LAPORAN PENDAHULUAN By.

W DENGAN DIAGNOSA

BBLR DI BANGSAL AL-IKHLAS

RS PKU MUHAMMADIYAH BANTUL

DISUSUN OLEH :

MUHSHANAH

203203050

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN By. W DENGAN BBLR

DI BANGSAL AL-IKHLAS RS PKU MUHAMMADIYAH BANTUL

Disusun Oleh:
MUHSHANAH

203203022

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing

Klinik
A.  Defenisi BBLR
Bayi berat badan lahir rendah ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir
kurang dari 2500 gram  (WHO, 1961). Berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat
badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir. (Huda dan Hardhi, 2013).
Menurut Ribek dkk. (2011). Berat badan lahir rendah yaitu bayi yang lahir dengan berat
badan kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan usia gestasi (dihitung satu jam setelah
melahirkan).
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram
pada waktu lahir. (Amru Sofian, 2012).

B.  Klasifikasi BBLR
Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya bayi berat lahir rendah dibedakan
dalam beberapa macam (Abdul Bari saifuddin,2001) :
1.    Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), berat lahir 1500 gram-2500 gram.
2.    Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR),berat alhir kurang dari 1500 gram.
3.    Bayi Berta Lahir Ekstrem Rendah (BBLER) berat lahir kurang dari 1000 gram.
Sedangkan menurut  WHO  membagi Umur kehamilan dalam tiga kelompok :
1.    Preterm   : kurang dari 37 minggu lengkap.
2.    Aterm     : mulai dari 37 minggu sampai kurang dari 42 minggu lengkap.
3.    Pos term : 42 minggu lengkap atau lebih.
Ada dua macam BBLR yaitu :
1.    Prematuritas murni atau bayi yang kurang bulan (KB/SMK) : bayi yang dilahirkan dengan
umur kurang dari 37 minggu dengan berat badan sesuai.
2.    Dismaturitas : bayi .lahir dengan berat badan kurang dari seharusnya untuk masa gestasi itu.

C.  Etiologi
Menurut Huda dan Hardhi dalam NANDA NIC-NOC (2013). Penyebab kelahiran bayi
berat badan lahir rendah, yaitu:
1.    Faktor genetik atau kromosom
2.    Infeksi
3.    Bahan toksik
4.    Insufisiensi atau disfungsi plasenta
5.    Radiasi
6.    Faktor nutrisi
7.    Factor lain seperti merokok, peminum alkohol, bekerja berat pada masa kehamilan, plasenta
previa, kehamilan ganda, obat-obatan, dan sebagainya.

Selain penyebab diatas ada beberapa penyebab kelahiran berat badan lahir rendah yang
berhubungan, yaitu:
1.    Faktor ibu
a.    Paritas
b.    Abortus spontan sebelumnya
c.    Infertilitas
d.   Gizi saat hamil yang kurang, umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun
e.    Jarak hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat
f.     Penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah, perokok
2.    Faktor kehamilan
a.    Hamil dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan antepartum
b.    Komplikasi kehamilan : preeklamsia/eklamsia, ketuban pecah dini
3.    Faktor janin
a.    Cacat bawaan, infeksi dalam rahim.
b.    Infeksi congenital (missal : rubella)
4.    Faktor yang masih belum diketahui

D.  Patofisiologi BBLR
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram
pada waktu lahir. Secara umum penyebab dari bayi berat badan lahir rendah dipengaruhi oleh
beberapa factor antara lain gizi saat hamil yang kurang dengan umur kurang dari 20 tahun
 atau diatas 35 tahun, jarak hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat,
penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah, perokok.
BBLR biasanya disebabkan juga oleh hamil dengan hidramnion, hamil ganda,
perdarahan, cacat bawaan, infeksi dalam rahim. Hal ini akan menyebabkan bayi lahir dengan
berat 2500 gram dengan panjang kurang dari 45 cm, lingkar dada kurang dari 30 cm kepala
lebih besar, kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang, otot hipotonik
lemah, pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea biasanya terjadi pada umur kehamilan
kurang dari 37 minggu.
Kemungkinan yang terjadi pada bayi dengan BBLR adalah Sindrom aspirasi
mekonium, asfiksia neonatorum, sindrom distres respirasi, penyakit membran hialin,
dismatur preterm terutama bila masa gestasinya kurang dari 35 minggu, hiperbilirubinemia,
patent ductus arteriosus, perdarahan ventrikel otak, hipotermia, hipoglikemia, hipokalsemia,
anemi, gangguan pembekuan darah, infeksi, retrolental fibroplasia, necrotizing enterocolitis
(NEC), bronchopulmonary dysplasia,  dan malformasi konginetal.
E.  Manifestasi klinis BBLR
Menurut Huda dan Hardhi. (2013), tanda dan gejala dari bayi berat badan lahir rendah
adalah:
1.    Sebelum bayi lahir
a.    Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus prematurus, dan lahir mati.
b.    Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan.
c.    Pergerakan janin pertama terjadi lebih lambat, gerakan janin lebih lambat walaupun
kehamilannya sudah agak lanjut
d.   Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut seharusnya. Sering dijumpai
kehamilan dengan oligradramnion gravidarum atau perdarahan anterpartum.
2.    Setelah bayi lahir
a.    Bayi dengan retadasi pertumbuhan intra uterin
b.    Bayi premature yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu
c.    Bayi small for date sama dengan bayi retardasi pertumbuhan intrauterine.
d.   Bayi premature kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya.
 Selain itu ada gambaran klinis BBLR secara umum adalah :
1.    Berat kurang dari 2500 gram.
2.    Panjang kurang dari 45 cm.
3.    Lingkar dada kurang dari 30 cm.
4.    Lingkar kepala kurang dari 33 cm.
5.    Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
6.    Kepala lebih besar.
7.    Kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang.
8.    Otot hipotonik lemah.
9.    Pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea.
10.     Eksremitas : paha abduksi, sendi lutut / kaki fleksi-lurus.
11.     Kepala tidak mampu tegak.
12.     Pernapasan 40 – 50 kali / menit.
13.     Nadi 100 – 140 kali / menit.

F.   Komplikasi
Ada beberapa hal yang dapat terjadi apabila BBLR tidak ditangani secepatnya menurut
Mitayanti, 2009 yaitu :
1.    Sindrom aspirasi mekonium (menyababkan kesulitan bernapas pada bayi).
2.    Hipoglikemia simtomatik.
3.    Penyakit membrane hialin disebabkan karena surfaktan paru belum sempurna,sehingga
alveoli kolaps. Sesudah bayi mengadakan inspirasi, tidak tertinggal udara residu dalam
alveoli, sehingga selalu dibutuhkan tenaga negative yang tinggi untuk yang berikutnya.
4.    Asfiksia neonetorom.
5.    Hiperbulirubinemia

G. Pemeriksaan Diagnostik
1.    Pemeriksaan glucose darah terhadap hipoglikemia.
2.    Pemantauan gas darah sesuai kebutuhan.
3.    Titer torch sesuai indikasi.
4.    Pemeriksaan kromosom sesuai indikasi.
5.    Pemantauan elektrolit.
6.    Pemeriksaan sinar X sesuai kebutuhan (mis : fhoto thorak)

H.  Penatalaksaan
1.    Medis
a.    Resusitasi yang adekuat, pengaturan suhu, terapi oksigen
b.    Pengawasan terhadap PDA (Patent Ductus Arteriosus)
c.    Keseimbangan cairan dan elektrolit, pemberian nutrisi yang cukup
d.   Pengelolaan hiperbilirubinemia, penanganan infeksi dengan antibiotik yang tepat
2.    Penanganan secara umum:
a.    Penanganan bayi
Semakin kecil bayi dan semakin premature bayi, maka semakin besar perawatan yang
diperlukan, karena kemungkinan terjadi serangan sianosis lebih besar. Semua perawatan bayi
harus dilakukan didalam incubator
b.    Pelestarian suhu tubuh
Bayi dengan berat lahir rendah, mempunyai kesulitan dalam mempertahankan suhu tubuh.
Bayi akan berkembang secara memuaskan, asal suhu rectal dipertahankan antara 35,50 C s/d
370 C.Bayi berat rendah harus diasuh dalam suatu suhu lingkungan dimana suhu normal
tubuhnya dipertahankan dengan usaha metabolic yang minimal. Bayi berat rendah yang
dirawat dalam suatu tempat tidur terbuka, juga memerlukan pengendalian lingkungan secara
seksama. Suhu perawatan harus diatas 25 0 C, bagi bayi yang berat sekitar 2000 gram, dan
sampai 300C untuk bayi dengan berat kurang dari 2000 gram
c.    Inkubator
Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator. Prosedur perawatan dapat
dilakukan melalui “jendela“ atau “lengan baju“. Sebelum memasukkan bayi kedalam
incubator, incubator terlebih dahulu dihangatkan, sampai sekitar 29,4 0 C, untuk bayi dengan
berat 1,7 kg dan 32,20C untuk bayi yang lebih kecil. Bayi dirawat dalam keadaan telanjang,
 hal ini memungkinkan pernafasan yang adekuat, bayi dapat bergerak tanpa dibatasi pakaian,
observasi terhadap pernafasan lebih mudah.
d.   Pemberin oksigen
Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi preterm BBLR, akibat tidak
adanya alveolo dan surfaktan. Konsentrasi O2yang diberikan sekitar 30- 35 % dengan
menggunakan head box, konsentrasi o2 yang tinggi dalam masa yang panjangakan
menyebabkan kerusakan pada jaringan retina bayi yang dapat menimbulkan kebutaan
e.    Pencegahan infeksi
Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai system imunologi yang kurang berkembang,
ia mempunyai sedikit atau tidak memiliki ketahanan terhadap infeksi. Untuk mencegah
infeksi, perawat harus menggunakan gaun khusus, cuci tangan sebelum dan sesudah merawat
bayi.
f.     Pemberian makanan
Pemberian makanan secara dini dianjurkan untuk membantu mencegah terjadinya
hipoglikemia dan hiperbillirubin. ASI merupakan pilihan pertama, dapat diberikan melalui
kateter ( sonde ), terutama pada bayi yang reflek hisap dan menelannya lemah. Bayi berat
lahir rendah secara relative memerlukan lebih banyak kalori, dibandingkan dengan bayi
preterm.

KONSEP KEPERAWATAN
A.  Pengkajian
1.    Biodata atau identitas pasien: meliputi nama tempat tanggal lahir jenis kelamin
2.    Orangtua meliputi : nama (ayah dan ibu, umur, agama, suku atau kebangsaan, pendidikan,
penghasilan pekerjaan, dan alamat
3.    Riwayat kesehatan
a.    Riwayat antenatal yang perlu dikaji atau diketahui dari riwayat antenatal pada kasus BBLR
yaitu:
1)   Keadaan ibu selama hamil dengan anemia, hipertensi, gizi buruk, merokok ketergantungan
obat-obatan atau dengan penyakit seperti diabetes mellitus, kardiovaskuler dan paru.
2)   Kehamilan dengan resiko persalinan preterm misalnya kelahiran multiple, kelainan
kongenital, riwayat persalinan preterm.
3)   Pemeriksaan kehamilan yang tidak kontinyuitas atau periksa tetapi tidak teratur dan periksa
kehamilan tidak pada petugas kesehatan.
4)   Hari pertama hari terakhir tidak sesuai dengan usia kehamilan (kehamilan postdate atau
preterm).
5)   Riwayat natalkomplikasi persalinan juga mempunyai kaitan yang sangat erat dengan
permasalahan pada bayi baru lahir. Yang perlu dikaji :
6)   Kala I : perdarahan antepartum baik solusio plasenta maupun plasenta previa.
7)   Kala II : Persalinan dengan tindakan bedah caesar, karena pemakaian obat penenang
(narkose) yang dapat menekan sistem pusat pernafasan.
b.    Riwayat post natal
1)   Yang perlu dikaji antara lain
2)   Agar score bayi baru lahir 1 menit pertama dan 5 menit kedua AS (0-3) asfiksia berat, AS (4-
6) asfiksia sedang, AS (7-10) asfiksia ringan.
3)   Berat badan lahir : Preterm/BBLR < 2500 gram, untu aterm  2500 gram lingkar kepala
kurang atau lebih dari normal (34-36 cm).
4)   Adanya kelainan kongenital : Anencephal, hirocephalus anetrecial aesofagal.
4.    Pola nutrisi: Yang perlu dikaji pada bayi dengan BBLR gangguan absorbsi gastrointentinal,
muntah aspirasi, kelemahan menghisap sehingga perlu diberikan cairan parentral atau
personde sesuai dengan kondisi bayi untuk mencukupi kebutuhan elektrolit, cairan, kalori dan
juga untuk mengkoreksi dehidrasi, asidosis metabolik, hipoglikemi disamping untuk
pemberian obat intravena.
5.    Pola eliminasi: Yang perlu dikaji pada neonatus adalah BAB : frekwensi, jumlah,
konsistensi. BAK : frekwensi, jumlah
6.    Latar belakang sosial budaya: Kebudayaan yang berpengaruh terhadap BBLR kebiasaan ibu
merokok, ketergantungan obat-obatan tertentu terutama jenis psikotropikaKebiasaan ibu
mengkonsumsi minuman beralkohol, kebiasaan ibu melakukan diet ketat atau pantang
makanan tertentu.
7.    Hubungan psikologis: Sebaiknya segera setelah bayi baru lahir dilakukan rawat gabung
dengan ibu jika kondisi bayi memungkinkan. Hal ini berguna sekali dimana bayi akan
mendapatkan kasih sayang dan perhatian serta dapat mempererat hubungan psikologis antara
ibu dan bayi. Lain halnya dengan BBLR karena memerlukan perawatan yang intensif
8.    Keadaan umum : pada neonates dengan BBLR keadaannya lemah dan hanya
merintih.kesadaran neonates dapat dilihat dari responnya terhadap rangsangan. Adanya BB
yang stabil, panjang badan sesuai dengan usianya tidak ada pembesaran lingkar kepala dapat
menunjukan kondisi neonatos yang baik.
9.    Tanda-tanda vital : neonates post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan
asfiksia benar, tepat dan cepat. Suhu normal pada tubuh bayi n (36 C-37,5C), nadi normal
antara (120-140 x/m), untuk respirasi normal pada bayi (40-60 x/m), sering pada bayi post
asfiksia berat respirasi sering tidak teratur.
10.     Kulit : warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstremitas berwarna biru, pada bayi preterm
terdapat lanugo dan verniks.
11.     Kepala : kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-ubun
besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial.
12.     Mata : warna conjungtiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding conjungtiva, warna
sklera tidak kuning, pupil menunjukan refleksi terhadap cahaya.
13.     Hidung : terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lender.
14.     Mulut : bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak.
15.     Telinga : perhatiakan kebersihannya dan adanya kelainan.
16.     Leher : perhatikan keberhasilannya karena leher neonates pendek.
17.     Thorak : bentuk simetris,terdapat tarikan intercostals,perhatikan suara wheezing dan
ronchi,frekwensi bunyi jantung lebih dari 100x/m.
18.     Abdomen : bentuk silindris,hepar bayi terletak 1-2 cm dibawah ascus costae pada garis
papilla mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung
adanya hernia diafragma,bising usus timbul 1-2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering
terdapat retensi karena GI tract belum sempurna.
19.     Umbilicus : tali pusat layu, perhatikan ada perdarahan atau tidak adanya tanda-tanda infeksi
pada tali pusat.
20.     Genetalia : pada neonates aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra
pada neonates laki-laki, neonates perempuan lihat labia mayir dan labia minor, adanya sekresi
mucus keputihan, kadang perdarahan.
21.     Anus : perhatikan adanya darah dalam tinja,frekwensi buang air besar serta warna dari
feces.
22.     Ekstremitas : warna biru,gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau
adanya kelumpuhan syraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya.
23.     Reflex : pada neonates preterm post asfiksia berat rflek moro dan sucking lemah. Reflek
moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah
tulang.

B.  Diagnosa Keperawatan
1.    Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2.    Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek
batuk
3.    Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas.
4.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5.    Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6.    Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7.    Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8.    Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya

C.  Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
1 Pola nafas tidak efektif NOC NIC :
b/d imaturitas organ-    Respiratory status : Airway Management
 pernafasan Ventilation -    Buka jalan nafas, guanakan
-    Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust
Definisi : Pertukaran Airway patency bila perlu
udara inspirasi dan/atau-    Vital sign Status -    Posisikan pasien untuk
ekspirasi tidak adekuat Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik: -    Mendemonstrasikan -    Identifikasi pasien perlunya
-    Penurunan tekanan batuk efektif dan suara pemasangan alat jalan nafas
inspirasi/ekspirasi nafas yang bersih, tidak buatan
-    Penurunan pertukaran ada sianosis dan dyspneu -    Pasang mayo bila perlu
udara per menit (mampu mengeluarkan -    Lakukan fisioterapi dada jika
-    Menggunakan otot sputum, mampu bernafas perlu
pernafasan tambahan dengan mudah, tidak ada -    Keluarkan sekret dengan
-    Nasal flaring pursed lips) batuk atau suction
-    Dyspnea -    Menunjukkan jalan nafas -    Auskultasi suara nafas, catat
-    Orthopnea yang paten (klien tidak adanya suara tambahan
-    Perubahan merasa tercekik, irama -    Lakukan suction pada mayo
penyimpangan dada nafas, frekuensi -    Berikan bronkodilator bila
-    Nafas pendek pernafasan dalam perlu
-    Assumption of 3-point rentang normal, tidak ada -    Berikan pelembab udara
position suara nafas abnormal) Kassa basah NaCl Lembab
-    Pernafasan pursed-lip -    Tanda Tanda vital dalam -    Atur intake untuk cairan
-    Tahap rentang normal (tekanan mengoptimalkan
ekspirasi berlangsung darah, nadi, pernafasan) keseimbangan.
sangat lama -    Monitor respirasi dan status
-    Peningkatan diameter O2
anterior-posterior Oxygen Therapy
-    Pernafasan rata- -    Bersihkan mulut, hidung dan
rata/minimal: secret trakea
Bayi : < 25 atau > 60 -    Pertahankan jalan nafas yang
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 paten
Usia 5-14 : < 14 atau > -    Atur peralatan oksigenasi
25 -    Monitor aliran oksigen
Usia > 14 : < 11 atau > -    Pertahankan posisi pasien
24 -    Onservasi adanya tanda tanda
-    Kedalaman pernafasan hipoventilasi
Dewasa volume tidalnya -    Monitor adanya kecemasan
500 ml saat istirahat pasien terhadap oksigenasi
Bayi volume tidalnya 6- Vital sign Monitoring
8 ml/Kg -    Monitor TD, nadi, suhu, dan
-    Timing rasio RR
-    Penurunan kapasitas -    Catat adanya fluktuasi
vital tekanan darah
Faktor yang -    Monitor VS saat pasien
berhubungan : berbaring, duduk, atau berdiri
-    Hiperventilasi -    Auskultasi TD pada kedua
-    Deformitas tulang lengan dan bandingkan
-    Kelainan bentuk dinding -    Monitor TD, nadi, RR,
dada sebelum, selama, dan setelah
-    Penurunan aktivitas
energi/kelelahan -    Monitor kualitas dari nadi
 -    Perusakan/pelemahan -    Monitor frekuensi dan irama
muskulo-skeletal pernapasan
-    Obesitas -    Monitor suara paru
-    Posisi tubuh -    Monitor pola pernapasan
-    Kelelahan otot abnormal
pernafasan -    Monitor suhu, warna, dan
-    Hipoventilasi sindrom kelembaban kulit
-    Nyeri -    Monitor sianosis perifer
-    Kecemasan -    Monitor adanya cushing triad
-    Disfungsi (tekanan nadi yang melebar,
Neuromuskuler bradikardi, peningkatan
-    Kerusakan sistolik)
persepsi/kognitif -    Identifikasi penyebab dari
-    Perlukaan pada jaringan perubahan vital sign
syaraf tulang belakang
-    Imaturitas Neurologis

2 Bersihan jalan nafas NOC: NIC :

tidak efektif b/d -   Respiratory status : Airway Suction
obstruksi jalan nafas Ventilation -   Auskultasi suara nafas
oleh penumpukan lendir, -   Respiratory status : sebelum dan sesudah
reflek batuk. Airway patency suctioning.
-   Aspiration Control -   Informasikan pada klien dan
Definisi : Kriteria Hasil : keluarga tentang suctioning
Ketidakmampuan untuk -   Mendemonstrasikan -   Minta klien nafas dalam
membersihkan sekresi batuk efektif dan suara sebelum suction dilakukan.
atau obstruksi dari nafas yang bersih, tidak -   Berikan O2 dengan
saluran pernafasan untuk ada sianosis dan dyspneu menggunakan nasal untuk
mempertahankan (mampu mengeluarkan memfasilitasi suksion
kebersihan jalan nafas. sputum, mampu bernafas nasotrakeal
Batasan Karakteristik: dengan mudah, tidak ada -   Gunakan alat yang steril
-    Dispneu, Penurunan pursed lips) sitiap melakukan tindakan
suara nafas -   Menunjukkan jalan -   Anjurkan pasien untuk
-    Orthopneu nafas yang paten (klien istirahat dan napas dalam
-    Cyanosis tidak merasa tercekik, setelah kateter dikeluarkan
-    Kelainan suara nafas irama nafas, frekuensi dari nasotrakeal
(rales, wheezing) pernafasan dalam -   Monitor status oksigen
-    Kesulitan berbicara rentang normal, tidak ada pasien
-    Batuk, tidak efekotif suara nafas abnormal) -   Ajarkan keluarga bagaimana
atau tidak ada -   Mampu cara melakukan suksion
-    Mata melebar mengidentifikasikan dan -   Hentikan suksion dan berikan
-    Produksi sputum mencegah factor yang oksigen apabila pasien
-    Gelisah dapat menghambat jalan menunjukkan bradikardi,
-    Perubahan frekuensi dan nafas peningkatan saturasi O2, dll.
irama nafas Airway Management
Faktor-faktor yang -   Buka jalan nafas, guanakan
berhubungan: teknik chin lift atau jaw thrust
-    Lingkungan : merokok, bila perlu
menghirup asap rokok, -   Posisikan pasien untuk
perokok pasif-POK, memaksimalkan ventilasi
 infeksi -   Identifikasi pasien perlunya
-    Fisiologis : disfungsi pemasangan alat jalan nafas
neuromuskular, buatan
hiperplasia dinding -   Pasang mayo bila perlu
bronkus, alergi jalan -   Lakukan fisioterapi dada jika
nafas, asma. perlu
-    Obstruksi jalan nafas : -   Keluarkan sekret dengan
spasme jalan nafas, batuk atau suction
sekresi tertahan, -   Auskultasi suara nafas, catat
banyaknya mukus, adanya suara tambahan
adanya jalan nafas -   Lakukan suction pada mayo
buatan, sekresi bronkus, -   Kolaborasikan pemberian
adanya eksudat di bronkodilator bila perlu
alveolus, adanya benda -   Berikan pelembab udara
asing dijalan nafas. Kassa basah NaCl Lembab
-   Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
-   Monitor respirasi dan status
O2

3 Risiko NOC: NIC :

ketidakseimbangan   Hydration Temperature Regulation
temperatur tubuh b/d   Adherence Behavior (pengaturan suhu)
BBLR, usia kehamilan   Immune Status   Monitor suhu minimal tiap 2
kurang, paparan  Infection status jam
lingkungan dingin/panas  Risk control   Rencanakan monitoring suhu
  Risk detection secara kontinyu
Definisi : Risiko   Monitor TD, nadi, dan RR
kegagalan   Monitor warna dan suhu kulit
mempertahankan suhu   Monitor tanda-tanda
tubuh dalam batas hipertermi dan hipotermi
normal.   Tingkatkan intake cairan dan
Faktor factor resiko: nutrisi
-   Perubahan metabolisme
  Selimuti pasien untuk
dasar
mencegah hilangnya
-   Penyakit atau trauma
kehangatan tubuh
yang mempengaruhi
  Ajarkan pada pasien cara
pengaturan suhu
mencegah keletihan akibat
-   Pengobatan pengobatan
panas
yang menyebabkan
vasokonstriksi dan   Diskusikan tentang
vasodilatasi pentingnya pengaturan suhu
-   Pakaian yang tidak dan kemungkinan efek negatif
sesuai dengan suhu dari kedinginan
lingkungan   Beritahukan tentang indikasi
-   Ketidakaktifan atau terjadinya keletihan dan
aktivitas berat penanganan emergency yang
-   Dehidrasi diperlukan
-   Pemberian obat   Ajarkan indikasi dari
 penenang hipotermi dan penanganan
-   Paparan dingin atau yang diperlukan
hangat/lingkungan yang   Berikan anti piretik jika perlu
panas
4 Ketidakseimbangan NOC: NIC :
nutrisi kurang dari -   Nutritional Status : Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d -   Nutritional Status : food -    Kaji adanya alergi makanan
ketidakmampuan and Fluid Intake -    Kolaborasi dengan ahli gizi
ingest/digest/absorb -   Nutritional Status : untuk menentukan jumlah
nutrient Intake kalori dan nutrisi yang
Definisi : Intake nutrisi -   Weight control dibutuhkan pasien
tidak cukup untuk Kriteria Hasil : -    Anjurkan pasien untuk
keperluan metabolisme -   Adanya peningkatan meningkatkan intake Fe
tubuh. berat badan sesuai -    Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik : dengan tujuan meningkatkan protein dan
-    Berat badan 20 % atau -   Berat badan ideal sesuai vitamin C
lebih di bawah ideal dengan tinggi badan -    Berikan substansi gula
-    Dilaporkan adanya -   Mampu mengidentifikasi -    Yakinkan diet yang dimakan
intake makanan yang kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat
kurang dari RDA -   Tidak ada tanda tanda untuk mencegah konstipasi
(Recomended Daily malnutrisi -    Berikan makanan yang
Allowance) -   Menunjukkan terpilih ( sudah
-    Membran mukosa dan peningkatan fungsi dikonsultasikan dengan ahli
konjungtiva pucat pengecapan dari menelan gizi)
-    Kelemahan otot yang -   Tidak terjadi penurunan -    Ajarkan pasien bagaimana
digunakan untuk berat badan yang berarti membuat catatan makanan
menelan/mengunyah harian.
-    Luka, inflamasi pada -    Monitor jumlah nutrisi dan
rongga mulut kandungan kalori
-    Mudah merasa kenyang, -    Berikan informasi tentang
sesaat setelah kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan -    Kaji kemampuan pasien
-    Dilaporkan atau fakta untuk mendapatkan nutrisi
adanya kekurangan yang dibutuhkan
makanan Nutrition Monitoring
-    Dilaporkan adanya -    BB pasien dalam batas
perubahan sensasi rasa normal
-    Perasaan -    Monitor adanya penurunan
ketidakmampuan untuk berat badan
mengunyah makanan -    Monitor tipe dan jumlah
-    Miskonsepsi aktivitas yang biasa dilakukan
-    Kehilangan BB dengan -    Monitor interaksi anak atau
makanan cukup orangtua selama makan
-    Keengganan untuk -    Monitor lingkungan selama
makan makan
-    Kram pada abdomen -    Jadwalkan pengobatan  dan
-    Tonus otot jelek tindakan tidak selama jam
-    Nyeri abdominal dengan makan
atau tanpa patologi -    Monitor kulit kering dan
-    Kurang berminat perubahan pigmentasi
 terhadap makanan -    Monitor turgor kulit
-    Pembuluh darah kapiler -    Monitor kekeringan, rambut
mulai rapuh kusam, dan mudah patah
-    Diare dan atau -    Monitor mual dan muntah
steatorrhea -    Monitor kadar albumin, total
-    Kehilangan rambut yang protein, Hb, dan kadar Ht
cukup banyak (rontok) -    Monitor makanan kesukaan
-    Suara usus hiperaktif -    Monitor pertumbuhan dan
-    Kurangnya informasi, perkembangan
misinformasi -    Monitor pucat, kemerahan,
Faktor-faktor yg dan kekeringan jaringan
berhubungan: konjungtiva
Ketidakmampuan -    Monitor kalori dan intake
pemasukan atau nuntrisi
mencerna makanan atau -    Catat adanya edema,
mengabsorpsi zat-zat hiperemik, hipertonik papila
gizi berhubungan dengan lidah dan cavitas oral.
faktor biologis, -    Catat jika lidah berwarna
psikologis atau ekonomi. magenta, scarlet

5 Ketidakefektifan pola NOC : NIC :

minum bayi b/d -   Breastfeeding Breastfeeding assistance
prematuritas Estabilshment : infant -    Fasilitasi kontak ibu dengan
-   Knowledge : bayi sawal mungkin
breastfeeding (maksimal 2 jam setelah
-   Breastfeeding lahir)
Maintenance -    Monitor kemampuan bayi
Kriteria Hasil : untuk menghisap
-   Klien dapat menyusui -    Dorong orang tua untuk
dengan efektif meminta perawat untuk
-   Memverbalisasikan menemani saat menyusui
tehnik untk mengatasi sebanyak 8-10 kali/hari
masalah menyusui -    Sediakan  kenyamanan dan
-   Bayi menandakan privasi selama menyusui
kepuasan menyusu -    Monitor kemampuan bayi
-   Ibu menunjukkan harga untukmenggapai putting
diri yang positif dengan -    Dorong ibu untuk tidak
menyusui membatasi bayi menyusu
-    Monitor integritas kulit
sekitar putting
-    Instruksikan perawatan
putting untukmencegah lecet
-    Diskusikan penggunaan
pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
-    Monitor peningkatan
pengisian ASI
-    Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika diperlukan
-    Instruksikan ibu untuk makan
 makanan bergizi selama
menyusui
-    Dorong ibu untuk minum jika
sudah merasa haus
-    Dorong ibu untuk
menghindari penggunaan
rokok danPil KB selama
menyusui
-    Anjurkan ibu untuk memakai
Bra yang nyaman, terbuat dari
cootn dan menyokong
payudara
-    Dorong ibu
untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang
bekerja/sekolah

6 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :

lingkungan dingin -   Thermoregulation Temperature regulation
-   Thermoregulation : -   Monitor suhu minimal tiap 2
neonate jam
Kriteria Hasil: -   Rencanakan monitoring suhu
-   Suhu tubuh dalam secara kontinyu
rentang normal -   Monitor TD, nadi, dan RR
-   Nadi dan RR dalam -   Monitor warna dan suhu kulit
rentang normal -   Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
-   Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
-   Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
-   Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
-   Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif
dari kedinginan
-   Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
-   Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
-   Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
-   Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 -   Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
-   Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
-   Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
-   Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
-   Monitor kualitas dari nadi
-   Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
-   Monitor suara paru
-   Monitor pola pernapasan
abnormal
-   Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
-   Monitor sianosis perifer
-   Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
-   Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

