FORMAT PENGKAJIAN DATA (di Bangsal Anak)

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Muhshanah

Tempat Praktek : RS PKU MUHAMMADIYAH BANTUL
Tanggal Praktek :

I. PENGKAJIAN
(Isi kapan pengkajian dilakukan, jam berapa, siapa yang melakukan, serta data
diperoleh dari pasien, keluarga, catatan medika, perawat, dokter atau tim kesehatan
lain)

Hari/Tanggal : 1 Januari 2021 Oleh : Muhshanah

Jam : Sumber data :RM,Keluarga pasien

A. IDENTITAS
1. Pasien (Diisi lengkap)
Nama : An. S
Umur : 1,5 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku/Kebangsaan : Jawa
Tgl. Masuk RS : 1 Februari 2021
Diagnosa Medis : GEA
No. CM :1289xxx
Alamat : Bantul

2. Penanggung Jawab (Diisi lengkap)

Nama : Tn A
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Bantul
Hub. dgn Pasien : ayah pasien

Keadaan Umum : ( ) sakit ringan ( √ ) sakit sedang ( ) sakit berat

Kesadaran : compos mentis
Alergi : ( v) tidak ( ) ya, sebutkan.................
Berat Badan : .....8 kg Tinggi Badan : ....66 cm
Tanda-Tanda Vital : Suhu....37,7oC Nadi......100x/menit
Respirasi.23.x/menit TD :.100./.70.mmHg
Pengukuran Antropometri
BB: 8kg TB: 66 cm
 B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Keluhan utama
Diare
 Lama Keluhan
 Dari semalam
 Faktor pencetus
(faktor yang menyebabkan munculnya keluhan utama)
 Sifat serangan (kronis atau akut)
( ) Bertahap
( v ) Mendadak
 Faktor yang memperberat
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak nafsu makan dan minum
 Pengobatan yang telah diperoleh
Belum ada pengobatan apapun

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

 Penyakit yang pernah dialami :
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah memiliki sakit apapun
a) Kanak kanak
:......................................
.............................
b) Kecelakaan :......................................
.............................
c) Pernah dirawat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................
d) Operasi :......................................
....................................
 Alergi pasien tidak memiliki alergi
 Kebiasaan : merokok/kopi/alkohol/lain lain
 Obat obatan :pasien tidak pernah mengkonsumsi obat apapun

2. Riwayat Immunisasi (Sesuaikan dengan usia anak)

Hepatitis B : vI II III

Polio : I II III

DPT : I II III

BCG : vI II III

Campak :

Lain-lain : ........................................................

3. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan (menggunakan instrumen Denver)

  Pemeriksaan antropometri (BB, TB, LK)
 Penghitungan Z score : 8-10,0/1,1=-1,8(gizi kurang)
Aspek perkembangan (secara singkat)
 Personal sosial
Pasien mampu mengenali dan menyebutkan beberapa nama bend

 Motorik halus

 Motorik kasar

 Bahasa

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan jika anak pertama mereka pernah terkena kejang
demam

GENOGRAM

C. PENGKAJIAN PERSISTEM
1. PERNAPASAN
Spontan : ( v ) ya ( ) tidak
R.R : .23.x/menit ( v ) teratur ( ) tidak teratur
 Sesak : ( ) y ( v ) tidak ( ) retraksi
( ) sinosis ( ) wheezing ( ) ronkhi ( ) rales
( ) batuk ( ) lendir, Konsistensi..............................
Warna...........................
Oksigen : ........l/menit, Sa. O2 ............%
Metode : ( ) nasal ( ) head box ( ) lain-lain ................
Alat Bantu napas :
( ) ETT ( ) Vantilator
Hasil analisa gas darah :
( ) Asidosis respiratorik ( ) asidosis metabolik
( ) alkalosis respiratorik ( ) alkalosis metabolic
Lain-lain :
....................................................................................................
Masalah keperawatan :
....................................................................................................................................
....................................................................

2. KARDIOVASKULER
Bunyi jantung : ( v ) normal ( ) tidak normal
( ) takikardi ( ) bradikardi Nadi : 100x/menit
TD :100./70mmHg
Pengisian kembali kapiler >2 detik
Denyut arteri femoralis:
- Kanan : ( ) kuat ( v ) lemah
- Kiri : ( ) kuat (v ) lemah
Perdarahan : (v ) tidak ( ) ya, .................cc
Ekstremitas : ( v ) hangat ( ) dingin ( ) sianosis
( ) edema ( ) lemah ( ) pucat
Pemasangan infus :
( ) sentral ( ) long line
Perifer : Intravena : ( ) ya ( ) tidak
Intra arteri : ( ) ya ( ) tidak
Jenis cairan :.........................................
Jumlah tetesan : ....................................
Hasil Laboratorium :
( ) Anemia ( ) Trombositopenia
( ) Lekositosis ( ) Hipoproteinemia
Lain-lain.....................................

3. GASTROINTESTINAL
BB saat ini .8.kg
Diit : bubur.
( ) ASI ( v ) susu formula ( ) lain-lain.............
Puasa : ( ) ya ( v ) tidak
Cara minum: ( v ) oral ( ) NGT/OGT/Gastrostomi
Jumlah minum :. 450-500.cc/hari
Cara makan : (v ) disuapi ( ) makan sendiri
Frekuensi makan : ( v ) kurang ( ) cukup
 ( ) baik ( ) anoreksia
Mukosa mulut : ( ) lembab ( v ) kering
( ) kotor
( ) Labio schizis ( ) Palato schizis ( ) LPG schizis
Lidah : ( ) lembab ( v ) kering ( ) kotor
Abdomen :
Inspeksi : perut sedikit buncit
Auskultasi : bisisng usus 19x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
( v ) mual ( ) muntah ( ) residu......ml, warna..............
( ) NGT, produksi...........................................
Turgor : ( ) elastis ( v ) tidak elastis
Bisisng usus: 19 x/menit
Hasil Laboratorium :
( ) Hipoproteinemia ( ) Hipoalbuminemia
( ) asidosis metabolik ( ) alkalosis metabolik
( ) Hipokalemia ( ) Hipokalsemia
( ) Hipoglikemia
Lain-lain............................

4. NEUROSENSORI
Tingkat kesadaran : compos mentis
Respon terhadap nyeri : ( v ) ya ( ) tidak
Tangisan : ( v ) merintih ( ) kurang kuat
( ) kuat ( ) melengking
Glasgow coma scale :......................
Kepala :
( ) Cephal hematoma ( ) Caput succadeneum
( ) Hidrosefalus, lingkar kepala.............cm
( ) an-encephal ( ) sakit kepala ( ) vertigo
Pupil : ( v ) isokor ( ) anisokor ( ) dilatasi
Reaksi terhadap cahaya : ( v ) ada ( ) tidak ada
Gerakan : ( ) aktif ( v ) lemah ( ) paralise
Kejang : ( v ) tidak ( ) ada. Subtle/tonik klonik
Lain-lain :.............................................................
..................................................................................

5. INTEGUMEN
Warna kulit : ( ) kemerahan (v ) pucat ( ) ikterus
Suhu : ( ) panas ( v ) hangat ( ) dingin
Turgor : ( ) elastis ( v ) tidak elastis
Kebersihan : ( ) bersih ( ) kotor
Integritas : ( ) utuh ( v ) kering ( ) rash
( ) bullae ( ) pustula ( ) ptechiae
( ) plebitis ( ) lesi ( ) nekrosis
( ) dekubitus
Kepala : ( v ) bersih ( ) kotor ( ) bau
Mata : Sekret ( ) ya ( v ) tidak
 Lain-lain :............................................................
..............................................................................................

6. REPRODUKSI
Perempuan
Vagina : ( v ) bersih ( ) kotor
Menstruasi: ( ) ya ( ) tidak
Pemasangan kateter : ( ) ya ( ) tidak
Lain-lain :............................................................................

Laki-laki
Preputium : ( ) bersih ( ) kotor
Hipospadia : ( ) ya ( ) tidak
Scrotum : Testis( ) ada ( ) tidak ada
Lain-lain.....................................................................................

D. PENGKAJIAN ASPEK FISIK-BIOLOGIS

 Pola Nutrisi
Frekwensi makan : 3x/hari
Berat badan/tinggi badan : 8kg/66cm
BB dalam 1 bln terakhir : ( ) menetap
( ) meningkat : . . .kg, alasan : .
( v ) menurun : 2.kg, Alasan : anak susah untuk disuruh makan
Jenis makanan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Makanan yang disukai ; telur mata sapi
Makanan pantangan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alergi makanan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nafsu makan : ( ) baik
( v ) Kurang, alasan : mual
Masalah pencernaan : ( v ) mual
( ) muntah
( ) kesulitan menelan
( ) sariawan
Riwayat Operasi/trauma gastrointestinal : . . . . . . . . . . . . .
Diit RS : bubur
( ) habis
( ) ½ porsi
( ) ¾ porsi
( v ) tidak habis, alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri / Tergantun / dg bantuan

 Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel
Frekuensi : >7 kali Penggunaan pencahar : . . . . . .. .
Waktu : pagi / siang / sore / malam
Warna : .kecoklatan Darah : . . . . . . . . Konsistensi : cair
Gangguan eliminasi bowel : ( ) Konstipasi
( v ) Diare
( ) Inkontinensia Bowel
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / dg bantuan.
 b. Eliminasi Bladder
Frekuensi : 5-6 kali
Warna : . . . . . . . . . . . . Darah : . . . . . . . . . .
Ggn. Eliminasi Bladder : ( ) Nyeri saat BAK
( ) Burning sensation
( ) Bladder terasa penuh setelah BAK
( ) Inkontinensia Bladder
Riwayat dahulu : ( ) Penyakit ginjal
( ) Batu Ginjal
( ) Injury/trauma
Penggunaan kateter : ya ,tanggal,ukuran/ Tidak
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bladder : Mandiri / Tergantung / Dg
Bantuan

 Pola Aktifitas dan latihan

Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Olah raga rutin : . . . . . . . . . . . . . . . . .Frekuensi : . . . . . . .
Alat bantu : ( ) walker
( ) krek
( ) kursi roda
( ) tongkat
Terapi : ( ) traksi, di . . . . . . . . . .
( ) gips, di . . . . . . . . . . . . . .
Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif
Kemampuan Ambulasi : Mandiri / tergantung / dengan bantuan

 Pola Tidur dan istirahat

Lama tidur : 9-10 jam.Tidur siang : Ya / Tidak
Kesulitan tidur di RS : Ya / Tidak
Alasan : rewel dan tidak nyaman . . . . . . . . . . . .
Kesulitan tidur : ( ) menjelang tidur
( ) mudah sering terbangun
( v ) merasa tidak segar saat bangun

 Pola Kebersihan Diri

(Diisi kebiasaan mandi, gosok gigi, kerama, meliputi frekuensi, kapan,
dibantu atau mandiri baik sebelum maupun selama sakit.
 Sebelum sakit
 Selama sakit

1. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
 Aspek mental
Pasien takut jika ada perawat yang datang ke ruangannya

 Aspek Intelektual
(Diisi berkaitan dengan sejauh mana pengetahuan pasien tentang
pencegahan, perawatan, pengobatan dari penyakitnya)
  Aspek Sosial
Keuarga pasien mengatakan pasien berinteraksi dengan baik dengan kakak
kakanya

 Aspek Spiritual
(Diisi agama yang dianut pasien, bagaimana pasien melakukan ibadah,
pandangan pasien dan keluarga terhadap penyakitnya)

2. Aspek Lingkungan Fisik

(Diisi bagaimana kondisi lingkungan di sekitar rumah pasien yang mendukung
kesehatan dan yang tidak mendukung kesehatan)

Pengkajian Resiko Jatuh:

Score Humpty Dumpty :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH (HUMPTY DUMPTY)

Parameter Kriteria Nilai Score

Usia < 3tahun 4 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1 1
Diagnosis Diagnosis Neurologis 4
Perubahan oksigenasi 3
(diagnosis
respiratorik,dehdrasi,
anemia, anoreksia, sinkop,
pusing, dsb)
Diagnosis pereilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari 3
keterbatasan dirinya
Lupa akan adanya 2
keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri 1 1
sendiri
Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi 3
diletakkan di tempat tidur
bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat 2 2
tidur
Area di luar rumah sakit 1
Pembedahan/Sedasi/Anestes Dalam 24 jam 3
i Dalam 48 jam 2
 >48 atau tidak menjalani 1 1
sedasi /pembedahan/anestesi
Penggunaan medikamentosa Penggunaan multiple: 3
sedative, obat hypnosis,
barbiturate, Fenotiazin
antidepresan, pencahar,
diuretic, narkose
Penggunaan salah satu obat 2
di atas
Penggunaan medikasi 1 1
lainnya/tidak ada medikasi
Jumlah Skor Humpty Dumpty 11

Skor asesment risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

- Skor 7-11: risiko rendah
- Skor ≥ 12: risiko tinggi

Kesimpulan : resiko rendah

Dukungan Keluarga terhadap Klien

Keluarga pasien selalu berada di dekat pasien dan menyemangati pasien untuk cepat
sembuh, keluarga pasien juga membujuk pasien untuk makan dan menyuapinya

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: Ketidakseimbangan diare
- Pasien mengatakan lemes nutrisi kurang dari
- Pasien mengatakan mual kebutuhan tubuh
- Pasien mengatakan tidak nafsu
makan
- Pasien mengatakan sudah >7
kali buang air besar hari ini

DO:
- Pasien tampak lemes
- Pasien tidak menghabiskan
makanannya

2 DS: pasien mengatakan lemas dan Kekuranagn volume kehilangan cairan yang
tidakmau makan cairan
berlebihan dari traktus
 gastrointestinal dalam
DO:
feses
- Mukosa bibir pasien kering
- A: TB;66 cm, BB: 8kg, Z-
score:-1,8
- B: leukositosis
- C : pasien nampak kurus dan
lemas, turgor kulit tidak elastis

D: diit pasien bubur

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
DX
1 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Nutricion management
nutrisi kurang dari keperawatan selama 2x24  Kaji adanya alergi makanan
 Anjurkan pasien untuk
kebutuhan tubuh b.d jam diharapkan
meningkatan protein dan
diare ketidakseimbangan nutrisi vitamin c
kurang dari kebutuhan tubuh  Ajarkan pasien bagaimana cara
terpenuhi dengan kriteria membuat catatan makanan
hasil : harian
 Berikan informasi tentang
 Adanya peningkatan berat kebutuhan nutrisi
badan sesuai dengan tujuan
 Kaji kemampuan pasien untuk
 Berat badan ideal sesuai mendapatkan nutrisi yang
dengan tinggi badan dibutuhkan
 Tidak ada tanda-tanda Nutricion monitoring
malnutrisi  Bb pasien dalam batas normal
 Tidak terjadi penurunan  Monitor adanya penurunan
berat badan berat badan
 Monitor tipe dan aktivitas yang
biasa dilakukan
 Monitor lingkungan selama
makan
 Monitor turgo kulit
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kalori dan intake
nutrisi

2 Kekurangan volume NOC : status nutrisi NIC : manajemen cairan

cairan Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam  Monitor IWL
rentang normal  Monitor warna dan suhu
 Nadi dan RR dalam kulit
rentang normal   Monitor intake dan output
 Tidak ada tanda  Monitor status hidrasi
dehidrasi  Kolaborasikan pemberian
 Mukosa lembab cairan IV
 Turgor kulit baik  Dorong masukan oral
 Dorong keluraga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack atau
makanan kesukaan pasien