ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN H

DENGAN TENSION PNEUMOTHORAKS

DI RUANGAN INSTALASI GAWAT DARURAT

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Kritis

Disusun Oleh :
DIANA BR SITEPU
203203018

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2021

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 4342000
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN TENSION PNEUMOTHORAKS
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Kritis

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) ( ) (DIANA BR SITEPU)
 NAMA MAHASISWA: DIANA BR SITEPU
NIM: 203203018

PENGKAJIAN KEPERAWATAN IGD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S

DENGAN TENSION PNEUMOTHORAKS

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : Primer dan Sekunder
Tanggal masuk IGD : 7 Juli 2021
Tanggal/jam Pengkajian : 7 Juli 2021/10.00 WIB
Diagnosis Medis : Tension Pneumothoraks
Keluhan Utama : Sesak Napas
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 43 tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan : PNS
Alamat : Yogyakarta
No Reg : 204xxx

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. G
Umur : 39 tahun
Alamat : Yoyakarta
Hubungan : Istri

2. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway :Jalan napas tidak tersumbat, suara napas hipersonor.
b. Breathing :RR 30x/menit, takipnea, gerakan dada tidak simetris, menggunakan
otot bantu napas,Terpasang nasal kanul 3 Lpm, distensi abdomen (-)
c. Circulation :pucat, nadi teraba, irama cepat, nadi 120x/menit, TD 100/85 mmHg, \
T 37,5 C, CRT >2 detik, akral dingin, turgor kulit menurun
3. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. SAMPLE
Sign and symptom Ada jejas di daerah dada kanan, deviasi trachea
ke kiri, distensi vena jugularis (+), hasil suara
napas menjauh di paru sebelah kanan, perkusi
didapatkan hipersonor pada paru sebelah kanan,
dan di bagian tibia dextra terdapat luka robek
Allergi Tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan
Medication Tidak ada pengobatan khusus yang pasien jalani
sebelumnya
Past Illness Keluarga mengatakan pasien tidak pernah
mengalami kecelakaan berat seperti sekarang ini
dan juga tidak ada riwayat penyakit kronis dan
akut sebelumnya seperti hipertensi dan DM.

( ) Ya, yaitu .., kapan... (√ ) Tidak

Pernah di operasi
Last Meal Pasien terakhir makan siang pada jam 14.00
makan nasi, ikan dan sayur
Event Keluarga pasien mengatakan, mengalami
kecelakaan lalu lintas, sebelum masuk rumah
sakit karena ditabrak oleh mobil di jalan, Lalu
pasien segera dibawa ke RS, pasien mengatakan
merasakan nyeri di bagian dada, kepala sakit jika
melakukan aktivitas, sesak napas dan pandangan
mulai kabur. Sesampainya di RS pasien
kemudian masuk ke ruangan perawatan Prioritas
1 (Triage Merah) dan dilakukan tindakan
pertolongan pertama dengan memasang needle
toracosintesis

b. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

Kepala simetris, perdarahan (-), pupil isokor, rangsangan terhadap
cahaya (+)
Leher Normal tidak ada oedem, tidak ada krepitasi, tidak ada
kebiruan, ada distensi vena jugularis
Paru :
I
- Jejas di dada kanan, gerakan dada tidak simetris
Dada - Distensi vena jugularis

P
- hipersonor pada dada sebelah kanan

P
- Nyeri tekan pada dada kanan
P : Nyeri dirasakan dada sebelah kanan, nyeri semakin
dirasakan dan akan hilang jika beristirahat
 Q :Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk
R :Nyeri dirasakan didada sebalah kanan
S :Skala nyeri 6
T :Nyeri hilang timbul

A
- Bising paru kurang terdengar di daerah dada kanan
dibandingkan dengan dada kiri

Kardiovaskuler:

I: tidak terlihat pulsasi iktus cordis

P: iktus cordis tidak teraba

P: pekak

A: BJ I BJ II reguler

Abdomen I: simetris, tidak ada jejas

P: tidak dikaji

P: tidak dikaji

A: BU tidak dikaji

Genetalia Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada darah pada rektum

Ekstremitas Perdarahan (-), oedem (-), terdapat lesi pada tibia dextra

Integumen Luka (+) pada ekstremitas bawah sebelah kanan,

c. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium (Kimia Darah)
Tanggal 7 juli 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Glukosa sewaktu 150 mg/dl 70-140
Ureum 32 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2
SGOT 23 u/L 0-31
SGPT 14 u/L 0-32
K 41 Mmol/L 3,4-5,4
Na 145 Mmol/L 135-155
Cl 99 Mmol/L 95-108
 HbsAg Negatif
WBC 14,59 10^3/uL 4,8-10,8
RBC 3,99 10^3/uL 4,2-5,4
HGB 10,3 g/dL 12-16
HCT 32,6 % 37-47

2) Hasil EKG (tidak ada)

Interpretasi :
Kesimpulan:

3) Hasil Rontgen, USG, Echo Cardiogram, EEG, EMG, CT SCAN dll (tidak ada)
Interpretasi:
Kesimpulan:

d. Therapy dan obat-obatan

Jam Jenis indikasi Golongan Efek samping
Terapi/dosis obat

Ketorolak/1x obat pereda Analgetik

ml/IV nyeri untuk
menghilangkan
rasa sakit akibat
radang sendi,
operasi, cedera,
sakit gigi, sakit
kepala, kram
menstruasi, dan
nyeri otot.
Ringer untuk Elektrolit
Laktat/500 cc/IV menggantikan 
cairan tubuh
yang hilang
saat mengalami
luka, cedera, 
 ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Pola napas tidak efektf Hambatan upaya napas
DO:
 Terdapat jejas di dada kanan
 Klien tampak sesak
 Klien menggunakna otot
bantu napas
 Gerakan dada tidak simetris
 Tahikpnea
 RR : 30x/m
2 DS: Nyeri akut Agen pencedera fisik
(Trauma)
Klien mengatakan nyeri di
bagian dada
P : Nyeri dirasakan dada sebelah
kanan, akibat benturan, akan
hilang jika beristirahat
Q : Nyeri dirasakan seperti di
tusuk-tusuk
R :Nyeri dirasakan didada
sebalah kanan
S : Skala nyeri 6
T :Nyeri hilang timbul

DO:
- Klien tampak meringis
- Klien memegang daerah
yang nyeri
- Terdapat jejas di dada klien

3 DS: - Resiko infeksi Efek Prosedur infasif

DO:
- Klien terpasang needle
decompresion
- Klien terpasang IVFD RL
 di tangan sebelah kanan

B. Diagnosa Keperawatan :

1. Pola napas tidak efektif

2. Nyeri akut
3. Resiko infeksi
 RENCANA KEPERAWATAN
NO. DX SDKI SLKI SIKI

1 Pola napas tidak Pola Napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas I.01011
efektif Setelah dilakukan tindakan 1x8 jam diharapkan pola napasObservasi
tidak efektif klien dapat teratasi dengan, 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Kriteria hasil: 2. Monitor bunyi napas (mis, gurgling, mengi, wheezing, rhonki
 Penggunaan otot bantu napas dari skala 4 menjadi 2 kering)
 Frekuensi pernapasan dari skala 4 menjadi 2
 Dispnea dari skala 4 menjadi 2 Terapeutik
3. Posisikan semi fowler atau fowler
Skala : 4. Berikan oksigen bila perlu
Meningkat = 1
Cukup meningkat = 2 Edukasi
Sedang = 3 -
Cukup menurun = 4
Menurun = 5 Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
6. Kolaborasi pemasangan WSD

2 Nyeri akut Tngkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)

Setelah dilakukan tindakan 1x8 jam diharapkan Nyeri dapatObservasi
teratasi dengan, 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Kriteria hasil: nyeri
 Keluhan nyeri dari skala 4 menjadi 2 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Meringis dari skala 4 menjadi 2
 Gelisah dari skala 4 menjadi 2 Terapeutik
 Frekuensi nadi dari skala 4 menjadi 2 1. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 (distraksi napas dalam)
Skala 2. Fasilitasi istirahat dan tidur
Meningkat = 1
Cukup meningkat = 2 Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Sedang = 3
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Cukup menurun = 4
Menurun = 5 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetic,-
3 Resiko infeksi Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi (I.14539)
Setelah dilakukan tindakan 1x8 jam diharapkan infeksi tidak Observasi
terjadi , dengan Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Kriteria hasil:
 Kebersihan tangan dipertahankan pada 3 ditingkatkan Terapeutik
ke 5 1. Batasi jumlah pengunjung
 Kebersihan badan dipertahankan pada 3 ditingkatkan 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
ke 5
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
Skala lingkungan pasien
Menurun = 1
Cukup menurun = 2 4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Sedang = 3
Cukup meningkat = 4
Edukasi
Meningkat = 5
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi
-
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
DX
1 7 juli 2021 1. Memonitor pola napas (frekuensi 30x/m,S :
10.10 SPO80%) O:
2. Memonitor bunyi napas (suara napas menjauh 1. frekuensi 30x/m, SPO85%
dari paru dextra) 2. Terpasang Nasal kanul 3 Lpm Diana
3. posisi semi fowler
3. Memposisikan semi fowler
4. terpasang WSD
4. Memasang needlle thorakosintesis sebagai
pertolongan pertama, kemudian
5. Memasang WSD
2 7 juli 2021 1. Mengidentifikasi Nyeri ( lokasi,frekuensi,S:
10.15 durasi kualitas dan intensitas nyeri) yang P : Nyeri dirasakan dada sebelah kanan, nyeri semakin dirasakan
dirasakan oleh klien dan akan hilang jika beristirahat
2. Memfasilitasi klien untuk dapat beristirahat Diana
dan tidur Q : Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk
3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian R :Nyeri dirasakan didada sebalah kanan
obat analgetik (Ketorolak/1 ml/IV)
S : Skala nyeri 5
T :Nyeri hilang timbul

O:
1.Klien tampak meringis
2.Klien tampak memegang daerah yang nyeri
3 7 Juli 2021 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi S: -
10.30 2. Membatasi pengunjung O:
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak Tidak ada tanda dan gejala infeksi
dengan klien Diana
 CATATAN PERKEMBANGAN
TGL DX. Keperawatan Jam Evaluasi TTD
7 juli 2021 Pola napas tidak efektif 10.10 S : -

O:
1. Sesak berkurang Diana
2. frekuensi 25x/m, SPO90%
3. Terpasang nasal kanul 3 Lpm
4. posisi semi fowler
5. terpasang WSD

A: Pola napas tidak efektif belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- monitor pola napas
- monitor bunyi napas

7 juli 2021 Nyeri akut 10.15 S:

P : Nyeri dirasakan dada sebelah kanan, nyeri semakin dirasakan dan akan hilang
jika beristirahat
Diana
Q : Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk
R :Nyeri dirasakan didada sebalah kanan
S : Skala nyeri 4
T :Nyeri hilang timbul

O:
1. Klien tampak memegang daerah yang nyeri
 2. Klien masih tampak meringis

A: Nyeri akut belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Identifikasi Nyeri
- Fsilitasi istirahat dan tidur
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik

7 juli 2021 Resiko infeksi 10.30 S:

O:
1. Terpasang WSD
2. Terpasang IVFD RL Diana
3. Tidak ada tanda dan gejala infeksi

A: Resiko infeksi belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Membatasi pengunjung
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan