
a. Status mental : baik
b. Sensasi
: tidak ada gangguan pengecapan
c. Pendengaran : tidak ada gangguan pendengaran.
d. Berbicara
: tidak ada gangguan berbicara.
e. Penciuman
: pasien dapat membadakan bau-bauan.
f. Perabaan
: pasien dapat membedakan dingin, panas, kasar,
dll.
g. Kejang
: pasien menyatakan tidak ada riwayat kejang
h. Nyeri
: pesien saat ini merasakan sedikit nyeri di daerah
sekitar jahitan dan mules-mules di daerah perut.

i.

Kognitif

: Pasien mengatakan tidak tahu tentang perawatan

tali
pusat yang baik. Pasien mengatakan tidak tahu
tentang pembuatan air DTT. Pasien terlihat
bingung
saat ditanya tentang perawatan tali pusat dan
pembuatan air DTT.
7. Persepsi dan Konsep Diri
a. Motivasi terhadap kehamilan
Pasien tetap merasa senang dan bersyukur walaupun kehamilan
tidak direncanakan.
b. Efek kehamilan terhadap body image
Selama hamil pasien merasa percaya diri dan tidak malu dengan
bentuk badan yang berbeda.
c. Orang yang paling dekat
Suami dan ibu.
d. Tujuan dari kehamilan
Pasien berencana ingin mempunyai 2 anak saja.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital
c. Tekanan darah: 110/70 mmHg
d. Nadi
: 66 kali/menit
e. Temperatur
: 36oC
f. Respirasi
: 20 kali/menit
2. Status Gizi
a. Berat badan
Sebelum melahirkan : 49 kg
Setelah melahirkan : 43 kg
b. Tinggi badan
: 159 cm
3. Kulit, rambut, dan kuku
a. Inspeksi kulit
: kulit lembab tidak kering.
b. Inspeksi kuku dan rambut
: kuku pendek, rambut agak
berminyak.
4. Kepala dan leher
a. Wajah
: tidak oedem, tidak pucat, pasien tampak lemas.
b. Mata
: sklera putih, konjungtiva tidak anemis, terdapat
lingkaran hitam di sekitar mata.
c. Telinga : tidak ada cairan yang keluar dari telinga.
d. Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe, tidak
ada peningkatan JVP.
5. Mulut, tenggorokan, dan hidung
a. Inspeksi mulut
: Membran mukosa lembab, bibir tidak
Kering.
b. Inspeksi tenggorokan : tidak terkaji.
c. Inspeksi hidung
: tidak ada pembesaran polip.
6. Thoraks dan paru-paru

a.
b.
c.
d.

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: simetris kanan dan kiri.

: tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
: suara sonor/resonan.
: tidak ada suara tambahan seperti wheezing dan
Stridor.

7. Payudara
Payudara simetris. Areola terlihat hiperpigmentasi. Puting menonjol.
ASI dapat keluar dengan lancar, tidak ada lesi pada puting susu.
8. Jantung
a. Inspeksi
: iktus cordis tidak terlihat.
b. Palpasi
: iktus cordis teraba.
c. Perkusi
: suara redup.
d. Auskultasi
: suara jantung BJ1 dan BJ2.
9. Abdomen
Inspeksi : perut tampak membuncit, tidak ada strie gravidarum, ada
linea nigra.
Palpasi
: perut kuadran III teraba massa, kontraksi uterus kuat.
Pasien terlihat sering mengusap-usap perutnya.
10. Genetalia
Terdapat jahitan episiotomi dengan catgut, tidak ada odem vagina,
tidak ada varices, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini. Daerah
genetalia terlihat bersih, lokhia rubra, bau khas lokhia.
11. Anus dan rektum
Tidak terkaji
F. Terapi Medis yang Diberikan
Tanggal 15-16 Juni 2014
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Jenis Terapi
Oksitosin
Mothergin
Amoxcicillin
Asam Mefenamat
Vitamin A
Misoprostol
Vitamin K Inj.
Sulfat Ferus

Dosis
1 mg
0,2mg/1ml
500 mg
500 mg
200.000 IU
500mg
1mg/8jam
500mg/12jam

Rute
Inj. IM
Inj. IM
Oral
Oral
Oral
Supositoria
IV
Oral

II.

ANALISA DATA
No
.
1.

Data

Masalah

DS:

Nyeri akut

Pasien menyatakan mules pada perutnya dan nyeri pada luka

jahitan di vagina dengan skala 3 (skala nyeri 0-10), nyeri timbul
jika untuk bergerak atau buang air kecil, nyeri terasa perih
selama 3 detik.
DO:

2.

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
DS:

Pasien terlihat menahan sakit saat bergerak.

Pasien terlihat sangat hati-hati saat bergerak.
Pasien sering mengusap-usap perutnya karena nyeri.
Terdapat jahitan episiotomy hari 1.
Tekanan darah: 110/70 mmHg.
Nadi : 66 kali/menit.
Respirasi: 20 kali/menit.
Gangguan pemenuhan

Pasien menyatakan tidak bisa tidur setelah melahirkan. Pasien

kebutuhan istirahat tidur

tidur 1 jam saja dari jam 4 sampai dengan jam 5 pagi karena
perubabahan

lingkungan

baru.

Pasien

menyatakan

mengantuk.
DO:
a. Pasien tampak lemas.
b. Terdapat lingkaran hitam di sekitar mata.
c. Pasien terlihat sesekali menguap.
d. TD: 110/70 mmHg.
e. Nadi: 66 x/menit.
3.

DS: -

Risiko infeksi

DO:

4.

a.
b.
c.
d.
DS:

Terdapat jahitan episiotomi hari 1.

Pasien post partum normal pervaginam hari ke 1 P2A0Ah2.
Suhu: 36oC.
Lokia rubra

Pasien menyatakan belum buang air besar dan belum berani

b.a.b sejak melahirkan karena takut jahitannya sobek dan
sakit.

Perubahan pola eliminasi

b.a.b.

Pasien menyatakan perutnya sebah.

DO:
perut kuadran III teraba massa.
5.

DS:

Kurang pengetahuan tenta

a. Pasien mengatakan tidak tahu mengenai apa itu IUD.

b. Pasien bertanya kepada petugas apa itu KB, efek

alat kontrasepsi

samping, dan keberhasilan menggunakan IUD.

DO:
6.

Pasien terlihat bingung saat ditanya tentang IUD.

DS:
a. Pasien mengatakan tidak tahu tentang perawatan tali
pusat yang baik.
b. Pasien mengatakan tidak tahu tentang pembuatan air DTT.
DO:
Pasien terlihat bingung saat ditanya tentang perawatan tali
pusat dan pembuatan air DTT.

Kurang pengetahuan tenta

perawatan BBL

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (episiotomy), proses
involusi uterus yang ditandai dengan:
DS:
- Pasien menyatakan mules pada perutnya dan nyeri pada luka jahitan
di vagina dengan skala 3 (skala nyeri 0-10), nyeri timbul jika untuk
bergerak atau buang air kecil, nyeri terasa perih selama 3 detik.
DO:
- Pasien terlihat menahan sakit saat bergerak.
- Pasien terlihat sangat hati-hati saat bergerak.
- Pasien sering mengusap-usap perutnya.
- Terdapat jahitan episiotomy hari 1.
- Tekanan darah: 110/70 mmHg.
- Nadi : 66 kali/menit.
- Respirasi: 20 kali/menit.
b. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur berhubungan dengan
respon psikologi yang ditandai dengan:
DS:
- Pasien menyatakan tidak bisa tidur setelah melahirkan. Pasien tidur 1
jam saja dari jam 4 sampai dengan jam 5 pagi.
DO:
- Pasien tampak lemas.
- Terdapat lingkaran hitam di sekitar mata.
- Pasien terlihat sesekali menguap.
- TD: 110/70 mmHg.
- Nadi: 66x/menit.
c. Risiko infeksi berhubungan dengan jahitan episiotomi yang ditandai
dengan:
DS: DO:
a.
b.
c.
d.

Terdapat jahitan episiotomy hari 1.

Pasien post partum normal pervaginam hari ke 1 P2A0Ah2.
Suhu: 36oC.
Lokia rubra

d. Perubahan pola eliminasi b.a.b. berhubungan dengan faktor psikologis

yang ditandai dengan :
DS:
- Pasien menyatakan belum buang air besar dan belum berani b.a.b
-

sejak melahirkan karena takut jahitannya sobek dan sakit.

Pasien menyatakan perutnya sebah.

DO:
- Perut kuadran III teraba massa.
e. Kurang pengetahuan tentang alat kontrasepsi berhubungan dengan
kurang pajanan informasi yang ditandai dengan:
DS:
- Pasien mengatakan tidak tahu mengenai apa itu IUD.
- Pasien bertanya kepada petugas apa itu KB, efek samping, dan
keberhasilan menggunakan IUD.
DO:
- Pasien terlihat bingung saat ditanya tentang IUD.
f.

Kurang pengetahuan tentang perawatan BBL berhubungan dengan

kurang pajanan informasi yang ditandai dengan:
DS:
- Pasien mengatakan tidak tahu tentang perawatan tali pusat.
- Pasien mengatakan tidak tahu tentang pembuatan air DTT.
DO:
- Pasien terlihat bingung saat ditanya tentang perawatan tali pusat dan
pembuatan air DTT.

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

-

Diagnosa
Keperawatan

Senin,

16

Juni

2014
Pukul 09.40 WIB
Nyeri

akut

berhubungan
agen

cedera

fisik

Juni

2014
Pukul 09.40 WIB
Setelah dilakukan

Senin, 16

2014
Pukul

WIB
1. Jelaskan pada klien

selama 1x24 jam

penyebab nyeri, pro

(episiotomy),

nyeri

penyembuhan

proses

involusi

berkurang

uterus

yang

Pasien
menyatakan
mules

pada

perutnya dan nyeri

pada luka jahitan
di vagina dengan
skala

(skala

nyeri 0-10), nyeri

timbul jika untuk
bergerak
buang

atau

air

kecil,

nyeri terasa perih

selama 3 detik.
-

16

Intervens

keluarga tentang n

DS:
-

Senin,

keperawatan

ditandai dengan:
-

Tujuan

asuhan

dengan

Rencana Keperaw

DO:
Pasien

terlihat

menahan sakit saat bergerak,

pasien terlihat sangat hati-hati
saat bergerak, pasien sering
mengusap-usap

perutnya,

pasien

episiotomi,

pro

involusi uterus.
2. Kaji
ulang

lo

1. Skala nyeri berkurang dari

karakteristik,

du

3 jadi 1.
2. Klien mengatakan nyeri

frekuensi

dengan kriteria :
S:

berkurang.
3. Klien dapat beradaptasi
dengan

nyeri

nyeri.
3. Observasi

dan

tanda-ta

vital.

proses

involusi uterus dan jahitan

episiotomy.
4. Anjurkan
ibu
4. Klien merasa nyeri saat
menggunakan
te
mobilisasi dengan skala 1
relaksasi seperti n
O:
Ekpresi wajah tampak
dalam.
rileks.
5. Atur posisi senya
karisma
mungkin.
6. Motivasi
ibu
u

mobilisasi dini.
7. Kelola pemberian A

terdapat

jahitan

episiotomy

Mefenamat

hari 1, tekanan darah: 110/70

3x1

500mg.
-

mmHg, nadi: 66 kali/menit,

karis

respirasi: 20 kali/menit.
karisma

Senin,

16

Juni

2014
Pukul 09.40 WIB

Gangguan

istirahat

tidur

berhubungan
respon
yang

ditandai dengan:
-

DS:
Pasien
menyatakan tidak

Juni

2014
Pukul 09.40 WIB
Setelah dilakukan
keperawatan

kebutuhan

psikologi

16

asuhan

pemenuhan

dengan

Senin,

Senin, 16

2014
Pukul

WIB
1.Kaji tingkat kelelahan

kebutuhan untuk istira

selama 1x24 jam
kebutuhan tidur
pasien terpenuhi
2.Berikan lingkungan y
dengan kriteria :
nyaman.
- S:
Nand
Pasien menyatakan tidur
cukup.
- O:
Pasien tampak segar.
Tidak ada lingkaran

bisa tidur setelah

hitam di sekitar mata.

Nanda

melahirkan.
Pasien tidur 1 jam
saja dari jam 4
sampai

dengan

jam 5 pagi.
- DO:
Pasien tampak lemas.
Terdapat lingkaran hitam
di sekitar mata.
TD: 110/70 mmHg.
Nadi: 66x/menit.
- Nanda
- Senin, 16 Juni
-

2014
Pukul 09.40 WIB
Risiko

infeksi

Senin,

16

Juni

2014
Pukul 09.40 WIB

Senin, 16

2014
Pukul

WIB

Setelah

dilakukan

asuhan keperawatan selama 1. Kaji lochea (warna,

berhubungan

dengan

ruptur

vagina

yang

ditandai dengan:
DS: DO:

- Terdapat jahitan episiotomy

hari 1.
- Pasien pos partum normal
hari ke 1 G2P2A0Ah2.
- Suhu: 36oC.
- Priska

1x24 jam tidak ada tandatanda infeksi dengan kriteria :

S: O:
1. Tidak ada pus di luka bekas
jahitan.
2. Tidak ada

jumlah) kontraksi ut
dan

kondisi

episiotomi.
2. Pantau
tanda-ta

vital.
infeksi (rubor, kalor, dolor, 3. Lakukan
tanda-tanda

tumor, fungsiolaesa).
-

jah

Priska

perawatan

dan

aja

perin

setiap pagi.
4. Sarankan pada ibu

mengganti pembalut

4 jam.
5. Ajarkan ibu cara y

benar

membersih

daerah perineal.
Pri

Senin,

16

Juni

2014
Pukul 09.40 WIB

Perubahan

pola

eliminasi b.a.b. berhubungan

dengan faktor psikologis yang
ditandai dengan:
DS:
- Pasien menyatakan

belum

buang air besar dan belum

berani

b.a.b

melahirkan

sejak

karena

takut

jahitannya sobek dan sakit.

- Pasien menyatakan perutnya
sebah.
DO:
- Perut kuadran

III

teraba

massa.
-

Rinta

Senin,

16

Juni

2014
Pukul 09.40 WIB

Senin, 16

2014
Pukul
WIB

Setelah

1.Anjurkan ambulasi dini.

asuhan keperawatan selama
1x24 jam pola eliminasi b.a.b
pasien
teratur
dengan
2.Anjurkan
pasien
u
kriteria:
minum adekuat min
S:
2500-3000 ml/24 jam.
- Pasien
menyatakan tidak
ada
kesulitan
b.a.b.
- O:
3.Anjurkan pasien ma
- Pasien
tidak
tinggi serat seperti b
terjadi konstipasi,
buahan
dan
sa
feses
lunak,
sayuran hijau.
warna khas feses 4.Kolaborasi dengan ahli

dilakukan

dan

bau

khas

feses.
-

pemberian diet maka

yang tepat dan seimb

Rinta

bagi pasien
-

Senin,

16

Juni

2014
Pukul 09.40 WIB

Senin,

16

Juni

2014
Pukul 09.40 WIB

Rin

Senin, 16

2014
Pukul

berhubungan

WIB
1.Kaji pengetahuan klien.
asuhan
keperawatan
selama 1x24 jam
pasien
menjadi 2.Berikan
pendid

dengan

mengerti tentang

kesehatan/konseling

alat

tentang

Kurang
pengetahuan
tentang

alat

kontrasepsi
kurang

pajanan informasi
yang

ditandai

kontrasepsi

dengan kriteria :
- S:
Pasien dapat mengerti

dengan:
- DS:
- Pasien mengatakan tidak tahu

cara

penggunaan

alat

mengenai apa itu IUD.

- Pasien
bertanya
kepada -

kontrasepsi.
Pasien dapat memilih alat

petugas apa itu KB, efek

kontrasepsi yang cocok

samping, dan keberhasilan

-

menggunakan IUD.
- DO:
- Pasien terlihat bingung saat

untuk pasien.
O:
- Pasien

Senin,

16

Juni

Kurang
pengetahuan
tentang perawatan
BBL berhubungan
kurang

pajanan informasi
yang
-

ditandai

dengan :
DS:

- Pasien mengatakan tidak tahu

tentang
pusat.

perawatan

tali

kontrasepsi,

penggunaan, kapan h
kontrol,

efek

samp

dan keuntungan.
-

dapat

manfaat dari alat

2014
Pukul 09.50 WIB

dengan

macam

menyebutkan

ditanya tentang IUD.

Umu
-

Setelah dilakukan

kontrasepsi.
- Umu
Senin, 16 Juni

Senin, 16

2014
Pukul 09.50 WIB

2014
Pukul

WIB
asuhan
1.Kaji pengetahuan klien.
keperawatan
selama 1x24 jam
pasien
menjadi
2.Ajari klien dalam mera
mengerti tentang
tali pusat.
perawatan BBL
dengan kriteria:
- S:
Pasien dapat mengerti
3.Ajari klien dalam mem
cara perawatan tali pusat
air DTT.
dengan baik dan benar.
Setelah dilakukan

- Pasien mengatakan tidak tahu tentang

pembuatan

air

DTT.
-

DO:

ditanya tentang perawatan

tali pusat dan pembuatan
air DTT.
-

dapat

mengerti

cara pembuatan air DTT.

O:
- Pasien
dapat
mempraktikkan

- Pasien terlihat bingung saat

Pasien

Karisma

cara merawat tali

pusat.
- Karisma

4.Minta

klien

mempraktikkan

sudah
perawat

di

ajarkan
(merawat

pusat).
-

Karis

DAFTAR PUSTAKA
-

Carpenito, L.J. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8.

Jakarta: EGC.

Doenges, M.E. 2001. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal Edisi 3.

Jakarta: EGC.

Helen, F. 1996. Perawatan Maternitas. Jakarta: EGC.

-

Mansjoer, A.,dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 .Jakarta:

FKUI.

NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan

Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC.
-

Prawirohardjo, S. 2000. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.