FORMAT PENGKAJIAN DATA (di Bangsal Anak)

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Muhshanah

Tempat Praktek : RS PKU BANTUL
Tanggal Praktek : 18 Jan-22 Feb 2021

I. PENGKAJIAN
(Isi kapan pengkajian dilakukan, jam berapa, siapa yang melakukan, serta data
diperoleh dari pasien, keluarga, catatan medika, perawat, dokter atau tim kesehatan
lain)

Hari/Tanggal : 17/01/21 Oleh : Muhshanah

Jam : 9.30 Sumber data :Paien,keluargapasien,RM

A. IDENTITAS
1. Pasien (Diisi lengkap)
Nama : An. W
Umur : 10 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Belum bekerja
Suku/Kebangsaan : Jawa
Tgl. Masuk RS : 17/01/21
Diagnosa Medis : Demam Typhoid
No. CM : 125 xxx
Alamat : Bantul

2. Penanggung Jawab (Diisi lengkap)

Nama :Tn. A
Umur : 33 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Bantul
Hub. dgn Pasien : Ayah

Keadaan Umum : ( ) sakit ringan ( √) sakit sedang ( ) sakit berat

Kesadaran : Compos mentis
Alergi : ( √ ) tidak ( ) ya, sebutkan.................
Berat Badan : ......22 kg Tinggi Badan : ......125 cm
Tanda-Tanda Vital : Suhu...38.oC Nadi.........80 x/menit
Respirasi....22x/menit TD :..92/60mmHg
Pengukuran Antropometri :
 B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Keluhan utama
Lemas, nyeri
 Lama Keluhan
 Berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat?
Sejak 2 hari yang lalu
 Tanyakan alasan yang membuat klien tidaksegera pergi ke pelayanan
kesehatan.
Keluarga pasien mengatakan bahwa merek amengira ini hanya
demam biasa dan hanya memberi obat
 Faktor pencetus
Kelurga pasien mengatakan bahwa pasien suka jajan sembarangan
 Sifat serangan (kronis atau akut)
( ) Bertahap
( √ ) Mendadak
 Faktor yang memperberat
Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan itu membuatnya semakin lemas
 Pengobatan yang telah diperoleh
Keluarga pasien mengatakan hanya memberikan paracetamol

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

 Penyakit yang pernah dialami :
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah demam tapi cuma sehari dan
di rawat di rumah
a) Kanak kanak
:......................................
.............................
b) Kecelakaan :......................................
.............................
c) Pernah dirawat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................
d) Operasi :......................................
....................................
 Alergi (keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai alergi
makanan atau sebagainya)
 Kebiasaan : merokok/kopi/alkohol/lain lain
 Obat obatan (pasein hanya mengkonsumsi paracetamol jika demam)

2. Riwayat Immunisasi (Sesuaikan dengan usia anak)

Hepatitis B : √I √II √III

Polio : √I √II √III

DPT : I II III

BCG : I II III
 Campak :√

Lain-lain : ........................................................

3. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan (menggunakan instrumen Denver)

 Pemeriksaan antropometri (BB, TB, LK)
TB: 125 cm, BB: 25 kg
 Penghitungan Z score :
Nilai individu(imt)-nilai rujuk median/ nilai SD rujukan
16-16,6/ nilai SD rujukan(
Nilai SD rujukan= nilai rujuk median-nilai SD -1=1,8
= -0,6/1,8= -0,3 (kurus)
Aspek perkembangan (secara singkat)
 Personal sosial
pasien mampu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan dari perawat
dengan baik,pasien tidak merasa canggung

 Motorik halus
Pasien mengatakan mampu meletakkan barang-barang pada tempatnya

 Motorik kasar
Pasien mengatakan mampu berlari sebelum sakit

 Bahasa

Pasien menggunakan bahasa yang baik dan benar

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa ibu pasien dan kakaknya penderita gastritis

GENOGRAM
Keterangan:
= Laki – laki

= Klien

= Perempuan

= Meninggal

C. PENGKAJIAN PERSISTEM
1. PERNAPASAN
Spontan : (√ ) ya ( ) tidak
R.R : ....22.x/menit ( √ ) teratur ( ) tidak teratur
Sesak : ( ) y ( √ ) tidak ( ) retraksi
( ) sinosis ( ) wheezing ( ) ronkhi ( ) rales
( ) batuk ( ) lendir, Konsistensi..............................
Warna...........................
Oksigen : ........l/menit, Sa. O2 ..97.%
Metode : ( ) nasal ( ) head box ( ) lain-lain ................
Alat Bantu napas :
( ) ETT ( ) Vantilator
Hasil analisa gas darah :
( ) Asidosis respiratorik ( ) asidosis metabolik
( ) alkalosis respiratorik ( ) alkalosis metabolic
Lain-lain :
....................................................................................................
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
....................................................................................................................................
....................................................................

2. KARDIOVASKULER
Bunyi jantung : ( √ ) normal ( ) tidak normal
( ) takikardi ( ) bradikardi Nadi : .....80.x/menit
TD :..92.../....60.mmHg
Pengisian kembali kapiler..>2detik
Denyut arteri femoralis:
- Kanan : ( ) kuat ( √ ) lemah
- Kiri : ( ) kuat ( √ ) lemah
Perdarahan : ( √ ) tidak ( ) ya, .................cc
Ekstremitas : ( ) hangat ( ) dingin ( ) sianosis
( ) edema ( √ ) lemah ( ) pucat
Pemasangan infus :
 ( ) sentral ( ) long line
Perifer : Intravena : ( √ ) ya ( ) tidak
Intra arteri : ( ) ya ( √ ) tidak
Jenis cairan : ringer laktat
Jumlah tetesan : 30tpm
Hasil Laboratorium :
( ) Anemia ( ) Trombositopenia
( √ ) Lekositosis ( ) Hipoproteinemia
Lain-lain : Hct: 28%

3. GASTROINTESTINAL
BB saat ini .....25.kg
Diit : ...bubur 3x/hari...
( ) ASI ( ) susu formula ( ) lain-lain.............
Puasa : ( ) ya ( √) tidak
Cara minum: ( √ ) oral ( ) NGT/OGT/Gastrostomi
Jumlah minum :..500 cc/hari
Cara makan : ( √ ) disuapi ( ) makan sendiri
Frekuensi makan : ( √) kurang ( ) cukup
( ) baik ( ) anoreksia
Mukosa mulut : ( ) lembab (√ ) kering
( ) kotor
( ) Labio schizis ( ) Palato schizis ( ) LPG schizis
Lidah : ( ) lembab ( √ ) kering ( ) kotor
Abdomen :
Inspeksi : tidak ada benjolan, sedikit kembung
Auskultasi : bising usus 17x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
( √ ) mual ( ) muntah ( ) residu......ml, warna..............
( ) NGT, produksi...........................................
Turgor : ( ) elastis ( √ ) tidak elastis
Bisisng usus: .........17 x/menit
Hasil Laboratorium :
( ) Hipoproteinemia ( ) Hipoalbuminemia
( ) asidosis metabolik ( ) alkalosis metabolik
( ) Hipokalemia ( ) Hipokalsemia
( ) Hipoglikemia
Lain-lain :

4. NEUROSENSORI
Tingkat kesadaran : compos mentis
Respon terhadap nyeri : ( √ ) ya ( ) tidak
Tangisan : ( √ ) merintih ( ) kurang kuat
( ) kuat ( ) melengking
Glasgow coma scale : E4 V5 M6
Kepala :
 ( ) Cephal hematoma ( ) Caput succadeneum
( ) Hidrosefalus, lingkar kepala.............cm
( ) an-encephal (√ ) sakit kepala ( ) vertigo
Pupil : ( √ ) isokor ( ) anisokor ( ) dilatasi
Reaksi terhadap cahaya : (√ ) ada ( ) tidak ada
Gerakan : ( ) aktif ( √) lemah ( ) paralise
Kejang : (√ ) tidak ( ) ada. Subtle/tonik klonik
Lain-lain :.............................................................
..................................................................................

5. INTEGUMEN
Warna kulit : ( √ ) kemerahan ( ) pucat ( ) ikterus
Suhu : ( √ ) panas ( ) hangat ( ) dingin
Turgor : ( ) elastis ( √ ) tidak elastis
Kebersihan : ( √ ) bersih ( ) kotor
Integritas : ( ) utuh ( √ ) kering ( ) rash
( ) bullae ( ) pustula ( ) ptechiae
( ) plebitis ( ) lesi ( ) nekrosis
( ) dekubitus
Kepala : (√ ) bersih ( ) kotor ( ) bau
Mata : Sekret ( ) ya ( √ ) tidak
Lain-lain :............................................................
..............................................................................................

6. REPRODUKSI
Perempuan
Vagina : ( ) bersih ( ) kotor
Menstruasi: ( ) ya ( √ ) tidak
Pemasangan kateter : ( ) ya ( √ ) tidak
Lain-lain :............................................................................

Laki-laki
Preputium : ( ) bersih ( ) kotor
Hipospadia : ( ) ya ( ) tidak
Scrotum : Testis( ) ada ( ) tidak ada
Lain-lain.....................................................................................

D. PENGKAJIAN ASPEK FISIK-BIOLOGIS

 Pola Nutrisi
Frekwensi makan : 3x/hari
Berat badan/tinggi badan : 25kg/125cm
BB dalam 1 bln terakhir : ( ) menetap
( ) meningkat : . . .kg, alasan : .
( √ ) menurun : 2 .kg, Alasan : pasien susah sekali untuk makan
Jenis makanan : ketika sakit bubur
Makanan yang disukai ; telur dadar
Makanan pantangan : tidak ada makanan pantangan
Alergi makanan : tidak ada alergi makanan
Nafsu makan : ( ) baik
( √ ) Kurang, alasan : mual
 Masalah pencernaan : ( √ ) mual
( ) muntah
( ) kesulitan menelan
( ) sariawan
Riwayat Operasi/trauma gastrointestinal : . . . . . . . . . . . . .
Diit RS : bubur
( ) habis
( ) ½ porsi
( ) ¾ porsi
( √ ) tidak habis, alasan : pasien tidak nafsu makan
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri / Tergantun / dg bantuan

 Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel
Frekuensi : 4x/hari Penggunaan pencahar : . . . . . .. .
Waktu : pagi / siang / sore / malam
Warna : kuning kecoklatan Darah :tidak Konsistensi : cair.
Gangguan eliminasi bowel : ( ) Konstipasi
( √ ) Diare
( ) Inkontinensia Bowel
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / dg bantuan.

b. Eliminasi Bladder
Frekuensi : 4-5 kali .
Warna : kuning Darah : tidak
Ggn. Eliminasi Bladder : ( ) Nyeri saat BAK
( ) Burning sensation
( ) Bladder terasa penuh setelah BAK
( ) Inkontinensia Bladder
Riwayat dahulu : ( ) Penyakit ginjal
( ) Batu Ginjal
( ) Injury/trauma
Penggunaan kateter : ya ,tanggal,ukuran/ Tidak
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bladder : Mandiri / Tergantung / Dg
Bantuan

 Pola Aktifitas dan latihan

Pekerjaan : pasien bersekolah di SD
Olah raga rutin : berlari .Frekuensi : seminggu sekali .
Alat bantu : ( ) walker
( ) krek
( ) kursi roda
( ) tongkat
Terapi : ( ) traksi, di . . . . . . . . . .
( ) gips, di . . . . . . . . . . . . . .
Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif
Kemampuan Ambulasi : Mandiri / tergantung / dengan bantuan

 Pola Tidur dan istirahat

Lama tidur : 6-7 jam .Tidur siang : Ya / Tidak
 Kesulitan tidur di RS : Ya / Tidak
Alasan : merasa tidak nyaman . . . . . . . . . . . . . . .
Kesulitan tidur : ( ) menjelang tidur
( ) mudah sering terbangun
( √ ) merasa tidak segar saat bangun

 Pola Kebersihan Diri

(Diisi kebiasaan mandi, gosok gigi, kerama, meliputi frekuensi, kapan,
dibantu atau mandiri baik sebelum maupun selama sakit.
 Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasienmandi 2 kali shari tanpa bantuan,
menyikat gigi 3 kali sehari
 Selama sakit
Keluarga pasien mengatakan selama sakit 3 hari ini pasien baru mandi 2
kali dengan bantuan

1. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
 Aspek mental
Pasien mengatakan sedih karena tidak bisa bermain bersama teman-
temannya yang lain

 Aspek Intelektual
Pasien mengatakan jika demam pasien harus minum obat paracetamol

 Aspek Sosial
Keluarga pasien mengatakan jika pasien bergaul dengan baik dengan
tetangga dan anak-anak seusianya

 Aspek Spiritual
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering ikut ayah dan abangnya ke
masjid untuk sholat

2. Aspek Lingkungan Fisik

Keluarga pasien mengatakan bahwa di sekitaran rumah mereka banyak jajanan
yang mereka tidak tahu kebersihannya

Pengkajian Resiko Jatuh:

Score Humpty Dumpty :

PENGKAJIAN RESIKO JATUH (HUMPTY DUMPTY)

Parameter Kriteria Nilai Score

Usia < 3tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
 Perempuan 1 1
Diagnosis Diagnosis Neurologis 4 4
Perubahan oksigenasi 3
(diagnosis
respiratorik,dehdrasi,
anemia, anoreksia, sinkop,
pusing, dsb)
Diagnosis pereilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari 3
keterbatasan dirinya
Lupa akan adanya 2
keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri 1 1
sendiri
Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi 3
diletakkan di tempat tidur
bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat 2
tidur
Area di luar rumah sakit 1
Pembedahan/Sedasi/Anestes Dalam 24 jam 3
i Dalam 48 jam 2
>48 atau tidak menjalani 1 1
sedasi /pembedahan/anestesi
Penggunaan medikamentosa Penggunaan multiple: 3
sedative, obat hypnosis,
barbiturate, Fenotiazin
antidepresan, pencahar,
diuretic, narkose
Penggunaan salah satu obat 2
di atas
Penggunaan medikasi 1 1
lainnya/tidak ada medikasi
Jumlah Skor Humpty Dumpty 10

Skor asesment risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

- Skor 7-11: risiko rendah
- Skor ≥ 12: risiko tinggi

Kesimpulan : skor resiko jatuh pasien rendah

Dukungan Keluarga terhadap Klien

 Keluarga pasien selalu berada di dekat pasien dan menyemangati pasien untuk cepat
sembuh, keluarga pasien juga membujuk pasien untuk makan dan menyuapinya

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: Ketidakseimbangan intake makanan yang
- Pasien mengatakan lemes nutrisi kurang dari inadekuat (mual, muntah)
- Pasien mengatakan mual kebutuhan tubuh
- Pasien mengatakan tidak nafsu
makan
- Pasien mengatakan sudah 4
kali buang air besar hari ini

DO:
- Pasien tampak lemes
- Pasien tidak menghabiskan
makanannya
- Mukosa bibir pasien kering
- A: TB;125 cm, BB: 25kg, Z-
score:-0,3
- B: leukositosis
- C : pasien nampak kurus dan
lemas, turgor kulit tidakelastis
- D: diit pasien bubur

2 DS: Hipertermi Agen infeksi

- Pasien mengatakan lemes

DO:
- Pasien tampak lemah
- Pasien terbaring ditempat tidur
- TD: 92/60
- N : 80
- S : 38⁰c
- RR: 22X/m
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
DX
1 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Nutricion management
nutrisi kurang dari keperawatan selama 2x24  Kaji adanya alergi makanan
 Anjurkan pasien untuk
kebutuhan tubuh b.d jam diharapkan
meningkatan protein dan
intake makanan yang ketidakseimbangan nutrisi vitamin c
inadekuat (mual, muntah) kurang dari kebutuhan tubuh  Ajarkan pasien bagaimana cara
terpenuhi dengan kriteria membuat catatan makanan
hasil : harian
 Berikan informasi tentang
 Adanya peningkatan berat kebutuhan nutrisi
badan sesuai dengan tujuan
 Kaji kemampuan pasien untuk
 Berat badan ideal sesuai mendapatkan nutrisi yang
dengan tinggi badan dibutuhkan
 Tidak ada tanda-tanda Nutricion monitoring
malnutrisi  Bb pasien dalam batas normal
 Tidak terjadi penurunan  Monitor adanya penurunan
berat badan berat badan
 Monitor tipe dan aktivitas yang
biasa dilakukan
 Monitor lingkungan selama
makan
 Monitor turgo kulit
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kalori dan intake
nutrisi

2 Hipertermi b.d agen NOC : Thermoregulation NIC :

infeksi Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam
rentang normal
 Nadi dan RR dalam
rentang normal
 Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak
ada pusing, merasa
nyaman
Fever treatment
 Monitor suhu sesering
mungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu
kulit
 Monitor tekanan darah, nadi
dan RR
 Monitor penurunan tingkat
kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
  Monitor intake dan output
  Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
  Selimuti pasien

  Lakukan tapid sponge

  Berikan cairan intravena

  Kompres pasien pada lipat

paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
   Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggi