ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

R
DENGAN TENSION PNEUMOTHORAKS
DI RUANGAN INSTALASI GAWAT DARURAT

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Kritis

Disusun Oleh :
DWI NINGRUM PERTIWI
203203023

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2021
 NAMA MAHASISWA: DWI NINGRUM
PERTIWI
NIM: 203203023

PENGKAJIAN KEPERAWATAN IGD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R

DENGAN TENSION PNEUMOTHORAKS

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : Primer dan Sekunder
Tanggal masuk IGD : 28 Juni 2021
Tanggal/jam Pengkajian : 28 Juni 2021/10.00 WIB
Diagnosis Medis : Tension Pneumothoraks
Keluhan Utama : Sesak Napas
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 43 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Yogyakarta

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N
Umur : 39 tahun
Alamat : Yoyakarta
Hubungan : Istri

2. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway : jalan napas tidak tersumbat, suara napas hipersonor,
b. Breathing : RR 30x/menit, takipnea, gerakan dada tidak simetris, menggunakan
otot bantu napas,Terpasang nasal kanul 3 Lpm.
3. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. SAMPLE
Tanda & gejala Ada jejas di daerah dada kanan, deviasi trachea
ke kiri, distensi vena jugularis (+), hasil suara
napas menjauh di paru sebelah kanan, perkusi
didapatkan hipersonor pada paru sebelah kanan,
dan di bagian tibia dextra terdapat luka robek
Alergi Tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan
Pengobatan Tidak ada pengobatan khusus yang pasien jalani
sebelumnya
Riwayat penyakit Keluarga mengatakan pasien tidak pernah
masa lalu mengalami kecelakaan berat seperti sekarang ini
dan juga tidak ada riwayat penyakit kronis dan
akut sebelumnya seperti hipertensi dan DM.

( ) Ya, yaitu .., kapan... (√ ) Tidak

Pernah di operasi
Makan terakhir Pasien terakhir makan siang pada jam 14.00
makan nasi, ikan dan sayur
Event Keluarga pasien mengatakan, mengalami
kecelakaan lalulintas, sebelum masuk rumah
sakit karena ditabrak oleh mobil di jalan, Lalu
pasien segera dibawa ke RS, pasien mengatakan
merasakan nyeri di bagian dada, kepala sakit
jika melakukan aktivitas, sesak napas dan
pandangan mulai kabur. Sesampainya di RS
pasien kemudian masuk ke ruangan perawatan
Prioritas 1 (Triage Merah) dan dilakukan
tindakan pertolongan pertama dengan
memasang needle toracosintesis

b. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

Kepala simetris, perdarahan (-), pupil isokor, rangsangan terhadap
cahaya (+)
Leher Normal tidak ada oedem, tidak ada krepitasi, tidak ada
kebiruan, ada distensi vena jugularis
Paru :
I: tidak simetris, RR 30x/menit, jejas di dada, gerakan dada
tidak simetris,
Dada P: Nyeri tekan
P: Nyeri dirasakan dada sebelah kanan, nyeri semakin
dirasakan dan akan hilang jika beristirahat
Q : Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk
R :Nyeri dirasakan didada sebalah kanan
S : Skala nyeri 6
T :Nyeri hilang timbul
 P: hipersonor
A: suara menjauh paru dextra
Kardiovaskuler:

I: tidak terlihat pulsasi iktus cordis

P: iktus cordis tidak teraba

P: pekak

A: BJ I BJ II reguler

Abdomen I: simetris, tidak ada jejas

A: BU tidak dikaji

P: tidak dikaji

P: tidak dikaji
Genetalia Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada darah pada rektum

Ekstremitas Perdarahan (-), oedem (-), terdapat lesi pada tibia dextra

Integumen Luka (+) pada ekstremitas bawah sebelah kanan,

c. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium (Kimia Darah)
Tanggal 28 Juni 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Glukosa sewaktu 150 mg/dl 70-140
Ureum 32 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2
SGOT 23 u/L 0-31
SGPT 14 u/L 0-32
K 41 Mmol/L 3,4-5,4
Na 145 Mmol/L 135-155
Cl 99 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif
WBC 14,59 10^3/uL 4,8-10,8
RBC 3,99 10^3/uL 4,2-5,4
HGB 10,3 g/dL 12-16
HCT 32,6 % 37-47

2) Hasil EKG (tidak ada)

Interpretasi :
 Kesimpulan:

3) Hasil Rontgen, USG, Echo Cardiogram, EEG, EMG, CT SCAN dll (tidak ada)
Interpretasi:
Kesimpulan:

d. Therapy dan obat-obatan

Jam Jenis indikasi Golongan Efek samping
Terapi/dosis obat

Ketorolak/1x obat pereda Analgetik

ml/IV nyeri untuk
menghilangkan
rasa sakit akibat
radang sendi,
operasi, cedera,
sakit gigi, sakit
kepala, kram
menstruasi, dan
nyeri otot.
Ringer untuk Elektrolit
Laktat/500 cc/IV menggantikan 
cairan tubuh
yang hilang
saat mengalami
luka, cedera, 

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Pola napas tidak efektf Hambatan upaya napas
DO:
 Terdapat jejas di dada
  Klien tampak sesak
 Klien menggunakna otot
bantu napas
 Gerakan dada tidak
simetris
 Thakipnea
 RR : 30x/m
2 DS: Nyeri akut Agen pencedera fisik
(Trauma)
Klien mengatakan nyeri di
bagian dada
P : Nyeri dirasakan dada
sebelah kanan, akibat
benturan, akan hilang
jika beristirahat
Q : Nyeri dirasakan seperti di
tusuk-tusuk
R :Nyeri dirasakan didada
sebalah kanan
S : Skala nyeri 6
T :Nyeri hilang timbul
DO:
 Klien tampak
meringis
 Klien memegang
daerah yang nyeri
 Terdapat jejas di dada
klien

3 DS: - Resiko infeksi Efek Prosedur infasif

DO:
 Klien terpasang
needle decompresion
 Klien terpasang
IVFD RL di tangan
sebelah kanan
B. Diagnosa Keperawatan :

1. Pola napas tiak efektif b/d Hambatan upaya napas

2. Nyeri akut b/d Agen pencedera fisik
3. Resiko infeksi b/d Efek prosedur infasif
 RENCANA KEPERAWATAN
NO. DX SDKI SLKI SIKI

1 Pola napas tiak efektif Pola Napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas I.01011
b/d Hambatan upayaSetelah dilakukan tindakan 1x8 jam diharapkan pola napasObservasi
tidak efektif klien dapat teratasi dengan, 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
napas Kriteria hasil: 2. Monitor bunyi napas (mis, gurgling, mengi, wheezing, rhonki
 Penggunaan otot bantu napas dari skala 4 menjadi 2 kering)
 Frekuensi pernapasan dari skala 4 menjadi 2
 Dispnea dari skala 4 menjadi 2 Terapeutik
3. Posisikan semi fowler atau fowler
Skala : 4. Berikan oksigen bila perlu
Meningkat = 1
Cukup meningkat = 2 Edukasi
Sedang = 3 -
Cukup menurun = 4
Menurun = 5 Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
6. Kolaborasi pemasangan WSD

2 Nyeri akut b/d Tngkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)

Agen pencederaSetelah dilakukan tindakan 1x8 jam diharapkan Nyeri dapatObservasi
teratasi dengan, 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
fisik Kriteria hasil: nyeri
 Keluhan nyeri dari skala 4 menjadi 2 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Meringis dari skala 4 menjadi 2
 Gelisah dari skala 4 menjadi 2 Terapeutik
 Frekuensi nadi dari skala 4 menjadi 2 1. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 (distraksi napas dalam)
Skala 2. Fasilitasi istirahat dan tidur
Meningkat = 1
Cukup meningkat = 2 Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Sedang = 3
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Cukup menurun = 4
Menurun = 5 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetic,-
3 Resiko infeksi b/dTingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi (I.14539)
Efek prosedurSetelah dilakukan tindakan 1x8 jam diharapkan infeksi tidak Observasi
invasif terjadi , dengan Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Kriteria hasil:
 Kebersihan tangan dipertahankan pada 3 ditingkatkan Terapeutik
ke 5 1. Batasi jumlah pengunjung
 Kebersihan badan dipertahankan pada 3 ditingkatkan 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
ke 5
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
Skala pasien dan lingkungan pasien
Menurun = 1
Cukup menurun = 2 4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko
Sedang = 3 tinggi
Cukup meningkat = 4
Meningkat = 5
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi
-
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX
1 28 Juni 2021 1. Memonitor pola napas (frekuensi 30x/m, SPO80%) S:- Dwi Ningrum
15.40 2. Memonitor bunyi napas (suara napas menjauh dari paru Pertwi
dextra) O:
3. Memposisikan semi fowler 1. Sesak berkurang
2. frekuensi 25x/m, SPO90%
4. Memasang WSD 3. Terpasang nasal kanul 3 Lpm
4. posisi semi fowler
5. terpasang WSD

A: Pola napas tidak efektif belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- monitor pola napas
- monitor bunyi napas

2 28 Juni 2021 1. Mengidentifikasi Nyeri ( lokasi,frekuensi, durasi kualitas S: Dwi Ningrum

16.03 dan intensitas nyeri) yang dirasakan oleh klien P : Nyeri dirasakan dada sebelah kanan, nyeri Pertwi
2. Memfasilitasi klien untuk dapat beristirahat dan tidur semakin dirasakan dan akan hilang jika
3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
analgetik (Ketorolak/1 ml/IV) beristirahat
Q : Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk
R :Nyeri dirasakan didada sebalah kanan
S : Skala nyeri 4
T :Nyeri hilang timbul
 O:
1. Klien tampak memegang daerah yang nyeri
2. Klien masih tampak meringis

A: Nyeri akut belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Identifikasi Nyeri
- Fsilitasi istirahat dan tidur
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik

3 28 Juni 2021 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi S: Dwi Ningrum

16.30 2. Membatasi pengunjung Pertwi
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan O:
klien 1. Terpasang WSD
2. Terpasang IVFD RL
3. Tidak ada tanda dan gejala infeksi

A: Resiko infeksi belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Membatasi pengunjung
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan