NAMA MAHASISWA: Muhshanah

PENGKAJIAN KEPERAWATAN IGD NIM: 203203050

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. C

DENGAN GIGITAN ULAR
DI IGD RSPAU dr. S.HARDJOLUKITO

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : Pasien, Keluarga Pasien, RM
Tanggal masuk IGD : 29 Juni 2021
Tanggal/jam Pengkajian: 29 Mei 2021 09:20
Diagnosis Medis : Snake bite
Keluhan Utama : Nyeri
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. C
Umur : 34 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : nyangkringan
No Reg : 345XXX
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Umur : 29 Tahun
Alamat : nyangkringan
Hubungan : istri

2. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sputum, tidak ada
darah, tidak ada bekas muntahan,

b. Breathing : klien tidak mengalami sesak nafas, tidak ada penggunaan otot
bantu pernafasan, RR = 27 x/menit, pengembangan dada simetris, suara nafas
vesikuler.
c. Circulation : ada perdarahan di tungkai kiri bekas gigitan ular, N = 90x/menit,
CRT >2 detik, TD: 90/80 mmHg
d. Disability : kesadaran compos mentis (E6V4M5), pupil isokor kanan-kiri
(2mm).
e. Exposure : terdapat perdarahan pada luka gigitan ular, edema serta eritema
seluas ±3 cm disekitar tungkai kiri.
3. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. SAMPLE
Sign and symptom Pasien mengeluh nyeri dan panas pada bagian bekas
gigitan ular di tungkai kiri, gigitan ular sekitar
setengah jam lalu. Terdapat perdarahan dan juga
edema dan eritema seluas 2-3cm
Allergi Tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-
obatan, tidak pernah mendapatkan pengobaan
antivenin sebelumnya.

Medication Klien mengatakan belum mengomsumsi obat apapun,

langsung dibawa ke RS setelah kejadian
Past Illness Klien mengatakan tidak memiliki riwayat DM,
Hipertensi, dsb.
Pernah di operasi
( ) Ya, yaitu .............. , kapan...
() Tidak
Last Meal Klien mengatakan makan nasi dan sayur serta ikan
goring
Event Klien datang ke IGD pada tanggal 29 Juni 2021 pukul
09:20 WIB, dengan di bawa oleh keluarganya, klien
mengatakan tungkai kirinya digigit ular pada saat
bekerja di kebun, setelah itu klien merasakan sangat
nyeri, kaki bengkak, tampak kebiruan pada bekas
gigitan ular.

b. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

Kepala Rambut bersih,  tidak beruban, nyeri tekan tidak ada, tidak ada tanda facial
droop.
Mata : isokor; reaksi cahaya: R (+)/L(+), konjungtiva tidak anemis.
Hidung : simetris, tidak ada sumbatan, bersih.
Telinga : bentuk simetris kanan kiri, terdapat serumen
Mulut : mukosa bibir kering, simetris.

Leher Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Paru
:
a. Inspeksi : Tidak ada perubahan warna abnormal di thorax, tidak ada
Dada lesi, ada otot bantu pernapasan, RR 27x/m
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus teraba seimbang
sistra-dextra, ekspansi dada simetris
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi : vesikuler
 Kardiovaskuler :
a. Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : ictus cordis teraba, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
perbesaran jantung
c. Perkusi :pekak
d. Auskultasi : S1 S2

Abdomen Massa abdomen :Tidak

Bising usus:18x/menit
Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen:
Inpeksi: tidak ada warna kulit abnormal, tidak ada lesi, kembung
Auskultasi: BU 18x/m
Perkusi: timpani dan redup
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada perbesaran organ, tidak ada distensi
abdomen

Genetali Keluhan sistem reproduksi: -

a Akseptor KB : (Tidak )
Kegiatan sexual teratur : Ya
Laki Laki
a. Penis discharge:-
b. Gangguan prostat: -
c. Sirkumsisi: ya
d. Vasektomi: tidak
e. Gangguan pada alat kelamin:-

Ekstremita
s
Rentang kekuatan otot
555 555
222 555
Integume Terdapat pembengkakan dan eritema seluas 2-3 cm pada ektremitas kiri
n bawah tepatnya pada tungkai kiri.
 c. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium (kalau ada):
N Jenis Hasil Rentang Keterangan
o pemeriksaan normal
1. 20 Minute Terjadi Normal
Whole Blood koagulasi dengan
Clotting Test indicator jika
darah tidak
membeku
berarti terjadi
gangguan
koagulasi
terjadi koagulasi/ pembekuan darah akibat
darah setelah 20 menit sampel bisa ular
darah diambil

2) Hasil EKG (kalau ada)

Interpretasi
Kesimpulan:

3) Hasil Rontgen, USG, Echo Cardiogram, EEG, EMG, CT SCAN dll (kalau ada)
Interpretasi:
Kesimpulan
:

d. Therapy dan obat-obatan

Jam Jenis Mekanisme Indikasi/kontra Efek samping
Terapi/dosis kerja obat indikasi
09:3 infus RL 20 untuk mengganti Indikasi: Demam,Iritasi, Muntah,Sakit
0 Tpm cairan tubuh Sebagai pengganti cairan perut.
yang hilang ekstrasel yang hilang atau Infeksi, Terjadi penggumpalan
karena beberapa mengatasi dehidrasi isotonik. darah pada pembuluh darah
faktor, misalnya Mengatasi kekurangan garam. vena (trombosis vena),
dehidrasi, serta Mengatasi ketidakseimbangan Peradangan pembuluh darah
menjaga antara asam dan basa (asidosis vena (tromboflebitis),
keseimbangan metabolik) (asidosis metabolik Kelemahan otot, Kehilangan
kadar air dalam ringan). Penggantian elektrolit nafsu makan (anoreksia),
tubuh. pada luka bakar. Kesemutan (parestesia), Diare,
Kesulitan buang air besar
Kontraindikasi : (konstipasi), Sakit kepala,
Pasien yang mengalami Mual, Kebocoran cairan ke
kehilangan cairan lebih banyak jaringan dalam kulit
dibandingkan kehilangan (ekstravasasi).
natrium dalam tubuh (dehidrasi
hipertonik). Pasien yang terlalu
banyak minum sehingga kadar
natrium lebih rendah (dehidrasi
hipotonik). Pasien dengan
kondisi berkeringat secara
berlebih yang tidak disebabkan
karena suhu panas atau olahraga
(hiperhidrasi). Pasien yang
mengalami pembengkakan pada
anggota tubuh akibat adanya
 penumpukan cairan dalam
jaringan (edema). Pasien yang
memiliki kadar asam terlalu
tinggi dalam tubuh (alkalosis).
Pasien dengan kadar kalium
tinggi dalam tubuh
(hiperkalemia). Pasien yang
memiliki kadar natrium tinggi
dalam tubuh (hipernatremia).

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Pasien mengeluh nyeri dan panas pada Nyeri Akut Agens cedera fisik
bagian bekas gigitan ular di tungkai kiri, gigitan
ular sekitar setengah jam lalu.
P : Gigitan ular
Q : Panas dan ngilu
R : tungkai kiri, tidak menyebar
S : 7 nyeri berat (1-10)
T : selalu terasa

DO:
Pasien telihat tidak nyaman, meringis, dan
mengaduh kesakitan.

2 DS : Pasien mengeluh sesak. Pola nafas tidak efektif Obstruksi jalan

napas
DO:
Pasien telihat tidak nyaman, meringis, dan
mengaduh kesakitan. Pasien nampak bernapas
cepat
TD : 90/80 mmHg
HR : 90 x/m
RR : 27 x/m
3. DS: Pasien mengatakan takut jika terjadi hal Ansietas Ancaman status
tidak diinginkan itu akan berdampak bahaya terkini
pada keselamatannya.
DO:
Pada saat dikaji pemeriksaan pasien terlihat
gelisah, dan suara sedikit bergetar.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agens cedera fisik

2. Pola nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan napas
3. Ansietas b.d ancaman status terkini
 RENCANA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA
NOC NIC
DX KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agens cedera Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x7jam Manajemen nyeri (1400):
fisik diharapkan masalah keperawatan teratasi dengan  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
kriteria hasil: termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
NOC Label: Kontrol nyeri (1605) kualitas dan ontro presipitasi.
1. Mengenali kapan nyeri terjadi (4) sering  Observasi  reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
menunjukkan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
2. Menggambarkan faktor penyebab (4) mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.
sering menunjukkan  Kontrol ontro lingkungan yang mempengaruhi nyeri
3. Menggunakan analgesic ynag seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.
direkomendasikan (5) secara konsisten  Kurangi ontro presipitasi nyeri.
menunjukkan  Pilih dan lakukan penanganan nyeri
4. Menggunakan non analgesic ynag (farmakologis/non farmakologis)..
direkomendasikan (5) secara konsisten
 Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,
menunjukkan
distraksi dll) untuk mengetasi nyeri..
5. Melaporkan perubahan gejala nyeri pada
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
professional kesehatan (5) secara konsisten
menunjukkan  Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.
 Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang
pemberian analgetik tidak berhasil.
 Monitor penerimaan klien tentang manajemen
nyeri.
Administrasi analgetik (2210) :.
 Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis,
dan frekuensi.
 Cek riwayat alergi..
 Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan
dosis optimal.
 Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian
analgetik.
 Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri
muncul.
 Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek
 samping.
2 Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x7 Terapi Oksigen (3320)
obstruksi jalan napas jam, masalah keperawatan teratasi dengan kriteria  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
hasil:  Pertahankan jalan nafas yang paten
NOC Label: Status Pernafasan(0415)  Atur peralatan oksigenasi
1. Frekuensi pernafasan ringan (4)
 Monitor aliran oksigen
2. Irama pernafasan cuckup baik(4)
3. Pernafasan dengan bibir mengerucut tidak  Pertahankan posisi pasien
ada(5)  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi

2. Ansietas b.d ancaman status Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x7 Pengurangan Kecemasan (5820)
terkini jam, masalah keperawatan teratasi dengan kriteria  Gunakan pendekatan yang menyakinkan dan
hasil:
tenang
NOC Label: Tingkat kecemasan (1211)
1. Perasaan gelisah (3) sedang  Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang
2. Wajah tegang (3) sedang akan dirasakan yang mungkin dialami klien
3. Rasa takut yg disampaikan scr lisan (3) selama prosedur dilakukan
sedang  Instruksikan teknik relaksasi
4. Peningkatan tekanan darah (3) sedang  Dorong keluarga untuk mendampingi pasien dg
5. Peningkatan frekuensi nadi (3) sedang
cara yg tepat
6. Peningkatan frekuensi pernapasan (3)
sedang  Kaji tanda verbal non verbal kecemasan
 Mengidentifikasi perubahan tingkat kecemasan

IMPLEMENTASI

NO. TGL/JA
IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
DX M
1 - Mengkaji nyeri secara komprehensif. S : Pasien mengatakan nyeri berkurang sedikit Muhshana
29 Juni - Menjelaskan tindakan dan prosedur serta sensasi yang P : Gigitan ular h
2021 Q : Panas dan ngilu
akan dirasakan selama asuhan.
- Mengedukasi pasien terkait teknik non famakologis R : tungkai kiri, tidak menyebar
 pengurangan nyeri dengan tarik napas dalam. S : 6 nyeri berat (1-10)
09:25 - kolaborasi pemberian analgesik dgn dokter. T : selalu terasa
11.00
O : Pada saat diedukasi tarik nafas dalam pasien
kooperatif, masih tegang dan meringis disertai rintihan.
A : Masalah belum teratasi dengan indicator skala nyeri
belum turun sesuai outcome yang dihaapkan.
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengedukai melakukan teknik relaksasi tarik
nafas dalam pada saat nyeri menyerang
- Mengedukasi pasien dan keluarga untuk
meningkatkan istirahat dan lingkungan yg nyaman
- Pasien dibawa ke ranap
2. - Memposisikan pasien dengan posisi semi fowler S: pasien mengatakan sesak berkurang Muhshana
9.25 - Menyiapkan oksigen h
- Memberikan terapi oksigen kanul 3 lpm O: pasien nampak bernapas normal
RR:24x/m
N:90
TD:100/80

A:masalah teratasi
P:intervensi di hentikan
3. - Mengkaji tanda dan tingkat kecemasan pasien S: pasien menyampaikan keluhannya dan khawatir Muhshana
29 Juni - Mengedukasi terkait kesehatan dan kebersihan akan kondisi tubuhnya. h
2021 alat reproduksi O: pada saat dikaji pasien mengikuti intruksi teknik
09:25
- Mengedukasi pasien melakukan teknik relaksasi relaksasi dan napas dalam dengan baik, wajah terlihat
dan nafas dalam dengan tujuan mengurangi lebih rileks namun setelah beberapa saat pasien masih
kecemasan terlihat tegang.
A: masalah teratasi sebagian
Indicator Sebelum Sesudah
asuhan asuhan
Perasaan 2 3
gelisah Cukup Sedang
 berat
Wajah tegang 2 3
Cukup Sedang
berat
Rasa takut yg 1 3
disampaikan Berat Sedang
scr lisan
Peningkatan 3 4
frekuensi nadi sedang Ringan
P: intervensi dihetikan, pasien dibawa ke bangsal
ranap