Lampiran 5.

Format pengkajian Neonatus

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNJANI
FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa/NPM : Muhshanah/203203050

Tempat praktik : RS PKU BANTUL
Tanggal : 18 Januari 2021
Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2021

I. IDENTITAS DATA
Nama : By. W
Tempat/tanggal lahir : Bantul, 25 Januari 2021
Nama Ayah/Ibu : Tn. B/Ny. J
Pekerjaan Ayah : Pegawai swasta
Pendidikan Ayah : D3
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Pendidikan ibu : D3
Alamat : Bantul
Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA

Bayi W mempunyai refleks hisap lemah.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1 Prenatal
 Jumlah kunjungan : 4 kali
 Bidan/dokter : bidan
 Penkes yang didapat : nutrisi untuk ibu hamil dan bayi serta psikologis
 HPHT : 11 Februari 2021
 Kenaikan BB selama hamil : ya
 Komplikasi kehamilan :tidak ada komplikasi kehamilan
 Komplikasi obat :tidak ada
 Obat-obatan yang dipakai :tidakada obat-obatan yang di pakai
 Riwayat hospitalisasi : tidak ada
 Golongan darah ibu :B
 Pemeriksaan kehamilan/ maternal skrining (ANC Terpadu):
( ) Rubela ( √ ) Hepatitis ( ) CMV ( ) Sypilis
( ) GO (gonorea) ( ) Herpes ( √ ) HIV
( )lain-lain, sebutkan………………………………………………

2 Natal
 Awal Persalinan :
 Lama persalinan : 2 jam
 Komplikasi persalinan : tidak ada komplikasi
 Terapi yang diberikan : cairan RL
 Cara melahirkan : ( ) pervaginam ( √ ) Caesar
( ) Lain-lain
 Tempat melahirkan :
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( √ ) Rumah sakit

3 Postnatal
 Usaha napas
 ( ) dengan bantuan ( √ ) Tanpa bantuan
 Kebutuhan resusitasi
Jenis dan lamanya dari 1-5 menit : :
 Obat-obatan yang diberikan pada neonatus :
 Interaksi orang tua dan bayi
 Kualitas : baik
 Lamanya :
 Keluarnya urin atau BAB
( ) Ada ( √ ) Tidak
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna

Skor APGAR

NO. KRITERI 0 1 2

Appearance/warna Ekstremitas saja yang

1. Biru Merah semua
kulit biru
Tidak aja denyut
2. Pulse/denyut jantung <100x/menit ≥100x/menit
jantung
Bayi meringis dan
Tidak ada respon Bayi hanya meringis
Grimace/Respon menarik diri,
3. terhadap saat dilakukan
Refleks menangis ketika diberi
rangsangan rangsangan
rangsangan
Beberapa gerakan
4. Activity/tonus otot Tidak ada gerakan Gerakan aktif
lengan dan kaki
Menangis kuat,
Tidak ada Menangis lemah
5. Respiratory/Pernafasan bernafas secara
pernafasan merintih
normal
TOTAL

APGAR 1 menit pertama: 8

APGAR 3 menit pertama: 7
APGAR 5 menit pertama: 6

1. Riwayat Imunisasi
Hepatitis B
BCG
Skrining Hipotiroid Kogenital/SHK: Dilakukan √ √ Tidak dilakukan

VI. RIWAYAT KELUARGA

Tidak ada penyakit apapun pada riwayat keluarga

V. GENOGRAM
VI. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi:
Oang tua
2. Hubugan orangtua dengan bayi:
 Memeluk : ya (√ ) tidak ( )
 Menyentuh : ya (√ ) tidak ( )
 Berbicara : ya (√ ) tidak ( )
 Berkunjung : ya (√ ) tidak ( )
 Kontak mata : ya (√ ) tidak ( )
3. Problem sosial yang penting : tidak ada problem sosial
( ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif (obat-obatan)
( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( ) Keuangan

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis
BBLR
2. Tindakan operasi
Tidak ada tindalan operasi

3. Status nutrisi
Kurang dari kebutuhan tubuh

4. Status cairan

5. Obat-obatan
Belum diberikan obat-obat apapun

6. Aktivitas
Aktivitas lemah, daya hisap lemah

7. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan

Pemasangan OGT

8. Hasil laboratorium

- Hb : 15,0 mg/dl (L 13,5 – 18,0 P 11,5– 16,0 mg/dl)

- Leukosit : 18.000 /uL (4000 – 11.000)
Faal Hati0,25 mg/dl)
- Bilirubin Direk : 1.04 mg/dl (1,00 mg/dl)
- Bilirubin Total : 13.43 mg/dl
 9. Pemeriksaan penunjang

Analisa gas darah

10. Lain-lain

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
 Kesadaran : Somnolen
 Tanda vital :
Saat lahir Saat ini
1. Berat badan 2000 gram 2000 gr
2. Panjang badan 40 cm 40 cm
3. Lingkar kepala 28 cm 28 cm

2. Beri tanda cek pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu
a. Refleks
( ) Moro ( √ ) Grasping ( ) Rooting
( √ ) Babinski ( ) Sucking ( ) Tonic Neck
b. Tonus/aktivitas
 ( ) aktif ( ) tenang ( √ ) Letargis
( ) Kejang
 ( ) Menangis keras ( √ ) Lemah ( ) Melengking
 ( ) Sulit menangis
c. Kepala/leher
 Fontanel anterior
( √ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
 Sutura sagitalis
( √ ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
 Gambaran wajah
√) Simetris ( ) Asimetris
 Molding
( ) Caput succadenum ( ) Chepalhematom
d. Mata
( √ ) Bersih ( ) Sekresi
e. THT
 Telinga
( √ ) Normal ( ) Abnormal
 Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
 Palatum
( √ ) Normal ( ) Abnormal
 f. Abdomen
 ( ) Lunak ( ) Tegas ( √ ) Datar ( ) Kembung
 ( ) Lingkar perut :
g. Toraks
 ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
 ( ) Retraksi :
h. Paru-paru
 Suara napas : ( √ ) simetris kanan kiri ( ) asimetris
( √ ) Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Secret
 Bunyi napas
( √ ) Terdengar di semua lapang paru ( ) Tidak terdengar
 Respirasi
( √ ) Spontan
( ) Sungkup/boxhead
( ) Lain-lain, sebutkan…………………………………..

i. Jantung
 ( √ ) Bunyi normal ( ) Murmur ( ) Lain-lain
 Nadi perifer
Kuat Lemah Tidak ada
Brakial kanan √
Brakial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √

j. Ekstremitas
 ( ) Semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tdk dpt dikaji
 Ekstremitas atas dan bawah
( √ ) Simetris ( ) Asimetris
k. Umbilikus
( ) Normal
( √ ) Inflamasi
l. Genital
Jenis kelamin : ( √ ) Laki-laki ( ) Wanita
Kelamin : ( √ ) normal ( ) Tidak normal
m. Anus
( √ ) Normal ( ) Atresia Ani
n. Spina
( √ ) Normal ( ) Spina Bipida
o. Kulit
 Warna ( ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
 ( √ ) Rash/kemerahan
 ( ) Tanda lahir, .........................
p. Suhu
 Lingkungan :
( ) Penghangat radian ( ) Boks terbuka
( √ ) Inkubator
 Suhu kulit 35,8.°C

Pengkajian Resiko Jatuh:

Score Humpty Dumpty :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH (HUMPTY DUMPTY)
 Parameter Kriteria Nilai Score
Usia < 3tahun 4 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis Neurologis 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik,dehdrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
Diagnosis pereilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3 3
dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakkan di 3
tempat tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2 2
Area di luar rumah sakit 1
Pembedahan/Sedasi/Anestesi Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
>48 atau tidak menjalani sedasi 1 1
/pembedahan/anestesi
Penggunaan medikamentosa Penggunaan multiple: sedative, obat 3
hypnosis, barbiturate, Fenotiazin
antidepresan, pencahar, diuretic,
narkose
Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak 1 1
ada medikasi
Jumlah Skor Humpty Dumpty

Skor asesment risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

- Skor 7-11: risiko rendah
- Skor ≥ 12: risiko tinggi

Kesimpulan : skor 14 resiko tinggi

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
- Keluarga pasien mengatakan
nutrisi kurang dari ingest/digest/absorb
pasien mempunyai daya hisap kebutuhan tubuh
yang lemah
 DO:
- Pasien tampak kurus
- BB pasien kurang dari 2500 gr

2 DS: Ketidakefektifan pola Reflek hisap bayi buruk

makan bayi
- Keluarga pasien mengatakan
bayinya mempunyai reflek
menghisap yang lemah

DO:
Pasien nampak tidak
memberikan reflek saat di
sodorkan asi

INTERVENSI DAN OUTCOME

1 Ketidakseimbangan NOC: NIC :

nutrisi kurang dari -   Nutritional Status : Nutrition Monitoring
kebutuhan tubuh b/d -   Nutritional Status : food -    BB pasien dalam batas normal
ketidakmampuan and Fluid Intake -    Monitor adanya penurunan
ingest/digest/absorb -   Nutritional Status : berat badan
nutrient Intake -    Monitor tipe dan jumlah
-     -   Weight control aktivitas yang biasa dilakukan
-     Kriteria Hasil : -    Monitor interaksi anak atau
-   Adanya peningkatan orangtua selama makan
. berat badan sesuai dengan -    Monitor lingkungan selama
tujuan makan
-   Berat badan ideal sesuai -    Jadwalkan pengobatan  dan
dengan tinggi badan tindakan tidak selama jam
-   Mampu mengidentifikasi makan
kebutuhan nutrisi -    Monitor kulit kering dan
-   Tidak ada tanda tanda perubahan pigmentasi
malnutrisi -    Monitor turgor kulit
 -   Menunjukkan -    Monitor kekeringan, rambut
peningkatan fungsi kusam, dan mudah patah
pengecapan dari menelan -    Monitor mual dan muntah
-   Tidak terjadi penurunan -    Monitor kadar albumin, total
berat badan yang berarti protein, Hb, dan kadar Ht
-    Monitor makanan kesukaan
-    Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
-    Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
-    Monitor kalori dan intake
nuntrisi
-    Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
-    Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

2 Ketidakefektifan pola NOC : NIC :

minum bayi b/d reflek -   Breastfeeding Breastfeeding assistance
hisap bayi buruk Estabilshment : infant -    Fasilitasi kontak ibu dengan
-   Knowledge : bayi sawal mungkin (maksimal
breastfeeding 2 jam setelah lahir)
-   Breastfeeding -    Monitor kemampuan bayi
Maintenance untuk menghisap
Kriteria Hasil : -    Dorong orang tua untuk
-   Klien dapat menyusui meminta perawat untuk
dengan efektif menemani saat menyusui
-   Memverbalisasikan sebanyak 8-10 kali/hari
tehnik untk mengatasi -    Sediakan  kenyamanan dan
masalah menyusui privasi selama menyusui
-   Bayi menandakan -    Monitor kemampuan bayi
kepuasan menyusu untukmenggapai putting
-   Ibu menunjukkan harga -    Dorong ibu untuk tidak
diri yang positif dengan membatasi bayi menyusu
menyusui -    Monitor integritas kulit sekitar
putting
-    Instruksikan perawatan putting
untukmencegah lecet
-    Diskusikan penggunaan
pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
-    Monitor peningkatan pengisian
ASI
-    Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika diperlukan
-    Instruksikan ibu untuk makan
makanan bergizi selama
menyusui
-    Dorong ibu untuk minum jika
sudah merasa haus
-    Dorong ibu untuk menghindari
penggunaan rokok danPil KB
selama menyusui
-    Anjurkan ibu untuk memakai
Bra yang nyaman, terbuat dari
cootn dan menyokong
payudara
-    Dorong ibu untukmelanjutkan
laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah