Format Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

3.1. Kasus
Seorang laki-laki berusia 25 tahun dirawat di ruang Bedah Orhtopaedic (BO) dengan keluhan nyeri
hebat pada paha sebelah kiri dan kaki kanan. Riwayat pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 6
jam yang lalu. Hasil pengkajian: tampak bengkak pada daerah paha kiri dan pada kaki kanan
terdapat luka robek pada tibia 6 cm, tampak tonjolan tulang. Status neurovascular pada kedua kaki:
nadi distal fraktur (+) parestesi dan paralisis (-). TTV didapatkan TD= 100/70 mmHg, N= 100
x/menit, S= 38O C. Pemeriksaan lab : HB= 10. 2, HT= 31%, Eritrosit= 3.72, Leukosit= 11.000. Hasil
x-ray= fraktur obliq pada 1/3 bagian distal femur kiri dan fraktur cruris segmental pada 1/3 media
kanan. Terapi= ketorolac 2x1, ranitidine 2x1, dan cefazolin 2x1 gram IV. Direncanakan pada kaki
kanan dipasang skeletal traksi dan pemasangan external fixation pada tibia.
Data umum
Nama : Tn. B
Umur : 25 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lirboyo Kota Kediri
No. Registrasi : 226798
Diagnosa medis : Fraktur
Tanggal MRS : 2 januari 2020 Pukul: 07.00
Tanggal pengkajian : 2 januari 2020 Pukul : 12.00
Bila pasien di IGD
Triage pada pukul :.......................
Kategori triage :  P1  P2  P3

Data khusus
1. Subyektif
Keluhan utama (chief complaint): Nyeri
Riwayat penyakit Sekarang :
Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara
lengkap.
Tn B mengalami kecelakaan 6 jam yang lalu dia mengeluh nyeri pada paha sebelah kiri dan kaki
kanan Hasil pengkajian: tampak bengkak pada daerah paha kiri dan pada kaki kanan terdapat luka
robek pada tibia 6 cm, tampak tonjolan tulang. Status neurovascular pada kedua kaki: nadi distal
fraktur (+) parestesi dan paralisis (-). TTV didapatkan TD= 100/70 mmHg, N= 100 x/menit, S= 38 O
C. Pemeriksaan lab : HB= 10. 2, HT= 31%, Eritrosit= 3.72, Leukosit= 11.000. Hasil x-ray= fraktur
obliq pada 1/3 bagian distal femur kiri dan fraktur cruris segmental pada 1/3 media kanan.

Kasus non trauma(PQRST) :

P : Provoking atau Paliatif = Nyeri jika untuk bergerak
Q : Qualitas = Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Regio= Pada paha sebelah kiri dan kaki kanan
S : Severity= 9
T : Time = terus menerus/berhenti jika posisi enak dan tidak bergerak
Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research (Data Obyektif)
No Intensitas Nyeri Diskripsi
 Tid  Pasien mengatakan tidak
1
ak Nyeri nyeri
 Pasien mengatakan sedikit
 Ny
2 nyeri atau ringan
eri Ringan
 Pasien nampak gelisah
 Pasien mengatakan nyeri masih
bisa ditahan / sedang
3
 Nyeri  Pasien nampak gelisah
Sedang
 Pasien mampu sedikit
berpartisipasi dlm keperawatan

 Pasien mengatakan nyeri tidak

dapat ditahan / berat
 Nyeri
4  Pasien sangat gelisah
Berat
 Fungsi mobilitas dan perilaku
pasien berubah

 Pasien mengataan nyeri

 Ny tidak tertahankan / sangat berat
5 eri Sangat  Perubahan ADL yang
Berat mencolok
( Ketergantungan ), putus asa

Menurut Wong Baker (Data Obyektif)

Kasus Trauma (SAMPLE) :

S : Signs and symptom
A : Allergies
M : Medication
P : Pertinent medical hystory
L : Last meal (or medication or menstrual period)
E : Events surrounding this incident

Riwayat Penyakit yang pernah diderita : Demam Berdarah

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga tidak mempunyai penyakit menular dan menurun
Riwayat alergi :
o ya  tidak
Jelaskan : ............................................................
2. Obyektif
Keadaan umum : Baik  Sedang  Lemah

A. AIRWAY
Snoring  Ya  Tidak
Gurgling  Ya  Tidak
Stridor  Ya  Tidak
Wheezing  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Benda asing  Ya  Tidak Sebutkan................

B. BREATHING
Gerakan dada  Simetris  Asimetris
Gerakan paradoksal  Ya  Tidak
Retraksi intercosta  Ya  Tidak
Retraksi suprasternal  Ya  Tidak
Retraksi substernal  Ya  Tidak
Retraksi supraklavikular  Ya  Tidak
Retraksi Intraklavikula  Ya  Tidak
Gerakan diafragma  Normal  Tidak

C. CIRCULATION
Akral tangan dan kaki  Hangat  Dingin
Kualitas nadi  Kuat  Lemah
CRT  < 2 dt  > 2 dt
Perdarahan  Ya  Tidak

D. DISABILITY/STATUS NEUROLOGI
Tingkat kesadaran :
 Alert : sadar dan orientasi baik
 Verbal : respon terhadap suara (sadar tapi bingung atau tidak sadar tapi berespon terhadap suara
 Pain : tidak sadar tapi berespon terhadap nyeri
 Unresponsive : tidak sadar, tidak ada reflek batuk/
reflek gag
GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 5 Total: 14
Pupil :  Isokor  Anisokor
Reaksi terhadap cahaya :  Ya  tidak

E. EXPOSURE/ENVIRONMENT (focus pada area injury):

Tampak bengkak pada daerah paha kiri dan pada kaki kanan terdapat luka robek pada tibia 6 cm,
tampak tonjolan tulang

F. FULL OF VITAL SIGN & FIVE INTERVENTIONS

TD : 110/70 mmHg
RR : 22 x/menit
Nadi : 100x/menit
Suhu : 37,5 ˚C  Rektal  Oral  Aksiler
MAP :……….mmHg
Infus : RL 20 tpm
Kateter urine :  Terpasang  tidak
Produksi urine : 500 cc/jam
Warna urine :  Kuning jernih  Keruh  Ada darah
NGT :  Terpasang  tidak
Monitor jantung  Terpasang  tidak
Pulse Oxymetri  Terpasang  tidak

Hasil pemeriksaan laboratorium :

A. Darah Lengkap
Leukosit :11.000 ( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit : 3.72 ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit :......................... ( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin : 10,2 ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematokrit: 31 (N : 35,0 – 50 gr / dl )
PCV :..........................( N : 35 -50 )

B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :.........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :......................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa elektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

D. Analisa Gas Darah

PH :........................( N : 7,35 – 7,45 )
pCO2 :..................... ..( N : 35 – 45 mmHg )
pO2 :...................... ..( N : 80 – 100 mmHg )
HCO3 :.........................( N : 21 -28 )
SaO2 :.........................( N : >85 )
Base Excess :........................( N : -3 - +3 )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis Pemeriksaan Hasil
Foto Rontgent
USG
 EKG
EEG
CT-Scan
MRI
Endoscopy
Lain-lain x-ray= fraktur obliq pada 1/3 bagian distal femur kiri dan fraktur
cruris segmental pada 1/3 media kanan

G. GIVE COMFORT : menghentikan pendarahan, imobilisasi dengan balut/ bidai serta memposisikan
senyaman mungkin
H. HISTORY (MIVT)
M : Mechanism = kecelakaan
I : Injuries Suspected = fraktur paha kiri dan kaki kanan
V : Vital sign on scene = tampak bengkak pada daerah paha kiri dan pada kaki kanan terdapat luka
robek pada tibia 6 cm, tampak tonjolan tulang
T : Treatment received = ketorolac 2x1, ranitidine 2x1, dan cefazolin 2x1 gram IV dan infus RL 20
tpm

I. HEAD TO TOE ASSESSMENT

Kepala
Bentuk  Normal  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Rambut dan kulit kepala  Bersih  Kotor
Grimace  Ya  Tidak
Battle’s sign  Ya  Tidak

Mata
Palpebra oedema  Ya  Tidak
Sklera  Ikterik  Kemerahan  Normal
Konjungtiva  Anemis  Kemerahan  Normal
Pupil  Isokor  Anisokor
 Midriasis Ø: mm
 Miosis Ø: mm.
Reaksi terhadap cahaya: +/+
Racoon eyes  Ya  Tidak

Hidung
Bentuk  Normal  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Epistaksis  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pernafasan cuping hidung  Ya  Tidak
Terpasang oksigen: ...........lpm
Gangguan penciuman  Ya  Tidak

Telinga
Bentuk  Normal  Tidak
Othorhea  Ya  Tidak
Cairan  Ya  Tidak
Gangguan pendengaran  Ya  Tidak
Luka  Ya  Tidak

Mulut
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Luka  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Muntahan  Ya  Tidak

Leher
Deviasi trakhea  Ya  Tidak
JVD  Normal  Meningkat  Menurun
Pembesaran kelenjar tiroid  Ya  Tidak
Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Pain/nyeri  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak

Thoraks :
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak
Gerakan paradoksal  Simetris  Tidak

Paru – paru :
Pola nafas, irama:  Teratur Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul Cheyne Stokes
 Lain-lain:...........
Suara nafas  Vesikuler  Bronkial  Bronkovesikuler
Suara nafas tambahan :
 Ronkhi  Wheezing  Stridor  Crackles
 Lain-lain:..............
Batuk Ya  Tidak Produktif Ya Tidak
Sputum: Warna......... Jumlah.................. Bau....................
Konsistensi................

Jantung
Iktus cordis teraba pada ICS 2
Irama jantung  Reguler  Ireguler
S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Bunyi jantung tambahan  Murmur  Gallops Rhitme lain-lain: .........
Nyeri dada  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
 Teraba  hilang timbul  tidak teraba
CVP:  Ada  Tidak ada
Tempat CVP  Subklavia  Brachialis  Femoralis
Pacu jantung  Ada  Tidak ada
Jenis:  Permanen  Sementara

Abdomen
Jejas  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Distensi  Ya  Tidak
Massa  Ya  Tidak
Peristaltik usus 20 x/menit
Mual  Ya  Tidak
Muntah  Ya  Tidak
Frekuensi............., Jumlah.............cc, warna..............
Pembesarah hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak

Ekstremitas
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Restaint  Ya  Tidak
 Kontraktur  Ya  Tidak
Parese  Ya  Tidak
Plegi  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak

Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah

 Teraba  hilang timbul  tidak teraba
Fraktur  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak

Kekuatan otot 55
22

Oedema 55
22

Kulit
Turgor  Baik  Sedang  Jelek
Decubitus  Ada  Tidak Lokasi:…………

Pelvis/Genetalia
Deformitas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak
Kebersihan area genital  Bersih Kotor
Priapismus  Ya  Tidak
Incontinensia urine  Ya  Tidak
Retensi Urine  Ya  Tidak

J. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan Makan Sebelum Sakit Setelah Sakit
dan Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi
Makan: 1 porsi Makan: 1 porsi
Minum: 2 gelas Minum: 1 gelas
Siang Siang
Makan: 1 porsi Makan: 1 porsi
Minum: 3 gelas Minum: 2 gelas
Malam Malam
Makan: 1 porsi Makan: 1 porsi
Minum: 3 gelas Minum: 2 gelas
 2 Jenis Nasi : putih Nasi : bubur
Lauk : telur, tempe Lauk : ayam
Sayur : bayam Sayur : kangkung
Minum : air putih Minum/Infus : air putih /
nacl 0,9 %

3 Pantangan / Alergi - -

4 Kesulitan makan dan

- -
minum
5 Usaha untuk
- -
mengatasi masalah
b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Eliminasi BAB /
BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi
BAK: 2x BAK: 1x
BAB: 1x BAB: 1x
Siang Siang
BAK: 2x BAK: 2x
BAB: - BAB: -
Malam Malam
BAK: 2x BAK: 1x
BAB: - BAB : -
2 Warna BAK : kuningjernih BAK : kuning jernih
BAB : warnakhas BAB BAB : warna khas BAB
3 Bau BAK : baukhasurin BAK : baukhasurin
BAB : baukhas BAB BAB : baukhas BAB
4 Konsistensi BAK : cair BAK : cair
BAB : lunak BAB : lunak
5 Masalah eliminasi -
-
6 Cara mengatasi
- -
masalah
c. Pola Istirahat Tidur
No Pemenuhan Istirahat Tidur Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Jumlah / Waktu Pagi :......................... -
Siang : 2 jam
Malam : 7 jam
2 Gangguan tidur - Nyeri
3 Upaya mengatasi masalah - Menciptakan
gangguan tidur lingkungan yang
 nyaman
4 Hal yang mempermudah
- -
tidur
5 Hal yang mempermudah
- -
bangun

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi mencuci rambut 3 hari sekali -
2 Frekuensi Mandi 2x / hari 2 hari sekali
3 Frekuensi Gosok gigi 2x / hari -
4 Memotong kuku Seminggu sekali -
5 Ganti pakaian 2x / hari 1x hari

K. INSPECT OF BACK POSTERIOR

Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak

K. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
Ketorolac 15 mg RL 20 tpm
Cefazolin 1-3 mg
Ranitidien 50 g

L. DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri Akut
2. Gangguan Mobilitas Fisik
3. Resiko Infeksi

Kediri, …………….........

(………………………)
3.2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Do: Fraktur Nyeri Akut
 Tampak bengkak pada daerah
paha kiri dan pada kaki kanan
terdapat luka robek pada tibia 6
cm, tampak tonjolan tulang. Pergeseran fregmen tulang
 P: nyeri jika digerakan
Q: seperti ditusuk tusuk
R: paha kiri dan kaki kanan
S: 8
T: terus menerus
 Hasil X-Ray:fraktur obliq pada
1/3 bagian distal femur kiri dan
fraktur cruris segmental pada 1/3
media kanan.
Ds:
Pasien mengatakan kakinya sakit
saat digerakan rasanya seperti
ditusuk tusuk

2 Do: Fraktur Gangguan Mobilitas

 Tampak bengkak pada daerah Fisik
paha kiri dan pada kaki kanan
terdapat luka robek pada tibia 6 Diskontinuitas
cm, tampak tonjolan tulang.
 Hasil X-Ray:fraktur obliq pada
1/3 bagian distal femur kiri dan Perubahan jaringan
fraktur cruris segmental pada 1/3
media kanan.
 Terpasang kateter Perubahan fragmen
Ds:
 Pasien mengatakan kakinya sakit
saat digerakan rasanya seperti Deformitas
ditusuk tusuk
 Pasien mengatakan tidak bisa
berjalan

3 Do: Fraktur Resiko Infeksi

 Pada kaki kanan terdapat
robekan pada tibia 6 cm.
 Pasien tampak mringis kesakitan Diskontinuitas
Ds:
Pasien mengatakan bahwa ada luka
robekan di kaki sebelah kanan Perubahan jaringan

Laserasi kulit/ robekan