7 Resiko infeksi b/d NOC : NIC :

ketidakadekuatan system -   Immune Status Infection Control (Kontrol
kekebalan tubuh. -   Knowledge : Infection infeksi)
control -    Bersihkan lingkungan setelah
Definisi : Peningkatan -   Risk control dipakai pasien lain
resiko masuknya Kriteria Hasil : -    Pertahankan teknik isolasi
organisme patogen -   Klien bebas dari tanda -    Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko : dan gejala infeksi -    Instruksikan pada
-   Prosedur Infasif -   Menunjukkan pengunjung untuk mencuci
-   Ketidakcukupan kemampuan untuk tangan saat berkunjung dan
pengetahuan untuk mencegah timbulnya setelah berkunjung
menghindari paparan infeksi meninggalkan pasien
patogen -   Jumlah leukosit dalam -    Gunakan sabun antimikrobia
-   Trauma batas normal untuk cuci tangan
-   Kerusakan jaringan dan -   Menunjukkan perilaku -    Cuci tangan setiap sebelum
peningkatan paparan hidup sehat dan sesudah tindakan
lingkungan keperawtan
-   Ruptur membran -    Gunakan baju, sarung tangan
amnion sebagai alat pelindung
-   Agen farmasi -    Pertahankan lingkungan
(imunosupresan) aseptik selama pemasangan
-   Malnutrisi alat
-   Peningkatan paparan -    Ganti letak IV perifer dan
lingkungan patogen line central dan dressing
-   Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
 -   Ketidakadekuatan imum -    Gunakan kateter intermiten
buatan untuk menurunkan infeksi
-   Tidak adekuat kandung kencing
pertahanan sekunder -    Tingktkan intake nutrisi
(penurunan Hb, -    Berikan terapi antibiotik bila
Leukopenia, penekanan perlu
respon inflamasi) Infection Protection
-   Tidak adekuat (proteksi terhadap infeksi)
pertahanan tubuh primer -    Monitor tanda dan gejala
(kulit tidak utuh, trauma infeksi sistemik dan lokal
jaringan, penurunan -    Monitor hitung granulosit,
kerja silia, cairan tubuh WBC
statis, perubahan sekresi -    Monitor kerentanan terhadap
pH, perubahan infeksi
peristaltik) -    Batasi pengunjung
-   Penyakit kronik -    Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
-    Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
-    Pertahankan teknik isolasi
k/p
-    Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
-    Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
-    Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
-    Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
-    Dorong masukan cairan
-    Dorong istirahat
-    Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
-    Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
-    Ajarkan cara menghindari
infeksi
-    Laporkan kecurigaan infeksi
-    Laporkan kultur positif

8 Kecemasan orang NOC : NIC :

tua berhubungan dengan -   Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
kondisi penyakit bayinya -   Koping (penurunan kecemasan)
kriteria hasil: -   Gunakan pendekatan yang
Orang tua atau keluarga menenangkan
mengekspresikan -   Nyatakan dengan jelas
perasaan dan harapan terhadap pelaku
keprihatinan mengenai pasien
bayi dan prognosis serta -   Jelaskan semua prosedur dan
 memperlihatkan apa yang dirasakan selama
pemahaman dan prosedur
keterlibatan dalam -   Temani pasien untuk
asuhan. memberikan keamanan dan
mengurangi takut
-   Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
-   Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
-   Instruksikan pada pasien
untuk menggunakan tehnik
relaksasi
-   Dengarkan dengan penuh
perhatian
-   Identifikasi tingkat
kecemasan
-   Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
-   Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
-   Kelola pemberian obat anti
cemas

DAFTAR PUSTAKA

Fishman, Marvin A. 2007. Buku Ajar Pediatri, Volume 3 Edisi 20. Jakarta:EGC.

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan: Difinisi Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor,T.
Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Suwarwati Dan Nike Budhi Subekti. Jakarta: EGC.
Huda, Nuratif dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
NANDA NIC-NOC. Jakarta: Media Action.
Ribek, Nyoman dkk. 2011. Aplikasi Perawatan Bayi Resiko Tinggi Berdasarkan Kurikulum
Berbasis Kompetensi Program Keperawatan: Digunakan Sebagai Bahan Pembelajaran
Praktek Klinik dan Alat Uji Kompetensi. Denpasar: Poltekkes Denpasar Jurusan
Keperawatan.
Wong, D.L,dkk. 2008. Pedoman Klinik Keperawatan Pediatrik. Jakarta. Buku Kedokteran.